Nervul trigemen

Nervul trigemen, mixt, este cel mai mare dintre nervii cranieni si realizeaza inervatia
senzitiva a fetei, majoritatii scalpului, dintilor, cavitatilor bucale si nazale, durei mater
si vaselor sangvine cerebrale.
Nervul trigemen realizeaza inervatia motorie a muschilor masticatori, burtii anterioare
a digastricului si milohioidianului, si contine fibre proprioceptive provenite de la nivelul
muschilor masticatori, faciali si extraoculari.
Patrunde in partea ventrala a puntii prin radacina senzitiva si emerge prin radacina
motorie, mai mica, situata anteromedial de aceasta.
Nervul trigemen prezinta trei ramuri: oftalmica formata din aproximativ 26000 de fibre
mielinizate, maxilara, cu 50000 de fibre mielinizate si mandibulara cu 78000 de fibre.
Radacina senzitiva este formata din 170000 de fibre iar radacina motorie din 7700
fibre.
Origine
Radacina senzitiva a nervului trigemen emerge pe fata vetrala a puntii, in apropierea
marginii superioare, iar radacina motorie, mai subtire, anteromedial de cea senzitiva.
Componenta senzitiva (aferenta somatica generala)
Radacina senzitiva este alcatuita din axoni ai celulelor din ganglionul semilunar
trigeminal aflat intr–un recessus al cavitatii trigeminale (cavum trigeminale), in dura
mater ce acopera impresiunea trigeminala de la nivelul apexului osului temporal.
Ganglionul trigeminal se afla profund pe fata laterala a capului, la o adancime de 4–
5cm, fata de extremitatea posterioara a arcului zigomatic, iar convexitatea sa este
orientata anterolateral.
Medial de ganglionul semilunar se afla artera carotida interna si partea posterioara a
sinusului cavernos; inferior de ganglion se afla radacina motorie a nervului, nervul
pietros mare (superficial), apexul portiunii pietroase a osului temporal, foramen
lacerum, iar in interiorul canalului osos, artera carotida. Ganglionul primeste aferente
de la nivelul plexului simpatic carotidian intern, si trimite eferente spre tentorium
cerebelli.
Axonii neuronilor unipolari din ganglionul semilunar se grupeaza in ramuri centrale si
ramuri periferice. Ramurile periferice formeaza nervii oftalmic, maxilar si partea
senzitiva a nervului mandibular. Ramurile centrale constituie fibrele radacinii
senzitive.
Nucleii senzitivi
Odata intrate in punte, fibrele radacinii senzitive se orienteaza dorsomedial, 50% se
impart in ramuri ascendente si descendente si patrund in nucleul senzitiv principal
mediind sensibilitatea tactila discriminativa.
90% din fibrele descendente au un diametru sub 4µm, si formeaza tractul spinal
trigeminal care patrunde in nucleul trigeminal spinal; acesta se continua rostral cu
nucleul principal, iar caudal se uneste cu substanta gelatinoasa si cu nucleul propriu al
celui de al doilea segment spinal cervical.
Tractul inconjura nucleul spinal al trigemenului care se afla in partea inferioara a
bulbului, superficial, sub tuber cinereum. Fibrele tractului prezinta o organizare
somatotopica: fibrele radacinii oftalmice sunt dispuse ventrolateral, cele ale radacinii
mandibulare, dorsomedial, iar intre ele fibrele radacinii maxilare. Tractul este
completat pe marginea sa dorsala de fibre provenite din radacinile senzitive ale
facialului, glosofaringianului si vagului, fibre care fac sinapsa in nucleul caudat.
Fibrele sunt dispuse in interiorul tractului spinal dorsoventral astfel: fibrele provenite
din partea posterioara a fetei se termina in partea caudala (inferioara), cele provenite
de la nivelul buzei superioare, gurii si varfului nasului se temina aproape de
extremitatea rostrala.
Fibrele din nervii glosofaringian, vag si facial care deservesc sensibilitatea generala
aferenta viscerala formeaza impreuna cu tractul spinal trigeminal o coloana dorsala si
sinapseaza cu neuroni din partea inferioara a nucleului spinal al trigemenului.
Sectionarea intraoperatorie a partii dorsale a tractului spinal produce analgezie la
nivelul mucoasei tonsilare, 1/3 posterioare a limbii, si partilor adiacente ale peretelui
faringian (nervul glosofaringian) precum si a ariei cutanate inervate de ramul auricular
al nervului vag.
Nucleul spinal poate fi impartit in trei parti: subnucleus oralis (rostral), subnucleus
interpolaris, subnucleus caudalis (caudal). Subnucleul caudal are o structura diferita
de a celorlalti nuclei senzitivi trigeminali, laminara, analoga cornului posterior al
maduvii spinarii, fiind implicat in perceptia trigeminala a durerii. Studiile au
demonstrat ca aferentele cutanate nociceptive ajung in laminele I, II, V, VI ale
subnucleului caudal. Aferentele mecanosenzitive conduse prin neuronii Aß ajung in
straturile II, IV ale nucleului caudal si in nucleul rostral.
Multi neuroni din nucleul caudal raspund la stimuli cutanati sau tactili, si sunt excitati
de stimuli nociceptivi electrici, chimici, sau mecanici proveniti de la muschii gatului
sau limbii, ceea ce arata o convergenta a aferentelor superficiale si profunde la nivelul
nucleului caudal. Se presupune ca o convergenta similara exista si la nivelul nucleului
rostral, responsabila de slaba localizare a durerii trigeminale si de difuzarea durerii
ceea ce face dificila precizarea diagnosticului. La nivelul laminei II se descriu subtipuri
celulare distincte: aferente din centrii superiori se arborizeaza la fel ca si neuronii
aferentelor nociceptive. Eferentele de la nivelul acestor centrii includ fibrele din
substanta cenusie periapeductala, nucleii rafeului si substanta reticulata.
Nucleii rafeului se proiecteaza direct in subnucleul caudal, probabil prin terminatii
nervoase care contin enkefaline, noradrenalina si 5–HT; aceste fibre influenteaza
direct sau indirect perceptia dureroasa. Neuronii nucleului caudal pot fi inhibati prin
aplicarea unor stimuli in afara campului lor receptiv, in special prin stimuli nociceptivi.
Nucleul caudal este o statie de releu pentru aferentele nociceptive care functioneaza
ca o parte a “gate–control”-ului durerii. Nucleii rostrali au si ei functie nociceptiva, dar
se proiecteaza la randul lor in subnucleul caudal.
Unele fibre ascendente trigeminale inalt mielinizate sinapseaza in jurul neuronilor mici
ai nucleului senzitiv principal, situat lateral nucleul motor si si medial de pedunculul
cerebelos mijlociu, continuandu–se inferior cu nucleul spinal.
Alte fibre ascendente patrund in nucleul mezencefalic, care este reprezentat de o
coloana de celule unipolare ale caror ramuri periferice primesc impulsurile
proprioceptive de la muschii masticatori, dinti, muschii faciali si muschii oculari.
Conexiuni
Majoritatea fibrelor cu originea in nucleii senzitivi trigeminali tractul trigemintalamic
ventral care incruciseaza linia mediana, urca in lemniscusul trigeminal spre nucleul
ventral posteromedial talamic contralateral, si se proiecteaza in gyrusul postcentral,
ariile 3, 1, 2. Unele fibre care urca in nucleul ventral posteromedial talamic ipsilateral
formeaza tractul trigeminotalamic dorsal cu semnificatie functionala incerta.
Fibrele din subnucleul caudal, in special cele provenite din laminele I, V, VI, se
proiecteaza in cerebel, substanta cenusie periapeductala, ariile pontine peribranhiale,
formatiunea reticulata, maduva spinarii, nucleii trigeminali rostrali. Fibrele din lamina I
a subnucleului caudal se proiectaza in subnucleul medial al nucleului medial talamic.
Ramurile colaterale ale aferentelor trigeminale primare si secundare ajung probabil in
alte regiunicentrale, cum ar fi alti nuclei ai nervilor cranieni, formatiunea reticulata,
cerebel, tectum, subtalamus, hipotalamus.
Fibrele nervoase care urca spre nucleul mezencefalic pot da colaterale spre nucleul
trigeminal motor si cerebel.
Arcurile reflexe implica nucleii trigeminal, facial si hipoglos, nucleul ambiguu si
formatiunea reticulata. Un exemplu de astfel de reflex este cel cornean: atingerea
corneii stimuleaza fibrele nervului oftalmic , iar inchiderea reflexa a pleoapei fiind
realizata prin nervul facial.
Nucleul motor
Nucleul motor este ovoidal si contine celule mari multipolare intre care sunt
dispersate celule mici multipolare. Nucleul este situat in partea superioara a puntii,
medial de nucleul senzitiv principal de care este separat prin fibre trigeminale,
ocupand locul coloanei eferente viscerale branhiale si este alcatuit din un numar
relativ mic de subnuclei ai caror axoni inerveaza muschi individuali.
Nucleul motor este branhiomotor si deriva din primul arc branhial.
Trimite eferente care ajung prin nervul mandibular la muschii masticatori (maseter,
temporal, pterigoidian medial si lateral) si la muschii tensor veli palatini, tensor
tympani, milohioidian si burta anterioara a digastricului.
Conexiuni
Nucleul motor primeste fibre de la ambele tracturi corticonucleare; aceste fibre
parasesc tracturile la nivel pontin inalt (fibre corticopontine aberante) si coboara in
lemniscusul medial. Ele se pot termina pe neuronii motori sau pe interneuroni.
Nucleul motor primeste aferente de la nucleii senzitivi, de la nucleul mezencefalic,
formand cu acestea din urma un arc reflexmonosinaptic implicat in controlul
proprioceptiv al muschilor masticatori.
Nucleul motor mai primeste aferente de la formatiunea reticulata, nucleul rosu,
tectum, fascicolul longitudinal medial, locus coeruleus, aferente care reprezinta cai de
coordonare a secretiei salivare si a masticatiei.

Nervul oftalmic
Nervul oftalmic reprezinta ramul superior al diviziunii trigeminale si este in intregime
senzitiv.
Nervul oftalmic inerveaza globul ocular , glanda lacrimala, conjunctiva, o parte din
mucoasa nazala, pielea nasului, pleoapelor, fruntii, si oparte sin scalp.
Originea nervului oftalmic este sub forma unei benzi plate, de 2,5cm lungime, la
extremitatea anteromediala a ganglionului trigeminal, care se orienteaza anterior pe
peretele lateral al sinusului cavernos, sub nervii trohlear si oculomotor; Inainte de a
patrunde in orbita prin fisura orbitara superioara se imparte in ramurile sale: lacrimal,
frontal si nazociliar.
Nervul oftalmic primeste fibre de la nivelul plexului simpatic carotidian si comunica cu
nervul oculomotor, trohlear si abducens, ultima comunicare reprezentand calea prin
care fibrele proprioceptive provenite de la muschii extraoculari patrun in complexul
nuclear trigeminal. Ramul meningeal recurent (nervul tentorial) Incruciseaza nervul
trohlear in partea sa inferioara si se distribuie tentoriumului cerebelli.
Ramuri
Nervul lacrimal
Nervul lacrimal este cel mai mic din ramurile de diviziune ale nervului oftalmic si
poate primi un filament de la nervul trohlear.
Nervul lacrimal patrunde in orbita prin partea laterala a fisurii orbitale superioare,
trece impreuna cu artera lacrimala pe marginea superioara a dreptului lateral, primind
un filet nervos de la ramul zigomaticotemporal al nervului maxilar care se presupune
ca este format din fibre secretomotorii lacrimale. Nevul lacrimal patrunde si inerveaza
glanda lacrimala si conjunctiva adiacenta. Strabate septul orbital si se termina in
pleoapa superioara unde primeste filete nervoase de la nervul facial.
Uneori nervul lacrimal poate fi absent, fiind inlocuit denervul zigomaticotemporal.
Nervul frontal
Nervul frontal, cel mai mare ram de diviziune a nervului trigemen, patrunde in orbita
prin fisura orbitara superioara, deasupra tendonului inelar (inelul lui Zinn). Patrunde
intre levator palpebrae superioris si periostul orbital, impartindu–se aproximativ la
jumatatea distantei dintre apexul si baza orbitei intr–un ram mic supratrohlear si un
ram mai mare supraorbital.
Nervul supratrohlear are o directie anteromediala, trecand deasupra trohleii, si
inervand printr–un ram descendent ramul infratrohlear al nervului nazociliar. Emerge
intre trohlee si gaura supraorbitala recurbandu–se anterior impreuna cu artera
supratrohleara si inervand conjunctiva si pielea pleoapei superioare. urca in
apropierea corrugatorului si burta frontala a occipitofrontalului, si se imparte in ramuri
care patrund in muschi si inerveaza pielea partii inferioare a fruntii, aproape de linia
mediana.
Nervul supraorbital trece printr levator palpebrae superioris si plafonul orbital ,
reaverseaza gaura sau incizura supraorbitala, si inerveaza prin filamente subtiri
pleoapa superioara si conjunctiva. Urca la nivelul fruntii impreuna cu artera
supraorbitala si se imparte in ramuri mediale si laterale, care inerveaza pielea
scalpului pana la sutura lambdoida. Aceste ramuri sunt dispuse initial profund de
burta frontala a occipitofrontalului; ramurile mediala perforaza muschiul, iar cele
laterale.perforaza aponevroza epicraniana. Nervul mai trimite fibre subtiri care
inerveaza mucoasa sinusurilor frontale si pericraniul; unele ramuri subtiri patrund in
sinus prin gauri aflate in planseul incizurii supraorbitale.
Nervul nazociliar
Nervul nazociliar, intermediar ca dimensiune intre nervul frontal si nervul lacrimal,
este plasat profund in orbita , in care patrunde prin tendonul inelar, aflandu–se intre
cele doua ramuri ale nervului oculomotor. Incruciseaza impreuna cu artera oftalmica
nervul optic, trece oblic, sub dreptul superior si oblicul superior spre peretele medial al
orbitei. De la acest nivel ia numele de nerv etmoidal anterior, traverseaza gaura si
canalul etmoidal anterior, patrunde in cavitatea craniana, trece anterior, in santul de
pe fata superioara a laminei cribriforme, aproape de dura mater; coboara printr–o
incizura dispusa lateral de crista galli spre cavitatea nazala, ocupand santul de pe fata
interna a osului nazal. la acest nivel da doua ramuri nazale: un ram medial spre
mucoasa septala anterioara, si un ram lateral spre partea anterioara a peretelui nazal
lateral. Emerge ca nerv nazal extern pe marginea inferioara a osului nazal, sub partea
transversala a nazalisului, inervand pielea aripilor nazale, apexului si vestibulului.
Nervul nazociliar este conectat cu ganglionul ciliar.
Ramurile nervului nazociliar sunt: ramuri comunicante ganglionare, nervii ciliari lungi,
nervul infratrohlear si ramuri etmoidale posterioare.
Ramurile comunicante se alatura nervului, patrund in orbita, lateral de nervul optic. La
emergenta la nivelul unghiului posterosuperior al ganglionului primeste un ram de la
plexul simpatic carotidian intern sau de la ramul oculomotor superior.
Nervii ciliari lungi, in numar de 2, 3, iau nastere la incrucisarea nervului optic, se
alatura nervilor ciliari scurti si strabat sclera. trec anterior intre sclera si coroida,
inerveaza corpul ciliar, irisul si corneea, continand de obicei si fibre postganglionare
simpatice de la nivelul dilatatorului pupilar.
Nervul infratrohlear este un ram al nervului nazociliar care se desprinde aproape de
gaura etmoidala anterioara, trece anterior pe peretele orbital medial, deasupra
dreptului medial. In apropierea trohleii, i se alatura un ram mic din nervul
supratrohlear; paraseste orbita subtrohlee, si inerveaza pielea pleoapelor, partea
laterala a nasului, deasupra cantului medial, conjunctiva, sacul lacrimal, caruncula
lacrimala.
Nervul etmoidal posterior paraseste orbita prin gaura etmoidala posterioara si
inerveaza sinusutile sfenoidal si etmoidal.
Fracturile cu disjunctie craniofaciala pot interesa una sau mai multe ramuri ale
nervului oftalmic la nivelul fisurii orbitale superioare. De obicei intereseaza si nervii
trohlear si abducens si se produce o paralizie partiala de oculomotor. Se descrie un
sindrom de fisura orbitala superioara, usor de diagnosticat, dar de obicei mascat de
simptomatologia asociata traumatismului cranian initial.
Stimularea ramurilor nervului oftalmic in timpul abordului orbital poate determina un
reflex oculocardiac. eferenta acestui reflex se produce prin fibrele nervului vag:
bradicardie profunda asociata uneori cu asistolie prelungita. O variannta mai putin
extinsa a acestui reflez este reflexul trigeminocardiac.
Nervul maxilar
Nervul maxilar, ramul intermediar de diviziune a nervului trigemen este in intregime
senzitiv. Paraseste ganglionul trigeminal intre ramurile oftalmica si mandibulara sub
forma unei benzi turtite plexiforme care trece anterior, orizontal, si usor medial, in
partea inferioara a peretelui lateral al sinusului cavernos.. Traverseaza foramen
rotundum si ajunge pe peretele posterior al fosei pterigopalatine. Incruciseaza partea
superioara a a fosei pterigopalatine si da doua ramuri ganglionare mari care contin
fibre destinate nasului, palatului si faringelui, fibre care trec prin ganglion fara a face
aici sinapsa. Se inclina lateral pe fata posterioara a procesului orbital al osului palatin
si in partea superioara a fetei posterioare a maxilei, in fisura orbitala inferioara (care
se continua posterior cu fosa pterigopalatina), dand in afara periostului orbital
ramurile zigomatica si alveolara superioara posterioara.
La jumatatea distantei intre apexul orbital si inelul orbital nervul se curbeaza medial,
patrunde in canalul infraorbital sub numele de nerv infraorbital, trece sub planseul
orbitei, in plafonul antrului mastoidian, pana la emergenta faciala prin gaura
infraorbitala la 1cm sub inelul orbital inferior. Nervul emerge sub originea levator labii
superioris si se imparte in ramuri care se distribuie aripii nasului, pleopei inferioare,
pielii si mucoasei barbiei, buzei superioare, ramuri care comunica cu nervul facial.
Nervul maxilar se considera a fi ramul pretrematic al ervului trigemen, iar nervul
mandibular, ramul posttrematic. La feti nervul maxilar inerveaza structurile procesului
maxilar, ulterior inervand si procesul frontonazal adiacent.
Ramurile nervului maxilar

In cutia craniana Meningeal

In fosa pterigopalatina Ganglionar
Zigomatic
Alveolar superior posterior
In canalul infraorbital Alveolar superior mijlociu
Alveolar superior anterior
La fata Palpebral
Nazal
Labial superior

Nervul meningeal
Nervul meningeal, cunoscut ca nerv meningeu mediu, paraseste nervul mailar in
apropierea gaurii rotunde. In traiectul sau primeste un ram de la plexul simpatic
carotidian intern, insoteste ramul frontal al arterei meningee mijlocii, si inerveaza dura
mater din fosa craniana mijlocie si anterioara.
Doua ramuri ganglionare conecteaza nervul maxilar de ganglionul pterigopalatin
situat in fosa pterigopalatina, sub nerv.. Aceste ramuri ganglionare contin fibre
secretomotorii lacrimale si fibre senzitive de la periostul orbital si mucoasa nazala,
palatina si faringiana.
Nervul zigomatic
Nervul zigomatic isi are originea in fosa pterigopalatina, patrunde in orbita prin fisura
orbitala inferioara, strabate peretele lateral al acesteia si se imparte in doua ramuri:
zigomaticotemporal si zigomaticofacial.
Nervul zigomaticotemporal strabate unghiul inferolateral al orbitei, da un ram nervului
lacrimal, traverseaza canalul osului zigomatic spre fosa temporala, urca intre os si
muschiul temporal si strapunge fascia temporala la 2cm deasupra arcului zigomatic,
inervand pielea de la nivelul tamplelor. Da ramuri comunicante spre nervii facial si
auriculotemporal. Inainte de a strabate fata profunda a fasciei temporale da un filet
care ajunge printre cele doua straturi fasciale spre unghiul lateral al ochiului. Ramul
lacrimal contine fibre postganglionare parasimpatice care provin de la ganglionul
pterigopalatin si se distribuie glandei lacrimale.
Nervul zigomaticofacial traverseaza unghiul inferolateral al orbitei si emerge printr–o
gaura a osului zigomatic la fata. Perforeaza orbicularis oculi si inerveaza pilea
pometilor. Formeaza impreuna cu ramurile zigomatice ale nervului facial si cu ramurile
palpebrale ale nervului maxilar un plex.
Ocazional poate fi absent.

Nervii alveolari superiori

Nervii alveolari superiori se desprind din nervul maxilar in fosa pterigopalatina sau in
canalul infraorbital.
Nervul alveolar superior posterior paraseste nervul maxilar in fosa pterigopalatina,
trece inferolateral, si patrunde pe fata infratemporala a maxilei, coborand sub
mucoasa sinusului maxilar. Dupa ce inerveaza sinusul nervul se imparte in doua
ramuri mai mici care formeaza partea molara a plexului dentar superior si inerveaza
molarii.
Nervul alveolar superior mijlociu ia nastere din nervul infraorbital, strabate santul
infraorbital, si strabate anteroinferior peretele lateral al sinusului maxilar. La fel ca si
ramul posterior se termina prin ramuri mici care participa la formarea plexului dentar
superior, inervand prin ramuri subtiri premolarii superiori.
Acest nerv este variabil, putand fi dublu, triplu sau chiar absent.
Nervul alveolar superior anterior paraseste nervul infraorbital pe fata sa laterala
aproape de portiunea mijlocie a canalului si traverseaza un canalicul sinuos de pe
peretele anterior al sinusului maxilar.
Se incurbeaza initial sub gaura infraorbitala, trece medial spre nas, se orienteaza
inferior si se imparte in ramuri destinate incisivilor si caninilor.
Participa la formarea plexului dentar superior si da un ram nazal care strabate un
canal situat pe peretele lateral al meatului inferior si inerveaza membrana mucoasa a
ariei anterioare a peretelui lateral, si planseul cavitatii nazale, comunicand prin ramuri
nazale cu ganglionul pterigopalatin. Emerge aproape de radacina spinei nazale
anterioare inervand partea adiacenta a septului nazal.
Ramurile palpebrale urca pe fata profunda a orbicularis oculi, pe care il inerveaza si se
distribuie apoi pielii pleoapei inferioare unindu–se in apropierea cantusului lateral cu
nervii facial si zigomaticofacial.
Ramurile nazale inerveaza pielea de pe partile laterale ale nasului si partea mobila a
septului nazal, alaturandu–se ramului nazal extern al nervului etmoidal anterior.
Ramuri labiale superioare, mari si numeroase, coboara posterior de levator labii
superioris si se distribuie pielii partii anterioae a pometilor, buza superioara, mucoasa
orala si glandele labiale si trimite ramuri spre nervul facial participand la formarea
plexului infraorbital.

Ganglionul pterigopalatin
Ganglionul pterigopalatin, cel mai mare ganglion parasimpatic periferic, se afla
profund in fosa pterigopalatina, in apropierea gaurii pterigopalatine, anterior de
canalul pterigoidian si gaura rotunda.
Ganglionul , turtit, de culoare gri–rosietica si este situat sub nervul maxilar atunci
cand acesta incruciseaza fosa. Ganglionul este conectat functional cu nervul facial.
ganglionul primeste aferente senzitive de la nivelul palatului, mucoasei nazale,
faringelui si orbitei care se alatura nervului maxilar dupa ce strabat ganglionul fara
sinapsa.
Radacina motorie sau parasimpatica patrunde in partea posterioara a ganglionului si
se numeste nerv al canalului pterigoidian.
Fibrele preganglionare au originea probabil intr–un nucleul lacrimal special aflat in
partea inferioara a puntii, formeaza radacina senzitiva a nervului facial (nervus
intermedius) care ajunge in ramul pietros mare unde se uneste cu nervul pietros
profund formand nervul canalului pterigoidian. Aceste fibre sinapseaza in ganglionul
pterigopalatin, fibrele postganglionare avand un traiect mai complicat spre destinatie.
Acestea parasesc prin una din ramurile sale ganglionul, se alatura nervului maxilar,
trec in nervul zigomatic, apoi in ramul sau zigomaticotemporal si ajung la nervul
lacrimal, prin care inerveaza secretomotor glanda lacrimala. Se considera ca exista
fibre secretomotorii care ajung la ganglion de la nivelul glandelor palatine, faringiene,
si nazale. Dupa ce fac sinapsa la nivel ganglionar, fibrele postganglionare se distribuie
ramurilor palatine si nazale.
Radacina simpatica este incorporata nervului canalului pterigoidian. Fibrele sale
postganglionare au originea in ganglionul cervical superior, strabat plexul carotidian
intern si nervul pietros profund.
Ganglionul da ramuri orbitale palatine nazale si faringiene.
Ramurile orbitale sunt in numar de 2, 3 patrund in orbita prin fisura orbitala inferioara
si se distribuie periostului si muschiului orbitalis. Unele fibre traverseaza gaura
etmoidala posterioara si se distribuie sinusurilor etmoidal si sfenoidal.
Nervii palatini se distribuie plafonului gurii, palatului moale, tonsilei si mucoasei
nazale.
Nervul palatin mare coboara prin canalul palatin mare, emerge prin gaura palatina
mare la nivelul palatului dur, trece anterior, in santul de pe fata inferioara a palatului
dur, aproape de incisivi, si inerveaza gingiile, mucoasa si glandele palatului dur;
comunica cu filamentele terminale ale nervului nazopalatin. In canalul palatin mare da
ramuri nazale inferioare posterioare care emerg prin lama perpendiculara a osului
palatin si se ramifica deasupra cornetului nazal inferior si peretilor meaturilor inferior
si mijlociu.; la parasirea canalului ramurile palatine se distribuie ambelor suprafete ale
palatului moale.
Nervii palatini mici coboara prin canalul palatin mare unde diverg in partea inferioara,
pentru a emerge prin gaura palatina mica si inerveaza uvula, tonsila si palatul moale.
Fibrele care conduc impulsurile legate de gust provenite de la nivelul palatuluitrec prin
nervii palatini spre ganglionul pterigopalatini, iar de aici prin nervul canalului
pterigoidian si nervul pietros mare spre ganglionul facial unde sinapeaza. Procesele
centrale ale acestor neuroni traverseaza radacina senzitiva a nervului facial (nervul
intermedius) si ajung in nucleul gustativ din nucleul tractului solitar.
Proiectia nervului palatin mare la intrarea in palat se face la jumatatea distantei dintr
marginea gingivala si fata posterioara a celui de al doilea molar. Blocarea nervului la
acst nivel implica atingerea nervilor palatin mic si mijlociu. Ramurile nazale patrund
prin gaura sfenopalatina in cavitatea nazala, formand grupurile lateral si medial.
Mucoasa partilor posterioare ale cornetelor nazale superior si mijlociu si cea care
tapeteaza sinusul etmoidal este inervata de 6 nervi nazali superiori posteriori laterali.
Nervii nazali superiori posteriori mediali in numar de 2–3 incruciseaza plafonul nazal
sub deschiderea sinusului sfenoidal si inerveaza mucoasa partii posterioare a
plafonului si septul nazal.
Nervul nazopalatin, cel mai mare, coboara anteroinferior pe septul nazal, in santul
osului vomer, in plafonul cavitatii bucale, prin fosa incisiva in partea anterioara a
palatului dur.
In cazul in care se descriu gauri incisive anterioare si posterioare, nervul nazopalatin
stang travereaza gaura anterioara iar cel drept, gaura posterioara.
Nervii nazopalatini trimit filamente spre septul nazal si spre mucoasa partii anterioare
a palatului dur, comunicand cu nervii palatini mari.

Nervul faringian
Nervul faringian ia nastere din partea posterioara a ganglionului, traverseaza canalul
palatovaginal, da un ram pentru artera maxilara si inerveaza mucoasa nazofaringiana,
posterior de tuba auditiva.
Prin nervul faringian, nervul trigemen realizeaza inervatia senzitiva a tubei
faringoauditive si a urechii medii.

Nervul mandibular
Nervul mandibular, cel mai mare ram al nerv ului trigemen inerveaza dintii, gingia
inferioara, pielea regiunii temporale, parte din auricul inclusiv meatul extern si
membrana timpanica, buza inferioara, partea inferioara a fetei si muschii masticatori,
mucoasa 2/3anterioare (presulcala )a limbii si mucoasa planseului cavitatii orale.
Nervul mandibular prezinta o radacina mare senzitiva care se intinde de la partea
laterala a ganglionului trigeminal, emerge la nivelul gaurii rotunde, si o radacina
motorie, mai mica, care trece sub ganglion si se uneste extracranian cu radacina
senzitiva. Nervul trece apoi intre tensor veli palatini (medial) si pterigoidian lateral. De
pe fata mediala a nervului se desprind un ram meningeal si un ram pentru
pterigoidianul medial.
Nervul se va divide apoi intr–un trunchi anterior, mai mic, si un trunchi posterior, mai
mare. La trecerea prin foramen ovale nervul se afla la aproximativ 4 cm de suprafata
si anterior de gatul mandibulei.
Ramul meningeal (nervus spinosus) reintra in craniu prin foramen spinosum impreuna
cu artera meningee mijlocie, impartindu–se in ramuri anterioare si posterioare care
insotesc ramurile arteriale principale, si inerveaza dura mater din fosa craniana
mijlocie, anterioara si calvaria
Ramul posterior inerveaza mucoasa care tapeteaza celulele mastoidiene in timp ce
ramul anterior comunica cu ramul meningeal al nervului maxilar. Nervul spinosus
contine fibre postganglionare simpatice din plexul meningeal mijlociu.
Nervul pterigoidianului medial este un ram subtire care patrunde pe fata profunda a
muschiului, da unul sau doua filamente care trec prin ganglionul otic fara sinapsa spre
tensor tympani si tensor veli palatini.
Trunchiul anterior
Din trunchiul anterior al nervului mandibular se desprind nervul bucal, senzitiv, si
nervii maseterin, temporal profund si pterigoidian lateral care sunt motori.
Nervul bucal se desprinde intre cele doua parti ale pterigoidianului lateral si coboara
profund, anterior de tendonul muschiului temporal; trece anterilateral de maseter si
se uneste cu ramuri bucale ale nervului facial. Inerveaza pterigoidianul lateral si da
uneori nervul temporal profund anterior; inerveaza pielea de pe partea anterioara a
muschiuluio buccinator si membrana mucoasei bucale, impreuna cu partea
posterioara a gingiei adiacente molarilor 2, 3.
Nervul masetrin trece lateral, deasupra pterigoidianului lateral, spre endobaza,
anterior de articulatia temporomandibulara si polsterior de tendonul muschiului
temporal; incruciseaza partea posterioara a incizurii coronoidiene mandibulare
impreuna cu artera maseterina, se ramifica si abordeaza maseterul pe fata sa
profunda, daun ram si pentru articulatia temporomandibulara.
Nervii temporali profunzi au un ram anterior si unul posterior care trec deasupra
pterigoidianului lateral si abordeaza fata profunda a temporalului, Ramul posterior ia
nastere odata cu nervul maseterin, iar ramul anterior este deobicei ram din nervul
bucal.
Nervul perigoidianului lateral abordeaza fata profunda a muschiului, separat din ramul
anterior sau cu nervul bucal.

Trunchiul posterior
Trunchiul posterior, cel mai mare trunchi al nervului mandibular este prin excelenta
senzitiv dar poate primi si filamente de la o radacina motori, nervul muschiului
milohioidian.
Ramurile trunchiului posterior sunt nervii auriculotemporal, lingual, alvolar inferior.
Nervul auriculotemporal prezinta doua radacini care inconjura artera meningee
mijlocie; trece posterior, subpterigoidianul lateral pe suprafata tensor veli palatini,
intre ligamentul sfenomandibular si gatul mandibulei, apoi lateral, posterior de
articulatia temporomandibulara in raport cu marginea superioara a glandei parotide.
Emerge posterior de articulatie, urca posterior de vasele temporale superficiale,
deasupra radacinii posterioare a zigomei si se imparte in ramuri temporale
superficiale.
Comunica cu nervul facial si cu ganglionul otic. Doua ramuri destinate nervului facial
trec anterolateral posterior de gatul mandibulei si se unesc cu nervul facial pe
marginea posterioara a maseterului. Filamente din ganglionul otic ajung la radacina
nervului auriculotemporal aproape de origine.
Ramurile nervului auriculotemporal:
ramuri auriculare anterioare, in numar de doua inerveaza piela tragusului si uneori o
mica parte din helixul adiacent
ramuri pentru meatul acustic extern, in numar de doua trec printre partile osoase si
cartilaginoase ale meatului si se distribuie pielii meatusului, dand un ram si pentru
membrana timpanica
ramuri articulare destinate partii posterioare a articulatiei temporomandibulare
ramuri parotidiene duc fibre secretomotorii spre glanda parotida; fibrele
preganglionare parcurg ramul timpanic al nervului glosofaringian, nervul pietros mic si
ajung la ganglionul otic, de unde pornesc fibre postganglionare prin nervul
auricolotemporal spre glanda parotida. Fibrele vasomotorii ale vaselor parotidiene
provin din radacina simpatica a ganglionului otic
ramuri temporale superficiale insotesc artera temporala superficiala si inerveaza prin
ramuri terminale pielea regiunii temporale si comunica cu nervul facial si nervul
zigomaticotemporal.

Nervul lingual
Nervul lingual este un ram senzitiv destinat mucoasei partii presulcale a limbii,
planseul bucal si gingia mandibulara.
De la originea sa din trunchiul posterior al nervului mandibular trece intre tensor veli
palatini si pterigoidianul lateral impreuna cu nervul coarda timpanului si un ram din
nervul alveolar inferior. Emerge din pterigoidianul lateral, coboara anterior pe
suprafata pterigoidianului medial, aproape de fata mediala a ramului mandibular, fiind
in raport intim cu osul, posteroinferior de unghiului mandibular. Trece sub insertia
mandibulara a constrictorului faringian superior si rafeului pterigomandibular, aplicat
pe periostul fetei mediale mandibulare, pana cand ajunge posterior de radacina celui
de al treilea molarunde este acoperit doar de mucoperiost.
La acest nivel se afla la 2–3 mm sub creasta alveolara si la 0,6 mm de os, dar in 4,6%
din cazuri se afla deasupra crestei alveolare.
Trece medial de originea mandibulara a muschiului milohioidian, coboara
anteroinferior pe suprafata profunda a milohioidianului, incruciseaza submucos
sulcusul lingual, pe partea profunda a glandei submandibulare, incrucisand medio–
lateral partea profunda a ductului submandibular. Se curbea anterosuperior si medial
pentreu a aborda limba; este situat initial pe stiloglos, apoi pe fata laterala a
hioglosului si genioglosului inainte de a se imparti in ramuri terminale destinate
mucoasei linguale.
Nervul lingual comunica prin doua–trei ramuri cu ganglionul submandibular, iar la
marginea anterioara a hioglosului se anastomozeaza cu ramuri din hipoglos formand
ansa hipoglosului.
Ramuri ale nervului lingual inerveaza mucoasa planseului bucal, gingiilor, 2/3
anterioare ale limbii.
Nervul lingual conduce fibre postganglionare de la ganglionul submandibular la
glandele sublinguale si linguale anterioare.
Leziuni ale nervului lingual acompaniate de simptomatologie caracteristica dar
temporara, pot apare secundar extractiei celui de al treilea molar inferior, sau in caz
de abord al glandei submandibulare in care se practica disectia ductului glandular.
Nervul alveolar inferior
Nervul alveolar inferior coboara medial de pterigoidianul lateral, apoi la marginea sa
inferioaratrece intre ligamentul sfenomandibular si ramul mandibular pentru a
patrunde prin gaura mandibulara in canalul mandibular. Dedesuptul pterigoidianului
lateral este insotit de un ram din artera maxilara, artera alveolara inferioara care
patrunde impeuna cu venele in canal.
In interiorul canalului nervul are un traiect anterior si inferior pana la nivelul primului
si celui de al doilea premolar unde se imparte in ramurile sale terminale: incisiv si
mental.
Ramul incisiv strabate anterior canalul incisiv, sau da ramuri intr–un aranjament
plexiform primului premolar, caninilor, incisivilor si gingiei labiale asociate.
Nervul mental are un traiect superior, posterior si lateral pentru a emerge din
mandibula la nivelul gaurii mentale dedesuptul si intre apexurile premolarilor, unde
poate fi palpat prin mucoasa orala. Se imparte imediat in trei ramuri: doua dintre
acestea trec anterior si superior, aproape de suprafata mucoasa a buzei inferioare,
comunicand prin filamente terminale cu nervul facial. Cel de al treilea ram trece
printre fibrele depresor anguli oris si platysmei, inervand pielea buzei inferioare si a
barbiei.
Inainte de a patrunde in canalul mandibular nervul alveolar inferior da un ram
milohioidian care trece prin ligamentul sfenomandibular, patrunde intr–un sant de pe
fata mediala a mandibulei, trece sub originea milohioidianului, pe fata superficiala a
muschiului intre acesta si burta anterioara a digastricului pe care ii inerveaza. Da
cateva filamente pielii barbiei.
Anatomie clinica
Leziunile supranucleare presupun slaba afectare a muschilor masticatori, acestia fiind
sub control bilateral cortical.
Leziunile infranucleare
Herpes zoster afecteaza ramul oftalmic al nervului mandibular in special la varste mai
inaintate; dupa doua–trei zile de dureri puternice apare o eruptie veziculara la nivelul
sprancenelor cu extindere in intreg teritoriul de inervatie. Herpesul poate fi insotit de
ulceratie corneana.
Nevralgia de trigemen apare in pusee paroxistice dureroase in teritoriul de inervatie,
dar fara pierderea sensibilitatii. Afectiunea apare in special la sexul feminin in a cincea
decada de viata.
Otita medie poate afecta ganglionul trigeminal cu durere de tip facial sau nervul
abducens cu paralizie de drept lateral (sindrom Gradenigo).
anevrismul de artera carotida interna la nivelul sinusului cavernos comprima nervii
oculogir si oftalmic.