HISTORIA CLÍNICA

Fecha:
N° de Historia:
FICHA PATRONÍMICA
Nombre y apellido:
Género: F ( ) M ( ) Fecha de nacimiento:
Edad: Cédula:
Dirección completa:
Teléfono: Correo:
Ocupación: Hijos: Grupo
sanguíneo
ANTECEDENTES PERSONALES
Es alérgico(a):
¿Sufre de alguna enfermedad?: SI ( ) NO ( )
¿Cuál?
¿Sufriste de alguna enfermedad?: SI ( ) NO ( )
¿Cuál?
Medicamento que está tomando
¿Intervenciones quirúrgicas? SI ( ) NO ( )
¿Cuál?
HÁBITOS PSICOSOCIALES
Estilo de vida: Activa ( ) Sedentaria ( ) Anticonceptivos SI ( ) NO ( )
Bebidas alcohólicas ( ) Fuma ( ) Comida rica en: Grasas ( )
Carbohidratos ( ) Proteínas ( )
ANTECEDENTES FAMILIARES:

DATOS ESTÉTICOS
Implantes SI ( ) NO ( )
Cirugía estética o tratamiento estético SI ( ) NO ( )
Rinoplastia ( ) Lifting ( ) Otros:
Procedimientos estéticos: NO ( ) Botox ( ) Ácido hialurónico ( ) PRP ( )
VITAMINAS ( ) Otros:
ANÁLISIS ESTÉTICO Color de Piel
Tipología cutánea: Piel normal ( ) Piel grasa ( ) Piel seca ( )
Desvitalizada ( ) desoxigenada ( ) Hidratada ( )
Grado de deshidratación: Leve ( ) Medio ( ) Alto ( )
Grosor de la Piel: fina ( ) media ( ) gruesa ( )
PATOLOGÍAS CUTÁNEAS
Eritema ( ) Pápulas ( ) Melasma ( ) Hiperpigmentación ( ) Ampollas ( )
Cuperosis ( ) pústulas ( ) Pápulas ( ) Arrugas ( ) Telangiectasias ( )
Vesículas ( ) cicatrices ( ) Quiste ( ) Micosis ( ) Dermatitis ( ) Comedones
()
Verruga ( ) Eczema ( ) Vitiligo ( ) Surcos ( ) Líneas de expresión ( )
Tendencia acneica: SI ( ) NO ( )
Tipo de acné:
Motivo de consulta:
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Tratamiento:
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OBSERVACIONES:_____________________________________________________
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AUTORIZACIÓN
Yo, _____________________________________________________________________________________________
de cédula _________________ autorizo a la esteticista _____________________________________________
de cédula _________________ para llevar a cabo los procedimientos estéticos que se realizarán en
las próximas sesiones, teniendo en cuenta que ya conozco los métodos a emplear.

Firma de la paciente Firma de la esteticista

C.I. C.I.