SCOALA POSTLICEALA SANITARA

CALITATEA
SERVICIILOR DE
NURSING
SUPORT CURS
ANUL III

1
REZUMAT.................................................................................................................................3

INTRODUCERE........................................................................................................................4

CAPITOLUL I............................................................................................................................5

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................5

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL.........................................................5

1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................8

1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................15

CAPITOLUL II..........................................................................................................................18

INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ........................................18

2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................18

2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21

CAPITOLUL III.........................................................................................................................23

APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE ÎN

SECŢIADE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ...............................................................................23

3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................23

3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ....................................32

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE

SANITARE CONTAMINATE...................................................................................................39

3.4 ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................,.42

CONCLUZII................................................................................................................................44

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................44

LISTA FORMELOR GRAFICE..................................................................................................45

LISTA ABREVIERILOR............................................................................................................45

LISTA CUVINTELOR CHEIE...................................................................................................46

ANEXE…………………………………………………………..……………………………...46

2
 REZUMAT

Capitolul I este structurat în trei părţi : definire conceptului de calitate , definirea

calităţii serviciilor medicale si indicatorii de calitate.
Acest capitol reprezintă o introducere în managementul calităţii cu definirea
termenului de calitate în general, note despre sistemele de management al calităţii şi
cele opt principii ale sale: leadership, implicarea angajaţilor, abordarea bazată pe
proces; abordare sistemică a managementului; îmbunătăţirea continuă;
luarea deciziilor pe baza faptelor; relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii.
A doua parte a capitolului cuprinde definiţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a
calităţii serviciilor medicale, noţiuni despre calitatea îngrijirilor medicale
(calitatea tehnică/ profesională, calitatea interpersonală / percepută de pacient/
client, calitatea totală), câteva modele de îmbunătăţirea calităţii cu cele patru
principii ce stau la baza acestora(focalizarea pe necesităţile pacientului,focalizarea pe
sisteme şi proces, focalizarea recrearea unui sistem de date care să stea la baza luării
deciziei, focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii), noţiuni
despre ghidurile de practică medicală.
In partea 3
acestui capitol conţine definiţia indicatorilor de calitate, cum se construiesc aceştia,
cum se selectează şi cum se utilizează aceşti indicatori.
Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infecţiilor nosocomiale, obiectivele
principale ale epidemiologiei într-o secţie de spital, respectiv de chirurgie oncologică,
enumerarea celor mai frecvente localizări ale infecţiilor nosocomiale şi cei mai
importanţi factori de risc intrinseci şi extrinseci pentru apariţia infecţiilor.
Capitolul III ne prezintă modurile prin care se respectă obiectivul principal al
programului de control al infecţiilor nosocomiale, evitarea / eliminarea infecţiilor.
Adică: responsabilităţile şi atribuţiile instituţionale şi
individuale în activitatea de prevenire a infecţiilor nosocomiale, asigurarea curăţeniei ,
dezinfecţiei, efectuarea şi păstrarea sterilităţii obiectelor în unităţile sanitare.
Capitolul IV este un protocol de prevenire a infecţiilor nosocomiale în secţia de
chirurgieoncologică cu referiri la: circulaţia personalului în spital echipamente de prote
cţie, igiena pacienţilor şi a lenjeriei, norme tehnice privind dezinfecţia şi curăţenia,
atitudini în cazul infecţiilor cu punct de intrare tegumentar şi a celor infecţiilor căilor
aeriene, profilaxia antibiotică în chirurgia oncologică, proceduri pentru evitarea
infecţiilor prin materiale sanitare contaminate şi atribuţiile personalului sanitar în
3
cadrul acestui protocol. Anexele cuprind protocoalele de antibioprofilaxie, de
tratament în cazul infecţiilor tratate la capitolul IV şi un protocol de tehnică de nursing.

INTRODUCERE

Calitatea ca şi concept a fost abordată în diferite domenii de specialitate de către

specialişti de-a lungul istoriei.
În definirea conceptuală a acesteia există încă păreri contradictorii. Raţiunea
percepţiei
diferenţiate sau chiar diferite în zona nivelurilor de calitate rezidă din varietatea multipl
ă a beneficiarului acestuia respectiv clientul (în mod specific, pacientul).
CAPITOLUL I

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este străveche, începuturile

înfiripării în conştiinţa oamenilor a semnificaţiei utilităţii obiectelor utilizate datând din
perioada timpurie a epocii primitive. Odată cu apariţia comunităţilor umane şi cu
diversificarea relaţiilor dintre oameni, se dezvoltă şi semnificaţiile conceptului de
calitate iar modul de şedere a acesteia se face în cadrul relaţiei producător - piaţă de
desfacere - utilizator direct.
Noţiunea de calitate devine din ce în ce mai complexă iar preocuparea pentru
definirea ei, considerabilă. Se impun treptat diverse definiţii (fără a se ajunge la
un punct de vedere unitar) cum ar fi:
- satisfacerea unei necesităţi;
- conformitatea faţă de specificaţie;
- gradul de satisfacere al consumatorului;
4
- conformitatea cu caietul de sarcini;
- un cost mic pentru o utilizare dată;
- capacitatea de a îndeplini o trebuinţă;
- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
- conformitatea cu un model dat;
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaţie;
- satisfacerea în totalitate a beneficiarilor;
- reflectarea mărcii fabricii în ansamblul necesităţilor beneficiarilor;
- corespunzător pentru utilizare şi conformanţa faţă de cerinţe;
- expresia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satisface
nevoia pentru care a fost creat şi în care respectă restricţiile şi reglementările sociale în
contextul unei eficiente economice.

DEFINIŢII ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie
de dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere. Astfel, Organizaţia Mondială a
Sănătăţii defineşte "Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor
intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de
răspuns la aşteptările generale ale populaţiei".
Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie
calitatea îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri care se aşteaptă să maximizeze
dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul câştigurilor şi
pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate'"
(Donabedian, 2003 ).
Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost
definite nouă dimensiuni ale calităţii, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:
 competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa echipei
medicale, ale managerilor şi ale echipei de suport;
 accesibilitatea furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricţionată de bariere
geografice, sociale, culturale, organizaţionale sau economice;
 eficacitatea procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea rezultatelor do
rite;
 eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai
mici;
 relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre furnizori, dintre furnizori şi pacienţi
(clienţi), dintre manageri, furnizori şi plătitori, precum şi între echipa de îngrijiri şi
comunitate;

5
  continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de
care are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau
repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament;
 siguranţa risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte adverse aletratame
ntului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate;
 infrastructura fizică şi confortul curăţenie, confort, intimitate şi alte aspecte
importante pentru pacienţi;
 alegerea pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sautrata
mentul.

CAP. II. INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

2.1. CADRU GENERAL

Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medical
e contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv
letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic
apasator asupra ofertantilor deservicii medicale si pierderile economice rezultate din
costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate,
cu obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare
(control) ale infectiilor nozocomiale.
Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul
populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare –
cu pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria,
gripa, etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat
de insemnate in morbiditate si mortalitate(sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B
si C, infectia HIV, etc.).
Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in
majoritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de
sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei incolectivitate /
comunitate / populatie.
In controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli
transmisibile, perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloa

6
ceimportante de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfe
ctionarea preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri.
Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola),
sporadice sau eliminate teritorial(poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat
prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta)cat si prin imunoprofilaxie specifica
(difteria, tetanosul, hepatita B).
In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a
tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de
infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti,
dar semnificativ modificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti,
patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la
pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si
dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu
diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sau prin
terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea
posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii.
Astfel, acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin
mecanisme de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de
spital,tehnica ingrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de
catre prestatorii ingrijirilor medicale.
Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din
2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia
nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se
refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic
sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau
ingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul
sanitar datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce
persoana respectiva se afla in spital'.
Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada
ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital.
Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere
a unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a
tehnicilor deingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul
contractarii unei infectii.
In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o
crestere semnificativa
sicontinua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodel
or de prevenire / evitare a infectiei.

7
 Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca
riscuri pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectie
inozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora:
- starea biologica a persoanei ingrijite (varsta,
supraponderalitate, subnutritie, alcoolism,fumat, boli cronice consumptive,
imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente,
implanturi si proteze in antecedente, etc.);
- numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau
actuale, intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic,
sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism uretro-
vezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor,
etc.;
- pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea
antibioticelor, durata si
frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire,comportame
ntul privind conditiile de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea /
decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei bolnavului, etc.;
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al
spatiilor conexe,dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si
tehnica medicala, starea economico-financiara a unitatii, etc.;
- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principi
ului precautiunilor universale.
In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor
nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui
subiect ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate
inevitabila, insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile prin
supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament
preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiilefurnizate pe toata
durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul
respectarii conditiilor anterior evocate.
Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic
si cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si
material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o
tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.In Romania, desi unele
investigatii / evaluari tintite indica o frecventa considerabila
pentruinfectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnostic
ate si / sauraportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult
sub 1 la suta din cei asistati medical.
La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ
crescuta in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de
sanatate publica care se poateconstitui intr-
8
un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementulserviciilor
de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a
devenit
oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidem
iologieclinica.
Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:
- observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative
ale sindroamelor infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor
care pot avea loc inspectrul de manifestare clinica si epidemiologica a sindroamelor
infectioase observate;
- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza
aparitiaunor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau
frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la
bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari,
materiale, instrumente,etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;
- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile
concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame
infectioase clinic manifeste din unitate;
-
cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si procedurii
nglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele
cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii
unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire.
Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii
nozocomiale, fiecare fiind identificabila prin elemente
clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia decaz standardizata si specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;
4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;
5. Infectiile cardio-vasculare;
6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;
7. Infectiile tractului digestiv;
8. Infectiile genitale;
9. Infectiile sistemului nervos central;
10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;
12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;
13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere
accidentalasau prin actiuni intentionale.
9
 Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:
- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o
complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia
dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie
dovedita anterior admiterii in spital;
- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt
identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex,
toxoplasmoza,rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca
este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia
dovedita a gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);
- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul
inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;
- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu
frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite
in unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri
sau manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea
infectiei la locul de munca.

2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:

- Infectia urinara
- Patologie de baza cronica si grava
- Sexul feminin
- Varsta inaintata
- Retentie urinara sau disurie
- Pneumonie
- Alcoolism cronic
- Boli cronice cardio-vasculare
- Boli cronice pulmonare
- Infectie virala respiratorie recenta
- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
- Imunosupresie
- Stare comatoasa
Infectie postoperatorie:
 Varsta inaintata
 Obezitatea sau subponderalitatea
 Traumatisme
 Diabet
 Afectiuni oncologice
 Psoriazis
10
  Focar de infectie in afara campului operator
 Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
 Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
 Subnutritie
 Alimentare parenterala
 Afectiune oncologica
 Ciroza hepatica
 Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
 Paralizii / pareze ale membrelor
 Imunosupresie
 Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si
pot fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati
prin politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt
controlabili si evitabili exclusiv prin activitatea profesionala a personalului ofertant al
ingrijirilor.
In prima categorie pot fi incadrati:
- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;
- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau
infectiei;
- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;
- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;
- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;
- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;
- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru
unitate / sectie;
- accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale
cu accent pe igiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;
- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a
serviciilor.
In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic
al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
11
 - utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic
al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;-deficiente in respectarea
conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si
individualizat infunctie de evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile
extrinseci cunoscute:
- interventii diagnostice invazive;
- tehnici operatorii cu risc recunoscut;
- respiratie asistata, tracheostomie;
- interventii chirurgicale in urgenta;
- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;
- cateterisme, intubatii, drenaje;
- sutura si toaleta plagii operatorii;
- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;
- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a
infectiei;
- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor
nozocomiale;
- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru
supravegherea si controlul prevenirii infectiilor nozocomiale;
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;
- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;
- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala',
respectiv infectia nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din afara
spitalului.
Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi
si calitativi privind:
- incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi
de infectiinozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin
spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp;

12
 - prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate
de timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie
analizata dinspital / sectie (existenti in sectie).
Indicatorii calitativi se refera la:
- numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat;
- numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru
etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate;
- procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investigate pentru
identificare etiologica;
- numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la
antibiotice;
- rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100
externati, pe tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp;
- densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si
pe unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor
asistati in aceeasi unitate si perioada de timp;
- respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice,
cumul de cazuri si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a
infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si
mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.

CAPITOLUL III

APLICAŢIE ─ PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE

ÎN SECŢIA DE CHIRURGIE ONCOLOGICĂ

3.1.NORME GENERALE

Se consideră că o treime din totalul infecţiilor nozocomiale poate fi prevenit

prin aplicarea concomitentă a următoarelor măsuri:
1. Supravegherea locală şi naţională a infecţiilor nozocomiale. Trebuie evaluată
sensibilitatea şi specificitatea măsurilor de supraveghere, mai ales în cazul unor
infecţii dificil de diagnosticat, cum este pneumonia la bolnavii
asistaţi sau ventilaţi mecanic. în plus, trebuie dezvoltat un sistem de evaluare şi
supraveghere a infecţiilor nozocomiale care apar la bolnavii îngrijiţi la domiciliu.
2. Asigurarea că metodele de supraveghere a infecţiilor nozocomiale sunt
corespunzătoare. Sunt necesare
dispoziţii de la autoritatea care acreditează unităţile sanitare şi metode de
supraveghere a evenimentelor individual.

13
 3. O sursă de succes în profilaxia infecţiilor nozocomiale este ameliorarea
dispozitivelor de monitorizare şi tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive
moderne, menite să reducă riscul infecţiilor nozocomiale este recomandată.
între modificarea comportamentului uman (măsuri de asepsie) şi ameliorarea
dispozitivelor
4. ultimul aspect s-a dovedit întotdeauna mai fezabil şi mai eficient. În acelaşi sens,
progresul metodelor
neinvazive de monitorizare reduce riscul infecţiilor nozocomiale prin respectarea
barierelor naturale de apărare a pacientului (piele, mucoase).
5. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al
indicaţiei, al antibioticului şi duratei tratamentului). Se speră că în viitor vor fi
disponibile noi metode de tratament: vaccinarea şi flora competitivă.
6. Introducerea pe scară tot mai largă a xenotransplantelor ridică problema
apariţiei unor zoonoze, nemaiîntîlnite până în prezent. Rolul microbiologiei
în acest context este crucial.
7. Acolo unde tuberculoza a fost stăpânită, s-a
demonstrat că limitarea unei îmbolnăviri infecţioase este posibilă prin
colaborarea între factorii medicali, comunitari şi organizaţii cu rol de control. Dar
pe lângă bolile infecţioase, se prevede că în viitorul foarte apropiat va fi necesar
şicontrolul afecţiunilor provocate de noxele specifice epocii noastre: polimeri, un
de magnetice,contaminarea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAŢIA PERSONALULUI ÎN SPITAL

a). Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de îngrijire pe compartimente septice

şi aseptice în toate turele.
b). În cazul în care necesităţile serviciului, gărzi, urgenţe, impun medicului de a trece de
la un sector septic la unui aseptic, acesta are obligaţia de a-şi spăla şi dezinfecta mâinile
şi de a schimba echipamentul de protecţie. c). Interzicerea circulaţiei personalului de la
secţiile septice la cele aseptice şi invers, cu excepţia medicilor.
d). Interzicerea accesului în sălile de operaţie şi sălile de naştere a personalului care nu
face parte din echipa de intervenţie, cu excepţia persoanelor cu drept de control
stabilite prin norme. Acestea pot intra în sală odată cu echipa sau între intervenţii, dar
nu în timpul intervenţiilor.
e). Interzicerea accesului altui personal decât cel destinat pentru lucru în locurile
respective în blocul alimentar, laboratorul de soluţii perfuzabile şi în staţiile de
sterilizare.

ECHIPAMENTUL DE PROTECŢIE

14
a). Portul echipamentului de protecţie prevăzut de normele MS, pe tot timpul
prestaţiei în unitate, de către personalul medico-sanitar cât şi de persoanele care
prestează o activitate ocazională sau dirijată (elevi, studenţi, personal de întreţinere).
b). Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenţii chirurgicale de către
personalul care lucrează în intervenţii în sălile de operaţii şi de naşteri.
c). Schimbarea obligatorie a echipamentului de către personalul dare lucrează în secţii
de boli contagioase şi secţii cu compartimente septice la ieşirea din salonul respectiv.
d). Personalul care lucrează în saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici, bolnavi
cu transplanturi, etc.) este obligat să pună echipament steril la intrarea în salon,
insistându-se asupra portului corect al măştii (masca din 4 straturi de tifon, purtată pe
nas, schimbată după30 minute de folosire).
e). Personalul care lucrează în secţii septice precum şi în secţii cu receptivitate mare
(anestezie terapie-intensivă) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomandă
culoarea galbenă pentru personalul din secţiile septice şi culoarea albastră pentru
personalul din secţiile cu receptivitate mare 1.2.2.6 Interzicerea accesului în spital a
personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine şi încălţăminte de stradă
în secţiile de nou-născuţi, prematuri,distrofici, anestezie terapie-intensivă, blocuri
operatorii, blocuri de naştere.
OBLIGAŢII PRIVIND ACTUL MEDICAL
a). Efectuarea anamnezei şi a examenului clinic complet la internare, în scopul
depistării oricărei infecţii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boală transmisibilă) şi
în caz de suspiciune, recoltarea imediată a probelor pentru examene microbiologice.
b). Urmărirea în cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor şi simptomelor
caracteristice stării de infecţie respiratorie (coriză, tuse, strănut), boală diareică (scaune
diareice, vărsături, pierdere în greutate la copil, etc), infecţie cutanată, urinară,
genitală, infecţie la plagă,sindrom febril, etc.
c). Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariţia
primelor semne de infecţie, înainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.
d). Recoltarea probelor de laborator la contacţi pentru depistarea purtătorilor, la orice
suspiciune epidemiologică.
e). Tratamentul cu antibiotice şi chimioterapice orientat în funcţie de antibiogramă şi
evoluţia clinică a bolnavului, a metodelor şi tehnicilor celor mai adecvate în efectuarea
intervenţiilor chirurgicale, exploratorii şi terapeutice, pentru evitarea
complicaţiilor septice.
f). Respectarea cu stricteţe a regulilor de tehnică aseptică specifice fiecărei proceduri
medico-chirurgicale, în scopul eliminării contaminării sterilelor şi evitării introducerii
microorganismelor în ţesuturile şi mucoasele organismului în timpul efectuării acestor
proceduri.
g). Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticluţe, borcane) folosite pentru
diagnostic delaborator, după fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, înainte de
spălare, iar după spălare vor fi din nou sterilizate la autoclav.
15
h). Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedaţi în spital
cu diagnostic de infecţie (cauză principală sau asociată).
i). Menţionarea în foaia de observaţie a oricărei stări de infecţie (simptome, semne) a
probelor pentru diagnostic microbiologic şi a datei recoltărilor, a rezultatelor
examenelor de laborator,diagnosticului şi tratamentului antiinfecţios.
j). Menţionarea în foaia de observaţie a diagnosticului de infecţie intraspitalicească, ori
de câte ori sunt elemente clinice şi epidemiologice care dovedesc că infecţia a fost
contractată în timpul şi din cauza spitalizării.
k). Înscrierea zilnică în registrul de infecţii interioare existent în secţie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca infecţii intraspitaliceşti şi raportarea către forul ierarhic superi
or conform reglementărilor legale.
l). Asigurarea izolării prin amplasare şi izolării funcţionale a bolnavilor receptivi.
m). Aplicarea măsurilor antiepidemice la orice caz de infecţie; transferul imediat de boli
contagioase a cazurilor sau suspecţilor de boli transmisibile, carantinarea contactanţilor
receptivi în saloane separate, pe perioadă egală cu incubaţia maximă de la ultimul
contact; izolarea bolnavilor septici în saloane sau compartimente prevăzute pentru
aceasta, luând toate măsurile de izolare funcţională, măsuri privind personalul,
efectuarea examenelor microbiologice, dezinfecţia obiectelor şi a echipamentului,
curăţenia generală şi dezinfecţia încăperilor şi a mobilierului,efectuarea dezinfecţiei
salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfecţia mijloacelor
de transport (salvări, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioşi
IGIENA BOLNAVILOR ŞI ASISTAŢILOR
a). Prelucrarea igienică a bolnavului la internare (îmbăiere prin duş, tăierea unghiilor, la
nevoie deparazitare). Dacă starea bolnavului nu permite îmbăierea, se asigură
spălarea prin ştergere umedă.
b). Cabinetele de consultaţii, la internare vor fi dotate cu: termometre dezinfectate, de
utilizare individuală.
c). Valve şi specule sterile de utilizare individuală în cabinete de obstetrică şi cele de
ginecologie.
d). Aleze curate de utilizare individuală.
e). Truse individuale sterile (aparate şi lame de ras) pentru toaleta locală.
f). Apăsătoare de limbă, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g). Înscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate în spital din teren sau prin
transfer, într-un caiet special şi anunţarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.
h). Consultarea, trierea şi repartizarea bolnavilor de la internare şi conducerea lui de
către infirmieră la salonul la care a fost repartizat.
i). Asigurarea de lenjerie curată pentru fiecare bolnav nou internat şi schimbarea
acesteia ori de câte ori e nevoie şi cel puţin o dată pe săptămână.
j). La bolnavii care prezintă incontinenţă de urină sau fecale, la cei care au vărsături,
supuraţii precum şi la copii mici salteaua se acoperă cu o muşama sau husă de plastic

16
care se spală şi se va şterge cu soluţie dezinfectantă zilnic, precum şi ori de câte ori e
nevoie.
k). Asigurarea spălării paturilor, huselor (dosurilor) de pernă şi de saltea ori de câte ori
e nevoie şi cel puţin semestrial.
l). Asigurarea în timpul internării a toaletei zilnice a bolnavilor şi îmbăierea acestora cel
puţin o
dată pe săptămână şi de câte ori e nevoie. Îmbăierea obligatorie în ziua dinaintea opera
ţiei a bolnavilor ce se supun intervenţiilor chirurgicale (excepţie urgenţele).
m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individuală, pentru fiecare
bolnav.
n). Asigurarea asistaţilor la care este necesar, cu ploscă, oliţă sau urinar, dezinfectat şi
uscat,înainte de fiecare utilizare.
o). Interzicerea purtării în spital, de către bolnavi, a efectelor personale. Efectele
personale ale bolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.
p). Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitaţi.
q). Dezinfecţia efectelor personale ale bolnavilor internaţi în secţiile de
boli contagioase.
r). Reglementarea circulaţiei bolnavilor în special (în aşa fel încât să fie respectate
izolările stabilite) şi
programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerări şi întâlnirea
bolnavilor septici şi potenţial septici cu cei receptivi.
s). Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau cană pentru băut apă, săpun prosoape
şi hârtie igienică) şi asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat şi de corp
conform haremurilor şi schimbarea acesteia cel puţin săptămânal şi ori de câte ori e
nevoie.
t). Instruirea bolnavilor (şi familiei) să-şi procure pastă şi perie de dinţi, batiste şi
pieptene.
u). Educarea permanentă a bolnavilor asupra comportamentului igienic în spital.

IGIENA LENJERIEI
a). Colectarea lenjeriei de pat şi de corp utilizate va fi făcută în saci de doc curaţi care se
închid la gură imediat după colectare. Lenjeria cu umiditate excesivă se colectează în
saci de material plastic sau impermeabilizaţi. Sacii care s-au folosit pentru colectarea şi
transportarea lenjeriei se dezinfectează chimic după fiecare transport. După
dezinfectare sacii se spală odată cu lenjeria.
b). Efectuarea spălării mecanice a rufăriei după prescripţiile producătorului aparaturii
privind procesul de spălare şi respectarea timpului de spălare cu apă la cel puţin 80°C
timp de 30 de minute sau 60° timp de 60 de minute.
c). Rufăria de pat şi corp provenită de la secţiile de nou-născuţi, pediatrie, contagioase,
dermato-venerice şi tuberculoză şi de la bolnavii septici, precum şi cea murdărită cu

17
sânge sau produse patologice va fi colectată separat şi transportată la spălătorie unde
se supune dezinfecţiei chimice înainte de spălare. Această lenjerie se spală separat.
d). Sterilizarea înainte de spălare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.
e). Spălarea în program separat a rufăriei provenite de la secţiile (compartimentele) de
nou-născuţi, prematuri şi obstetrică.
f). Călcatul obligatoriu al întregii lenjerii folosite în spital în afara celei supuse sterilizării.
g). Asigurarea depozitării separate a lenjeriei curate, în spaţii separate ferite de praf şi
umezeală şi de posibilităţi de contaminare prin insecte sau rozătoare.

IGIENA BLOCULUI OPERATOR

a). Organizarea blocului operator astfel încât să cuprindă o zonă aseptică destinată
operaţiilor aseptice şi o zonă septică, destinată intervenţiilor septice. Este
recomandabil ca fiecare zonă să aibă sală de spălare chirurgicală şi îmbrăcare a
echipamentului steril, cameră de colectarea instrumentelor utilizate, spaţiu separat
pentru depozitul de sterile.
b). Programarea întâi a operaţiilor aseptice şi apoi a celor septice în unităţile în care nu
există decât o singură sală de operaţie.
c). Sălile de operaţie se debarasează şi se curăţă după fiecare operaţie. La sfârşitul
programului operator se face curăţenia şi dezinfecţia sălilor de operaţie şi a anexelor.
d). Sălile de operaţie se curăţă şi se dezinfectează cupă fiecare operaţie.
e). Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a sălii).
f). în operaţiile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de operaţie
cât şi sălile de spălare a instrumentelor, spălare chirurgicală şi îmbrăcare sterilă.
g). Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează ori de câte ori e
nevoie şi obligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia blocului operator.
h). Limitarea la maximum a circulaţiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea
ventilaţiei sau aerisirii regulate a acestora.
i). Limitarea la maximum a circulaţiei, intrărilor şi ieşirilor în sălile de operaţie în
timpul programului operator printr-o bună pregătire a materialelor necesare pentru
intervenţii şi stabilirea măsurilor de împiedicare a pătrunderii persoanelor care nu fac
parte din echipa operatorie.
j).
La sălile prevăzute cu sisteme de ventilaţie se va urmări eficienţa instalaţiilor defiltrare/
sterilizare a aerului. Sălile fără asemenea sisteme se aerisesc după programul operator,
în timpul efectuării curăţeniei şi înainte de dezinfecţie.
CONTROLUL MICROBIOLOGIC
a). Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar şi a asistaţilor .
b). Personalul medico-sanitar, bolnavii şi asistaţii se controlează microbiologic (probe
de pe tegumente, din secreţii nazale şi faringe, materii fecale şi altele) ori de câte ori
este nevoie, la apariţia cazului (suspectului) de
18
infecţie intraspitalicească. Examenele se efectuează pentru bolnavii şi asistaţii contacţi
cu cazul respectiv (sau expuşi la acelaşi focar de risc) şi personalul care a participat la
îngrijirea lui. Aceste controale nu înlocuiesc examenele medicale la angajare şi
controalele medicale periodice prevăzute prin Ordinul MS nr.15/1982.
c).
Controlul microbiologic al sterilizării se efectuează pentru stabilirea modalităţilor deînc
ărcarea aparatelor după intervenţiile de întreţinere şi lunar, pentru fiecare aparat.
Controlul microbiologic al sterilităţii materialelor sanitare se efectuează lunar iar
controlul apei sterile de la sălile de operaţie, săptămânal.
d). Controlul microbiologic al condiţiilor de igienă (aeromicrofloră, suprafeţe şi inventar
moale,utilaje din blocurile alimentare) se efectuează în următoarele împrejurări:
- în maternităţi, secţii de nou-născuţi, prematuri, distrofici, secţii de pediatrie (pentru
copii 0-3 ani), la apariţia oricărui caz de infecţie interioară.
- în celelalte secţii, la apariţia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecţii
intraspitaliceşti şi ori de câte ori frecvenţa crescută a cazurilor de infecţie ridică ipoteza
unor greşeli de tehnică aspetică sau a unor surse sau căi de transmisie din mediul
spitalicesc.
e). Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectuează potrivit
Ordinului MSnr. 120/1980 pentru stabilirea normelor tehnice
privind prepararea,manipularea şi administrarea medicamentelor injectabile elaborate
în farmaciile de spital.
f). Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectuează pentru
verificarea modului de preparare, păstrare şi administrare.
g).
Controlul microbiologic al condiţiilor de transport, depozitare, preparare şi distribuire a
alimentelor se efectuează conform normelor în vigoare.
h). Controlul curăţeniei de rutină se face prin observare directă. Controlul eficienţei
metodelor de curăţenie şi dezinfecţie se face în următoarele împrejurări:
- verificarea eficienţei metodelor folosite, periodic planificate în cadrul
autocontroalelor;
- la introducerea de noi metode, aparate, substanţe sau produse de curăţenie şi
dezinfecţie;
- în izbucniri epidemice, când se presupune că frecvenţa îmbolnăvirilor este
legată deficienţa de dezinfecţie.

NORME TEHNICE SPECIALE PRIVIND CURĂŢENIA ŞI DEZINFECŢIASALOANELOR, BLOCU

RILOR DE OPERAŢII, SĂLILOR DE TRATAMENTE,SPĂLATUL ŞI DEZINFECTATUL
MÂINILOR

a. Curăţenia generală şi dezinfecţia ciclică a saloanelor : curăţenie generală (spălare

cu apă caldă şi detergenţi soluţie 1-
19
 2% aferestrelor, uşilor, lambriurilor, mobilierului şi pavimentelor; dezinfecţia prin
pulverizare (stropire) a suprafeţelor, mobilierului, saltelelor, pernelor şi păturilor cu
o soluţie de aldehidă formică 3-5% şi un timp de expunere de 6-12 ore urmată de
aerisire sau neutralizare cu soluţie de amoniac.
Curăţenia şi dezinfecţia curentă: îndepărtarea prafului şi a reziduurilor solide se va
face prin metode care evită impurificarea aerului (spălare, ştergere umedă) spălarea
pavimentelor se efectuează cu apă caldă şi carbonat de sodiu sol. l-2% sau detergenţi
sol. 1-2% folosind găleţi, una în care se ţine cârpa de curăţat şi una în care se descarcă
(se stoarce) cârpa cât mai frecvent. Spălarea pavimentelor se face ori de câte ori este
nevoie şi cel puţin de două ori pe zi.
Mobilierul se curăţă cu cârpe curate, umezite în soluţii dezinfectante care vor fi
schimbate la fiecare salon. Este interzisă folosirea pentru curăţirea mobilierului a
cârpelor şi a recipientelor întrebuinţate la curăţirea pavimentelor. După efectuarea
curăţeniei, găleţile folosite se spală, se dezinfectează prin ştergere cu soluţii clorigene
(0,5g% clor activ) şi se menţin uscate până la utilizarea următoare: cârpele, periile,
teurile folosite se spală, se dezinfectează prin submersare în soluţii ciori gene (0,5 g %
clor activ) timp de 30 de minute, după care se usucă şi se menţin uscate până
la utilizarea următoare. Chiuvetele şi lavoarele se întreţin în permanenţă curate prin
spălare cu apă şi soluţii de detergent 1-2%.Pavimentele din saloane şi săli de tratament
se dezinfectează cu soluţii de cloramină2% (0,5g % clor activ) sau hidrod. Pavimentele
spaţiilor de circulaţie se dezinfectează cu hidrod sau soluţii clorigene în concentraţie de
0,5g% clor activ.
b. Curăţenia şi dezinfecţia blocurilor operatorii
La sfârşitul programului operatori se face:
- Ştergerea lămpii scialitice cu o bucată de pânză curată şi înmuiată în soluţie
dezinfectantă.
- Curăţirea mobilierului prin spălare cu soluţii de detergenţi 2% în apă călduţă. După
spălarea şi clătirea mobilierului (mese de instrumente, masa de operaţie, etc) se
dezinfectează prin ştergere cu o pânză curată înmuiată în alcool sanitar sau detergenţi
amfolitici (ex. TEGO 103 S,soluţie 2%).
- Suprafeţele plane (pervazuri, ferestre, uşi, etc.) şi pereţii se curăţă prin ştergere cu o
soluţie de cloramină 1% iar în cazul în care sunt murdărite cu produse patologice se
spală cu apă caldă li detergenţi sol. 2%, se dezinfectează în acelaşi mod.
- Pavimentul se spală începând de la extremitatea opusă ieşirii din cameră, cu o soluţie
de detergenţi 2% în apă caldă şi se dezinfectează cu o sol. Cloramină 1%.
SĂLILE DE OPERAŢIE SE CURĂŢĂ ŞI SE DEZINFECTEAZĂ DUPĂ FIECARE OPERAŢIE.
Dezinfecţia ciclică a sălilor de operaţie se face săptămânal (în ziua de repaus a
sălii) prin formolizare (vaporizare cu formol) sau stropire cu formol în concentraţii de 3-
5% aldehidă formică şi o expunere de 6-12-ore, urmată de aerisire sau neutralizare cu
soluţie de amoniac sau nebulizare cu sol. Vesfene 10% asigurând lg Vesfene/m3, cu o
expunere de 2-3 ore, urmată de aerisire.
20
 În acţiunile de curăţire şi dezinfecţie menţionate se cuprind atât sălile de
operaţie cât şi sălile de spălare instrumente şi spălare chirurgicală şi echipare sterilă.
Curăţenia spaţiilor de circulaţie în blocul operator se efectuează prin ştergere
umedă ori de câte ori este nevoie şi obligatoriu zilnic, după curăţenia şi dezinfecţia
blocului.
Aparatura din blocul operator (anestezie, terapie intensivă, etc.) se
decontaminează prin demontare şi curăţire minuţioasă şi dezinfecţie, potrivit
recomandărilor producătorului.
Orice piesă suportă sterilizarea va fi supusă sterilizării. Tubulatura, sondele
endotraheale, măştile de oxigen vor fi de preferinţă sterilizate prin autoclavare sau
dezinfectare prin fierbere, dacă prin instrucţiunile de utilizare date de producător nu se
contraindică aceste metode, recomandându-se altele.
În cazul utilizării altor metode, aparate sau instalaţii de sterilizare sau dezinfecţie,
se recomandă testarea eficienţei acestora dă către institutele de igienă şi sănătate
publică.

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MÂINILOR

Spălarea mâinilor
Spălatul mâinilor se face sub jet de apă potabilă curgătoare, săpunindu-se cel
puţin de ouă ori sau ori de câte ori este nevoie, pentru curăţirea completă a
tegumentelor. În secţiile de nou-născuţi, obstetrică ginecologie, secţiile cu profil
chirurgical, în sălile de tratamente de orice fel se recomandă utilizarea săpunului lichid
în recipiente care pot fi acţionate cu cotul sau cu pedală. Săpunul solid se va păstra în
condiţii care să permită uscarea după fiecare folosire. Ştergerea mâinilor în secţiile
menţionate mai sus se face pe şerveţele pentru unică utilizare(tifon, pânză).Este
interzisă folosirea periilor nesterile pentru spălarea mâinilor în spital. Pentru spălare
chirurgicală se foloseşte numai apă sterilă şi săpun lichid steril sau lufe impregnate cu
săpun de ras, sterilizate.

Dezinfecţia mâinilor
Se utilizează antisepticele aprobate de Ministerul S. Antisepticele se aplică numai
după spălarea mâinilor prin turnare, într-o cantitate suficientă pentru a umecta
tegumentele, timpul decontact fiind până la uscarea mâinilor. Mâinile nu se şterg după
aplicare de antiseptice .Soluţiile antiseptice se prepară în cantităţi mici şi se ţin în
flacoane cu etichetă şi cu data preparării. Nu se admite utilizarea dopurilor de plută
pentru flacoanele cu soluţii antiseptice.
INFECŢII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR
1. CATETERE VENOASE PERIFERICE
Cateterizarea venoasă este cea mai frecventă manoperă medicală efectuată la
bolnavii din secţia ATI şi chirurgie oncologică. Riscul de infecţie la locul de cateterizare
21
este dependent de mai mulţi factori: aplicarea aseptică, terenul bolnavului, modul şi
durata de menţinere a cateterului. Terenul bolnavului nu poate fi modificat, dar toţi
ceilalţi factori sunt dependenţi de personalul medical. Cel mai frecvent, flebitele
asociate cateterelor venoase periferice se datoresc ignorării regulilor de aplicare şi
menţinere aseptică, precum şi menţinerii în poziţie timp prea îndelungat.
Profilaxia flebitelor asociate cu catetere periferice
1. Tehnica aseptică de inserţie:
- Personalul va purta mănuşi de protecţie sterile, de unică folosinţă
- Locul unde urmează să fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadină timp de 1
minut(efectul preparatului de iodină este dependent de timpul de aplicare), după care
se va spăla cu alcool sau ser fiziologic steril.
- Cateterul se fixează strâns cu bandă adezivă, pe locul de puncţie se aplică un ungvent
cu antibiotic, apoi un pansament steril.
2. .Menţinerea
- Cateterul se pansează zilnic, după acelaşi protocol.
- Cateterul venos periferic se menţine de regulă 48 de ore. Pe banda cu care este
menţinut în poziţie se notează data inserţiei şi data pansamentului.
- În cazul în care este necesară menţinerea lui mai îndelungată, se verifică zilnic starea
locului de inserţie şi se evaluează simptomatologia locală a bolnavului (durere, jenă,
etc).
3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puţin frecvente în
cazul utilizării fluturaşilor (ace de puncţie
epicraniană), dar şi aceştia trebuie întreţinuţi conform aceluiaşi protocol şi menţinuţi
în mod normal numai 48 de ore.
Tratamentul flebitelor superficiale de cateter
1. Simptomatologie locală, fără colecţie purulentă: fenomene celsiene localizate:
tratament local cu ungvent cu antibiotice, antiinflamatorii, măsuri fizice (comprese).
2. Simptomatologie regională: flebită extinsă, eventual limfangită regională, cu flegmon
sau colecţie purulentă: tratament local (identic cu situaţia anterioară), recoltare de secr
eţie şi antibiogramă de la locul de puncţie, tratament sistemic antibiotic. Deoarece în
serviciul nostru, cei mai frecvent izolaţi germeni au fost stafilococii şi E.coli, iar infecţia
la locul de puncţie venoasă este în marea majoritate a cazurilor datorată
însămânţării de pe mâinile personalului medical,tratamentul antibiotic empiric (până
la identificarea tulpinii şi a sensibilităţii la antibiotice) se face cu un antibiotic a cărui
spectru de acţiune cuprinde ambii germeni. Cel mai bun profil în acest sens îl au
Cefalosporinele de generaţia a doua şi Aminoglicozidele.

2. CATETERE VENOASE CENTRALE

Cateterizarea venelor centrale poate fi făcută cu sisteme închise sau deschise.
Sistemele închise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puţin expuse infecţiilor
nozocomiale, deoarece bariera cutanată este perturbată numai pentru perioade scurte,
22
cu ocazia utilizării sistemului, accesul se face pe un traseu scurt, subcutanat, cu ace
subţiri.
Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infecţiilor
nozocomiale prin mai multe mecanisme:
- Infecţia de la locul de puncţie la vârful cateterului - este foarte rară. Semnele
celsiene la locul de puncţie sunt elemente care obligă la abandonarea căii
venoase centrale şi abordul alteivene.
- Infectarea vârfului cateterului - situaţie care pare să fie cea mai frecventă,
datorată în principal infectării de-
a lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulării capătului
distal.
- Infecţia hematogenă - mai greu de documentat, posibilă la bolnavii cu
bacteriemie sau septicemie.
Profilaxie
1.
Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea cateterelor periferice).
2. Menţinerea sterilă a locului de puncţie cutanată (la fel cu menţinerea cateterelor
periferice).
3. Adaptarea truselor de perfuzie în condiţii de sterilitate (mănuşi sterile, truse
schimbate la începerea programului de perfuzie, sau zilnic în cazul perfuziei continue,
sau imediat după transfuzie).
4. Monitorizarea PVC se face în condiţii aseptice. Se menţine cateterul în poziţie cât mai
puţin posibil. Se schimbă poziţia la maximum 14zile, sau, dacă nu este posibil, se
supraveghează semnele generale şi locale de infecţie, în special flebita de venă
profundă abordată (subclavie, jugulară internă, femurală).
Tratament
1. Se suprimă cateterul, se însămânţează vârful
2. Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece infecţiile cateterelor
venoase centrale s-au dovedit a fi în marea majoritate a
cazurilor datorate acestui germen. Tratamentul iniţial (empiric) este diferenţiat în
funcţie de tipul de cateter şi motivul care a determinat abordul căii venoase centrale.
(Tabel 5, Anexa1.).
3. Tratament antibiotic în continuare, conform antibiogramei.

3. CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARECATETERE NAZO-GASTRICE

Dacă cavitatea bucală şi faringele sunt în mod normal colonizate cu germeni
saprofiti,esofagul şi stomacul sunt în mod normal sterile.
Ascensiunea florei intestinale în căile digestive superioare este de cele mai multe
ori consecutivă obstrucţiei luminale la diferite nivele sau în prezenţa
sângelui în lumen (mediu de cultură foarte bun).
23
 Infecţii digestive se pot produce prin administrarea pe sondă a alimentelor
contaminate cu germeni (gastrite, enterite, etc.).
Prezenţa cateterului nazo-gastric (la fel ca şi sonda de intubaţie nazo-traheală)
poate induce o infecţie nozocomială prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu
obstrucţia ostiumurilor sinusale, care are ca şi consecinţă blocarea sinusurilor maxilare
sau a trompei lui Eustachio, rezultatul fiind sinuzita sau otita.
Gradul la care pot ajunge aceste afecţiuni este dependent atât de starea
bolnavului (starea de conştientă
şi astfel capacitatea de a comunica simptomele) cât şi de germenele însămânţat.
Profilaxie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, după lubrifierea cu gel hidrosolubil a cateterului.
2. Menţinerea permeabilităţii căii respiratorii prin toaletă şi soluţii decongestionante.
3. Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de cateterul nazo-gastric.
De reţinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sondă nazo-gastrică, în prezenţa febrei
de etiologie neexplicată de alte focare septice, se recomandă efectuarea unei
radiografii de sinusuri maxilare.
Etiologie:
Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate cateterelor
nazale s-au izolat cel mai adesea germeni Gram-negativi (Pseudomonas, Acinetobacter,
E.coli)(47% din cazuri)şi mai rar germeni Gram-pozitivi (Stafilococul aureu) (35% din
cazuri), iar 18% din cazuri se datoresc fungilor. De menţionat că 80%
dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt polibacteriene.
Tratament:
1. Se suprimă cateterul nazal, se recoltează secreţie pentru cultură şi antibiogramă
înainte de a începe tratamentul antibiotic empiric. Dacă sinusul nu se drenează se
recurge la puncţie-aspiraţie.
2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore.
3. Alternative ale administrării carbapenemilor sunt următoarele regimuri: Penicilină
antipseudomonas (Carbenicilină, Mezlocilină, Ticarcilină,Azlocilină, Piperacilină).
4. Ceftazidime +Vancomicină, Cefepime 2g IV la 12 ore.

4. CATETERE VEZICALE
Cauzele infecţiilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. Absenţa "spălării" normale a uretrei prin fluxul urinar micţional.
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al joncţiunii cu punga
colectoare.
3. Refluxul retrograd de urină infectată în vezică , provenită din sistemul de colectare
Profilaxie
1. Manoperă aseptică de inserţie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii urinare)
2. Sistem închis, steril de colectare.
3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supapă)
24
4. Menţinerea corectă a cateterului.
Tratament
Tratamentul infecţiei urinare, conform antibiogramei.

INFECŢII NOSOCOMIALE ALE CĂILOR AERIENE

Pneumonia
Pneumonia este considerată a doua cea mai frecventă cauză de infecţie
nozocomială, fiind asociată cu morbiditate şi mortalitate semnificativă.
Factori de risc:
- Factori care ţin de bolnav: extreme de vârstă, boala de bază de gravitate mare,
imunosupresia
- Factori care favorizează colonizarea orofaringelui şi/sau a stomacului
cu microorganisme (administrare de antibiotice, tratament antiacid, internare în
secţii de terapie intensivă, boli cronice pulmonare, comă)
- Condiţii care favorizează aspiraţia sau refluxul (intubaţia endotraheală, catetere
nazo-gastrice, poziţie în decubit dorsal)
- Condiţii care necesită ventilaţie mecanică prelungită cu expunere potenţială la
echipamentul de ventilaţie contaminat sau colonizarea de pe mâinile
personalului sanitar
- Factori care alterează toaleta pulmonară normală (procedee chirurgicale care
implică capul şi gâtul, toracele sau abdomenul superior, imobilizare prelungită ca
urmare a traumatismelor sau a bolilor cronice).
- Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic şi tratament a pneumoniei în secţi
ile deterapie intensivă este prezentată în anexa 2.
INFECŢII SISTEMICE
Infecţiile cu fungi
Candida sp. este considerată în prezent ca fiind a patra cauză de infecţie
generalizată în secţiile de chirurgie. Candida sp. este responsabilă de cea mai mare rată
de mortalitate datorată infecţiilor generalizate. în Europa se consideră că 17% dintre
infecţiile dovedite microbiologic din secţiile de Chirurgie Oncologică sunt
datorate Candidei sp.
Mai puţin de jumătate dintre aceste infecţii sunt datorate Candidei albicans,
restul fiind datorate altor specii de Candida, ceea ce ilustrează modificarea spectrului
infecţiilor profunde cu fungi.
Factori de risc pentru infecţii sistemice cu fungi, în principal Candida albicans, la
bolnavii din secţiile de Chirurgie Oncologică:
- bolnavul neutropenic febril
- menţinerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
- bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg
- toate formele de cateterisme vasculare
25
 - ventilaţia mecanică
- transfuzia sangvină
- hemodializa
- diabetul zaharat.
- tratamentul corizonic cronic
- tratamentele imunosupresive
- alimentaţia parenterală totală (în special administrarea lipidelor)
- prezenţa cateterelor urinare.
Factori de risc independenţi pentru infecţia nozocomială cu Candida:
- durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior;
- severitatea afecţiunii pentru care necesită terapie intensivă (măsurată prin scorul
APACHE II);
- intensitatea colonizării cu Candida (măsurată prin numărul de locuri colonizate la
nivelul organismului)M
Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic
favorabil de 100%, adică bolnavii la care nu s-a evidenţiat nici o localizare a infecţiei cu
Candida nu va face infecţie sistemică cu acest germen.

Profilaxie
Măsurile generale de profilaxie
Administrarea profilactică de antimicotic, adjuvantă tratamentului antibiotic, are
eficienţă discutabilă.

Tratament
Majoritatea (75%) bolnavilor din secţiile de Chirurgie Oncologică care prezintă infecţie
sistemică cu Candida sunt purtători de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se
recomandă scoaterea acestora. Tratamentul medicamentos se face cu medicamente
antifungice.

3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

PLĂGI CHIRURGICALE

Profilaxia infecţiilor nozocomiale ale plăgilor chirurgicale revine în principal

chirurgului. Tehnica chirurgicală aseptică şi profilaxia antibiotică sunt elementele cheie
de prevenire a infecţiilor plăgilor operatorii.
Definiţie: Infecţia constituită a plăgii chirurgicale este caracterizată de eliminarea
de puroi

26
din plagă. In aceeaşi categorie se înscriu însă şi plăgile la care chirurgul consideră neces
ară redeschiderea plăgii din cauza suspiciunii de infecţie.
Plaga posibil infectată este acea plagă operatorie care prezintă semne celsiene şi
care prezintă o secreţie seroasă. Adeseori acest tip de plăgi necesită tratament
antibiotic înainte de confirmarea microbiologică a prezenţei unui anumit germen
şi antibiograma aferentă.
Factorii de risc pentru infecţia plăgii chirurgicale:
- Statusul biologic al pacientului
- Mediul local
- Natura inoculului
Statusul biologic al pacientului este determinat de:
- Boli asociate care alterează răspunsul organismului la contaminarea
microbiană: boli denutriţie - diabet zaharat, caşexie, boli vasculare, insuficienţe de
organ şi sistem - cirozahepatică, etc, SIDA
- Tratamente cortizonice
- Chimioterapia
- Stresul
- Vârsta extremă (sub un an şi peste 60 de ani).
Un indicator mai fidel al riscului de infecţie la plagă îl constituie evaluarea
concomitentă a statusului biologic al bolnavului şi caracteristicile actului chirurgical.
Prin această prismă se definesc următoarele situaţii cu risc crescut de infecţie a plăgii
chirurgicale:
- Chirurgie abdominală;
- Durata actului chirurgical mai mare de 2 ore;
- Plagă contaminată;
- Prezenţa a trei sau mai multe boli asociate.
Alţi factori care ţin de tehnica operatorie: tipul de sutură, drenajul, hemostaza, pr
ofilaxia antibiotică. Evaluarea preoperatorie a imunocompetenţei pacientului
In final, toate afecţiunile asociate influenţează riscul de producere al infecţiilor la
plaga operatorie prin acelaşi mecanism: supresia sistemului imunitar.
Cei mai importanţi mediatori ai imunodepresiei sunt prostaglendma E-2 (PgE- 2),
factorul de necroză tumorală (TNF),endotoxinele bacteriene, interleukina-1 şi peptidul
activ supresiv (SAP).
Calitativ: Imunocompetenţa mediată celular se identifică cel mai simplu prin
reacţia de hipersensibilitate tadrivă, prin intradermoreacţie la tuberculină. Tehnicile
de determinare cantitativă a riscului de infecţie la plagă sunt în curs de esperimentare.
Mediul local al plăgii
Mediul local este determinat direct de tehnica operatorie care influenţează
contaminarea plăgii. Contaminarea plăgii este urmată la un interval de 3 - 6 ore de
proliferare bacteriană. Această perioadă este definită ca "perioada decisivă precoce".
Cauze care alterează mediul local al plăgii:
27
 1. Acumularea de exudat în grosimea plăgii alterează răspunsul leucocitelor la
infecţie,cel mai probabil prin diluarea opsoninelor, a complementului şi a altor
elemente umorale care sunt necesare apărării celulare.
Evacuarea colecţiei remediază chemotactismul, fagocitoza şi bacterioliza.
2. În cazul colecţiilor sangvinolente, ionul de fier, liber şi legat susţine creşterea
bacteriană, ceea ce explică de ce în prezenţa hematoamelor este redusă rezistenţa la
infecţie a plăgilor chirurgicale.
3. Spaţiul mort excesiv favorizează de asemenea apariţia infecţiei. La bolnavii
obezi cu intervenţii colo-rectale, riscul de infecţie la plagă este de 20% în cazul în care
profunzimea inciziei depăşeşte 3,5 cm, comparativ cu 10,6% la bolnavii
normoponderali. Aceste date implică obezitatea ca focator predispozant al infecţiei
la plaga operatorie.
4. Drenajul subcutanat menţine plaga uscată, dar prin soluţia de continuitate pe
care o crează favorizează colonizarea plăgii, De aceea se recomandă utilizarea unui
sistem de drenaj aspirativ închis sau drenajul chirurgical la nevoie.
5. Oxigenarea tisulara este un alt factor decisiv în profilaxia infecţiei
Hipotensiunea
intraoperatorie, insuficienţa circulatorie, vasoconstricţia indusă de administrarea locală
de adrenalină şi ischemia prin presiune alterează atât eliberarea oxigenului la nivelul
plăgii cât şi penetrarea locală a componentelor umorale ale sistemului de apărare.
Oxigenoterapia cu o presiune parţială a oxigenului în aerul inspirator de 45%
favorizează activitatea leucocitelor şi oferă protecţie împotriva germenilor gram
negativi. Asocierea oxigenoterapiei cu antibioterapie profilactică acţionează cumulativ
asupra reducerii riscului de infecţie a plăgii.
6. Alţi factori care influenţează calitatea mediului local al plăgii sunt: utilizarea
excesivă a electrocauterizării, ligaturi masive, alegerea incorectă a materialului de
sutură, delabrare extinsă, debridare incorectă, utilizarea de materiale heterologe,
prelungirea duratei intervenţiei chirurgicale.
Natura inoculului
Clasificarea plăgilor operatorii în funcţie de riscul de infecţie prin posibilitatea
contaminării intraoperatorii:
Plagă curată:
- Caz netraumatic
- Fără inflamaţie
- Fără încălcarea asepsiei şi antisepsiei
- Fără soluţii de continuitate cu tractul digestiv,respirator sau urinar.
- Ex. tumori cutanate, patologia părţilor moi, patologia limfo-ganglionară, tiroidian
ă, parotidiană, castrarea.
Plagă curată - contaminată:
- Soluţii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, fără contaminare
semnificativă.
28
- Apendicectomie
- Deschiderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar (cu urină sterilă), atractului biliar
(bilă sterilă=
- Încălcarea normelor de asepsie şi antisepsie.
Plagă contaminată
- Încălcarea majoră a normelor de asepsie şi antisepsie
- Contaminarea masivă din tractul gastrointestinal
- Pătrunderea în tractul genito-urinar (urină infectată) şi biliar (bilă infectată).
Plagă murdară şi infectată
- Inflamaţie acută bacteriană (fără puroi)
- Incizie în ţesut indemn pentru acces la o colecţie purulentă
- Plagă traumatică veche cu ţesuturi devitalizate, corpi străini, contaminare fecală.
- Cantitatea şi caracteristicile germenilor care colonizează plaga şi competenţa
imunologică a pacientului sunt elementele definitorii ale agresivităţii infecţiei.
Aşa cum am menţionat anterior, plăgile chirurgicale sunt clasificate conform riscului de
infecţie. Pe lângă acest risc, anumite proceduri chirurgicale sunt caracterizate de un
risc de infectei specific, inerent.
- Contaminarea plăgii chirurgicale se poate produce de la bolnav (tegument, cavităţi
septice),de la personalul medical sau prin aerofloră.
Profilaxia inoculării de microorganisme în timpul actului chirurgical cuprinde:
1. .Dezinfecţia şi pregătirea câmpului preoperator
Scopul: reducerea încărcăturii bacteriene endogene care poate contribui la
contaminarea plăgii.
- bărbieritul zonei se face imediat preoperator. Leziunile cutanate şi inflamaţia rezultată
în urma depilării în seara dinaintea operaţiei constituie factori predispozanţia ai
infecţiei.
- nu este necesară baia cu antispetice decât în cazul bolnavilor cu leziuni cutanate
infectate cu germeni rezistenţi (ex. stafilococul aureu meticilino-rezistent). În acest caz
soluţia dezinfectantă recomandată este clorhexidina.
- dezinfecţia pielii cu Povidone-iodine 10% (Betadină).

2. Reducerea aero florei

- echipament de protecţie, masca acoperă nasul;
- curăţirea şi sterilizarea sălilor de operaţie;
- reducerea circulaţiei persoanelor;
- asigurarea unui curent de aer filtrat.
3. Spălatul mâinilor chirurgului 2 minute cu soluţie dezinfectantă, portul mănuşilor de
cauciuc.
4. Antibioterapia profilactică

29
 Scopul acesteia constă în reducerea numărului de microorganisme cu cel mai
probabil potenţial de contaminare pentru intervenţia respectivă, până la un nivel la car
e mecanismele biologice ale pacientului devin efective.
Antibioterapia profilactică nu are ca scop sterilizarea mediului plăgii de toate
microorganismele potenţial contaminante. Profilaxia antibiotică este justificată numai
în cazul în care riscul de infecţie la plagă este semnificativ sau în care consecinţele unei
eventuale infecţii sunt grave.
Antibioterapia profilactică se recomandă în următoarele situaţii:
1. Chirurgia digestivă şi a căilor respiratorii considerată a produce plăgi contaminate;
2. Bolnavi cu două sau mai multe afecţiuni asociate;
3. Bolnavi imuno incompetenţi;
4. Bolnavi cu valvulopatie sau plastie de valvă;
5. Chirurgia ortopedică;
6. Bolnavi cu tulburări de coagulare
Antibioterapia profilactică nu este indicată în următoarele situaţii:
- Bolnavii cu risc redus de infecţie (bolnavii fără afecţiuni asociate şi cu operaţii
aseptice);
- Chirurgia capului şi a gâtului, fără soluţii de continuitate ale tractului digestiv sau ale
căilor aeriene;
- Chirurgia stomacului şi a căilor biliare, cu excepţia unor anumite situaţii:
- Hemoragie
- Obstrucţie a căii digestive
- Ulceraţii
- Tumori maligne
- Tratament prelungit cu anti H2
- Icter obstructiv
- Colecistită
- Litiază coledociană
- Vârsta peste 70 de ani
Situaţii în care profilaxia antibiotică este obligatorie:
- Chirurgia colonului şi a rectului. Se recomandă curăţirea mecanică a colonului şi
rectului şi antibioterapie profilactică cu cefalosporine de generaţia a doua (cu activitate
pe germeni anaerobi).
Cefalosporinele de generaţia a treia nu sunt recomandate în profilaxie în cazul
chirurgiei colo-rectale din cauza activităţii reduse pe germenii gram-pozitivi şi anaerobi,
a costului mare şi a riscului de a produce rezistenţă microbiană.
Asocierea antibioterapiei per orale în pregătirea preoperatorie, cu cea
profilactică nu s-a dovedit a fi superioară antibioterapiei profilactice singure.
- Chirurgia ginecologică. Antibioterapia profilactică se face cu cefalosporine de
generaţia a doua.
- Chirurgia ortopedică aseptică cu implant de proteze sau fixare internă.
30
- Antibioterapia profilactică se face cu agenţi antistafilococici.
- Cranitomia. Antibioterapia profilactică se adresează tot stafilococilor.
Modul de administrare al antibioterapiei profilactice:
- doză de antibiotic la inducţia anestezică sau în intervalul de 2 ore preoperator
- a doua administrare se face la un interval dublu faţă de semiviaţa plasmatică a
antibioticului utilizat.
- administrarea antibioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a
dovedit mai eficientă.
In serviciul nostru, majoritatea germenilor izolaţi din aerofloră, suprafeţe şi din
colecţii purulente de la bolnavi au fost stafilococi (30%), E. coli (30%), streptococi
(23%), restul fiind alte tulpini. Predominând infecţiile cu stafilococ şi E. coli, antibioticul
preferat în profilaxie, este unul al cărui spectru să acopere ambii germeni. O clasă de
antibiotice a cărui spectru cuprinde ambii germeni este ce a cefalosporinelor de
generaţia a doua. Această clasă de antibiotice prezintă câteva avantaje: nu interferează
cu medicaţia anestezică, are acţiune pe germenii anaerobi. Pentru bolnavii cu alergie la
cefalosporine se recomandă administrarea profilactică de amoxicilină, al căror spectru
de acţiune este superpozabil .
Riscul antibioterapiei profilactice:
- Reacţiile alergice;
- Colita membranoasă;
- Dezechilibre ale florei microbiene;
- Selectarea unor tulpini rezistente.

PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ SPECIFICĂ PENTRU SPECIALITĂTI

CHIRURGICALE

A. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA COLORECTALĂ

1 PREGĂTIREA COLONULUI PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU CHIRURGIE ELECTIVĂ
- Pregătirea mecanică a colonului nu distruge bacteriile, dar îndepărtează o parte
dintre produşii metabolici toxici ai acestora.
- Pentru profilaxia infecţiei, flora bacteriană trebuie suprimată. Tratamentul
profilactic antibiotic trebuie să fie activ împotriva E. coli, enterobacteriilor şi
bacteriilor anaerobe.
Pregătirea mecanică
Variante:
1. lavajul întregului intestin, cu o zi înainte de intervenţie, cu una dintre următoarele
soluţiile:soluţie electrolitică, soluţie de Manitol 10% sau polietilen glicol.
2. Curăţire mecanică standard care presupune: regim hidric, purgative şi clisme, pe o
perioadă de 48 ore preoperator.
Cele două procedee pot fi combinate.
Profilaxia antibiotică per orală - două zile preoperator, (la domiciliul bolnavului)

31
 1. Restricţie alimentară, dietă cu reziduu redus.
2. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml (15 g) p.o la ora 10 , 14 şi 18.
3. Clisme până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului seara.
- o zi preoperator
1. Internare dimineaţa
2. Restricţie alimentară, regim hidric, hidratare parenterală la nevoie.
3. Sulfat de magneziu soluţie 50% 30 ml la ora 10 şi 14. sau Lavajul întregului intestin
cusoluţie Golytely (11/2-4 ore până la obţinerea unui conţinut clar al scaunului) înainte
deadministrarea antibioticului p.o., care începe la ora 9.
4. Nu se face clismă
5. Neomicină şi Eritromicină câte 1 g p.o. la orele 13, 14 şi 23.
- în ziua operaţiei
1. Intervenţia începe la ora 8
2.
Opţional: o doză de antibiotic cu spectru larg, administrată i.v. administrată în inducţia
anestezică, înainte de incizie.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PER ORALĂ

Caracteristicile antibioterapiei per orale:

1. efect bactericid rapid şi puternic asupra microorganismelor patogene
gastrointestinale
2. toxicitate locală şi sistemică redusă
3. absorbţie limitată din lumenul intestinal.
Regimuri de antibioterapie profilactică per orală:
1. asocierea unui aminoglicozid cu Eritromicină;
2. asocierea unui aminoglicozid cu Metronidazol;
3. asocierea unui aminoglicozid cu Tetraciclină.

ORARUL DE ADMINISTRARE PARE SĂ FIE DETERMINANTUL EFICIENŢEI

-ora 13, 14 şi 23 în ziua dinaintea operaţiei, operaţia programată la ora 8.Dacă operaţia
începe la altă oră, se menţine intervalul de 19 ore de pregătire.
NU SUNT INDICATE MAI MULTE DOZE DE ANTIBIOTIC DEOARECE INDUCREZISTENŢĂ
MICROBIANĂ.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ PARENTERALĂ

Antibiotice eficiente în profilaxia parenterală, singure sau în asociere cu un
aminoglicozid,sunt: CEFOXITIN, CEFOTETAN, METRONIDAZOL, DOXICICLINA.
Variante (în funcţie de particularităţile serviciului):

32
1. Un studiu al Grupului Norvegian de Chirurgie Colorectală propune pregătire
mecanică asociată cu o
singură doză i.v. preoperatorie de DOXICICLiNĂ pentru activitatea pe germeni aerobi şi
TINIDAZOL pentru spectrul anaerob.
2. O singură doză de CEFOTETAN, la fel de eficientă ca CEFOXITIN, mai multe doze.
Majoritatea autorilor consideră limitarea antibioterapiei profilactice la una până
la cinci doze, administrate în primele 24 de ore postoperator.
COMBINAŢII DE ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN PROFILAXIA PARENTERALĂ
Antibiotice cu activitate pe bacterii aerobe (se asociază cu cele cu activitate pe
bacterii anaerobe)
Amikacina Ceftriaxonă Aztreonam Gentamicină Cefoperazona Tobramicină
Antibiotice cu activitate pe bacterii anaerobe (se asociază cu cele cu activitate pe
bacterii aerobe)
Clindamicină Mezloclimă Metronidazol Ticarcilină Cloramfenicol
MONOTERAPIE ANTIBIOTICĂ PROFILACTICĂ
Cefoxitină Imipenem –cilastatin Cefuroximă Piperacilina Cefotetan
1.
Asocierea unui antibiotic cu spectru larg (aerob şi anaerob) - CEFOXITIN,CEFONICID, CE
FTRIAXONĂ - cu antibioterapia p.o. a fost urmată de mai puţine infecţii postoperatorii.
2. Asocierea s-a dovedit eficientă în următoarele situaţii:
a). intervenţii cu durată de peste 215 minute - în cazul în care nu s-a respectat orarul de
pregătire preoperatorie, situaţie în care antibioticul parenteral acoperă perioada
critică.

PREGĂTIREA COLONULUI ÎN URGENŢĂ

1. Lavajul intraoperator
2. Antibioterapia parenterală : aceleaşi antibiotice administrate preoperator. În funcţie
de situaţia locală poate fi continuată cu antibioterapie curativă timp de 7 zile
postoperator
3. Tratament antimicrobian local (topic) cu antibiotice aplicate pe plaga chirurgicală sau
dezinfecţie prin spălarea plăgii cu Povidon-viodin.

PREGĂTIREA COLONULUI PENTRU INTERVENŢIILE PE ALTE ORGANEABDOMINAL

E
1. Curăţirea mecanică prin clismă
2. Lavajul intestinal total cu o zi înainte de operaţie, printr-o tehnică modificată a
procedurii din chirurgia colorectală.
3. Antibioterapia profilactică per orală nu este indicată decât pentru anumite
intervenţii extra colice în care e posibilă transocaţia microflorei colice:rezecţia
anevrismelor aortice, rezecţii ileale segmentare pentru obstrucţie. Rolul acesteia nu a
fost confirmat.
33
 B.ANTIBIOPROFILAXIA ÎN INTERVENŢIILECHIRURGICALE GINECOLOGICE
1.Măsuri generale de pregătire preoperatorie
Cu 3-4 zile înainte de intervenţia chirurgicală se face aseptizarea vaginului cu:
- Irigaţie vaginală cu POVIDONE – IODINE
- Comprimat vaginal TRICOMICON sau MECLOZOL
La femei în postmenopauză
Pregătirea vaginului atrofie cu 4-6 săptămâni preoperator cu UNGVENT CU
ESTROGENI - OVESTIN.
Pregătirea colonului - clismă în seara premergătoare operaţiei şi în dimineaţa zilei
operaţiei.

2.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
Scopul antibioterapiei preoperatorii
Scade incidenţa morbidităţii febrile la 5-10%Mod de administrare: cu 2 ore
înaintea operaţiei, la inducţia anestezică sau în timpul intervenţiei.
Următoarele doze se administrează la intervalele de 6 ore, în total 3 doze.
Antibioticele utilizate:
-Cefalosporine de generaţia a doua: CEFUROXIMĂ l,5g în inducţia anestezică,
urmată de 2 doze de 0,750g la interval de 6 ore
ALTERNATIVE
- Peniciline semisintetice B lactamaze semisintetice cu spectru larg
Administrarea antibioterapiei profilactice pe durată de 24 de ore (trei doze) are aceeaşi
eficienţă ca şi administrarea antibioterapiei profilactice timp de 5-7 zile.
Tehnică chirurgicală corectă.
C.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN CHIRURGIA MAMARĂ
Principii:
•Nu se indică în operaţiile de mică amploare (sectorectomie, biopsie incizională în scop
diagnostic)
•Cu excepţia tumorilor exulcerate, intervenţiile chirurgicale pe glanda mamară sunt
considerate operaţii curate la care antibioterapia profilactică este justificată de factorii
de teren şi de particularităţile de tehnică chirurgicală.
Indicaţii:
•Radioterapie preoperatorie : CEFUROXIM 1,5 g în inducţia anestezică, urmat de 2doze
postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore.
•Chimioterapie neoadjuvantă: bolnave cu leucopenie: CEFUROXIM 1,5 g îninducţia
anestezică, urmată de 2 doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore
Intervenţii chirurgicale pentru tumori exulcerate:
•Recoltarea de
secreţie din plagă, efectuarea culturii bacteriene din secreţie şi aantibiogramei
-Tratament dezinfectant local al leziunii septice
34
•Tratament antibiotic preoperator, timp de 2 zile cu antibioticul eficient identificat la
antibiogramă
•Tratament antibiotic postoperator pe perioadă de 5-7 zile cu antibioticul identificat
eficient la antibiogramă

D.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE UROLOGICE

1. Nu se recomandă bolnavilor cu urină sterilă.
2. Indicaţii:
♦ Penru bolnavii cu urocultură pozitivă se recomandă:
CEFAZOLIN lg i.m., 1-3 doze preoperator (eficient pentru Streptococi, Stafilococi, Neisse
ria, Proteu sp), urmată de administrarea orală de chimioterapie (NITROFURANTOIN
sau TMX/SMX) pe perioada cât este menţinut cateterul vezical sau pentru o perioadă
de 10 zile.
♦Pentru puncţia transrectală a prostatei:
CIPROFLOXACIN 0,5g cu 12 oreînainte de efectuare, doză repetată la 12 ore postmano
peră (argument:CIPROFLOXACINA reduce bacteriemia de la 37% la 7%).
- OFLOXACINĂ 0,2g, doză unică.
♦Pentru rezecţia endoscopică, nefrectomie, prostatectomie (cu urină sterilă)
-CEFAMANDOL l,5g în inducţie, apoi 0,750 g la 6 ore - CEFOTAXIM lg în inducţie, apoi lg
la 8 ore.
- Alternativă: OFLOXACIN 200 mg, doză unică
♦Pentru cistectomie: se aplică protocolul standard al chirurgiei abdominale cu:
-CEFOXITIN 2g (trebuie readministrat dacă intervenţia depăşeşte 2 ore)(activ pentru
Enterococi, Pseudomonas, Proteu, Bacteroides)-Alternativă: DALACIN 0,6g la 12 ore.
-METRONIDAZOL lg +GENTAMICINĂ 4 mg, doză unică.
♦Pentru chirurgia scrotului, incontinenţa urinară, uretrotomie, cistoscopie: se
efectuează profilaxia endocarditei bacteriene dacă e necesar, conform indicaţiilor.

E.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ÎN INTERVENŢIILE SFEREI O.R.L.

Operaţii pe laringe
a. Biopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 24-48 ore)
b. Laringoscopie directă (durata tratamentului 24 ore)
c. Laringectomie parţială (durata tratamentului 8-10 zile)
d. Laringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)
e. Faringolaringectomie totală (durata tratamentului 10 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
Cefalosporine:- FORTUM 2g/zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v. la 8 ore
Aminoglicozid- NETILMICINĂ 2x200mg/zi
35
METRONIDAZOL - (Soluţie 500mg, supozitoare 500mg) l,5g /zi
ALTERNATIVĂ
a). AUGMENTIN - 2g preoperator, apoi lg la 6-8 ore.
b). CIPROFLOXACINĂ - 2x200mg/zi i.v. (CIPROBAY)
c). Operaţii pe căi bucale-orofaringe
i. BPTM (durata 10-14 zile)
ii. Glosectomii (durata 7 zile)
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
a. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. Aminoglicozid NETILMICINĂ 2x200mg/zi
c. METRONIDAZOL l,5g i.v./zi (injectabil sau supozitoare)
d. SPĂLATURI CU BETADINĂ
ALTERNATIVĂ
CIPROFLOXACINĂ 2x200mg i.v. /zi.

Operaţii pe nas, sinusuri, maxilar (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
a. FORTUM 2g i.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. METRONIDAZOL l,5g /zi (oral sau supozitoare)
ALTERNATIVĂ
a. STANDACILIN2xlg/zi,i.m.
Evidări ganglionare pe teren iradiat (durata 5-7 zile)
evidări ganglionare radicale (durata 5-7 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTICĂ
a). FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore
b). KEFUROXl,5g/zi la 8ore
c). METRONIDAZOL l,5g/zi (oral sau supozitoare)
ALTERNATIVĂ
CLINDAMICINĂ 600-800mg i.v./zi
GENTAMICINĂ 1,5 mg/kg corp/zi.

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE SANITARE

CONTAMINATE

Gestiunea internă a deşeurilor

Pentru gestiunea internă a deşeurilor este necesar să se desemneze o persoană
responsabilă cu problema deşeurilor, care va colabora direct cu Secţia
de Prevenire şi Control a Infecţiilor Nozocomiale şi cu toţi factorii componenţi ai
sistemului de eliminare a deşeurilor.
36
 Pentru organizarea sistemului de gestionare a deşeurilor într-o unitate existentă
se impune un studiu prealabil al producţiei şi al fluxurilor (tipuri, cantităţi produse,
locuri de producere, etc),adică un audit de mediu cu componenta de efect asupra
sănătăţii.
Pentru unităţile noi, aflate în faza de proiectare şi construcţie, în studiul de
impact asupra meciului cu componenta de impact asupra sănătăţii, se vor trata şi
problemele legate de gestionarea deşeurilor.
Se vor elabora proceduri scrise ca parte integrantă în regulamentul de
funcţionare a unităţii sanitare, care să cuprindă:
- Separarea şi colectarea la sursă
- Ambalarea şi condiţionarea
- Depozitarea intermediară
- Persoanele responsabile pe fiecare operaţiune şi secţie, cabinet, etc, după caz.
- Modul de înregistrare al datelor.
Abordarea economică a problemei deşeurilor
Scăderea cantităţii produse: va trebui găsit un raport convenabil între costul şi
beneficiile legate de utilizarea materialelor de unică folosinţă. Jumătate din costul total
al eliminării deşeurilor de spital revine colectării interne şi ambalării.
Se recomandă să se evite acceptarea unei soluţii tehnice de îndepărtare foarte
scumpe care ar face să nu mai rămână fonduri disponibile pentru gestionarea internă
(saci, containere, cheltuieli de depozitare intermediară). Echivalenţa definiţiilor
deşeurilor cu denumirile din catalogul european al deşeurilor
Deşeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deşeuri ale căror colectare şi
evacuare nu fac
obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (cum ar fi: îmbrăcăminte, le
njerie,aparate gipsate, scutece);
Deşeuri anatomo - patologice corespund codului 10 01 02, fragmente şi organe
umane, incluzând recipienţii de sânge şi sânge conservat.
Deşeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deşeuri ale căror colectare şi
evacuare fac obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (de exemplu,
siringi folosite);
Deşeuri chimice şi farmaceutice corespund codului 10 01 05, substanţe chimice şi
medicamente expirate. Deşeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate-
radiografii neutilizate-resturi alimentare provenite de la blocurile alimentare ( cu
excepţia unităţilor care au secţii de boli infecţioase) – hârtie – cartoane - fier vechi ,
etc. Materialele care sunt reutilizate trebuie să prezinte garanţii sigure că nu sunt
contaminate. Stocarea lor trebuie făcută separat de deşeurile periculoase, în locuri
special destinate acestui scop.
COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ
Colectarea reprezintă o etapă esenţială în managementul deşeurilor de spital şi
este legată de trierea pe categorii de deşeuri.
37
 Existenţa unei clasificări necorespunzătoare a deşeurilor duce la o colectare
defectuoasă a acestora. In acest sene se poate aminti cazul deşeurilor întepătoare –
tăietoare care sunt colectate în recipiente improprii din punct de vedere al rezistenţei
mecanice (prin perforare prezentând un potenţial infecţios major).
Ambalajul este prima măsură de protecţieîmpotriva expunerii la risc. Deşeurile
întepătoare - tăietoare se depun în recipiente etanşe şi cu pereţi rezistenţi. Ambalajul
care vine în contact direct cu deşeurile periculoase trebuie să fie de unică folosinţă şi se
neutralizează odată cu conţinutul.
Colectarea deşeurilor trebuie făcută în ambalaj dublu:
- Primul ambalaj (cel care vine în contact direct du deşeurile) este un sac de
polietilenă sau o cutie
cu pereţi rezistenţi pentru colectarea deşeurilor întepătoare-tăietoare. Cutia sed
epune în al doilea ambalaj, după umplere şi închidere. Sacul de polietilenă
este pus într-o pubelă cu capac şi pedală; când se umple la două treimi
din volumul său, sacul se închide prin legare şi se depune în cel de-al doilea
ambalaj.
- Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etanş, prevăzut cu sistem
de închidere şi de prindere adaptat; sacii şi cutiile se depun, în funcţie de marcaj,
în acest container,din care nu se mai scot decât când ajung la locul neutralizării.
Pentru a uşura colectarea pe categorii de deşeuri este necesară folosirea de
containere dimensionate după volumele produse, marcate vizibil cu culori
distincte, uşor de recunoscut şi etichete specifice tipului de deşeu..
Se recomandă folosirea următorului cod de culori pentru containerele din
unităţile de îngrijire medicală (Conform OMS):
- Container galben pentru deşeuri infecţioase
- Container verde pentru deşeuri anatomo-patologice
- Container roşu pentru deşeuri cu risc infecţios major şi pentru cele întepătoare-
tăietoare
- Container negru pentru deşeuri nepericuloase (cele fără risc infecţios şi cele
asimilabile cu cele menajere)

DEPOZITAREA INTERMEDIARĂ
Depozitarea intermediară se referă la păstrarea pe o perioadă limitată de timp
a deşeurilor ambalate, până
la preluarea şi transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv.
Depozitarea intermediară trebuie realizată în funcţie de categoriile de deşeuri
colectate. Se interzice accesul persoanelor neautorizate în încăperile destinate acestei
etape. Durata depozitării intermediare va fi cât mai scurtă, iar condiţiile de depozitare
vor respecta normele de igienă referitoare la această etapă.
O filieră ideală de neutralizare nu trebuie să depăşească 72 de ore; în incinta
unităţii se depozitează maxim 48 de ore, iar transportul şi neutralizarea se vor realiza în
38
maxim 24 de ore. Spaţiul de depozitare intermediară trebuie să existe obligatoriu în
fiecare unitate de îngrijire medicală. în unităţile în care acest spaţiu nu a fost prevăzut
în proiectul de construcţie este necesar ca acesta să fie amenajat ulterior pentru a
permite desfăşurarea în condiţii optime a filierei de eliminare a deşeurilor.
Spaţiul de depozitare trebuie să aibă două compartimente: unul destinat
deşeurilor periculoase, prevăzut cu dispozitiv de închidere, în aşa fel încât să permită
numai accesul persoanelor autorizate, şi un compartiment pentru deşeurile asimilabile
cu cele menajere, amenajat conform cerinţelor Normelor de Igienă. Condiţiile spaţiului
de depozitare a deşeurilor periculoase:
- Să permită depozitarea temporară a deşeurilor din interiorul unităţii în condiţii
conforme cu normele de igienă;
- Să ofere o funcţionare a instalaţiei de incinerare prin asigurarea unui volum
corespunzător de deşeuri;
Fiind o zonă cu potenţial septic, spaţiul de depozitare intermediară a
deşeurilor periculoase trebuie separat funcţional de restul construcţiei şi asigurat prin
încuiere. Încăperea trebuie prevăzută cu sifon în pardoseală pentru evacuarea apelor
uzate în reţeaua de canalizare a apelor uzate, rezultate în
urma curăţiriişi a dezinfectării, precum şi posibilitatea de a asigura ventilaţiacorespunză
toare şi evitarea temperaturilor prea ridicate în interiorul spaţiului de depozitare.
Deşeurile asimilabile cu cele menajere nu necesită încăperi special amenajate
pentru depozitarea intermediară. Ele se depozitează şi se evacuează conform
prevederilor din Normele de Igienă privind modul de viaţă al populaţiei.

TRANSPORTUL DEŞEURILOR (MATERIALELOR DE UNICĂ FOLOSINŢĂ) INFECTATE

Transportul deşeurilor periculoase până la locul de neutralizare se face în condiţii
speciale de igienă şi securitate, în scopul de a proteja personalul şi populaţia în general.
Transportul deşeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de
neutralizare se face pe rute autorizate de către structurile teritoriale ale MS şi ale
MAPPM-urilor abilitate. Vehiculul trebuie conceput şi amenajat special pentru
transportul deşeurilor periculoase. El va fi utilizat numai pentru transportul deşeurilor
periculoase. Conducătorul auto trebuie format profesional şi informat cu privire la
natura încărcăturii.
Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul trebuie prevăzut cu:
- Compartiment destinat containerelor, separat de cabina şoferului şi realizat din
materialerezistente la agenţi chimici folosiţi la dezinfecţie, imputrescibile şi uşor
lavabile.
- Dispozitive de fixare a containerelor în timpul transportului
- Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim
manipularea lor
- Sisteme etanşe de închidere a uşilor, pentru a evita pierderile de orice fel în timp
ul transportului
39
 - Sisteme de asigurare împotriva răspândirii deşeurilor periculoase în mediu în caz
de accident.
După ce se golesc, containerele se vor spăla şi dezinfecta la locul neutralizării
deşeurilor. Dezinfecţia se realizează în cadrul unităţii sanitare numai dacă există dubii
asupra calităţii serviciului făcut de unitatea prestatoare de servicii.

ÎNREGISTRAREA DATELOR

Controlul filierei producere - transport – neutralizare se realizează prin

înregistrarea datelor referitoare la cantităţile, calitatea deşeurilor, data prelucrării şi
neutralizării acestora. Aceste înregistrări vor fi păstrate în registre sau în bănci de date,
la nivelul unităţii producătoare. Bazele de date vor putea fi accesate de persoanele
interesate şi autorizate dinafara unităţii producătoare.
Baza de date trebuie să conţină informaţii referitoare la:
- cantităţile de deşeuri, pe categorii, generate în fiecare secţie;
- cantităţile de deşeuri produse în întreaga unitate;
- cantităţile directe pentru furnituri şi materiale utilizate
pentru colectare,depozitare, tratament, transport şi eliminare;
- costurile făcute de unitate pentru educarea şi formarea personalului;
- costurile pentru asigurarea protecţiei muncii pentru personalul expus la risc şi a
măsurilor de combatere a incidentelor şi a accidentelor de muncă;
- costurile pentru repararea şi întreţinerea incineratoarelor şi a altor tehnologii de
neutralizare, dacă instalaţiile sunt în posesia unităţii medicale-costurile pentru
serviciile contractate, etc.
O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de
însoţire a deşeurilor periculoase. Acest borderou se completează de către persoanele
autorizate la predarea deşeurilor către agenţii economici contractaţi pentru servicii de
transport şi neutralizare. Borderoul este vizat succesiv de către fiecare persoană care
intervine în filieră.
După neutralizarea deşeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unităţii
producătoare, care va avea astfel o evidenţă clară asupra cantităţilor de deşeuri
produse, precum şi a întregii filiere de eliminare.
Borderoul va conţine:
- cantităţile, pe tipuri, de deşeuri periculoase;
- data predării pentru transport şi data neutralizării;
- agenţii economici prestatori de servicii, de transport şi neutralizare;
- tratamentul aplicat deşeurilor;
- numele şi semnăturile persoanelor responsabile cu activităţile de transport şi
neutralizare.
Cantităţile reduse de deşeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie
să suporte un tratament special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete

40
trebuie să încheie un contract cu o societate care să preia deşeurile ambalate conform
normelor şi să ţină evidenţa serviciilor efectuate. Fiecare producător are dreptul şi
obligaţia de a cere câte o copie a borderoului pentru a justifica neutralizarea deşeurilor
sale.

DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ

Metodele de neutralizare se diferenţiază în funcţie de categoriile de deşeuri ce

urmează a fi neutralizate. Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deşeurilor
medicale şi care vizează în special eliminarea efectelor negative produse asupra
mediului înconjurător şi asupra sănătăţii oamenilor.
Deşeurile nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu necesită tratament
special şi pot fi incluse în ciclul de eliminare al deşeurilor municipale. Excepţie fac
resturile alimentare provenite din. unităţi de boli contagioase, care necesită
autoclavare înainte de a fi prelucrate deserviciile de salubritate.
Tratamentul deşeurilor periculoase poate consta din:
- sterilizare, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;
- dezinfecţie, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;
- incinerare
- depozitare controlată sanitar pe rampa specială de deşeuri.
In general, filiera de tratare este dictată de tipul deşeurilor.
Tabelul de mai jos prezintă modalităţile de tratament pentru fiecare categorie de deşeuri.
Categoria Prevenir Pretratamen Reutilizar Combustie Incinerar Depozitar
e t e cu e e medicala
recuperar
e
Anatomia * *
patologica
Intepatoar * * * * * *
e
Chimice * * * * *
Infectioase * * * * *
Radioactiv * *
Tabel 3. 6. Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

Sterilizarea este procedeul prin care se obţine distrugerea tuturor

microorganismelor saprofite şi patogene, fie că sunt în stare vegetativă, fie că sunt sub
formă de spori.
Principalii agenţi fizici utilizaţi pentru realizarea sterilizării sunt: căldura, fierberea
,centrifugarea, radiaţiile ultraviolete şi mai rar, ultrasunetele.

41
 Materialele folosite în practica medicală, care se pretează la recuperare, refolosir
e şireciclare se supun procesului de sterilizare. Exemple: sticlărie de laborator,
recipiente de sticlă în care au fost produse biologice, instrumentar.

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MATERIALELOR DE SANITARE DE FOLOSINŢĂ

ÎNDELUNGATĂ

Dezinfecţia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fără

a fi însă necesară distrugerea germenilor saprofiţi. în practică, tehnicile de dezinfecţie
care folosesc în general substanţe chimice dezinfectante realizează cel mai adesea o
sterilizare.
Metodele folosite pentru dezinfecţie pot fi metode fizice sau chimice. Ca agenţi
fizici se folosesc microundele şi radiaţiile ionizante de tip gama. Dintre substanţele
chimice utilizate sunt cele pe bază de clor activ.
Un dezinfectant bun trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
- să acţioneze asupra unui număr t mai mare de agenţi patogeni;
- să producă inactivarea ireversibilă a germenilor într-un timp cât mai scurt şi
să acţioneze cât mai independent de condiţiile mediului în care se desfăşoară
activitatea sa;
- să fie cât mai puţin toxic pentru om şi animale;
- să nu aibă miros neplăcut;
- să fie cât mai stabil şi să-şi păstreze calităţile cât mai mult timp în
condiţii obişnuite;
- să fie uşor manevrabil şi să nu fie inflamabil sau explozibil.
Pentru neutralizarea deşeurilor cu risc infecţios există procedee care se bazează
pe prelucrarea mecanică, urmată de dezinfecţie sau sterilizare, întregul proces
fiind complet automatizat. Prelucrarea mecanică constă în mărunţirea lor, în urma
acestui proces obţinându-se o reducere a volumului deşeurilor cu 80%.

3.4 ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR

Directorul Unităţii sanitare:

1. Prevede fonduri pentru asigurarea condiţiilor de igienă şi pentru activităţile de
prevenire şi control a infecţiilor nozocomiale.
2. Urmăreşte realizarea clauzelor autorizaţiei de funcţionare şi a recomandărilor
tehnice ale Direcţiei de Sănătate Publică şi Inspectoratului de Poliţie Sanitară şi
Medicină Preventivă şi asigură baza materială pentru aducerea lor la îndeplinire.
3. Controlează starea de curăţenie, comportamentul igienic şi respectarea
tehnicilor aseptice de către personal, starea de igienă a bolnavilor, a
încăperilor, a însoţitorilor, efectuarea curăţeniei şi a dezinfecţiei curente
şi periodice, aerisirea şi încălzirea saloanelor de bolnavi.
42
Directorul Adjunct Economic:
1. Asigură şi răspunde de aprovizionarea unităţii cu materiale necesare în
întreţinerea stării de igienă a unităţii şi prevenirea infecţiilor nozocomiale.
2. Asigură şi răspunde de starea de funcţionare a instalaţiei de alimentare cu apă,
de încălzire, a staţiei centrale de sterilizare, a staţiei de oxigen, a instalaţiilor
electrice, evacuarea reziduurilor solide şi lichide, a instalaţiilor sanitare,
incineratoarelor spălătoriei, blocului alimentar şi ia toate măsurile pentru
remedierea imediată a defecţiunilor ivite.
3. Asigură şi răspunde de curăţenie, salubrizare şi măsurile DDD.

Medicul şef de secţie:

1. Controlează obligatoriu în cadrul vizitei condiţiile de igienă din secţie, igiena
grupurilor sanitare, igiena oficiului.
2. Semnalează imediat Directorului adjunct economic al spitalului defecţiunile servi
ciilor centrale ale unităţii dare afectează starea de igienă a secţiei (blocul
alimentar farmacie, staţie centrală de sterilizare, spălătorie, etc.) cât şi
defecţiunile în evacuarea deşeurilor.

Medicul de specialitate:
1. Supraveghează permanent starea de curăţenie şi ventilaţie a încăperilor.
2. Supraveghează, instruieşte şi controlează personalul în subordine în ceea ce priv
eşte comportamentul igienic şi respectarea normelor de igienă şi tehnică
aseptică, păstrarea instrumentelor sterile. Controlează
permanent starea de igienă şi efectuarea corectă a dezinfecţiei curente în
saloanele de care răspunde şi în spaţiile aferente.

Asistenta şefă:
1. Răspunde de comportamentul igienic al personalului în subordine şi de
respectarea regulilor de tehnică aseptică de către acesta.
2. Răspunde de starea de curăţenie în secţie, de respectarea normelor de igienă şi
antiepidemice.
3. Propune medicului şef de secţie planificarea aprovizionării
cu materialele necesare prevenirii infecţiilor nozocomiale şi menţinerii stării de
igienă.
4. Anunţă imediat şeful de secţie asupra deficienţelor în asigurarea condiţiilor de
igienă.

Asistenta:
1. Anunţă imediat asistenta şefa asupra deficienţelor de igienă.

43
 2. Răspunde de curăţenia saloanelor, controlează igiena însoţitorilor şi face
educaţie sanitară.

Infirmiera
1. Efectuează curăţenia saloanelor, sălilor de tratament, blocurilor
operatorii, blocurilor de naştere, etc. coridoarelor şi a grupurilor sociale.
2. Transportă pe circuitul stabilit reziduurile solide din secţie, la rampa de gunoi sau
la incinerator, curăţă şi dezinfectează recipientele.
3. Îndeplineşte toate indicaţiile asistentei şefe privind întreţinerea curăţeniei,salubri
zarea, dezinfecţia şi dezinsecţia.
4. Poartă în permanenţă echipamentul de protecţie stabilit, pe care îl schimbă de
câte ori este nevoie.

CONCLUZII

Analiza calităţii serviciilor de calitate cu trimitere către serviciul de chirurgie

oncologică presupune selectarea unui set de indicatori specifici.
Indicatorii sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii fie în scop de evaluare, fie
pentru cercetare. Indicatori de rezultat şi de proces folosite în cadrul acestui protocol
furnizează date administrative obţinute relativ uşor prin raportări obligatorii iar pe baza
lor se pot dezvolta analize ale calităţii la nivelul spitalului.
Utilizarea infecţiilor nosocomiale ca dată de raporatare poate furniza informaţii
screening privind potenţiale probleme de siguranţă a pacienţilor, efecte adverse,
evaluarea riscului de erori medicale.
Necesitatea unei analize complete cu raportare exactă îmbunătăţeşte acest
indicator cu trimitere la scăderea costurilor pe spital şi scăderea numărului de
complicaţii grave cu îmbunătăţirea calităţii serviciului.
Selectarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care
definesc un indicator de calitate adică: o colectare uşoară a datelor, date reprezentative
pentru populaţia dată, datele sunt disponibile lunar sau anual, pot fi prelucrate din
sursă sigură, verificabile, avertizează
asupra existenţei unei probleme în serviciul dat, este uşor de interpretat, are utilităţi pe
ntru dezvoltarea politicilor de sănătate, permite modificări în sistem.
Analiza infecţiilor nosocomiale ca indicator de calitate se răsfrînge asupra tuturor
etapelor de îngrijire ale pacientului şi a întregului sistem de organizare al secţiei de
chirurgie oncologică. Astfel cuprinde locaţia în sine a spitalului cu gradul de curăţenie şi
de organizare a circuitelor, tipul de urmărire epidemiologică, îngrijirea postoperatorie
atât medicală cât şi de nursing cu răsfrîngere directă asupra gradului de satisfacţie al
pacientului şi asupra costurilor finale ale fiecărui caz în parte.

44
 Stabilirea iniţial al unui protocol de depistare a infecţiilor nosocomiale cu
determinareagermenilor prevalenţi la nivelul secţiei de chirurgie impune o antibioprofil
axie adoptată atât germenilor existenţi cât şi patologiei secţiei iar tratamentul până la
obţinerea antibiogramelor este ţintit. În ceea ce priveşte prevenirea infecţiilor
nosocomiale metodele de dezinfecţie, dezinsecţie, de stabilire a circuitelor , de control
a măsurilor de nursing sunt cele care scad numărul acestora şi în acelaşi timp sunt
verificate de scăderea incidenţei lor.

BIBLIOGRAFIE

1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon

Press,Bucureşti,2004
2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienţei activităţilor sanitare;Editura Lumina Lex,
Bucureşti,2002
3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis
A.M. vanden Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patient’s perspective.
International Journal for Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81.
4. Druguş,L.Managementul sănătăţii.Editura Sedcom Libris,Iaşi,2003
5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment.
InternationalJournal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.
6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.
7.
Jaradat,M.Managementul unităţilor sanitare,Editura Universităţii Bogdan Vodă, Cluj- Na
poca,2004
8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
9.
Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calităţii şi planificarea strategică în managementul
organizaţional din sănătatea publică. Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003
10.Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţilesanit
are.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,2004
11. Oprean, C. Managementul calităţii. Editura Universităţii Lucian Blaga din Sibiu,
Sibiu,2004.
12.Oprean, ş.a. Managementul integrat al calităţii. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicţionar de management integrat al calităţii, Editura
AGIR,Bucureşti, 2006.
14. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu,
2004.
15. Oprean, C., Ţîţu, M., Oprean Camelia, Studii de caz în managementul strategic.
EdituraULBS, Sibiu, 2004.
16. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calităţii mediului. Editura Academiei,
Bucureşti, 2004.
45
17. Oprean, C., Ţîţu, M. Managementul inovaţional şi al calităţii. Editura Universităţii
Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000.
18. Oprean, C., ş.a., Metode şi tehnici ale
cunoaşterii ştiinţifice, Editura Universităţii„Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2006.
19.Opincaru,C.,Găleţescu,M.,Imbri,E.Managementul calităţii serviciilor în unităţilesanit
are.Editura C.N.I.Coresi,Bucureşti,2004
20. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere şi control a
infecţiilor nosocomiale
21. Petru Armean. Managementul calităţii serviciilor de sănătate. Editura Coresi,
Bucureşti,2002.
22. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sănătăţii
950/26.07.2004
23. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for
Qualityin Health Care, 1999; 11 (1): 73-79.
24. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring
qualityof care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in
Health Care,2000; 12 (4): 281-295.
25. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare
Quality Book. Vision,Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago,
Illinois, AUPHA Press, Washington,D.C., 2005.
26. Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar.
Managementul Spitalului. Editura Public H Press,Bucureşti,2006
27. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee.
Qualityand continuity of care in Dutch nurse clinics for people with rheumatic
diseases. InternationalJournal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95.
28. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul calităţii. Curs universitar. Editura Universităţii
din Piteşti,Piteşti, 2007.
29. Ţîţu, M., Oprean, C. Managementul strategic şi al dezvoltării durabile. Curs
universitar. Editura Universităţii din Piteşti, Piteşti, 2007.
30. Ţîţu, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic şi al dezvoltării
durabile în organizaţia bazată pe cunoştinţe, Editura AGIR, Bucureşti, 2007.
31. Ţîţu, M., Oprean, C., Tomuţă, I., Cercetarea experimentală şi prelucrarea datelor.
Studii de caz, Editura Universităţii „Lucian Blaga” din Sibiu, Sibiu, 2007.
32. Vlădescu,C.Managementul serviciilor de sănătate. Editura Expert,Bucureşti,2000

LISTA FORMELOR GRAFICE

8 tabele
Tabel 3. 1. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea antimicrobiană

46
Tabel 3. 2. Clasificarea dezinfectanţilor după acţiunea concentaţiilor recomandate de
clor
Tabel 4. 1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri de proceduri şi intervenţii
chirurgicale
Tabel 4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacteriană
Tabel 4.3. Tratamentul infecţiilor asociate cateterelor venoase centrale
Tabel 4.4. Tratamentul infecţiilor iatrogene ale plăgilor operatorii
Tabel 4.5. Tratamentul infecţiilor sistemice cu fungi apărute în chirurgia oncologică
Tabel 4.6 Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

LISTA ABREVIERILOR
-HIV=virusul imunodeficienţei umane
-HVB= hepatita virala B-ISO=Organizaţia Internaţională pentru Standardizare
-i.v.= injecţie intravenoasă
-M.S.=Ministerul Sănătăţii
-Obs= Observaţii
-PVC=presiune venoasă centrală

LISTA CUVINTELOR CHEIE

Calitate
infecţii nosocomiale
indicele de infecţii nosocomiale
îmbunătăţirea continuă a calităţii
managementul calităţii
prevenire
protocol
satisfacţia pacientului
servicii sanitare
standarde

Anexa 1. Tabelul 4.1. Profilaxia antibiotica pentru princialele tipuri de

proceduri si intervenii chirurgicale
Tipul de chirurgie Profilaxie antibiotic Doza Comentarii
a
Chirurgia capului şi a Cefuriximel 5g IV, doză un Administrarea se
gâtului (în cazul în care ică face cu 30 minute
există soluţii de înainte de debutul
continuitate cu calea intervenţiei
digestivă sau
Clindamicina 600-900 mg
47
 IV, doza
unica, ±
Gentamicina
1,5 mg/kg
corp, IV
Chirurgia ginecologică

Histerectomia pe cale Cefuroxime 1,5 g IV, cu Există un studiu care

vaginală sau abdominală 30 minute demonstrează
înainte de superioritatea
debutul Cefotetanului fată de
intervenţiei
Cefotetan 1-2 g IV, cu 30 Pentru intervenţii
minute prelungite se repetă
înainte de doza la fiecare 4-8
debutul ore de operaţie.
intervenţiei
Cefoxitin sau 1-2 g IV, cu 30
Cefazolin minute
înainte de
debutul
intervenţiei
Chirurgia gastrică, biliară Cefuroxime 1,5 g IV, cu Factori de risc
şi a intestinului gros Neomicina+Eritromi 30 minute pentru infecţieîn
Chirurgia cina P.O. înainte de chirurgia
gastroduodenala şi biliară Cefazohn+Metronid intervenţie, o gastroduodenala
Hirurgia coloretală, azol singură doză sunt: obezitatea,
inclusivapendicectomia Cefoxitin sau 1,5 g IV, obstrucţie ,
-Chirurgia electivă Sau cu 30 minute hipoaciditatea
-Chirurgia de urgenţ Clindamicin+Genta înainte de gastrică, hipomotilita
ă-Ruptură de organ micin intervenţie, tea.
cavitar Ceftriaxonă repetată la 12 Cefalosporinele
Chirurgia ortopedică Bolnavii ore pentru 2- nu sunt active
Chirurgia/procedeele urol fără bacteriurieni 3zile împotriva
ogice Ciprofloxacină 1-2 g IV+0,5 g enterococilor.
-puncţie-biopsie prostatic Cefuroxime IV (ca singură În cazul colangitelor
ă doză) 2gIV, se tratează ca
Chirurgia apoi lg IV la infecţie,
sânului, herniorafla 8 ore timp de nu profilaxie.
minimum 5 Factorii de risc în
zile, în funcţie chirurgia biliară
48
 de semnele sunt: vârsta peste 70
clinice 600mg de ani, colecistita
IV la 6 ore+ acută, vezica biliară
1,5 mg/kg IV exclusă, litiaza
la 8 ore,timp coledociană şi icterul
de minimum obstructiv.
5 zile 2gIV Pregătire
sau IM, ca preoperatorie: pre-
singură doză î ziua operaţiei: (l)0ra
necesită 10a.m. 41 soluţie
profilaxie electrolitică de etilen
antibiotica glicol,ingerată în
500 mg PO cu decurs de 2 ore.
12 ore înainte (2) ingestie exclusivă
de biopsie şi de lichid clar, (3)ora
repetată la 12 13, 14 şi 22, lg
ore după biop Neomicină+lg
sie 1,5 g IV cu Eritromicina P:0: (4)
30 minute după ora 24 fără
înainte de ingestie alimentară.
intervenţie. Există şi alte
regimuri, mai puţin
studiate. Regimurile
per orale sunt la fel
de eficiente ca şi
cele parenterale. Nu
este necesară
asocierea celor
două.
Probabil şi
Norfloxacina şi
Levofloxaycina sunt
la fel de eficiente.

Anexa 1. Tabelul 4.2 Bolnavi cu afecţiuni cardiace cu risc de endocardită bacteriană

Profilaxia endocarditei este recomandată Profilaxia endocarditei nu este recomand
în: ată în:
Afeciuni cardiace asociate cu risc de
endocardită bacteriană
Risc crescut: Risc neglijabil de endocardită (identic cu
49
 proteză de valvă , indiferent de cel al populaţiei generale)defect de sept
tipendocardite în antecedente atrial sau ventricular prezent sau operat
cardiopatie congenitală cianogenă: duet arterial persistent prolaps mitral, fără
ventricol unic, transpoziţia vaselor infarct miocardic sufluri cardiace
mari,tetralogie Fallot funcţionale şi fiziologice cardită
sunt pulmonar chirurgical reumatismală sau boala Kawasaki fără
Risc moderat: distrucţii de valve Pacemaker cardiac sau
- alte cardiopatii congenitale cianogene, defibrilator implantat
cardiomiopatie hipertrofică, prolaps de
valvă mitrală cu regurgitare
Proceduri chirurgicale la care este indicată Proceduri chirurgicale la care nu este
profilaxia în cazul bolnavilor cu risc crescutindicată profilaxia în cazul bolnavilor cu
şi moderat de endocardită bacteriană risc crescut şi moderat de endocardită
bacteriană
Stomatologice : Stomatologice: plombe cu anestezie locală
- extracţii dentare, proceduri periodontale scoaterea firelor, îndepărtarea aparatelor
- implanturi, deschiderea canalului, de ortodonţie adjustări ortodontice, Rx
operaţii subgingivale anestezie dentar Respirator intubaţie
intreligamentară traheală bronhoscopie cu fibroscopul
- proceduri la care se anticipează flexibil Gastro-intestinale cografie cardiacă
hemoragie Respirator transesofagiană gastroscopie fără biopsie
tonsilectomie, adenomectomie Genito-urinar histerectomia vaginală
chirurgie pe mucoasa respiratorie naştere, operaţie cezariană, inserţie de
bronhoscopie cu bronhoscopul rigid cateter uretral (dacă urina e sterilă).,avort
Gastro-intestinal terapeutic, chiuretaj, aplicare-îndepărtare
scleroterapie pentru varice esofagiene de sterilet
dilataţia stricturilor esofagiene Altele cateterizare cardiacă, angioplastie
chirurgia căilor biliare în cazul obstrucţiei cu balon, implantare de
Genito-urinar pacemaker,defibrilator, stent
chirurgia prostatei coronarian biopsie cutanată, circumcizie
cistoscopie
dilataţia uretrei

Anexa 1. Tabelul 4.3 Tratamentul asociate cateterelor venoase centrale

Tipul Agentul etiologic Regimuri de antibioterapie Comentarii

cateterului şi
motivul
pentru care a
fost inserat
Primă alegere Alternati
50
 vă
Cateter venos Stafilococus Vancomicină lg IV la 12 ore Se consideră că
central Epidermidis S.aureus: se scoate cateterul, prezenţa a mai
netunelizat Stafilococus aureus antibioterapia variază de la 2- mult de 15
(subclavie, 6săptămâni. colonii
jugulară S.epidermidis: se poate tenta de Stafilococ
internă) sau menţinerea cateterului. aureu sau
inserat Vindecarea la 7-10 zile. S-a Stafilococ
periferic, raportat vindecare după epidermidis în
percutanat,he administrarea de concentraţii cultura vârfului
parinizat mari de Vancomicină pe cateterului este
sugestivă pentru
infecţie. In caz de
infecţie, nu se
înlocuieşte
cateterul prin
metoda
Seldinger, în
aceeaşi poziţie
Cateter venos Stafilococusepider Infecţie
central midis cu S.epidermidis,
tunelizat Stafilococus aureus cateterul lăsat pe
(Brovlac, Candida sp. loc, Vancomicină
Hickman, Rar:leuconostoc vindecă 80%din
Groshong,Qui saulactobacili, cazurile în care
nton) sau ambii rezistenţi la infecţia
catetere Vancomicină esteexclusiv
tunelizate, cu distală, dar
dublu lumen, numai 25% din
pentru cazurile la care
hemodializă. există infecţie şi
în tunelul
subcutanat. în
cazul infecţiei
cuS.aureus,
cateterul lăsat pe
loc,Vancomicină
vindecă 10%
dintre infeciile
distale şi 0%
dintre infeciile
51
 tunelului
subcutanat. Se
recomandă
Organism Aceeaşi ca mai sus, - In general se
imunodeprima +Pseudomonas Vancomicină+Cefa asociază cu
t sp.,Enterobacteriac losporină gen.3 tromboflebită
ee,Corinebacteriu - septică. Se
m Vancomicină+peni recomandă
jeikeium, Aspergili cilineantipseudom iopsia venoasă
us.Rhizopus. onas pentru a detecta
-Imipenem fungii. In cazul
-Cefalosporine infecţiei fungice
gen3 + se recomandă:
Aminoglicozide excizie chirurgical
ă+Amfotericină
B. Drenajul
chirurgical
Catetere de Aceeaşi ca mai sus Pentru Candida: Dacă este posibil
alimentaţie +Candida sp. Şi Amfotericină B se scoate
parenterală Candidasp. 0,6-0,6 mg/kglV la cateterul şi se
totală rezistente la 6 ore, doza totală întrerupe
tratament de 5mg/kg antibioterapia.
Fluconazole 400 Se recomandă
mg/zi IV,timp de 7 consult
zile, apoi PO timp oftalmologie.
de 14zile după Sunt necesare
ultima cultură hemoculturi
pozitivă pentru fungi.
Unii autori
recomandă o
doză de
amfotericină de
3mg/kg, dar cu
aceasta s-au
înregistrat
eşecuri
(abcesehepatice,
endoftalmite).
Alţi autori
recomandă doza
de 7mg/kg, mai
52
 ales la bolnavii
neutropenici.
Efectul
Administrare d Stafilococus eider Vancomicină l la 8 Se întrerupe adm
e emulsie de li midis ore inistrarea emulsi
pide ei de
Malassezia furfur Amfotericină B

Anexa 1. Tabelul 4.4 Tratamentul infecţiilor iatrogene ale plăgilor operatorii

Chirurgie, Stafilococusaureus Cefalosporine de Dicloxaci Se recomandă

înafara Streptococi grup.A generaţia 1 lină examenul pe
celeidigestive Enterobacteriacee Sau PO±Fluo lamă din secreţia
şi a Amoxicilină+clavul rochinol din plagă pentru
tractuluigenita anat one a determina dacă
l feminin. germenele este
Fă r ă Gram+ sau-.
sta re s e ti c ă Drenajul
Cu stare Ticarcilină+clavula Cefalosp chirurgical,
septică nat orinede întotdeauna
Sau generaţi necesar, este
Piperacilină+tazob a1,2,3 uneori suficient.
actam Dacă predomină
stafilococii
meticilin-
rezistenţi se
administrează
Vancomicină. Bol
navii fără infecţie
sistemică pot
fi trecuţi pe
tratament PO
după 72de ore
de tratament
parenteral.
Chirurgia Ca mai sus Cefazolin sau Cefotetan A se ţine
digestivă +Bacteroides sauTicarcilină+clavulanat sau seama de
(inclusiv a sp.,alţi Ampicilină+sulbactam sau posibilitatea
orofaringelui,e anaerobi,Enteroco Cefalosporine gereraţia 2, peritonitei
sofagului) şi a ci,Streptococi de 3+Metronidazol sau asociate
tractului grup B şi C Imipenem sau Meropenem
53
genital feminin
Fasceita Streptococi degrup Clindamicină Ceftriaxo Debridarea
necrozantă po A, C, G.,Clostridia 900mg IVla 6 nă 2g chirurgicală
st operatorie sp.,Polimicrobiană: ore+PenicilinG IVla 12 trebuie efectuată
aerobi+anaerobi,ra 24mil.U IV divizată ore cât mai rapid. Se
reori coliformi în sauEritro recomandă
prize,administrate micină lg oxigenoterapie
la 4-6 ore IVla 6 hiperbară în
ore cazul infecţiei
anaerobe, mai
ales în cazul unei
debridări insufici
ente,deşi
eficienţa este
discutabilă

Anexa 1. Tabelul 4.5. Tratamentul infecţiior sistemice cu fungi apărute în secţiile de

Chirurgie Oncologica

Relaţia gazdă- microorga Etiologi Tratament Comentarii

nism e

Bolnav fără neutropenie, C. albica Amfotericină B Majoritatea bolnavilor cu

infecţie sistemica ns această situaţie au catetere
venoase centrale, care au fost
scoase.
Bolnav fără neutropenie, Candida Fluoconazole Concentraţia minimă inhibitorie
infecţie sistemică non- 800 mg/zi, cel a Fluconazolului estemai mare
albicans puţin14 zile în cazul infecţiilor cu C.non-
(C. albicans (16-32mcg/ml, în timp
glabrata ce CMI pentru C. albicans este
, de
C.Kruseii
,C
lipolitica
)
Bolnav fără Candida Amfotericină B în instituirea tratamentului
neutropenie,suspectat sp., 0,5- trebuie ţinut seama de 4
de infecţie sistemică Aspergill 0,75mg/kg/zi,ti factori:1.Bolnavii cu risc de
fungică us. mpde 10-14 infecţie fungică
54
 zile sistemică:tratament steroid
Fluoconazole cronic, HIV/SIDA2.Locul
800mg/zi, timp infecţiei: în mod special
de 10-14zile endoftalmită sauendocardită3.
Organismul infectant: Candida
sp., Aspergillus. La bolnavii care
au urmat tratament antimicotic
cu Fluoconazole pot apare
reinfectări cu fungi, alte tulpini
decât C. albicans, datorită
faptului că aceste specii au CMI
pentru Fluoconazole mai mare
de 8 mcg/ml.

Anexa 2.PROTOCOL- CATETERIZAREA VEZICII URINARE

Cateterizarea vezicii urinare reprezintă inserarea în vezica urinară a unei piese

care asigură drenajul urinii. Cateterizarea poate fi intermintentă sau continuă.
Cateterizarea intermitentă a vezicii urinare este recomandată pentru golirea
rezidiului de urină din vezică rămas după micţiune. Este recomandat fie postoperator,
fie în cazul unor afecţiuni urinare: incontinenţă urinară, strictură uretrală, cistită,
obstrucţie de cauză prostatică,vezică neurogenă sau alte afecţiuni care alterează
evacuarea vezicii urinare.
Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzată de obstrucţia uretrei
sau disfunctia neurogenă a vezicii,tranzitorie sau definitivă. Cateterizarea vezici
urinare permite monitorizarea diurezei în condiţiile în care evacuarea vezicii
este compromisă.
Pregătirea bolnavului pentru cateterismul vezical
Bolnavul este informat asupra necesităţii cateterizării şi asupra procedurii. Se
menţionează disconfortul potenţial şi faptul că de cele mai multe ori cateterizarea
vezici nu este dureroasă. De asemenea se asigură bolnavul că în cazul apariţiei unui
disconfort major se sistează procedura. Se pregătesc materialele necesare.
Tehnica cateterizării vezicii urinare
Procedura de cateterizare a vezicii se desfăşoară într-un loc în care se poate
asigura intimitatea bolnavului. Este necesară de asemenea o sursă de lumină pentru
vizualizarea meatului uretral.
1.1.1 Poziţionarea pacientului
a. Pacientele. Femeile se poziţionează în decubit dorsal, cu picioarele depărtate
şi ambii genunchi flectaţi. În cazul în care bolnava nu poate menţine această poziţie, se
flectează numai un genunche. Celălalt picior se depărtează şi rămâne pe pat.

55
 b. Pacienţii. Bărbaţii se poziţionează în decubit dorsal cu picioarele apropiate,
întinse pe pat. Pacientul este instruit să-şi menţină această poziţie pe tot parcursul
procedurii.
1.1.2 Cateterizarea vezicii
Se spală regiunea perineală a bolnavului cu apă şi săpun (dacă este necesar), şi
apoi se usucă. După această manoperă este necesară spălarea mâinilor. Se plasează o
compresă impermeabilă între picioarele pacientului, care se fixează sub şolduri.
Persoana care execută cateterizarea ia mănuşi sterile. Se pune apoi un câmp
steril (din trusa specială pentru cateterizare) care acoperă abdomenul inferior, coapsele
şi perineul posterior, în aşa fel încât se izolează numai organele genitale ale pacientului.
Se verifică sonda urinară iar dacă se inserează o sondă cu balonaş - sondă Foley – se
recomandă verificarea acesteia prin umflarea balonaşului cu 8-10 ml ser fiziologic sau
apă sterilă.
Dacă balonaşul este etanş, se goleşte lichidul lăsând siringa plină, ataşată la
supapă. Se lubrifiază vârful cateterului şi următorii 5-7 cm cu un lubrifiant
hidrosolubil.S e îmbibă trei tampoane de vată cu soluţie dezinfectantă. Soluţia
dezinfectatnă folosită esteB etadina care trebuie lăsată să acţioneze 1 minut.
1. La femei: se vizualizează meatul urinar prin îndepărtarea labiilor mici cu o
mână, iar cu cealaltă se dezinfectează o labie, apoi labia de cealaltă parte şi în final
meatul urinar, de fiecare dată utilizând un alt tampon de vată îmbibat în dezinfectant şi
de fiecare dată printr-o singură mişcare de sus în jos.
2. Bărbaţi: se prinde penisul cu o mână; la bărbaţii fără circumcizie sedecapează
glandul pentru a vizualiza meatul urinar. Cu mâna liberă se dezinfectează meatul urinar
cu un tampon de vată cu dezinfectant prin mişcări circulare, pornind de la meatul
urinar înspre şanţul balană-prepuţial. Se repetă dezinfecţia cu un nou tampon cu
dezinfectant. Se ia cu mâna liberă cateterul prinzându-1 la cea. 7 cm de vârf şi se
introduce în meatul urinar.
Pentru a facilita introducerea se cere pacientului să tuşească în momentul
introducerii. Se avansează apoi uşor în uretră (aproximativ 7,6 cm la femeie şi 15-18 cm
la bărbat), sau până începe să se elimine urină. În acest timp se cere pacientului
să respire profund şi rar, în acest fel prevenind spasmul sfmcerului. Pentru a facilita
introducerea cateterului la bărbat se creează o tracţiune şi se îndreaptă penisul la un
unghi de 60-90° pentru a îndrepta uretra. După introducerea cateterului se repune
prepuţul în poziţia iniţială pentru a preveni apariţia edemului şi a ischemiei consecutive
acestuia. Este contraindicată avansarea forţată a cateterului în timpul introducerii, în
cazul în care se întâmpină rezistenţă la avansare, se manevrează cateterul în timp
ce bolnavul este rugat să tuşească.
Dacă cateterizarea nu este posibilă nici în aceste condiţii este întreruptă şi se
apelează la un medic. In cazul în care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului
vezical se colectează urina într-un recipient gradat pentru a putea fi măsurată. După

56
golirea vezicii se retrage cateterul, având grijă ca manevra să fie făcută în condiţii de
asepsie.
Dacă se introduce o sondă Foley se procedează la fel, dar după ce fluxul urinar a
încetat se umflă balonaşul cu ser fiziologic steril (sau apă sterilă) şi apoi se retrage până
la apariţia unei rezistenţe. Această rezistenţă este semnul că poziţia sondei în vezica
urinară este corectă (în cea mai de clivă poziţie).După montarea cateterului se ataşează
punga colectoare, având grijă ca aceasta să fie poziţionată sub nivelul vezicii; în acest
fel este favorizată golirea vezicii şi este prevenit refluxul urinii din punga colectoare
în vezică.
Atenţie: nu se umflă balonaşul înainte de apariţia fluxului de urină pentru a nu
poziţiona greşit capătul sondei în uretră. Dacă în momentul cateterizării vezica este
goală, se avansează cateterul15-18 cm înainte de a umfla balonaşul.

1.2 Monitorizarea şi îngrijirea bolnavului cu cateter vezical

In timpul introducerii sondei se monitorizează bolnavul în ceea ce priveşte
durerea, apariţia transpiraţiei, a palorii şi a spasmelor vezicale. In cazul apariţiei unuia
dintre aceste semne sec lampează sonda şi este anunţat medicul. După
introducerea sondei vezicale se consemnează uşurinţa cu care a decurs procedura,
disconfortul bolnavului şi cantitatea şi calitatea urinii drenate.
Orice anomalie (durere, miros fetid al urinii, hematurie) se comunică
medicului.După introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de v
edere al bilanţului hidric 8ingestie şi excreţie, în special volumul urinar).
Pacientul este încurajat să ingereze o cantitate de aproximativ 3000 ml lichide/zi
(în cazul în care nu este necesară restricţia de lichide), ceea ce favorizează un flux
urinar continuu prin cateter şi reduce riscul infecţiei şi al obstruării sondei.
Pe perioada în care se menţine cateterul vezical este necesară o toaletă riguroasă
a regiunii perineale, cu accent asupra meatului urinar care trebuie curăţat cel puţin o
dată pe zi, sau mai des încazul apariţiei unei secreţii în jurul cateterului.
Apariţia unei secreţii mucoase minime după introducerea sondei este normală.
Apariţia unei secreţii excesive, sangvinolente sau purulente este anormală şi trebuie
imediat raportată
medicului.Pentru profilaxia infecţiei urinare este containdicată detaşarea sondei de tub
ul pungiicolectoare. Golirea pungii se face prin intermediul supapei inferioare. Pe
perioada cateterizării se urmăresc semnele infecţiei urinare şi ale obstruării cateterului.
De asemenea se monitorizează fluxul urinar orar. Semne de alertă sunt: reducerea
fluxului urinar sub 0,5 ml/kg/oră, spasme vezicale persistente şi severe, pierderea de
urină pe lângă cateter şi globul vezical.

1.3. Măsuri de îngrijire la domiciliu a bolnavului cu cateter vezical

Bolnavul este instruit să consume cel puţin 21 de lichide/zi, cu excepţia cazurilor
la care se recomandă limitarea ingestiei de lichide. Bolnavul este instruit cum să
57
menţină igiena zilnică a meatului urinar. Se accentuează asupra necesităţii spălării
mâinilor înaintea manevrării sondei vezicale şi a sistemului de colectare. Se explică
bolnavului că poate face duş dar nu baie în timpul în care este menţinut cateterul
vezical.In cazul în care bolnavul este purtător cronic de cateter vezical cu sistem de
colectare ataşat la picior, se instruieşte bolnavul să schimbe piciorul de care este ataşat
acesta la fiecare două zile şi să menţină permanent sistemul de colectare sub
nivelul vezicii urinare.
Se instruieşte bolnavul să golească punga colectoare când este plină pe jumătate
şi modul în care se face golirea. Se instruieşte bolnavul să raporteze medicului orice
anomalie care apare în
timpul menţineriicateterului (scurgere de urină pe lângă cateter, hematurie, semne de i
nfecţie urinară, urină purulentă, febră, frisoane, durere, spasme vezicale).

58