JUDEŢUL_______________

CONSILIUL LOCAL__________________

AVIZAT
COMITETUL LOCAL PENTRU SITUAŢII
DE URGENŢĂ
__________________________

FIŞA DE INDENTIFICARE NR. _____

a proprietaţii afectate de dezastru1

PROPRIETAR: ______________________________________________________
ADRESA: __________________________________________________________

Persoane afectate:
Nr.
Nume şi prenume Vârsta Calitate Ocupaţie
crt.

A . SITUAŢIA EXISTENTĂ:
Nr . parcelă cadastrală :
 Act de proprietate (nr./dată/emitent):_________________________________
 Suprafaţă de teren în proprietate (mp)/din care :
curţi –construcţii (mp)/alte categorii (mp): ___________________________
Rol agricol /rol fiscal ___________________________

A 1. Construcţia existentă cu destinaţie

de locuinţă afectată de dezastru:
 autorizaţie de construire (nr. şi data emiterii) _____________________
 anul construcţiei : _____________________
 regim de înălţime : _____________________
 suprafaţă utilă totală (mp) /număr încăperi : _____________________
 structura construcţiei (materiale):
- fundaţie : ___________________________
- ziduri: ___________________________
- planşee: ___________________________
- şarpantă: ___________________________
- învelitoare: ___________________________
 - pardoseli: ___________________________
- încălzire: ___________________________
- gaze: ___________________________
- sanitare (apă)/canalizare): ___________________________
 finisaje exterioare /interioare:
___________________________
 expertul tehnic care a efectuat expertiza tehnică a construcţiei afectate
(numele şi numărul autorizaţiei):
____________________________________
 avarii
constatate:___________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

 concluziile expertizei tehnice:

_________________________________
_________________________________________________________
 evaluarea construcţiei –mii lei :
(la data de:________________)
 materiale de construcţii recuperabile:

Nr.
Denumire U.M. Cantitate
crt.

A 2. Anexe gospodăreşti existente (materiale / suprafaţă):

- bucătărie de vară:
_______________________________________
- grajd animale mari:
_______________________________________
- coteţe porci/păsări:
_______________________________________
- saivane oi:
_________________________________________
- alte dotări (şopron, fântână, latrină, etc):
________________________
B. MĂSURILE STABILITE DE COMITETUL JUDEŢEAN PENTRU SITUAŢII
DE URGENŢĂ2:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

C. SITUAŢIA PROPUSĂ:

 Amplasament:
3
- localizare :________________________________________________
- regim juridic:
______________________________________________

 Parcelă:
- nr. şi vecinătăţi:
____________________________________________
- suprafaţă (mp):
_________________
- mod de atribuire:
___________________________________________

 Construcţie propusă:
- proiect tehnic nr./elaborator: ___________________________________
- regim de înălţime: _________________
- suprafaţă utilă totală (mp)/număr încăperi: _________________
- structura construcţiei (materiale):
- fundaţie: _________________
- ziduri: _________________
- planşee: _________________
- şarpantă: _________________
- învelitoare: _________________
- pardoseli: _________________
- instalaţii:
- încălzire: _________________
- gaze: _________________
- sanitare (apă/canalizare): _________________
- autorizaţie de demolare (nr./dată/emitent): __________________
- autorizaţie de construire (nr./dată/emitent): _________________
 Cantitate Cantitate propusă
Nr. Materiale de
U.M. recuperabilă din pentru alocare de la
crt. construcţii4
demolare A.N.R.S.5
1 Cărămidă buc.
2 B.C.A. mc
3 Var hidratat to
4 Ciment to
5 Ţiglă şi coame buc.
6 Bolţari buc.
7 Geam mp
8 Lemn rotund răşinoase mc
9 Cherestea răşinoase mc
10 Cherestea foioase mc
11 Carton bitumat mp
12 Oţel beton to

Întocmit,

PROPRIETAR PRIMAR,

___________________________
1
Definit în condiţiile prevederilor Art. 9 din Legea. nr. 481/08.11.2004.
2
Extras din Ordinul emis de prefectul judeţului cu privire la măsurile adoptate de apărare
împotriva dezastrelor , în condiţiile stabilite de lege.
3
Primăria va avea în vedere şi opţiunea scrisă a proprietarului, în limita posibilităţilor, cu
respectarea prevederilor legale.
4
Propuse din nomenclatorul Administraţiei Naţionale a Rezervelor Statului.
5
În limita devizului anexat autorizaţiei de construire, avându-se în vedere şi posibilitatea folosirii
materialelor recuperabile din demolare.
___________________________________________________________________
NOTĂ:
Modelul de fişă este orientativ şi poate fi completat şi cu alte informaţii necesare administraţiei
publice locale.