MR OUDET Stephane

41 BIS RUE DE CHAILLOT

75116 PARIS

Reims, le vendredi 22 novembre 2019

VOTRE ATTESTATION DE TIERS-PAYANT

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ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

HELIUM
4, Rue Léon Patoux – CS 60007 01/01/2020 au 31/12/2020
51686 REIMS Cedex 2
DROITS EN LIGNE OUVERTS - IDB
N° AMC : 00401125 Assuré principal AMC : OUDET Stephane
Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N° adhérent : 1995074 N° contrat : 9062669

Bénéficiaires du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant (*)
Nom – Prénom PHAR* MED* SVIL* CSTE* EXTE* ODEA HOSP
Date de naissance - Rang N°INSEE Typ Conv SP SP SP SP IS CB OC
OUDET Stephane 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC
26/01/1988 1 1 88 01 75 114 718 64 (2) (1)
OUDET Sarah 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC
10/12/1984 1 2 84 12 99 226 003 03 (2) (1)
OUDET Etienne 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC
23/06/2016 1 2 84 12 99 226 003 03 (2) (1)
OUDET Etienne 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC
23/06/2016 1 1 88 01 75 114 718 64 (2) (1)
XXXXXXXXXXXXXXX

* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO Important :

(1) Demande de prise en charge (PEC) à l'adresse précisée au dos Seules les dépenses avec la
(2) Dans le réseau : prise en charge optique, audioprothèse et prothèses dentaires via CBPEC,
mention SP sont prises en
(2) support N° Cristal 09.69.39.66.39 (Appel non surtaxé).
charge par SP santé.
 Profitez
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Assuré, Visualisez l'état de vos
Consultez votre contrat et ses
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factures photographiés avec de santé pratiquant le Tiers-
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vos coordonnées (bancaires,
de Tiers-Payant où que vous
postales, téléphoniques,
soyez !
situation de famille...).

Bon à savoir : l’identifiant et le mot de passe requis pour vous connecter à l’application sont identiques à ceux que
vous utilisez pour vous connecter à votre espace Assuré.
En cas de perte de votre attestation de Tiers-Payant, vous avez la possibilité de la télécharger sur votre espace en ligne.

VOS DÉCOMPTES : retrouvez vos décomptes de remboursement, téléchargeables au format PDF, directement
sur votre espace en ligne, dans la rubrique « Mes remboursements ».

TÉLÉTRANSMISSION : pour bénéficier de la télétransmission, transmettez-nous votre attestation de carte Vitale

et celles des membres de votre famille, via votre espace Assuré.

Optez pour la simplicité !

Effectuez rapidement l'ensemble de vos démarches sur votre espace Assuré, accessible 7j/7 et 24h/24. En
cas de perte de votre attestation de Tiers-Payant, vous avez la possibilité de la télécharger sur votre espace
en ligne. Retrouvez votre identifiant et l'adresse de connexion dans l'entête de ce courrier.

4 rue Léon Patoux – CS 60007 – 51686 Reims Cedex 2 – Tél. 03 26 61 24 61 – Fax 03 26 61 24 62 – www.helium.fr – SAS au capital de 500 000€ - RCS Reims 513 263 111 – APE
6622 Z – TVA intra-communautaire N° FR 93 513 263 111 – N° ORIAS 09 050 797 consultable à l’adresse www.orias.fr – Courtier d’assurance ou de réassurance (COA) –
Sous le contrôle de l’ACPR – Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – 4 place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09
Service Réclamation : reclamation@helium.fr

Signification de la codification (V2) Pour contacter Hélium

PHAR Pharmacie remboursable
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MED Médecin généraliste et spécialiste
SVIL Sage Femme, Laboratoire, Radiologue, Pour plus de simplicité contactez
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opticien et audioprothésiste https://helium.gestion-sante.com
CSTE Centre de santé hors dentaire
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire
ODEA Optique, Dentaire et Audioprothèse 03 26 61 24 61
Du lundi au jeudi : 8h-12h30/13h-18h00
HOSP Hospitalisation hors soins externes Le vendredi : 8h-12h30 / 13h-17h
Attestation
***
03 26 61 24 62
d e t i e r s p ay a n t
Autres domaines visés par l’article L871-1 du
code de la SS, contacter 03 26 61 24 61

SP
***
SP santé
(demande PEC / devis)

4 rue Léon Patoux - CS 60007

santé
IS iSanté 51686 REIMS Cedex 2 Attention : cette attestation est personnelle, elle
CB Carte Blanche comporte des informations confidentielles. Elle
doit rester en votre possession pour justifier de
OC Organisme d’assurance maladie votre qualité de bénéficiaire du tiers payant. En
Vous êtes un professionnel de santé :
Complémentaire cas de perte de droits, elle doit être restituée à
Un espace en ligne vous est dédié
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