Sunteți pe pagina 1din 8

FIBROMATOZA UTERINA.

MALFORMAȚIILE UTERINE

Sef Lucrări Dr. Olaru Gabriel, Asist. Univ. Dr. Sima Romina-Marina,
Prof. Univ.Dr. Stănescu Anca-Daniela
UMF “Carol Davila” , Clinica de Obstetrica-Ginecologie “Bucur”

Definitie:
Fibromul uterin este o tumoră benignă constituită din fibre musculare netede, ţesut
conjunctiv şi vase sanguine.
La periferia tumorii există o pseudocapsulă prin care este delimitată de miometrul
adiacent.
Fibroamele variază de la dimensiuni infracentimetrice până la mase voluminoase, care
pot mări și deforma uterul. Ele pot fi unice sau multiple.
Alături denumiri ale ”fibromului”: miom, fibromiom, leiom, leiomiom sau
leiomiofibrom. Denumirea de fibrom sugerează o prepoderenţă a componentei conjunctive, iar
cea de leiomiom, a componentei musculare.

Incidenţa.
-Fibroamele sunt cele mai frecvente tumori benigne ale uterului.
- Înainte de pubertate fibromul uterin este foarte rar întâlnit.
- Incidența este între 20 și 25%. In realitate, datele histopatologice sau ecografice
demonstreaza o frecventa mult mai mare, cuprinsa intre 70 - 80%
-Incidenţa fibroamelor nu este influenţată de paritate, dar exista variații în functie de
factorul rasial- sunt mai frecvente la rasa neagra
-Frecvență crescută în cadrul aceleeași familii.

Etiologia nu este cunoscută.


-Fiecare tumoră pornește de la o singură celulă originară musculară.
-Fiecare miom uterin este monoclonal.
-Analiza citogenetică a demonstrat existența mai multor anomalii cromozomiale.
Aproximativ 60% dintre fibroame au cariotip normal și 40% au cariotip anormal, cu un
conținut de ADN semnificativ mai mic. Ipoteza actuală este că mutațiile determină
amplificarea răspunsului la acțiunea hormonilor steroizi accentuand potențialul de creștere al
celulelor.
-Rolul favorizant al estrogenilor în dezvoltarea fibroamelor uterine este susţinut de
constatări epidemiologice, clinice, histopatologice:
- fibroamele sunt tumori ale femeilor aflate în perioada de activitate genitală, de regulă
nu se întâlnesc înainte de pubertate și involuează în menopauză;
- cresc în sarcina şi în premenopauză;
- incidenţa este considerabil crescută la femei cu cicluri anovulatorii frecvente,
- asocierea cu hiperplaziile endometriale survine în proporţie de 35-54% din cazuri;
- tratamentele cu estrogeni “biciuiesc” creşterea fibroamelor uterine;
-Estrogenii ar stimula în mod direct creşterea ţesutului leiomiomatos sau, conform
altor teorii, pot acţiona indirect, accentuând vascularizaţia tumorii.
- In prezent, se considera ca si alti factori contribuie la cresterea fibromului:
progesteronul, și alți factori locali de creștere: factorul de creștere epidermal (epidermal
growth factor), insulin-like growth factor 1 și factorul de creștere trombocitar (platelet-
derived growth factor).

Anatomie patologică.
Examenul macroscopic:
-fibromul poate fi unic sau multiplu
-dimensiunile variază: de la tumori infraclinice până la tumori voluminoase depășind
zeci de centimetri;
- au formă sferică sau ovoidală, mai rar lobulată;
-pe secţiune au culoare roz sau albicioasă;
-poate fi identificată pseudocapsula;
-aspectul pe secţiune al fibromului se modifică în cazul degenerescenţelor (edematoasă,
grăsoasă, angiomatoasă, etc) sau a necrobiozei;
-vascularizaţia intratumorală este precară, în schimb venele de suprafaţă pot fi
ectaziate, varicoase.
Examenul microscopic evidenţiază dispoziţia caracteristică a celulelor musculare
netede, în cercuri concentrice ”în vârtejuri” sau “în tirbuşon”.

Sediul fibroamelor :
- fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente (95 - 96%). De multe ori deformează
uterul și pot atinge dimensiuni considerabile;
- fibroamele istmului sunt rare. Chiar la dimensiuni mici pot să comprime ureterele;
- fibroamele colului uterin deformează colul.

În raport cu grosimea peretelui uterin fibroamele pot fi: subseroase, intramurale sau
submucoase.
- fibroamele subseroase (subperitoneale) pot fi sesile sau pediculate;
- fibroamele intramurale (interstiţiale) sunt unice sau multiple. Pot să atingă dimensiuni
mari şi să producă compresiuni de vecinătate: vezicale, ureterale sau rectale.
-fibroamele submucoase (intracavitare) proemină în cavitatea uterină. Sunt mai frecvent
asociate cu metroragii.
Evoluţia şi complicaţiile. Fibroamele uterine cresc în general lent. Pot surveni pusee
de creştere pe parcursul sarcinilor şi în premenopauză, pentru a regresa după naştere şi în
climacteriu.
Complicaţii:
- hemoragii -menoragii,- menometroragii sau metroragii; De reținut: la 50% din
femeile cu fibrom uterin hemoragiile se datorează hiperplaziei endometriale asociate, nefiind
consecința directă a fibromului.
- compresia vezicii urinare -disurie, polakiurie, mai rar retenţie acută de urină,
- compresia ureterelor ureterelor -de obicei lentă, cu instalarea tardivă a hidronefrozei
- compresia rectului -constipaţia cronică;
- torsiunea fibromului pediculat ce realizează tabloul abdomenului acut chirurgical
(durere vie, uneori violentă, tahicardie, greţuri, vărsături, meteorism abdominal, aparare sau
contractură musculară);
-degenerescenţe de tipul:
- edematoasă prin obstrucţia parţială a circulaţiei venoase;
- hialină prin afluxul arterial precar. Uneori porţiuni din fibroamele
transformate hialin pot suferi degenerescenţe mucoide sau mixomatoase;
- degenerescenţa grăsoasă imprimă tumorii pe secţiune o culoare galben pală;
- degenerescenţa calcară poate să apară consecutiv necrozei sau
degenerescenţei grăsoase.
- degenerescenţa sarcomatoasă este rară, 0.25- 0,5% din totalitatea fibroamelor
uterine.
- necroza aseptică poate interesa toate tipurile de fibrom,
- necroza septică (infecţioasă) afectează mai ales fibroamele submucoase,
pediculate, care au suferit procese de necroză aseptica urmate de colonizare microbiană.

Fibromul și sarcina
-Localizarea fibromului la nivelul unui corn uterin crește incidența sarcinii ectopice
- fibroamele se asociază mai frecvent cu: avortul spontan, avortul repetat, nașterea
prematură și inserția praevia a placentei
-Pot fi cauza unor prezentații distocice
- Degenerarea edematoasă este mai frecventă pe parcursul sarcinii
-În travaliu pot să apară distocii dinamice.
-În delivrenţă hemoragiile sunt mai frecvente.
- În lăuzie poate surveni necroza septică iar tromboembolia are o incidenţă crescută.

Simptomatologia.
-Fibroamele pot rămâne mult timp asimptomatice. Aproximativ 12% sunt descoperite
întâmplător.
Semne clinice:
-Hemoragiile au la început, aspectul menoragiilor. Ulterior survin şi metroragii sau
menometroragii.
-Durerea.
-Nu este specifică fibromului.
- Se manifestă ca o senzație de apasare la nivelul pelvisului în fibroamele
voluminoase
-durere de insitate crescută intorsiunea fibromului pediculat și necrobioza cu
semnele clinice ale abdomenului acut chirgical

- polakiurie , disurie și mai rar glob vezical


- constipație, tensme rectale
Examenul clinic general
-poate releva paloare sclero-tegumentară datorată anemiei
-la palparea abdomenului poate fi percepută tumora cu caractere sugestive pentru
fibrom
Examenul ginecologic:
Examenul cu valvele evidențiază prezența hemoragiei: cantitate, caractere
-și permite depistarea unor eventuale leziuni ale colului uterin.
Tuşeul vaginal stabilește:
-localizarea, dimensiunea, numărul tumorilor.
-Fibroamele deformează uterul, fiind percepute sub forma unor boseluri sau
proeminenţe cu suprafaţă netedă, consistență dură, nedureroase. Devin dureroase dacă se
necrobiozează, se torsionează sau survin complicații septice.
-Fibroamele “fac corp comun cu uterul”, urmând deplasările pe care le imprimăm
uterului şi invers. Între fibrom şi uter nu există “şanţ de delimitare”.

Investigaţiile paraclinice au rol diagnostic complementar:


- ecografia este investigația considerată ”gold standard” în dianosticul paraclinic al
fibromului;
- frotiurile citovaginale sunt obligatorii pentru depistarea leziunilor colului uterin;
-histeroscopia evaluează cavitatea uterină, prezența fibroamelor submucoase
-IRM-ul pelvin (investigație prin rezonanță magnetică) sau computer tomograf (TC)
pentru evaluarea complicațiilor locale
- chiuretajul uterin biopsic,fracţionat este obligatoriu pentru diagnosticul diferențial al
metroragiilor;
- urografia poate fi utilă când se suspectează o compresie ureterală extrinsecă;
- urocultura poate să probeze o infecţie urinară asociată;
Diagnosticul pozitiv al fibromului uterin este în principal un diagnostic clinic.
Pledează pentru fibrom caractererele clinice ale tumorii: bine delimitată, de consistenţă dură,
indoloră de obicei făcând corp comun cu uterul.
-Examenul ecografic confirma diagnosticul clinic.
Diagnosticul diferenţial:
-cu alte tumori pelvine
-sarcina,
-tumorile ovariene,
-abcese tubo-ovariene,
-tumori rectosigmoidiene,
- tumori vezicale,
- rinichiul ectopic pelvian.
-cu alte cauze de hemoragie:
-hemoragii funcționale
-hemoragii datorate unor leziuni organice
-polipi endometriali, cervicali
- neoplasm de col uterin,
-adenocarcinom endometrial.
Tratamentul.
-Se iau în considerare mai mulți factori: localizarea, dimensiunile, numărul, dorința de
a procrea sau nu și complicații.
-Fibroamele de dimensiuni mici, necomplicate, necesită supraveghere clinică şi
ecografică periodică (la 6 luni-1 an).
-Există mai multe opțiuni de tratament: medical și chirurgical.
Tratamentul medical se adresează complicațiilor:
-hemoragiile datorate hiperplaziei endometriale asociate, anemia secundară, și
eventualele infecţii.
Tratamentul hemoragiilor:
-Progestative se administrează discontinuu, din ziua a 5-a, 10-a sau 15-a, până în
ziua a 25-a ciclului menstrual. Exemple: Didrogesteron (Duphaston), Linestrenol
(Orgametril).
- Analogii / agoniştii GnRH au indicații preoperatorii, pe o perioadă maximă de 4-6
luni pentru:
-corectarea anemiei
-reducerea dimensiunilor - facilitează intervențiile chirurgicale pe cale vaginală
- diminuă hemoragia intraoperatorie
- după întreruperea administrării analogilor GnRH, fibroamele revin în câteva luni la
dimensiunile iniţiale.
Ulipristalul acetat (Esmya), modulator selectiv sintetic al receptorilor de progesteron,
activ pe cale orală, caracterizat printr-un efect parţial antagonist asupra progesteronului
exercită o acţiune directă asupra fibroamelor. După unii autori contribuie și la diminuarea
dimensiunilor fibromului.
Derivaţii de secară cornută (Methergin, Ergomet), Etamsilatul sunt utilizaţi ca
adjuvanţi în tratamentul hemoragiilor.
Dispozitiv intrauterin (DIU) cu progesteron. DIU este un tratament simptomatic al
hemoragiilor și nu reduce dimensiunea fibroamelor. ( Ex: DIU cu Levonorgestrel- Mirena sau
Jaydess)
Anemiile secundare se tratează cu preparate de fier, iar formele severe pot necesita
reechilibrari hidroelectrolitice și hematologice.

Tratamentul chirurgical este rezervat fibroamelor complicate cu hemoragii


persistente , anemie secundară, compresiuni de vecinătatate sau necrobioză.
Mijloacele terapeutice chirurgicale sunt:
- chiuretajul uterin fracționat utilizat pentru hemostaza de urgenţă, în hemoragiile
importante cu răsunet asupra echilibrului hematologic. Intervenţia este şi diagnostică,
explorează cavitatea uterină, iar produsul de chiuretaj este examinat histopatologic;
- rezecţia endoscopică (histeroscopică) a fibroamelor intracavitare;
- intervenţii chirurgicale conservatoare:
o miomectomii unice sau multiple (ablaţia tumorii sau a tumorilor),
o miometrectomia (ablaţia tumorilor împreună cu o parte din miometru şi
reconstituirea uterului) şi
- intervenţii chirurgicale radicale:
-histerectomia (ablaţia uterului) subtotală (se conservă o parte din uter
și colul uterin)
- histerectomia totală (ablația uterului și colului);
- ablaţia prin torsiune sau pensare, secționare și ligaturare a pediculu-
lui în cazul fibroamelor acuşate prin orificiul cervical extern.
La femeile tinere se preferă intervenţii conservatoare (miomectomie sau
miometrectomie) care prezervă şi funcţia de reproducere.
Dacă nu pot fi practicate intervenţii conservatoare datorită mărimii, numărului,
sediului fibromioamelor sau a unor leziuni asociate ale colului uterin este indicată
histerectomia.
După 45 de ani se practică în general histerectomia totală cu anexectomie bilaterală
(ablația corpului uterin, colului uterin, trompe și ovare).
Ablaţia colului şi a ovarelor după o anumită vârstă este motivată de riscul
neoplasmelor de col restant şi de ovare.
Rata recidivei fibroamelor, după intervenţiilor conservatoare este de 2% - 4% până la
27% cu o medie de 10%, la 10 ani de la practicarea miomectomiilor.
Intervențiile chirurgicale pot fi efectuate prin abord abdominal, vaginal sau minim
invaziv, laparoscopic sau chirurgie robotică, în funcție de experiență și logistică.
Tehnici complementare:
Embolizarea arterelor uterine . Particule mici (agenți de embolizare) sunt injectate în
arterele uterine determinând inschemie, hipoxie locală cu reducerea sau chiar dispariția
fibromului. Este o procedura ireversibila, aplicată în anumite condiții (cel mult 3 fibroame
intramurale iar dimensiunea uterului să nu depășească 12 săptămâni vârstă gestațională) și
când nu se dorește prezervarea fertilității.
Ablația cu radiofrecvență. Este o altă opțiune de tratament neinvaziv, care păstreaza
uterul și poate fi realizată în sistem ambulatoriu. Se efectuează în interiorul unui scanner IRM
echipat cu un transductor de ultrasunete de înaltă energie. Un transductor de ultrasunete
concentrează undele ultrasonice în fibrom pentru a încălzi și distruge zone mici de țesut.
Mioliza. In această procedură laparoscopica, prin electrocoagulare sau cu laser se
distrug fibroamele sau se acționează asupra vaselor de sânge care le hrănesc. O procedură
similară numită criomioliză (cryomyolysis) folosește tehnica criocauterizării în același scop.
Ablația și mioliza sunt tehnologii relativ recente, astfel încât sunt necesare studii
privind siguranța și eficacitatea pe termen lung.

MALFORMAȚIILE UTERINE

Noțiuni de embriogeneză
In viața intrauterină in dezvoltarea organelor genital participă două perechi
de canale, care apar în perioada nediferenţiată a dezvoltării gonadelor: canalele
Wolff şi Müller.
Canalele Wolff la femeie, vor regresa începând cu săptămâna a 10-a
gestațională în timp ce la bărbat canalele Müller regresează rapid sub influenţa
MDIF (Müllerian-ducts inhibiting factor
Din ductele mulleriene se dezvoltă:
- porţiunile iniţiale ale trompelor;
- uter, din porţiunea reunită, cunoscută sub denumirea de canal utero-
vaginal;
- porţiunea superioară a vaginului (treimea sau jumătatea superioară).
Porţiunea distală a vaginului provine din sinusul urogenital.
Organele genitale externe parcurg o primă etapă de dezvoltare nediferenţiată
Din tuberculul genital se formează clitorisul, iar din plicile uretrale se
dezvoltă labiile mici. Ele delimitează vestibulul vaginal, în care se deschid uretra şi
vaginul.
Din plicile genitale se dezvoltă labiile mari.

Etiologia malformațiilor:
Incidența malformațiilor genitale se estimează a fi de aproximativ 3%.
Există diferite tipuri de malformații genital:
- aplazii;
- duplicări;
- hipoplazii;
- atrezii;
- fuziuni;
- hipertrofii etc.
Ele derivă fie din lipsa fuzionării mediane a ductelor Mulleriene sau cu
sinusul urogenital.

Clasificarea malformațiile genitale în funcție de etiologie:

Defecte complete: -sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: agenezie


utero-vaginală
Defecte parțiale: - uter unicorn
Lipsa fuzionării mediane a ductelor:
- sept vaginal longitudinal
- uter bicorn
- uter didelf
Absența fuzionării cu sinusul urogenital:- sept vaginal transversal
În prezența unei malformații genitale este obligatorie investigarea aparatului
renal, aceste tipuri de malformații coexistă în 40-50% cazuri.

Anomaliile congenitale ale uterului:


- aplaziile (ageneziile) uterului. Este caracteristică amenoreea primară.
Organele genitale externe prezintă o conformaţie şi dezvoltare normale. Vaginul
apare ca o depresiune de dimensiuni variabile, de cel mult câţiva cm lungime.
- uterele unicorn (hemiuterele). Uterul unicorn poate rămâne asimptomatic.
Alteori se află la originea infertilităţii (avorturi habituale), a unor naşteri premature
(se comportă ca un uter hipoplazic), a unor prezentaţii distocice sau la limită
(deflectate, pelviană).
- prezenţa unui corn uterin rudimentar. Rudimentul de corn poate fi sediul
unei sarcini, a cărei evoluţie se va încheia mai mult sau mai puţin rapid prin
ruptura cornului uterin normal;
- cornul uterin ”orb“ apare în acelaşi mod ca şi cornul uterin rudimentar, dar
hemiuterul respectiv nu comunică însă cu vaginul prin intermediul colului. Imediat
după instalarea ciclurilor menstruale, adolescenta va acuza dismenoree. Prin
distensia cornului uterin”orb“, se constituie progresiv o masă tumorală
pelviabdominală, plasată excentric.
- duplicările simetrice. Sunt relativ frecvente, dar cele mai multe sunt
anomalii ”minore“:

MALFORMATII CONGENITALE UTERINE


1-uter unicorn; 2-uter didelf çi vagin septat; 3-uter bicorn, col dublu çi vagin unic; 4-corn uterin ”orb“; 5-uter bicorn çi col
unic; 6-uter arcuat;7-uter septat;8-uter subseptat. (reprodus dupa Crisan cu permisiunea)
Diagnosticul: anamnestic, clinic, prin histerosalpingografie, ecografie, dar
gold standardul este prin rezonanță magnetică.

Tratamentul:
Scopuri:
- ameliorarea simptomatologiei dureroase,
- prevenția endometriozei secundare obstrucției
- obținerea fertilității acolo unde este posibil
Mijloace de realizare: -interveție chirurgicală
Bibliografie

1.Nicolae Crisan,Dimitrie Nanu-Ginecologie- ed. Stiinta si Tehnica 1995


2.Williams-Gynecology ed a 2-a in 2012 traducere in lb romana 2015
3. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 5th edition: Lippincott
Williams and Wilkins Publishers 2015
4. "Tratat de chirurgie " ediția a II-a. Sub redacția Irinel Popescu, Constantin Ciuce,
Vol. V "Obstetrica și Ginecologie", Coordonator Gheorghe Peltecu, Ed. Academiei
Romane 2014

S-ar putea să vă placă și