DETERMINISMUL TRAVALIULUI. CONTRACTIA UTERINA.

MECANISMUL NASTERII. PERIOADELE NAŞTERII.

Dr. Elena-Simona Albu

Medic primar
Asistent universitar
U.M.F. „Carol Davila” Bucuresti
Clinica de Obstetrica Ginecologie
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

I. Determinismul travaliului

Nasterea reprezinta ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia fatului si a anexelor acestuia.

Nasterea este impartita in 5 perioade:

a. Perioada de pretravaliu (faza de tranzitie catre perioada de dilatatie caracterizata de

contractii uterine nesistematizate care duc la formarea segmentului, maturarea colului si
orientarea sa in axul vaginului cu posibilitatea de a se deschide pana la 1,5 cm)

Modificarile morfologice si functionale ale miometrului si cervixului sunt caracterizate de

aparitia sensibilitatii la uterotonice, imbunatatirea comunicarii intermiometriale prin intermediul
conexiunilor gap (vor forma sincitiul miometrial) si alterari ale capacitatii uterului de a regla
concentratia intracitoplașsmatica de calciu. La nivel uterin are loc o modificare a mediului
hormonal, prin scaderea concentratie progesteronice si cresterea estrogenului; acesta din urma
creste indirect expresia receptorilor de ocitocina la nivel miometrial, decidual si amnio-corial. In
procesul de parturitie este implicat si fatul, atat prin cresterea in volum si intinderea miometrului
(intinderea fibrei musculare induce contractia ei), cat si prin dezvoltarea axului hipotalamo-
hipofizo-suprarenalian. Cortizolul fetal are rolul de a creste expresia COX-2 si formarea de
prostaglandine E2 la nivel decidual si membranar. Productia de cortisol este crescuta sub
actiunea CRH (CRH fetal, matern dar si secretat placentar).

b. Perioada de dilatatie (incepe in momentul aparitiei dilatatiei colului uterin de la 2 cm; se

instaleaza activitatea contractila regulata; se finalizeaza la dilatatie completa a colului
uterin -10cm-)

Perioada de dilatatie este impartita in 2 faze:

- Faza de latenta (are loc pana la dilatatie 3-5 cm cu o durata de maxim 7 ore; la multipare
este mai scurta datorita rezistentei mai scazute a tesutului conjunctiv cervical)
 - Faza activa (de la 3-5 cm la dilatatie completaprogreseaza cu aproximativ 1,2 cm/ora la
primipara si 1,5 cm/ora la multipara).
c. Perioada de expulzie (incepe odata cu dilatatia completa si se termina odata cu nasterea
fatului; are o durata in medie de 30 min la primipare si 20 min la multipare)
d. Perioada de delivrenta (=expulzia placentei)

Imediat dupa expulzia fatului uterul se contracta devenind o masa musculara groasa cu
fundul uterin imediat sub ombilic. Imediata micsorare a suprafetei uterine forteaza placenta sa se
stranga si sa se ingroase insa datorita lipsei sale de elasticitate, va incepe sa se desprinda de pe
suprafata miometriala. Astfel, delivrenta placentei este consecinta unei disproportii realizate de
suprafata placentara neschimbata si micsorarea cavitatii uterine; delivrenta are loc in mai putin
de 30 minute de la expulzia fatului. Prin mecanisme mecanice si hormonale placenta va trece
prin procesul de desprindere (cu formare de hematom retroplacentar), coborare si expulzie.
Expulzia placentei poate avea loc prin formarea hematomului retroplacentar central (mecanism
Schultze) sauș periferic (mecanism Duncan). Delivrenta placentara se poate complica cu:
hemoragie postpartum, retinere de resturi placentare sau inversie uterina. Hemoragia postpartum
poate fi cauza unei placente neseparate complet (anormal aderenta – placenta accreta), placenta
separata insa cu resturi intrcavitare sau a atoniei uterine (uter care nu se poate strange eficient
pentru a efectua hemostaza vaselor mici de la interfata placento-miometriala).

e. Perioada postplacentara (postpartum imediat= puerperala)

In puerperium uterul trebuie mentinut intr-o stare constanta de contracte-relaxare astfel incat
sa faciliteze trombozarea lumenului vaselor uterine si prevenirea hemoragiei post-partum prin
relaxare uterina prelungita. Acum incepe si secretia lactogena cu aparitia initial a colostrului.
Progresiv, uterul incepe sa involueze pana la sfarsitul perioadei de lehuzie (6 saptamani).

II. Contractia uterina

Miometrul este un muschi neted cu contractilitate continua involuntara, ceea ce inseamna ca

pe parcursul intregii sarcini au loc contractii ale miometrului, insa izolate. La nivel celular,
contractia miometrului este rezultanta interactiunii dintre actina si forma fosforilata a lantului
usor miozinic (MLC= myosin light chain), binom care va determina activarea ATP-azei,
hidroliza ATP si generarea fortei musculare. Fosforilarea MLC este catalizata de kinaza lantului
usor miozinic (MLCK= myosin light chain kinase) sub actiunea complexului Ca2+/calmodulina.
Eliberarea calciului in celula se face pe doua cai:

- Intrarea prin canale de calciu voltaj si receptor dependente de pe suprafata celulei

musculare;
- Prin legarea anumitor agenti de receptori de suprafata se va activa PLC (fosfolipaza C)
care va determina formarea de IP3 (1,4,5 inozitoltrifosfat) care se va lega de receptorii
reticului sarcoplasmic celular si va elibera calciu.
 Pentru realizarea travaliului, contractiile uterine trebuie sa se generalizeze. Aceasta se
realizeaza prin cresterea numarului de jonctiuni gap intercelulare si transformarea uterului intr-
un sincitiu miometrial. Prin jonctiunile gap are loc pasajul curentilor formati prin cuplare
electrica, ionica sau metabolica. Canalele ce formeaza gap junctions sunt formate din 2
semicanale, numite conexoni. Fiecare conexon este un ansamblu hexameric de conexine. Aceasta
pereche de conexoni stabileste schimbul ionic si molecular intre celule. Numarul de gap
junctions este responsabil de sincronul electric al miometrului. Aproape de termen, sub actiunea
estrogenului creste numarul de conexiuni gap intre fibrele miometriale – astfel creste raspunsul
global la uterotonice. La inceputul parturitiei, activarea multiplilor receptori miometriali
activeaza adenilil-cilaza; aceasta creste concentratia intracelulara de AMPc care asigura relaxarea
miometriala.

Unitatile Montevideo sunt obtinute scazand presiunea uterina bazala din presiunea contractiei
de varf pentru fiecare contractie intr-o fereastra de 10 minute si adaugand presiunile generate
de fiecare contractie. In acest exemplu in 10 minute s-au generat 5 contractii de 52, 50, 47, 44,
respectiv 49 mmHg. Suma acestor 5 contractii este 242 Unitati Montevideo (UM) (1)
Dupa cum am mentionat, activitatea uterina este constanta pe parcursul sarcinii,
observabil pe tocograma prin existenta tonusul bazal. Pana aproape de 30 saptamani, intr-o
sarcina normala, contractiile uterine izolate nu depasesc 20 mmHg (contractii Braxton Hicks).
Ulterior, activitatea uterina va creste progresiv pana la termen. De obicei, travaliul va incepe la
80-120 UM. Contractiile uterine expulzive ating 80-100 mmHg cu o frecventa de 5-6 contractii
in 10 minute.

Medicamente tocolitice:

1. Blocante de canale de calciu(nifedipine).

 Este rapid absorbit dupa administrare orala si patrunde in plasma in cateva minute atingand o
concentratie maxima in 15-90 minute→poate fi utilizat in tocoliza acuta. Dintre reactiile adverse,
cel mai frecvent intalnite sunt hipotensiunea si cefaleea, insa hidratarea eficienta preadministrare
scade incidenta reactiilor adverse. Nu se recomanda administrarea concomitenta cu beta-
blocante datorita efectelor sinergice cardiovasculare. Administrarea blocantelor canalelor de
calciu impreuna cu sulfatul de magneziu poate realiza blocada musculara la nivelul mulsculaturii
scheletice.

- 10-20 mg in doza initiala;

- Repetare la 3-6 ore pana cand contractiile se raresc.
- Administrare de nifedipine cu eliberare prelungita 30-60 mg la 8-12 ore pentru 48
ore.

2. Inhibitori de ciclooxigenaza (COX) (antiinflamatoare nesteroidiene –AINS-

indometacin)

AINS determina inhibarea COX cu reducerea sintezei de prostaglandine. La nivel

miometrial, prostaglandinele cresc activarea MLCK , formarea jonctiunilor gap si maturarea
colului uterin. Spre deosebire de aspirina, care leaga ireversibil COX, indometacinul se leaga
reversibil, astfel incat efectul se pierde odata cu metabolizarea si eliminarea substantei active.
Deoarece multiple mecanisme fiziologice in organismul matern au loc prin actiunea
prostaglandinelor si datorita faptului ca indometacinul traverseaza placenta, administrarea lui se
face in doza mica, limitandu-se aparitia reactiilor adverse materne si fetale.

3. Antagonisti de oxitocina (atosiban)

Receptorii de oxitocina sunt up-regulati sub actiunea estrogenilor. Oxitocina induce

contractiile uterine prin activarea PLC si formarea IP3 care va duce la eliberarea calciului din
reticulul sarcoplasmic. Atosibanul va opri contractiile induse de oxitocina insa nu si cele induse
de formarea de prostaglandine. Datorita existentei receptorilor doar la nivelul uterului si glandei
mamare, efectele adverse sunt rar intalnite.

4. β-simpatomimetici

Reprezinta medicatia tocolitica cea mai eficienta. Se utilizeaza agenti β-adrenergici cu

selectivitate pentru receptorii β2 pentru a se evita reactiile adverse prin blocarea receptorilor β1.
Stimularea receptorilor va determina formarea de AMPc si scaderea calciului intracelular cu
relaxare miometriala. Necesita administrare supravegheata in afectiuni cardiace (tahiaritmii,
cardiomiopatie obstructiva, cardiopatii severe, coronaropatii), tireotoxicoza, diabet zaharat
decompensat, glaucom, HTA etc. β-simpatomimetiele traverseaza bariera feto-placentara si poate
determina tahcardii fetale, hipoglicemie neonatala (ca urmare a hiperglicemiei materne induse de
tocoliza acuta), ileus meconial.
 5. Sulfat de magneziu

Magneziul actioneaza prin competitie cu calciul asupra placii motorii (reduce excitatia la
nivelul placii motorii prin inhibarea eliberarii de acetilcolina) sau la nivelul membranei celulare
prin reducerea influxului de calciu in timpul depolarizarii membranare.

Concentratie serica de Mg Efecte clinice

5-8 mg/ dL Relaxare miometriala
9-13 mg/ dL Pierderea reflexelor osteotendinoase
≥14 mg/ dL Depresia centrilor respiratori

Sulfatul de magneziu este utilizat si in preventia aparitiei eclampsiei in cazul hipertensiunii

induse de sarcina si preeclampsiei. In ambele indicatiei, protocolul de administrare este acelasi:
4-6 g sulfat de magneziu doza de incarcare in perfuzie lenta in 30 minute, urmata de 2g/ora doza
de mentinere cu posibilitate de crestere cu 1g/ora pana se atinge doza maxima de 4g/ora sau
contractiile uterine scad pana la maxim o contractie in 10 minute.

6. Drotaverina (No-Spa cp./inj.)

7. Scobutil

III. Mecanismul nasterii in prezentatia craniana flectata

Nasterea capului.Craniul fetal se angajeaza prin flexia capului cu diametrul suboccipito-

bregmatic (9,5 cm) in diametrul oblic stang al stramtorii superioare (de la eminenta ilio-pectinee
stanga la articulatia sacroiliaca dreapta). Dupa angajare, craniul fetal coboara (parcurge excavatia
pelvina), se roteste la 450 in sens antiorar, cu plasarea occiptului sub simfiza pubiana. Prin
aceasta rotatie craniul parcurge diametrul bisciatic (diametrul transversal al stramtorii mijlocii)
cu diametrul biparietal (9-9,5 cm). Degajarea presupune traversarea stramtorii inferioare de catre
craniul fetal. Acesta ia punct fix cu occiputul sub simfiza si prin deflectarea capului sunt
prezentate succesiv vertexul, fruntea, fata si mentonul. (2)Dupa degajare are loc rotatia externa
cu orientarea occiputului la nivelul tuberozitatii ischiadice corespunzatoare diametrului de
angajare (tuberozitate ischiadica stanga daca a fost pozitie OISA).

Nasterea este impartita in 3 timpi:

1. Angajarea – reprezinta patrunderea in excavatia pelvina (micul bazin) dpa traversarea

stramtorii superioare. Ea presupune orientare si flectare, craniul fetal angajandu-se cu
sutura sagitala prin diametrul oblic cel mai frecvent stang (OISA= occipito-iliac stang
anterior).
2. Coborarea – reprezinta parcurgerea excavatiei pelvine. In cadrul acestui timp are loc
rotatia interna (450 sens antiorar) in care craniul fetal trece de diametrul bisciatic cu
diametrul biparietal.
 3. Degajarea – dupa traversarea micului bazin si fixarea occiputului sub simfiza, craniul
fetal se deflecteaza cu nasterea succesiva a occiputului, fruntii, fetei si mentonului.

In prezentatia craniana flectata (cu occiputul) craniul poate avea urmatoarele raporturi cu aria
stramtorii superioare si cu excavatia:

-prezentatie mobila atunci cand punctul cel mai decliv se afla deasupra stramtorii superioare
-prezentatia aplicata atunci cand punctul cel mai decliv a coborat sub planul stramtorii
superioare
-prezentatia fixata atunci cand circumferinta de angajare este in planul stramtorii superioare.
-prezentatia angajata atunci cand circumferinta de angajare a coborat sub planul stramtorii
superioare.
-prezentatia coborata atunci cand circumferinta de angajare se afla in planul spinelor
ischiadice. (2)ș
Asistenta craniului fetal. In expulzie, craniul fetal executa miscari de du-te vino, destinzand
perineul in timpul contractiei si retragandu-se usor intre contractii. Aceasta miscare poate fi
accentuata si prelungi nasterea in cazul unei circulare pericervicale stranse de cordon ombilical
sau in cazul unui cordon ombilical scurt. In momentul in care occiputul ia punct fix sub simfiza,
vulva este destinsa, perineul bombeaza si se practica perineotomia sau epiziotomia. In cursul
degajarii operatorul va limita miscarea de deflectare pentru previnerea rupturii tesuturilor moi
prin aplicarea palmei stangi pe simfiza si cu ajutorul degetelor in extensie aplicate pe vertex.
Mana dreapta, protejata de comprese sterile va sustine perineul pentru a impiedica destinderea
brutala si excesiva cu lezarea tesuturilor moi. Imediat dupa degajare craniul fetal se va supune
rotatiei externe care poate fi spontana sau orientata de medic. Dupa degajarea craniului se
verifica prezenta circularei pericervicale de cordon ombilical, prezenta acesteia impunand taierea
imediata a cordonului ombilical. Ambele palme cu degetele in extensie se vor plasa pe regiunile
parieto-zigomate-malare ale craniului fetal sau furca index-mediu pe gatul fetal.

Nasterea umerilor. Umerii urmeaza acelasi traseu prin canalul de nastere ca si capul. Se
angajeaza cu diametrul biacromial (12 cm) reductibil prin tasare la 9-9,5 cm in diametrul oblic
stang. Parcurg excavatia pelvina si sufera rotatie interna prin care se orienteaza anterio-posterior
si umarul anterior se va plasa sub simfiza iar cel posterior va destinde pelvisul. In cazul asistentei
la nastere, prin tractiunea craniului fetal in jos se va degaja initial umarul anterior si dupa aceea
cel posterior. Mentinand priza, medicul va degaja in plan orizontal trunchiul si membrele fetale.
Uneori, degajarea lor se face aproape spontan prin ridicarea si sustinerea fatului.

DISTOCII

Distocia = „travaliu dificil” si este caracterizata de progresia anormal de lenta a travaliului in

cazul existentei unei disproportii intre prezentatia fetala si canalul de nastere.
Cauze:

1. Contractii uterine insuficiente sau necoordonate corespunzator si astfel nu se produce

dilatatia colului uterin – disfunctie uterina sau prin efort muscular voluntar matern
inadecvat in timpul expulziei
2. Anomalii de prezentatie sau pozitie
3. Anomalii ale bazinului osos
4. Anomalii ale tesuturilor moi care pot realiza un obstacol in calea nasterii

1. Distocie de dinamica uterina

I. Dinamica uterina

Contractiile uterine sunt mai puternice si dureaza mai mult la nivelul fundului uterin (din cele
doua coarne uterine) si scad in durata si intensitate in apropierea colului uterin. Anomaliile de
travaliu se diagnosticheaza incepand cu faza activa a dilatatiei colului uterin (frecvent de la 3-4
cm). Ele pot incetini travaliul (prelungirea travaliului) sau il pot bloca. Lipsa progresiei dilatatiei
in aceasta faza pentru cel putin 2 ore defineste oprirea travaliului.

I. Dinamica uterina insuficienta: hipokinezie, hipotonie

• Hipokineziile pot fi: de intensitate, cand presiunea intramiometrialanu depaseste 25 mm Hg sau
de frecventă, manifestata prin mai puţin de 2 contractii uterine in 10 minute. Dacă hipokinezia
este globală, poate determina în final atonie uterina.
• Hipotonia (tonus uterin sub 10 mm Hg) se intalneste rar si se asociaza frecvent cu hipokinezia.
Contractiile uterine sunt sincrone insa gradientul de presiune creat este insuficient pentru a dilata
colul uterin.
II. Dinamica uterină excesiva: hiperkinezie, hipertonie.
• Hiperkineziile pot fi: de intensitate (presiunea intramiometriala≥ 70 mm Hg) sau de frecventa
cand se înregistreazapeste 6 contractii în 10 minute. Activitatea uterină depaseste 250 UM. Cei
doi parametri pot fi afectati simultan, determinand pretetanizarea uterina.
• Hipertonia (creşterea tonusului bazal peste 35 mm Hg) poate fi simpla sau asociata
hiperkineziei. Tonusul bazal este crescut sau gradientul de presiune creat nu este cordonat.

III. Dinamica uterină neregulată- diskineziile

Diskineziile, caracterizate prin modificarea totala sau partiala a tuturor parametrilor
contractiei uterine: intensitate, frecventă, durata, interval. Disarmonia contractila se poate insoti
de hiper sau hipotonie.

2. Disproportia feto-pelvina

Disproportia feto-pelvica este cauzata de un bazin ingustat (micsorarea bazinului superior,

mijlociu sau inferior sau bazin in general stramtat prin combinatia acestora), marime fetala
excesiva sau ambele. Cel mai important diametru al stramtorii superioare este diametrul util
(conjugata vera sau diametrul lui Pinard) reprezentat de lungimea promonto-retropubiana si care
masoara 10,5-10,8 cm. (2) Micsorarea stramtorii superioare=diametrul antero-posterior
promonto-retropubian < 10 cm (diametrul biparietal fetal este apreciat de obicei de 9,5-9,8 cm).
Diametrul antero-posterior poate fi apreciat prin masurarea diametrului oblic (distanta de la
eminenta iliopectinee la articulatia sarcoiliaca de partea opusa- ex: diametrul oblic drept=
distanta de la eminenta iliopectinee dreapta la articulatia sacroiliaca stanga), acesta din urma
fiind mai mare cu aproximativ 1,5 cm decat conjugata vera. Astfel, definirea micsorarii bazinului
superior se poate face si prin aprecierea diametrului oblic sub 11,5-12 cm. (2) In cazul bazinului
superior stramtat, craniul fetal este blocat la nivelul stramtorii superioare si astfel, contractiile
uterine actioneaza la nivelul membranelor ce intra in contact direct cu colul uterin, determinand
ruperea timpurie a membranelor. Dupa ruperea membranelor, absenta presiunii craniului fetal la
nivelul colului va predispune la contractii mai putin eficiente (adaptarea mecanica a fatului la
pasajul osos joaca un rol foarte important in dinamica contractilitatii uterine). Astfel, raspunsul
colului la dinamica travaliului ofera o imagine prognostica asupra evolutiei nasterii in cazul
femeilor cu bazin stramtat. (2) Un bazin stramtat ofera posibilitatea aparitiei prezentatiilor
anormale deoarece craniul fetal (cea mai frecventa prezentatie) ramane deasupra stramtorii
superioare (nu se angajeaza) sau chiar se plaseaza lateral in una dintre fosele iliace. Influente
minore pot determina modificari de prezentatie fetala. Astfel, in cazul femeilor cu bazin stramtat
prezentatia faciala sau cu umerii este de 3 ori mai frecventa si prolabarea de cordon ombilical de
6 ori mai frecventa.

3. Prezentatii deflectate (bregmatica, faciala, frontalaă)

4. Prezentatia pelviana
5. Prezentatia umerala
6. Distocii prin exces de volum fetal
șExcesul de volum fetal se refera fie la marireaglobala a fatului (fatulmacrozom cu
greutatede peste 4000 grame), fie la marireaunui segment al fatului (craniul,
trunchiulsaupelvisul). Factoriimplicati in etiologiamacrosomiei: multiparitatea,
diabetulzaharatmatern, obezitateamaterna, sarcinaprelungita, factorulereditaretc.
Caracteristicilefetilorvoluminosisunt: lungimeapeste 54cm, diametrulbiparietal> 10 cm
sidiametrulbiacromialcrescut. Diagnosticul se puneatat cu ajutorulexamenului clinic
(inaltimeauterului> 40cm, circumferintaabdominalamarita) cat si cu ajutorulecografiei
(ceimaifideliparametriiecograficiutilizatipentruaestimaexistentamacrozomieifetalesunt:
circumferintaabdominalasilungimeafemurului).

7. Distocii datorate partilor moi materne - include anomalii ale vulvei

(atreziavulvaraincompleta, abcesul de glanda Bartholin, condilomatoza), vaginului
(septurisistricturi, atreziaincompleta), coluluisiuterului ( stenozacervicala, fibromuluterin)
sianexelor (tumoriovarienebenigne) , care pot complicasauimpiedicadesfasurareanasterii.

IV. Proba de travaliu

Proba de travaliu presupune stabilirea posibilitatii nasterii pe cale vaginala in prezentatie

craniana occipitala. Parturienta este supusa unui travaliu limitat si dirijat si se urmareste
posibilitatea angajarii craniului. Proba de travaliu se va desfasura pe o perioada determinata
(maxim 3-4 ore) sub atenta supraveghere a obstetricianului si daca craniul fetal se va angaja
(proba de travaliu pozitiva), se va urmari nasterea pe cale vaginala.In caz contrar (prezentatia nu
s-a anagajat, dilatatia nu a progresat, apar semne de suferinta fetala – BCF alterate, contractiile
uteine prezinta modificari necorectabile- ex: hipertonie-) se va recurge la operatie cezariana
(proba de travaliu negativa). Daca proba de travaliu incepe la o dilatatie de 5-6 cm este de
preferat sa nu depaseasca 1-2 ore. Conditiile de realizare a probei:

- Prezentatia craniana cu occiputul

- Travaliu prezent
- Membrane rupte
- Dinamica uterina adecvata sustinuta sau nu cu ocitocice
- Lipsa suferintei fetale

In realizarea probei de travaliu se urmaresc absenta factorilor care pun in pericol mama si
fatul (determina proba de travaliu negativa) si prezenta a doi parametri:

1. Viteza de realizare a dilatatiei – minimum 1-2 cm pe ora sub o dinamica uterina eficienta
sustinuta sau nu medicamentos;
2. Viteza de progresiune a mecanismului nasterii de minimum 1-2 cm pe ora. Aprecierea se
face avand ca reper plasarea vertexului fetal fata de planul spinelor sciatice de la nivelul
stramtorii mijlocii.

Contraindicatii ale probei de travaliu sunt considerate situatii care supun mama si fatul unui
pericol: uter cicatricial, patologie materna (cardiopatie, diabet zaharat, feti morti in antecedente
etc.), membrane rupte> 24 ore, primipara in varsta.

Bibliografie

(1) Williams Obstetrics, Editia a 22-a. F. Gary Cunningham M.D., 2005, Ed. McGraw-
HILL
(2) Esentialul in obstetrica, Dimitrie Nanu, Bogdan Marinescu, 2008, Ed. Amaltea
(3) Creasy & Rsnik’s Maternal Fetal Medicine, Editia a 6-a, Robert Creasy, Robert
Resnik, Ed. Elsevier
(4) Algoritm diagnostic si terapeutic in obstetrica si ginecologie, Conf. Dr. Anca
Alexandru Florin, Editura medicala Amaltea, 2002, Bucuresti.