Reflejos

•
Los hijos de padres sin educación y relativamente pobres experimentan
riesgos de mortalidad significativamente más altos que los de los
educados y los menos pobres.
•
La exposición a los servicios de enfermería de salud comunitaria mitiga el
riesgo de mortalidad de los niños con madres sin educación y
relativamente pobres.
•
Los beneficios de supervivencia surgen solo entre los niños de
hogares relativamente favorecidos si la exposición se limita solo a
servicios proporcionados por voluntarios.
•
El enfoque de la enfermera de salud comunitaria para los servicios de
salud basados en la comunidad representa un componente de salud
central de los programas de reducción de la pobreza.

Resumen
El Gobierno de Ghana ha instituido un Programa Nacional de Reducción de la
Pobreza con una iniciativa conocida como Planificación y Servicios de Salud
Comunitarios (CHPS) como su estrategia central de desarrollo de la salud. CHPS
se derivó de un ensayo de plausibilidad del Centro de Investigación de Salud
Navrongo que probó cuatro estrategias contrastantes de atención primaria de
salud: i) Capacitación de voluntarios no remunerados para promover la salud en
las comunidades, ii) colocación de enfermerasen comunidades con capacitación y
suministros para el tratamiento de enfermedades infantiles, iii) combinando los
enfoques de enfermera y voluntario, y iv) manteniendo una condición de
comparación mediante la cual los servicios clínicos se brindan sin trabajadores
residentes de la comunidad. Este documento presenta un análisis de riesgo
proporcional condicional a la edad del impacto a largo plazo de la exposición de
los trabajadores de la salud comunitaria entre 94,599 niños que alguna vez
 fueron menores de edad.cinco durante el período del 1 de enero de 1995 a
diciembre de 2010, ajustando los efectos condicionales por edad de los cambios
en el tipo de exposición a medida que CHPS se amplió en el área del proyecto
Navrongo durante el período 1995–2000. Los resultados muestran que los niños
cuyos padres no tienen educación y son relativamente pobres experimentan
riesgos de mortalidad significativamente más altos que los niños de los educados
y menos pobres. Los modelos de regresión de peligro condicional evalúan el
impacto de CHPS en la equidad en salud al estimar la interacción de los
indicadores de equidad con la exposición de los hogares a las operaciones de
servicio de CHPS, ajustando la exposición condicional por edad a las estrategias
de servicio originales del Proyecto de Salud Comunitaria y Planificación
Familiar (CHFP) a medida que avanza la ampliación . La asociación del riesgo
de mortalidad entre los niños con madres sin educación y relativamente
empobrecidas se compensa con la exposición a los servicios comunitarios de
enfermería de salud. Si la exposición se limita solo a servicios proporcionados
por voluntarios, los beneficios de supervivencia surgen solo entre los niños de
hogares relativamente favorecidos. Los resultados brindan apoyo a las políticas
que promueven el enfoque de enfermería de CHPS a los servicios basados en la
comunidad como un componente de salud central de los programas de reducción
de la pobreza.
 Artículo anterior en cuestión
 Siguiente artículo en cuestión
Lista de abreviaciones

ODM
Objetivos de Desarrollo del Milenio
CHPS
Planificación y servicios de salud basados en la comunidad
CHFP
Proyecto de salud comunitaria y planificación familiar
GDHS
Encuesta demográfica y de salud de Ghana
NDSS
Sistema de vigilancia demográfica Navrongo
IMCI
Manejo Integrado de Enfermedades Infantiles
Palabras clave

Salud de la comunidad
Mortalidad infantil
Educación materna
Equidad, patrimonio neto
Ghana

1 . Introducción
La evidencia en África ha demostrado consistentemente la asociación adversa
entre el bajo nivel educativo de los padres y la supervivencia infantil, una
relación que se ve agravada por los efectos de la pobreza relativa ( Bawah y
Zuberi, 2005 , Debpuur et al., 2005 , Filmer y Pritchett, 2001 , Gwatkin ,
2002 , Kahn et al., 2005 , Montgomery et al., 2000 , Muhuri, 1995 , Nathan et al.,
2005 ). La investigación científica también ha establecido que la atención
primaria de salud basada en la comunidad puede reducir efectivamente la
mortalidad infantil ( Baqui et al., 2008 , Binka et al., 2007 ,Grupo de Estudio de
Intervenciones Dirigidas por la Comunidad, 2010 , Freeman et al., 2008 , Haines
et al., 2007 , Pence et al., 2007 ). En reconocimiento de estos hallazgos, se ha
asumido ampliamente que los efectos adversos sobre la supervivencia infantil de
la pobreza y la baja educación de los padres pueden compensarse con la
provisión de servicios comunitarios convenientes y económicos ( Bawah et al.,
2010 , Wallerstein y Duran, 2006 , Wallerstein y Duran, 2010 , Wallerstein et al.,
2011) Esto se debe a que, cuando los servicios se llevan a las puertas de todos los
residentes de la comunidad, el efecto perjudicial de la pobreza y la educación,
que puede crear disparidades en el acceso financiero y geográfico entre los ricos
y los pobres, puede mitigarse. La prestación de servicios de salud comunitarios se
ha convertido en un componente central de las políticas destinadas a mejorar la
equidad en salud, como lo facilita la prestación de servicios de salud no
diferenciados entre los grupos sociales ( Lake, 2012 , Marmot, 2007 , Victora et
al., 2003 ). No obstante, un examen del impacto mitigante de los servicios de
salud comunitarios en la asociación entre pobreza y supervivencia infantil
requiere una evaluación directa. Tal evidencia rara vez existe.
La pobreza se ha asociado constantemente con la mortalidad infantil. Varios
estudios han demostrado que la carga de morbilidad es más alta entre los
segmentos más pobres de las poblaciones ( GBD, 2016 , Wagstaff,
2002 , Wagstaff et al., 2004 ). Los niños nacidos de familias pobres tienen más
probabilidades de tener menor resistencia a las enfermedades infecciosas ,
mayores probabilidades de desnutrición , pesos relativamente bajos al nacer y
mayor riesgo de deficiencias de micronutrientes ( Kiros y Hogan, 2001 ). Los
pobres a menudo no pueden pagar la atención curativa y desconocen la
importancia de la atención preventiva, incluidas las vacunas infantiles
( Gadomski, Black y Mosley, 1990) Los bajos ingresos también se asocian con baja
educación, lo que solo aumenta la probabilidad de exposición a una variedad de
riesgos para la salud ( Victora et al., 2003 ). Los pobres y menos educados son
menos propensos que aquellos que están en mejor situación a cumplir con un
régimen médico, lo que aumenta su riesgo de desarrollar resistencia a los
antibióticos ( Gwatkin, Bhuiya y Victora, 2004 ). La educación materna, en
particular, ha sido identificada como crítica para aumentar la supervivencia infantil
y disminuir la desnutrición ( Lee et al., 1997 , Panis y Lillard,
1994 , Wolfe y Behrman, 1982 , Wolfe y Behrman, 1987) La naturaleza sinérgica
de la pobreza y la baja educación, por lo tanto, da como resultado una reducción
de la resistencia a las enfermedades y un aumento de la exposición potencial a
múltiples riesgos, que tienen un impacto diferencial en los niños y las
poblaciones vulnerables de manera más aguda.
A pesar de los mayores esfuerzos en África subsahariana para mejorar el acceso a
la salud a través de la expansión de los sistemas de atención primaria de salud,
las condiciones de salud de muchas poblaciones vulnerables, especialmente los
niños, no han presenciado el nivel deseado de mejora ( Stevens et al.,
2012 , Naciones Unidas, 2015 ). Y, aunque se han identificado mejoras modestas
desde la década de 1990, la región continúa rezagada con respecto al resto del
mundo ( Stevens et al., 2012 , Banco Mundial, 2016 , Naciones Unidas,
2015 ). La mayoría de los países del África subsahariana no pudieron alcanzar el
objetivo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de supervivencia
infantil debido al lento ritmo de reducción de la mortalidad en la región ( Hawkes
y Fanzo, 2017, Naciones Unidas, 2015 ). Además, la controversia también persiste
con respecto a la importancia de centrar las políticas en la promoción de
intervenciones de salud específicas versus un enfoque de sistemas que integra
paquetes de servicios esenciales ( Hawkes y Fanzo, 2017 ). Los actuales Objetivos
de Desarrollo Sostenible (ODS) han reiterado los objetivos para lograr la reducción
de la mortalidad infantil ( Naciones Unidas, 2016 ). Sin embargo, lograr esto
requiere atención simultánea a una variedad de fuentes prevalentes de morbilidad
infantil , como enfermedades diarreicas, malaria, infecciones respiratorias agudas,
desnutrición y abordar las desigualdades en el acceso a la atención ( Hawkes y
Fanzo, 2017 , Liu et al., 2015, Requejo y Bhutta,
2015 , Naciones Unidas, 2015 ). Algunos defensores de la reforma de los
sistemas de salud y los servicios de salud de la comunidad en todo el sector
también sostienen que las políticas centradas en la promoción de intervenciones
específicas de salud equivalen a abandonar los objetivos sociales y económicos
de equidad en salud ( Magnussen, Ehiri y Jolly, 2004 ). Los efectos sobre la
supervivencia infantil del bajo nivel educativo de la madre se han demostrado
durante casi tres décadas ( Caldwell, 1979 ), pero persisten las dudas sobre la
eficacia de la atención de salud comunitaria para contrarrestar su impacto nocivo
( Desai y Alva, 1998 ).
Este documento examina la base empírica de un programa de reducción de la
pobreza centrado en la atención primaria de salud basada en la comunidad
mediante la prueba de la hipótesis de que la presencia de servicios de atención
primaria de salud puede compensar los efectos perjudiciales de la pobreza y el
bajo nivel educativo en un entorno rural empobrecido del norte de Ghana
. Nuestra investigación se basa en un estudio cuasiexperimental del Centro de
Investigación de Salud Navrongo que se implementó durante el período 1996–
2003 que evaluó los efectos sobre la salud y la supervivencia de la atención
primaria de salud basada en la comunidad ( Binka et al., 1995 , Phillips et al. .,
2006) El programa, conocido como el proyecto Navrongo Community Health
and Family Planning (CHFP), sirvió como una prueba de campo de las
estrategias organizativas para la prestación de atención médica en entornos
rurales y empobrecidos. La evaluación de los efectos experimentales directos
indicó que la colocación de enfermeras directamente en las comunidades,
equipadas con la capacitación y el equipo para proporcionar servicios básicos
de atención primaria de salud, podría acelerar la mortalidad y la reducción de la
fertilidad ( Binka et al., 2007 ; Debpuur et al., 2002 ; Phillips, Jackson, Bawah y
Williams, 2012 ). En consecuencia, estos hallazgos condujeron a la adopción
formal del modelo de política nacional por parte del Gobierno de Ghana y su
eventual ampliación a lo largo de Ghana (Awoonor-Williams et al., 2004 ,
Nyonator et al., 2008 , Nyonator et al., 2011 , Nyonator et al.,
2005) Actualmente conocido como la Iniciativa de Servicios y Planificación de
Salud Basados en la Comunidad (CHPS), este sistema de salud comunitario
continúa operando en todo el país, con la mayor cobertura de programas cerca de
su origen en el norte de Ghana ( Awoonor-Williams et al., 2013 ) . A menudo se
ha sugerido que el programa CHPS es una estrategia de reducción de la pobreza,
pero hasta ahora no hay evidencia empírica de esta afirmación. Este documento
proporciona evidencia empírica sobre la contribución de CHPS a la mitigación
de los efectos de la pobreza y la baja educación de los padres sobre la mortalidad
infantil.

2 . materiales y métodos
2.1 . El ajuste

Las condiciones demográficas y de salud en el distrito de Kassena-Nankana

reflejan las circunstancias ecológicas y económicas adversas del norte de Ghana.
Antes de las intervenciones de salud introducidas con el desarrollo del Centro de
Investigación de Salud Navrongo, el distrito tenía uno de los niveles de
mortalidad más altos en Ghana ( Equipo de Estudio VAST, 1993 ). Aunque las
condiciones de salud seguían siendo malas a principios de la década de 1990, los
resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud (GDHS) más reciente de
Ghana indican que tanto la mortalidad infantil como la infantil han disminuido en
la región del Alto Este y en Ghana en su conjunto en los últimos años ( Servicio
Estadístico de Ghana 2015) Además de las intervenciones implementadas en la
región del Alto Este destinadas a reducir la mortalidad infantil, la disminución
también podría haber surgido debido a las mejoras generales en las condiciones
socioeconómicas en el país. Incluso en la década de 1990 y principios de 2000,
la disminución de la fecundidad y la mortalidad fue particularmente pronunciada
en el distrito de Kassena-Nankana ( Phillips et al., 2006 ). La mortalidad infantil
disminuyó de 129 muertes por 1000 nacidos vivos en 1995 a 85 en 2003, lo que
representa una disminución del 34 por ciento, mientras que la mortalidad de los
niños menores de cinco años disminuyó de aproximadamente 147 a 83 muertes,
lo que representa una disminución del 44 por ciento durante el período ( Binka et
al. ., 2007 ). Aunque la mortalidad infantil sigue siendo alta, y las enfermedades
infecciosasson la causa predominante de muertes, todas las causas de
enfermedades infantiles han disminuido, incluida la malaria, las enfermedades
diarreicas, las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades inmunizables (
Adjuik et al., 2006 , Streatfield et al., 2014 ).
Las circunstancias sociales, económicas y geográficas del norte de Ghana
también limitan la prestación de servicios sociales y de salud. El terreno hace
que el transporte para los servicios de salud sea difícil en todo momento e
imposible estacionalmente cuando se inundan los lechos de los ríos secos en el
área. La movilidad de los servicios de salud está restringida por la falta de
recursos para instalaciones, suministros, combustible y equipos. Los servicios en
las instalaciones fijas del distrito están infrautilizados porque el costo del viaje y
de los servicios y medicamentos en las clínicas es prohibitivo para la mayoría de
las familias rurales. En consecuencia, los padres que enfrentan las enfermedades
de sus hijos recurren a la medicina tradicional o a la automedicación que implica
la compra de medicamentos a vendedores ambulantes no capacitados.
Las tabulaciones de los datos demográficos del proyecto muestran que los niños
nacidos de madres sin logros educativos experimentan mayores riesgos de
mortalidad que otros niños nacidos de madres que tienen algún tipo de
educación. Además, la supervivencia mejora a medida que aumenta el nivel
educativo. El estado económico familiar relativo tiene un efecto menos
pronunciado, aunque los niños nacidos en familias que se clasificaron entre el
quintil superior tienen mayores probabilidades de supervivencia que los niños en
 los cuatro cuartiles inferiores. Estas relaciones son comunes en otras partes de
África. Es evidente que los niños de los menos educados y relativamente menos
prósperos tienen menos probabilidades de sobrevivir. Incluso en una localidad
donde existe una pobreza generalizada y casi uniforme, las diferencias sociales
y económicas afectan la supervivencia de los niños.
Sin embargo, las innovaciones derivadas de la investigación realizada en el
Centro de Investigación de Salud Navrongo han mejorado la situación de salud
en el Distrito Kassena-Nankana en los últimos años. La figura 1 muestra que el
área de estudio de Navrongo alcanzó el ODM4 en 2007, y que la mortalidad
infantil y neonatal también disminuyó drásticamente en toda el área de
estudio. Se requieren métodos de regresión para estimar el efecto adicional de la
exposición de los trabajadores de salud comunitarios de Navrongo, en relación
con las tendencias en la mortalidad infantil producidas por las intervenciones de
salud que han tenido un impacto generalizado en la población de estudio.

1. Descargar: Descargar imagen de alta resolución (193KB)

2. Descargar: Descargar imagen a tamaño completo
Fig.1 . Tendencias temporales en las tasas de mortalidad neonatal, infantil y de
menores de 5 años ( 0 q 5 ), comunidades rurales de los distritos este y oeste de
Kassena-Nankana, 1996–2010.

2.2 . El modelo
Los datos utilizados para el análisis presentado en este documento provienen del
Sistema de Vigilancia Demográfica Navrongo (NDSS), un sistema de evaluación
continua de la dinámica demográfica en el distrito de Kassena-Nankana ( Oduro
et al., 2012 ). En 1993, toda la población del distrito fue enumerada y registrada
en una base de datos relacional. A intervalos trimestrales desde julio de 1993, los
trabajadores de campo visitan todas las unidades de vivienda en el distrito para
actualizar la información obtenida en rondas anteriores con respecto a los
cambios en las relaciones familiares, nacimientos, defunciones, migración de
entrada y salida, y embarazos que ocurren en cada 90 días. período. Los sistemas
informáticos desarrollados para esta aplicación permiten la gestión continua de la
integridad de los datos y el cálculo del riesgo diario de eventos demográficos
entre todas las personas que están registradas en la base de datos (Phillips,
Macleod y Pence, 2000 ) .
Aunque el período del experimento abarcó 1996–2003, los datos para este
documento incluyen información de aproximadamente 94,599 niños que alguna
vez fueron menores de 60 meses bajo observación entre el 1 de enero de 1995 y
el 31 de diciembre de 2010. Extendimos el período de análisis de análisis a 2010
porque nos daría la oportunidad de examinar los efectos a largo plazo del
programa. El análisis presentado aquí se basa en el estado de supervivencia de
cada niño en el momento de la última observación. El tiempo en riesgo para un
niño determinado se calcula como la edad exacta de ese niño en días. El análisis
estima los parámetros del modelo de riesgos proporcionales, suponiendo que la
tasa de riesgo para la mortalidad infantil es el producto de una tasa de falla
inicial, h 0 ( t ), que es una función del tiempo de supervivencia tal
que(1)hx(t)=h0(t)e[β1Gi+∑j=1JγjMij+∑k=13δkXikt+∑l=1LθlPl+∑m2ϑmSm+∑k=13∑l=1
LXiktPl+∑k=13∑m2XiktSm]dónde:
G i = 1 si el niño i es mujer,
M ij = Variable ficticia para la j.ª clase de edad materna en el momento del
nacimiento del niño i para J categorías de edad materna,
X ikt = Exposición de variante de tiempo a voluntarios (k =
1), enfermeras (k = 2), o ambos (k = 3) para el niño i a la edad exacta t,
P l = cohortes de nacimiento para niños menores de 60 meses durante los
años de observación 1995–2010, y
 S m = El estatus socioeconómico materno se define como los cuatro
quintiles más pobres (S 1 = 1) versus los menos pobres (S 1 = 0) y el nivel
educativo materno se define como la falta de educación (S 2 = 1) versus
aquellos que informan cualquier año de educación (S 2 = 0).
XP especifica los efectos variables de tiempo de X para permitir la posibilidad de
que los cambios de tratamiento con el tiempo alteren la exposición al servicio en
relación con la edad de cada niño en el momento del cambio de exposición,
debido a políticas de ampliación o cambios de despliegue de trabajadores en la
demografía grupo de sistemas de vigilancia (DSS) donde reside un niño
determinado. Las cohortes de nacimiento de los niños se modelan en un total de
cinco grupos de tres años (nacidos entre 1996 y 1998, nacidos entre 1999 y 2001,
nacidos entre 2002 y 2004, nacidos entre 2005 y 2007 y nacidos entre 2008 y
2010) en relación con una cohorte inicial de niños nacidos entre 1990 y 1995.
Por lo tanto, el riesgo incurrido por un niño determinado a la edad exacta t se
define en referencia al momento de la exposición al tratamiento a partir de la
edad de ese niño en días (Blackstone, Naftel y Turner, 1986 ). La edad materna
se incluye como una variable categórica para modelar con mayor precisión la
relación no lineal entre la edad materna y la mortalidad infantil.
Se supone que los efectos de la atención basada en la comunidad son la presencia
de una enfermera o un voluntario en la localidad a medida que cada niño
envejece hasta los 60 meses de la infancia. Cada subdistrito en el área de estudio
está dividido en varias zonas que tienen cuatro estrategias alternativas de
prestación de atención médica basadas en la comunidad. Las estrategias de
atención incluyen una enfermera residente a nivel comunitario, un programa
voluntario de salud comunitaria denominado Zurugelu (unión) a nivel
comunitario, un programa de enfermera y voluntario y, finalmente, una estrategia
de comparación que no ofrece servicios basados en la comunidad. Los residentes
de todas las áreas son atendidos por clínicas de salud a nivel de
subdistrito. Nuestro modelo prueba la propuesta de que los efectos de equidad están
asociados con la exposición al tratamiento al incluir términos de interacción para la
exposición al tratamiento y la educación materna y la exposición al tratamiento y el
estado de riqueza. Los quintiles de riqueza de los hogares se establecieron a partir de
un índice de activos creados mediante el análisis de
componentes principalesFilmer y Pritchett, 2001 ). Los activos que forman el
índice incluyen los diferentes tipos de materiales utilizados en la construcción de
viviendas, los tipos de animales que posee, los medios de transporte y otras
posesiones o características del hogar que son relevantes para identificar la
riqueza relativa del hogar. Nuestro modelo contrasta los cuatro quintiles de
riqueza más pobres con el quintil menos pobre debido a la homogeneidad de la
riqueza entre los cuatro quintiles más pobres.
En este análisis, los errores estándar se ajustan por el efecto de la
agrupación. Hay 175 grupos de hogares del DSS que comprenden unidades de
observación donde se supervisa la publicación de enfermeras y voluntarios a lo
largo del tiempo. Los registros de despliegue de trabajadores se han traducido a
días que definen el momento exacto de exposición infantil a servicios de
enfermería y voluntariado por grupo.
Debido a la complejidad de las interacciones y su interpretación, hemos utilizado
parámetros del modelo para construir combinaciones lineales de efectos y
modificadores de medidas de efectos para estimar las tasas de supervivencia
predichas, sus correspondientes proporciones de riesgo y los errores estándar. La
evaluación de los efectos de equidad a largo plazo del proyecto Navrongo se
complica por la ampliación de las estrategias de intervención alteradas que
ocurrieron con el tiempo. El área de comparación que originalmente no recibió
servicios comunitarios de salud y planificación familiar (CHFP) logró una
cobertura completa con voluntarios de UNICEF que proporcionaron servicios de
gestión integrada de enfermedades infantiles (IMCI). Estos servicios de Entrega
Rápida de Alto Impacto (HIRD) también se llevaron a las antiguas áreas
exclusivas de CHFP para el año 2003. Los servicios de enfermería se ampliaron
en el área original de voluntarios y en el área de comparación original, sin visitas
al hogar. Por lo tanto, la exposición se mide en nuestro análisis en términos de
los servicios originales de salud comunitaria y planificación familiar ampliados
entre 1995 y 2000. Al incluir términos de interacción entre el año de nacimiento
del niño y el tipo de exposición original en nuestro modelo, hacemos posible
comparar los efectos de mortalidad durante el período posterior de 2000 a 2010
por cohorte de nacimiento. Esto permite que el análisis distinga entre el efecto de
los servicios originales de CHFP en la celda combinada original, los servicios
originales en otras celdas y la contaminación con servicios alternativos
que comenzó en 2003.

3 .Resultados
Los datos para este documento incluyen información de aproximadamente 94,599
niños que alguna vez fueron menores de 60 meses de edad bajo observación entre
el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2010. Las tasas de mortalidad no
ajustadas se presentan en los gráficos de series de tiempo que aparecen en la Fig.
1 . La disminución de la mortalidad se manifestó a medida que la combinación de
servicios de enfermería y voluntariado se extendió por toda el área de estudio. Sin
embargo, medir el efecto neto de cada tipo de desplazamiento de trabajadores
obviamente se ve confundido por el éxito de ampliar las actividades del proyecto.
Por esta razón, la interpretación de las tendencias de la Fig. 1 requiere un
modelado multivariado.
Las combinaciones lineales de los parámetros que producen las razones de riesgo
de la Tabla 1 se estiman en la Tabla 2 , Tabla 3 . Nuestro modelo demuestra
tendencias seculares significativas en la mortalidad que no están relacionadas con
el logro educativo de la madre, el estado de SES del hogar o la exposición del
servicio de salud comunitario a las enfermeras residentes, como lo indica la
tendencia descendente en la mortalidad por cohorte de año de nacimiento. Estos
resultados sugieren que el impacto generalizado de las intervenciones del Centro
de Investigación de Salud de Navrongo ha sido sustancial, incluso en áreas de
comparación del proyecto Navrongo. Lo que esto sugiere es que más allá de los
efectos de las intervenciones de CHPF, otras intervenciones como la distribución
de vitamina A, insecticidala distribución de mosquiteros impregnados, y la
entrega generalizada de otros cuidados preventivos y curativos implementados
por NHRC tuvieron efectos importantes que son sugeridos por las tendencias
representadas en la Fig. 1 y capturadas por la variable de período "año de
nacimiento" en la Tabla 1 . Además, durante el período ha habido mejoras en las
condiciones socioeconómicas generales que también podrían estar implicadas en
la disminución circular.
Tabla 1 . Cocientes de riesgo que comparan el riesgo de mortalidad entre 94.599
niños que alguna vez tuvieron 60 meses o menos durante el período de 1995 a 2010
 y que residían en comunidades rurales de los distritos este y oeste de
Kassena-Nankana, región del Alto Este, Ghana.

Covariable: Modelo 1
HORA P> | z | IC 95%

Hembra 0.925 0,000 (0.885, 0.966)

Edad materna al nacer el niño
Edad materna 10-19 1.322 0,000 (1.237, 1.412)
Materna de 35 a 49 años 1.139 0,000 (1.082, 1.199)
Referencia (edad materna 20–34) 1.000
Exposición a CHFP original
Exposición original de Zurugelu 1.035 0,706 (0.866, 1.237)
Exposición original de la enfermera 0,995 0.952 (0.849, 1.166)
Exposición combinada original 1.155 0,024 (1.019, 1.310)
Referencia (original sin exposición) 1.000
Año de nacimiento
1996-1998 0.938 0,171 (0.855, 1.028)
1999-2001 0.848 0.001 (0.770, 0.933)
2002–2004 0.636 0,000 (0.572, 0.707)
2005–2007 0,487 0,000 (0.432, 0.549)
2008-2010 0.367 0,000 (0.313, 0.430)
Referencia (1990–1995) 1.000
SES y educación
Referencia (menos pobre) 1.116 0,165 (0.956, 1.305)
Los mas pobres
Sin educación (la referencia es cualquier exposición a la educación) 1.345 0,000 (1.188, 1.524)
Interacción entre año de nacimiento y exposición:
Zurugelu × 1996 0,951 0,657 (0.763, 1.185)
Zurugelu × 1999 0.959 0,713 (0.767, 1.199)
Zurugelu × 2002 0.900 0.395 (0.706, 1.147)
Zurugelu × 2005 0.910 0,484 (0.700, 1.184)
Zurugelu × 2008 0.946 0,735 (0.684, 1.308)
Enfermera × 1996 1.033 0,754 (0.843, 1.266)
Enfermera × 1999 0.874 0.213 (0.707, 1.080)
 Covariable: Modelo 1
HORA P> | z | IC 95%

Enfermera × 2002 0,906 0.398 (0.720, 1.140)

Enfermera × 2005 0,739 0,027 (0.566, 0.966)
Enfermera × 2008 1.113 0,495 (0.819, 1.512)
Combinado × 1996 0,749 0,000 (0.637, 0.880)
Combinado × 1999 0.611 0,000 (0.516, 0.724)
Combinado × 2002 0,671 0,000 (0.560, 0.805)
Combinado × 2005 0,659 0,000 (0.540, 0.805)
Combinado × 2008 0,583 0,000 (0.448, 0.758)
Interacciones entre SES / nivel educativo y exposición:
Zurugelu × Madre sin educación 1.012 0,908 (0.829, 1.235)
Enfermera × Madre sin educación 0.834 0,099 (0.673, 1.034)
Combinado × Madre Sin educación 0.812 0,011 (0.691, 0.954)
Zurugelu × Más pobre 1.106 0.353 (0.894, 1.369)
Enfermera × más pobre 1.270 0,202 (0.880, 1.832)
Combinado × más pobre 0.890 0.256 (0.729, 1.088)
Resumen estadístico:
Probabilidad de registro -87488.216
Chi cuadrado para relación de probabilidad (dg. Libertad) 1218,71 (34)
valor p para Chi cuadrado p <0.0000

Nota: Zurugelu se refiere al voluntariado que se traduce literariamente como "unión" en el idioma local.

Tabla 2 . Razones de riesgo para probabilidades de mortalidad por categoría de logro

económico y educativo, dentro de cada tipo de exposición original a CHFP,
utilizando interacciones del Modelo 1.

Exposición Menos pobre versus más pobre (quintil de índice de riqueza Educado versus
superior versus quintiles de índice de riqueza inferior 4) no educado
Comparación 0,90 0,74*
original
Zurugelu 0,81** 0,73***
enfermero 0,71* 0,89
Conjunto 1.01 0,92
**
 Denota p <0.05.
** **
Denota p <0.01.
***
Denota p <0.001.

Tabla 3 . Las razones de riesgo que comparan el riesgo de mortalidad desde el

nacimiento hasta los 5 años entre aquellos con exposición original al tratamiento
con CHFP, con la mortalidad entre aquellos en el área de comparación original, por
cohorte de nacimiento y tipo de exposición original a CHFP, utilizando las
interacciones del Modelo 1.

Año de nacimiento: 1990-1995 1996-1998 1999-2001 2002–2004 2005–2007 2008-2010

Sin educación, independientemente del estado de riqueza
Zurugelu 0,94 0,89 0,90 0,84 0,85 0,88
enfermero 0,78 0,81 0,68 0,71 0,58* 0,87
Conjunto 1,30* 0,97 0,79* 0,87 0,86 0,76
No expuesto 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
Más pobre (los 4 quintiles de riqueza más bajos), independientemente del estado educativo
Zurugelu 1.02 0,97 0,98 0,92 0,93 0,97
enfermero 1.19 1,23 1.04 1.08 0,88 1,33
***
Conjunto 1,42 1.07 0,87 0,96 0,94 0,83
No expuesto 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
Menos favorecidos (4 quintiles de riqueza más pobres) y sin educación
Zurugelu 1.03 0,98 0,99 0,93 0,94 0,98
enfermero 1.00 1.03 0,87 0,90 0,74** 1.11
**
Conjunto 1,16* 0,87 0,71*** 0,78 *** 0,76** 0,67 **
No expuesto 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

**
Denota p <0.05.
** **
Denota p <0.01.
***
Denota p <0.001.
 En general, los niños tienen más probabilidades de sobrevivir hasta los cinco
años entre los nacidos de mujeres que tienen al menos algo de educación o las
mujeres que residen en hogares que representan el quintil socioeconómico
superior. Estas relaciones retratadas por los efectos de la pobreza y la educación
materna en Navrongo son consistentes con los hallazgos reportados en otras
partes de África. Sin embargo, existen diferencias importantes en la mortalidad
por educación y estado de riqueza, en los diversos tipos de servicios de salud
ofrecidos.
La combinación lineal de estimadores demuestra que en las áreas originales de
Zurugelu (voluntario), la riqueza y la educación siguen estando asociadas con
una menor mortalidad ( Tabla 2 y Fig. 2) La magnitud de la reducción de la
mortalidad debido a una mayor riqueza y educación fue mayor en el grupo
Zurugelu como lo muestran las razones de riesgo. Esto implica que el programa
de voluntariado de Zurugelu reduce la mortalidad infantil entre los menos pobres
y entre los educados, más que la mortalidad entre los desfavorecidos. Por lo
tanto, los servicios voluntarios por sí solos no tienen impacto en la equidad. En
las áreas de enfermería originales, la riqueza sigue asociada con una menor
mortalidad, aunque no tener educación ya no se asocia significativamente con
una mayor mortalidad. La capacidad de las enfermeras para reducir la mortalidad
entre las personas sin educación representa un impacto parcial en la equidad. En
las áreas combinadas originales, encontramos que ni la riqueza ni la educación
están asociadas con la mortalidad. Por lo tanto,

1. Descargar: Descargar imagen de alta resolución (111KB)

2. Descargar: Descargar imagen a tamaño completo
 Fig.2 . Razones de riesgo que comparan la mortalidad entre los niños menores de 5
años según la riqueza y el estado educativo de la madre, dentro de las categorías
de exposición originales de CHFP, 1995 a 2010.
Más de las tres cuartas partes de todos los niños en nuestro análisis tenían madres
sin educación que se encontraban en los cuatro quintiles más bajos del índice de
riqueza. Evaluamos la mortalidad entre este gran grupo desfavorecido en la Fig.
3 , con el tiempo, utilizando la combinación lineal de indicadores presentada en
la Tabla 3 , para este grupo. Como la figura 3muestra, la combinación original de
enfermeras que proporcionaron servicios de extensión familiar, con el programa
original de voluntariado centrado en la movilización social para la salud, tuvo
efectos pronunciados de mortalidad que beneficiaron constantemente a los niños
de los hogares más desfavorecidos. La mortalidad disminuyó en todas las áreas
durante el período de 1995 a 2010 y convergió en las áreas de comparación
original, enfermera original y voluntario original (Zurugelu) al final del período
de análisis. También vemos que la disparidad socioeconómica en la mortalidad
aumenta en magnitud entre el grupo de intervención voluntaria, como se muestra
en la Fig. 2 , Fig. 3, lo que sugiere que la intervención fue más efectiva para los
favorecidos en comparación con los desfavorecidos. Sin embargo, los servicios
combinados originales han seguido asociados con una mortalidad infantil
significativamente menor.

1. Descargar: Descargar imagen de alta resolución (168 KB)

2. Descargar: Descargar imagen a tamaño completo
Fig.3 . Razones de riesgo que comparan la mortalidad entre los niños menores de 5
años expuestos al tratamiento CHFP original con la mortalidad entre los niños
 originalmente no expuestos, entre 72.817 niños en los 4 quintiles de riqueza más
pobres cuyas madres no tienen educación, por cohorte de nacimiento.

4 . Discusión y conclusión
La inversión generalizada en la atención primaria de salud basada en la
comunidad a menudo se lleva a cabo bajo el supuesto de que los niños se
beneficiarán, no solo de los efectos directos de la atención accesible y asequible,
sino también de los efectos de equidad de colocar servicios en lugares
convenientes que benefician de manera diferencial a los pobres. De hecho, la
Agenda de Crecimiento y Desarrollo Compartido de Ghana (GSGDA) de 2010-
2013 tenía como objetivo perseguir esta agenda con el marco de políticas de
desarrollo a mediano plazo mediante el fortalecimiento de los programas de
prestación de servicios de salud basados en la comunidad entre las poblaciones
rurales desfavorecidas y más vulnerables ( República de Ghana , 2015 ). La
política postula que poner enfermerasy voluntarios en comunidades rurales para
proporcionar servicios de salud convenientes a mujeres y niños abordan la
persistentemente alta mortalidad neonatal, infantil y de menores de cinco años
entre los más vulnerables de Ghana. La reubicación de las enfermeras de los
establecimientos de salud fijos y su despliegue en ubicaciones accesibles de la
aldea proporciona un mecanismo para reducir las barreras a la atención médica
y ayuda a reducir la brecha entre los ricos y los pobres porque la atención de
salud basada en la comunidad está destinada a prestarse sin tener en cuenta la
clase social. . ( Gobierno de Ghana, 2003 ).
Resultados representados en la Fig. 3Prestan apoyo estadístico a este marco de
políticas al mostrar que poner enfermeras en comunidades que trabajan en
combinación con voluntarios para proporcionar servicios que se centran en la
movilización social para la salud produce efectos pronunciados de mortalidad
que benefician de manera diferencial a los niños de hogares desfavorecidos. Los
resultados son consistentes con las políticas que promueven programas de
atención primaria de salud basados en la comunidad como un medio para
desarrollar la equidad en salud. Los resultados sugieren que los niños expuestos a
una atención médica accesible basada en la comunidad se habrían visto
perjudicados por el nivel educativo relativamente bajo de sus padres o el bajo
nivel socioeconómico del hogar. De hecho, como se esperaba, Las enfermeras de
salud comunitaria capacitadas publicadas en ubicaciones de la comunidad en
combinación con la movilización social a través de voluntarios de la comunidad
brindan importantes beneficios de supervivencia a los niños. Además, estos
efectos compensan los efectos perjudiciales del bajo nivel educativo de la madre
y la pobreza relativa. Los resultados demuestran que la atención primaria de
salud comunitaria del Proyecto Navrongo ha tenido beneficios de equidad.
Sin embargo, debe enfatizarse que el programa implementado en Navrongo no
pretende reemplazar las mejoras en el acceso a la educación y la riqueza. Las
disparidades en educación y riqueza deben abordarse para maximizar la salud de
la población. Sin embargo, el programa CHPS puede complementar los esfuerzos
para avanzar en la educación y el bienestar económico y ayudar a reducir los
efectos en la salud de estas disparidades, especialmente donde ya existen las
disparidades socioeconómicas.
Sin embargo, los resultados desafían las perspectivas que promueven el
despliegue de trabajadores de la salud de la comunidad, independientemente de
sus capacidades clínicas ( Singh & Sachs, 2013) Los resultados muestran que los
efectos de equidad surgen solo si los trabajadores están capacitados y equipados
para proporcionar una gama completa de funciones esenciales de atención
preventiva y curativa de atención primaria de salud. La combinación de
enfermeras completamente capacitadas y desplegadas que pueden proporcionar
servicios preventivos e IMCI integrales y voluntarios pueden tener importantes
efectos de equidad; pero los voluntarios que están marginalmente capacitados
para proporcionar servicios componentes solo reducen la mortalidad entre los
niños del quintil de riqueza familiar más próspero y educado. Los voluntarios
pueden tener beneficios organizacionales marginalmente beneficiosos para la
prestación de servicios primarios, pero tales beneficios surgen solo si su
despliegue se lleva a cabo junto con la provisión de atención profesional
brindada por enfermeras. Colocarlos en situaciones donde son el único proveedor
no es compatible con los resultados de Navrongo.
Los resultados dan fe de los beneficios de supervivencia de la atención primaria de
salud basada en la comunidad. Si los trabajadores involucrados están capacitados
para proporcionar una amplia gama de servicios, su impacto puede
ser pronunciado, incluso en situaciones de gran pobreza y adversidad, como el
entorno donde se basó el proyecto Navrongo. Por lo tanto, los resultados brindan
apoyo a las políticas del Gobierno de Ghana que apuntan a acelerar la ampliación
de CHPS, no solo como un medio para proporcionar atención médica, sino como
un componente vital del programa de reducción de la pobreza de Ghana .