Sunteți pe pagina 1din 10

PATOLOGIA MAMARĂ BENIGNĂ SI MALIGNĂ

SL Dr. Antoine Edu


UMF Carol Davila, Spitalul Clinic ”Nicolae Malaxa”
Anatomie:

Saniisuntdouaorganeglandululare, asezatesimetricpe fata anterioara a toracelui, la


acelasinivel cu sternul (acoparatoraceleincepand cu coasta a douapana la coasta a sasea). In
profunzimemamela (sanul) acoperamuschiul pectoral mare, subiacentmuschiuluimic pectoral, iar
inferior si lateral muschiuluidintat anterior.
Fig.1

1 Peretetoracic
2 Muschiipectorali
3 Lobululmamar
4 Mamelonul
5 Areola mamara
6 Duct galactofor
7 Tesutadipos
8 Tegument
Din punct de vedere structural sanuleste format din glandamamarasitesutconjunctivo-
grasosasociatacesteia.
Parenchimulglandeimamareesteimpartit in 15-20 de lobi, fiecare lob avanddispozitie
radial, fiind format din 15-40 lobuli. La randullorfiecarelobuleste format din 10-100
acinimamarisecretori de
lapte;aciniidreneazalapteleprinducteterminalecatrelobuliapoiprinductecolectoare din ce in
cemaimari care prezinta o dilatatiesaculara, in apropiereamamelonului, numita sinus galactofor.
Sinusulgalactofor se deschide la nivelulmamelonuluiprin 6-8 canaleexcretoareprincipale.
Vascularizatie:

Sanulesteirigatprinramuriarteriale care isi au originea in arteraaxilara:


-arteratoracicainterna
-arteramamarainterna
-artereleintercostale
Fig. 2

Venele:

Provin din reteauaperiacinoasa, ajung in reteauasuperficialasi se varsa fie in vena axilara,


fie toracicainterna, fie in venelesuperficiale ale gatuluisau ale peretelui abdominal anterior*4
Veneleinsotescarterele.

Drenajullimfatic:

Este asigurat de unsistemcanalicularsituat la nivel dermal, subdermalintercanalicularsi


pectoral, care dreneaza in special in ganglioniiaxilari,
existandsidrenajlimfaticcatreganglioniimamariinterniintr-o cantitatemai mica.
Sanulesteacoperit de tegument avand 2 zone:
-zonaperiferica: constituita din tegument obisnuit
-zonacelulara: constituita din areola mamarasimamelon

Areola mamara:

Are forma circulara, diametrul de aproximativ 5 cm, culoareroz (la virgine) pana la bruna
(la multipare). La suprafataareolei se gasesc 10-15 glandesebaceefoarte bine dezvoltate care
poartanumele de tuberculi Montgomery, cu rollubrifiant.

Mamelonul:
Este o proeminentaconica situate in centrulareoleiavandaceeasiculoare cu aceasta. Papila
are o suprafataneregulataprinvarfuleideschizandu-se ductile lactifere.

Glandamamara:

Este o formatiune cu forma discoidalamaigroasa central simaisubtireperiferic. Are o fata


anterioara (in contact cu tegumentul), o fata posterioara (in contact cu muschiul pectoral mare
sigrasimearetromamara) si o circumferinta. Fata
anterioaraesteconvexasifoarteneregulatastrabatuta de creste care delimiteazafosele in care se
gasestegrasimeamamara. Peacestecreste se prindligamentelesuspensoare ale
mameleisauligamentelelui Cooper.
Fig. 3

Inervatiasanului:
Provine din-ramurilesupraclaviculare ale plexului cervical
-ramuriletoracice ale plexului brachial
-nerviiintercostali II, III, IV
Existasi o inervatievegetativasimpatica din fibrenervoaseceinsotescarterele.

Examenul clinic al sanului:

Inspectia:

Deceleazaevidentiereaunorneregularitati ale suprafetei,


retractiamamelonuluisaumodificari de culoaresi aspect ale tegumentelor.

Palparea:

Se aseazapacienta in decubit dorsal cu un brat deasupracapului. Se evalueazaatattesutul


superficial cat sicelprofund.Se palpeazaaxilapentruapreciereaganglionilor (cu pacienta in
pozitiesezanda).Se exprimamamelonulnotandu-se
eventualesecretiiprecumsiaspectulacestora.Prezentaunorformatiuniva fi specificatapozitionandu-
se cape un cadran de ceasdescriinddistanta fata de mamelon, dimensiunilesiconsistenta*3
Nu se poate face o diferentiereclaraintreformatiunilebenignesicelemalignealeasanului,
niciintrecelechisticesicelesolidedoarprinexamen clinic.

Investigatiiimagistice:

Echografia-permitediferentiereaformatiunilorchistice de celesolide.
Mamografia-se poateefectuadoarpentru screening,
saupentrustudiulsidiagnosticareacorecta a uneiformatiunidepistate anterior.

In 1998 in SUA a fostimplementatunsistemunitar de clasificare a leziunilormamare.

Clasificarea BI-RADS:

0. Necesităevaluareimagisticaaditionala (incidentesuplimentaremamografice,
ecografiemamaraetc)
1. Negativa (nimic nu sugereazaprezentaunuiproces malign)
2. Modificaretipicbenigna (negativăpentru cancer)
3. Modificareprobabilbenigna (probabilitatea de cancer este< 5%). Se recomandaurmarire la un
interval scurt (4-6 luni)
4. Leziunesuspecta (probabilitatea de cancer esteintre 5% si 95%). Biopsiatrebuieluata in
considerare
5.Leziunefoartesuspecta (probabilitatea de cancer este> 95%). Trebuieluatemăsurilenecesare
(biopsie, exciziechirurgicalaetc)
6. Leziunedoveditacamaligna (biopsie in antecedente).
Alteinvestigatii:

Examenulcitologic al secretieimamelonare-poatepune in
evidentaprezentaunorceluleatipice.
Biopsia de san-se face prinpunctieaspirativa cu ac fin saubiopsiecentrata cu ac
(permiteprelevareauneimostre de tesut).

Infectiilesanului:

Pot fi puerpuerale (in timpulsarciniisilactatiei) sinonpuerpuerale.

Infectiile puerperale sunt de obicei stafilococice, caracterizate de un eritem cald,


indurat, difuz, insotit de semne de infectie sistemica: febra, mialgii, leucocitoza. Aceste infectii
pot evolua spre abces mamar si se trateaza cu antibiotice. Femeile care alapteaza vor continua sa
mulga sanul afectat pana la vindecarea acestuia, fara a oferi laptele rezultat copilului, pentru a nu
pierde secretia lactata. Mameloanele cu leziuni sau escoriatii se vor trata cu lotiuni pe baza de
lanolina

Infectiile nonpuerperale sunt reprezentate in special de abcesul mamar, care poate fi


periferic sau subareolar. Abcesele periferice au punct de plecare tegumentar, de obicei
stafilococic. Tratamentul de electie este drenajul local si antibioterapie asociata.
Abcesele subareolare provin din ductele galactofore, ce determina traiecte fistuloase
interductale, care se pot trata doar prin excizia intregii regiuni a ductului subareolar si a sinusului
sau sub control antibiotic.
Ectazia ductala se manifesta prin obturarea canalelor galactofore ca urmare a unor
procese inflamatorii periductale ce survin in regiunea mamelonara. Canalele se umplu astfel cu
un lichid vascos, divers colorat, ducand la dilatatia canalelor galactofore. Pacienta prezinta
senzatii de arsura, jena sau chiar durere la acest nivel.

Scurgerile mamelonare:

La exprimarea mamelonului poate aparea o secretie lichida la un procent ridicat de femei,


variind ca si culoare de la alb la verzui inchis sau maro. Scurgerea mamelonara patologica este
considerata ca fiind o secretie spontana, la nivelul unui singur canalicul seroasa sau
sangvinolenta.
Scurgerea mamelonara cu lapte poarta denumirea de galactoree.

Chistele mamare:

Provin din metaplazia apocrina a acinilor glandulari mamari (mastoza fibrochistica).


Fibroadenomul mamar:

Este cea mai frecventa tumora benigna mamara; se identifica cel mai des in urma unui
examen echografic, poate fi unic sau multiplu, nu isi modifica dimensiunile in fuctie de
perioadele menstruale dar poate creste mult in sarcina.
La palpare se prezinta ca o formatiune tumorala solida, bine delimitata, mobila,
neaderanta la planurile adiacente.
Tumora Phyllodes:

Este similara histologic cu fibroadenomul avand aceeasi componenta, dar celulele sale
stromale pot fi uneori monoclonale si neoplazice.
Se clasifica in benigne, intermediare si maligne in functie de gradul de atipii celulare,
numarul de diviziuni mitotice si caracteristicile marginilor tumorale.

Cancerul de san:

Factori de risc:
-varsta (riscul de aparitie creste de 7 ori intre varsta de 25-50 de ani)
-antecedente familiale (cancer mamar la o ruda de gradul I dubleaza riscul de aparitie)
-menarha precoce
-menopauza intarziata
-leziune mamara cu risc in antecedente
-varsta inaintata la prima nastere
-administrarea indelungata de contraceptive orale
-tratament hormonal de substitutie in menopauza
-expunerea prelungita la radiatii
-nivel socioeconomic ridicat
-factori genetici (aproximativ 10% din cancerele invazive de san sunt determinate de mutatii
genetice mostenite; aceste gene actioneaza autosomal dominant.
Factori de protectie:
-alaptarea la san
-numar mare de nasteri
-menarha tardiva
-activitate fizica

Carcinomul in situ:

Principala componenta controlata hormonal a sanului este tesutul epitelial acinar si


ductal. Acesta prezinta insa un grad ridicat de legaturi paracrine cu stroma invecinata. O
stimulare importanta a acestui epiteliu va genera in prima faza o acumulare de secretie
intraacinara cu dilatarea acinului si transformarea sa fibrochistica. Aceste modificari se petrec in
special la nivelul acinului lobular si al capetelor terminale ale ductelor galactofore. Proliferarea
tesutului epitelial unistratificat cu ingrosarea acestuia prin aparitia mai multor straturi celulare
defineste hiperplazia ductala sau lobulara, dupa caz. Continuarea proliferarii acestor celule va
conduce spre o aglomerare celulara localizata unde vor aparea si primele celule cu nuclei atipici.
Aceasta imagine histologica este descrisa ca hiperplazie ductala atipica sau hiperplazie acinara
atipica, in functie de localizarea proliferarii celulare. Pe masura ce numarul acinilor sau al
ductelor afectate creste, structura rezultata poate fi definita ca si carcinom lobular in situ sau
carcinom ductal in situ. In general femeile cu hiperplazie simpla ductala sau acinara prezinta un
risc relativ de cancer mamar de 1,5, iar cele cu hiperplazie ductala sau acinara atipica de 4,5.
Aceste denumiri traditionale sunt progresiv inlocuite cu un sistem standardizat de scoruri ce
reflecta riscul relativ de dezvoltare a unui neoplasm mamar. Astfel, a fost propus un sistem de
denumire bazat pe celulele de origine, extindere si grad de risc ale leziunii ce cuprind termenii de
neoplazie intraepiteliala ductala (DIN) si neoplazie intraepiteliala lobulara (LIN).
Carcinomul lobular in situ nu este asociat cu nicio imagine patologica mamografica si nu
poate fi descoperit decat accidental; din aceasta cauza, el nu este inca privit ca un precursor al
unui neoplasm mamar, ci mai degraba ca un marker de risc relativ crescut de cancer de san.
Apare de obicei multifocal si bilateral, iar evolutia sa este marcata de existenta factorilor de risc
sau de protectie pentru cancerul mamar.
Carcinomul ductal in situ apare cand in interiorul ductelor apar celule neoplazice care nu
au invadat inca membrana bazala ductala. Aceasta afectiune este clasificata ca si carcinom
mamar stadiul 0. Diagnosticul se stabileste mamografic prin vizualizarea unor ducte galactofore
calcificate si uneori ramificate.

Boala Paget:

Reprezinta un tip aparte de carcinom ductal in situ si se manifesta ca o leziune


eritematoasa eczematoasa focala la nivelul mamelonului. Celulele carcinomatoase migreaza la
suprafata mamelonului ca raspuns la actiunea factorilor chemotactici dermali, determinand
distrugerea tegumentului la acest nivel. Diagnosticul de certitudine se bazeaza pe examenul
anatomopatologic al mamelonului extirpat. In 60% din cazuri se asociaza cu o tumora mamara
invaziva.
Conduita terapeutica este reprezentata de excizia cu margini de siguranta oncologica
urmata de iradiere .

Cancerul de san invaziv:

Reprezinta cel mai intalnit neoplasm la femei si al doilea tip de neoplasm la om dupa cel
pulmonar.
Stadializarea chirurgicala a cancerului de san:
Standardizarea TNM
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
IIB T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Orice T N3 M0
IV Orice T Orice N M1

T=tumora primara
Tis In situ
T1 < 2 cm
T2 >2cm dar <5 cm
T3 >5 cm
T4 Interesarea tegumentului sau a peretelui toracic sau cancer inflamator
N=ganglionii limfatici
N0 Fara interesarea ganglionilor
N1 1-3 ganglioni invadati
N2 4-9 ganglioni invadati
N3 >10 ganglioni invadati sau invazia ganglionilor infraclaviculari
M=metastaze la distanta
M0 Fara metastaze la distanta
M1 Prezenta metastazelor la distanta

Caracteristicile tumorii ce influenteaza cel mai mult prognosticul si decizia teraputica


sunt:
-statusul receptorilor hormonali
-gradingul nuclear
-expresia genei Her-2/neu
Cancerele de san primare sunt predominant epitelioame (cel mai frecvent fiind
carcinomul ductal infiltrativ).
Tratamentul cancerului de san:

Tratament chirurgical-standardul actual fiind reprezentat de sectorectomie urmata de


iradiere cu/fara evidare ganglionara axilara.
Chimioterapie-neoadjuvanta se administreaza inainte de chirurgia definitiva.
-adjuvanta se administreaza dupa chirurgia primara dar inainte de
radioterapie.
Radioterapie-se practica intraoperator si postoperator.
Terapia hormonala-se adreseaza tumorilor estrogen-receptor pozitive.
-se administreaza Tamoxifen si inhibitor de aromataza.

Bibliografie:

1. Breast Ultrasound- Dr. M. E. Lanfranchi-Marban Books, NY, 2000


2. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery-Baggish/Karram, 2015
3.Williams-Ginecologie, 2015
4.Ginecologie-N. Crisan, D. Nanu, Societatea Stiinta si Tehnica, Bucuresti 1997
5.Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Fritz/Speroff, 2015
6.Tratat de Chirurgie, Obstetrica-Ginecologie, coordonator Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, 2014

S-ar putea să vă placă și