CONTRACEPTIA

Autor: Claudia Mehedintu1

1
UMF Carol Davila, Spitalul Clinic ”Nicolae Malaxa”

Contraceptia reprezinta o masura de evitare a sarcinii, constand din utilizarea unei metode contraceptive sau
folosirea unui produs contraceptiv. Provine din fr. contraception.

In prezent exista o disponibilitate din ce in ce mai mare de metode contraceptive, acestea fiind grupate mai
degraba dupa eficienta decat dupa tipul de contraceptie, astfel:

1. Cel mai eficient: dispozitive intrauterine, implanturi, sterilizare chirurgicala feminina si masculina.
2. Foarte eficient: pilule contraceptive ( contraceptive orale combinate sau numai cu progestagen), plasturi
transdermici, inel vaginal, contraceptive injectabile cu progestine, lactatia.
3. Eficient: metodele de bariera (prezervativ masculin si feminin, diafragma, cupola cervicala),metode
bazate pe recunoasterea perioadei fertile (metoda calendarului, metoda zilelor standard, metoda
temperaturii bazale si metoda mucusului cervical), contraceptia de urgenta.
4. Cel mai putin eficient: spermicide, coitul intrerupt (retragerea) .

DISPOZITIVELE INTRAUTERINE:

Reprezinta cea mai eficienta si cea mai utilizata metoda contraceptiva din lume. Exista doua tipuri de sisteme
intrauterine: cele cu eliberare de ioni de Cu+ si cele cu eliberare de Levonorgestrel (LNG) .

Dispozitivul intrauterin (DIU) cu cupru T 380 A:

Are forma de T, alcatuit din polietilena radiopaca, tija fiind infasurata intr-un fir de cupru si doua brate flexibile.
Suprafata totala este de 380 mm2, iar monofilamentul de polietilena cu care se termina tija DIU se exteriorizeaza
prin colul uterin in vagin sub forma a doua fire.

Actioneaza in principal ca un spermicid, ionii de Cu+ inhiband motilitatea spermatozoizilor si activitatea enzimei
acrosomale. Reactia inflamatorie creata in endometru fagociteaza spermatozoizii .

Eficienta sa contraceptiva este de 10 ani, cu o rata de esec cumulata de aproximativ 1%.

Profilul pacientei pentru utilizarea DIU include femeile care au o relatie stabila, monogamia ar fi idealul, datorita
riscului mic de boli cu transmitere sexuala. In general este inserat la multipare, dar poate fi inserat si la nulipare .

Insertia DIU:

-se insera oricand pe parcursul ciclului menstrual, ideal ar fi imediat dupa menstra

-este necesar obtinerea consimtamantului informat al pacientei

-trebuie sa ne asiguram ca pacienta nu este insarcinata, ca rezultatul examenului citologic Babes Papanicolau,
culturi col pentru Chlamydia, culturi bacteriologice din secretie sa fie negative

-se efectueaza consult ginecologic si ecografie transvaginala pentru a stabili pozitia, dimensiunea si mobilitatea
uterului inainte de insertie

-se dezinfecteaza vaginul

-se efectueaza anestezie locala cu Xilina

-se repereaza colul cu pensa de col

-se efectueaza histerometria cu ajutorul histerometrului

-se prepara DIU: de desface ambalajul si cu manusi sterile in ambele maini se pliaza bratele flexibile in teaca
steriletului.

-se insera DIU

-se taie firele DIU la aproximativ 2 cm de orificiul cervical extern

-se verifica ecografic pozitia DIU in cavitatea uterina

-nu este necesara profilaxia de rutina cu antibiotice .

Instructiuni dupa insertia DIU: pacienta trebuie sa evite contactul sexual o saptamana, sa urmeze un tratament cu
antiimflamatorii nesteroidiene pentru remiterea durerii postinsertie si sangerarii, sa revina pentru evaluarea
pozitiei DIU in cavitatea uterina prin control ecografic imediat dupa urmatoarea menstruatie si anual pentru
verificarea clinica, ecografica si examen citologic Babes Papanicolau.

Complicatii: perforatia, expulzia partiala sau completa a dispozitivului, aparitia sarcinii, infectia, anemia,
expirarea DIU.

Extractia DIU:

Cu ajutorul unei pense aplicate pe firele DIU cat mai aproape de orificiul cervical extern se trage de acestea
constant pana ce dispozitivul este extras .

Dupa extragerea dispozitivului are loc o revenire imediata la fertilitatea de baza .

Avantajele DIU: contraceptie reversibila, pe termen lung, cu o singura interventie, raport bun cost-eficienta,
revenire rapida a fertilitatii, metoda intima, optiune contraceptiva foarte buna pentru femeile care nu pot folosi
metode contraceptive hormonale .

Dezavantajele DIU: poate agrava dismenoreea, creste cantitatea sangerarii menstruale, imediat dupa insertie
pacienta poate prezenta spotting, expulzia si nu asigura protectie impotriva bolilor cu transmitere sexuala, pentru
unele paciente verificarea firelor poate fi neplacuta, iar daca acestea sunt taiate prea scurt pot provoca disconfort
partenerului.

Dispozitivul intrauterin cu eliberare de LNG:

Este un dispozitiv intrauterin in forma de T, care se amplaseaza in cavitatea uterina unde elibereaza LNG din
rezervorul sau vertical (13,5 mg/ 52mg). Din acest rezervor se descara 6,5 µg de LNG zilnic timp de trei ani sau
20 µg LNG zilnic timp de trei sau cinci ani, in functie de tipul de dispozitiv .
Actioneaza prin ingrosarea mucusului cervical, astfel spermatozoizii nu pot ajunge la ovul si prin supresia
cresterii endometriale, impiedicand astfel implantarea ovulului fertilizat .

Eficienta contraceptiva este de trei sau cinci ani, functie de tipul de sistem intrauterin utilizat, cu o rata de esec
cumulata de aproximativ 0,5% (2-5). Daca initial pretul sistemului este mare, ulterior raportul cost-eficienta este
bun.

Profilul pacientei pentru DIU cu LNG: femei implicate intr-o relatie stabila, nulisau multipare, care au
menstruatie abundenta, dureroasa, anemie sau sangerari uterine disfunctionale, la care DIU cu Cu+ este
contraindicat. Mai poate fi inserat pacientelor la menopauza care folosesc terapie de substitutie cu estrogeni,
pentru protectia impotriva neoplasmului de endometru .

Insertia DIU: este identica cu cea descrisa anterior, cu o singura exceptie: anumite dispozitive cu LNG se gasesc
in tubul de insertie care este prevazut cu un cursor din care se fac absolut toate manevrele de insertie, deci
insertia se poate efectua cu o singura mana .

Extractia este identica cu cea a dispozitivului de Cu+, descrisa anterior .

Instructiunile dupa insertia DIU cu eliberare de LNG sunt identice cu cele desrcise la DIU cu Cu+.

Avantajele DIU cu eliberare intrauterina de LNG: dupa trei-patru luni de neregularitati menstruale, dupa insertie,
respectiv spotting, scade sangerarea menstruala cu pana la 70%, mai putine manevre chirurgicale ( chiuretaje,
histerectomii) efectuate pentru menoragii, poate avea efect protectiv endometrial fata de neoplasmul
endometrial, sau la pacientele cu cancer de san care fac tratament cu Tamoxifen, diminua aparitia
endometritelor, bolii inflamatorii pelvine si cervicitelor .

Dezavantajele DIU cu eliberare intrauterina de LNG: aceleasi ca la DIU cu Cu + la care se adauga: spottingul
dupa insertie, care poate persista 3-6 luni, amenoree care apare la 20% dintre paciente in primul an, acnee,
cefalee, mastalgie, chisturi luteinice care pot regresa spontan, sau se poate produce efractia zgomotoasa a
acestora .

Complicatii: perforatia, expulzia partiala sau completa a dispozitivului, aparitia sarcinii, infectia, expirarea DIU .

IMPLANTURILE HORMONALE:

Implantul cu etonogestrel sau levonorgestrel

Aceste dispozitive,invelite cu un polimer pentru a impiedica fibroza, contin progestativ (etonogestrel,

levonorgestrel), sunt implantate subdermic si elibereaza hormoni, asigurand contraceptie pe o perioada de trei
ani .

Mecanismul de actiune: supresia ovuatiei, cresterea vascozitatii glerei cervicale si atrofie endometriala .

Insertia- se insera ideal in primele 5 zile de menstra, subdermic, la nivelul bratului non-dominant, la aproximativ
6-8 cm proximal de cot. Se insera in conditii sterile, dupa aseptizarea zonei. Se efectueaza anestezie locala cu
lidocaina 1% si se introduce dispozitivul de insertie tragand de piele, cu acul la un unghi de 20 grade. Dupa ce
acul este introdus complet subdermic, parghia de pe implant este retrasa spre operator, astfel acul se retrage si
implantul se elibereaza subdermic. Dupa insertie intai medicul, apoi pacienta trebuie sa palpeze implantul .

Extractia- se realizeaza o mica incizie cutanata de 2 mm, iar implantul se extrage prin tractiune cu ajutorul unei
pense (3).

Complicatii: amenoree, spotting, durere la nivelul bratului postinsertie, lezarea ramurilor nervului cutanat
median al antebratului, infectie la locul de insertie, dificultate in a localiza implantul .

Revenirea la fertilitatea de baza dupa extractia implantului este rapida si completa, majoritatea pacientelor
ovuleaza la 3-6 saptamani dupa indepartarea lui .
STERILIZAREA CHIRURGICALA FEMININA: Sterilizarea tubara

Ligatura tubara bilaterala: reprezinta interventia chirurgicala prin care se realizeaza intreruperea trompelor
uterine in scopul prevenirii sarcinii. Poate fi realizata laparoscopic, prin laparotomie, sau in postpartum imediat
dupa operatia cezariana .

Sterilizarea tubara laparoscopica se realizeaza prin electrocoagulare bipolara a trompelor, la aproximativ 2 cm

distanta de jonctiunea utero-tubara, banda din material plastic si clipuri sau cleme .

Sterilizarea tubara prin laparotomie se realizeaza dupa urmatoarele tehnici chirurgicale:tehnica Pomeroy
modificata, Parkland, Irving si Uchida .

Ocluzia tubara histeroscopica:

Se realizeaza fie prin folosirea unui micro dispozitiv de insertie ce consta intr-o bobina interna din otel inoxidabil
incapsulata in fibre de poliester, inconjurata de o spirala din nitinol, sau prin crearea unei rani termice realizata
prin radiofrecventa termica de 60 de secunde in portiunea intramurala proximala a trompei uterine, urmata de
insertia unei matrici din silicon de 1,5x3,5 mm in lumenul tubar .

Metode chimice de ocluzie tubara:

Se realizeaza cu ajutorul unui dispozitiv de insertie asemanator DIU, care plaseaza granule de chinacrina la
nivelul fundului uterin. Totusi Organizatia Mondiala a Sanatatii nu recomanda utilizarea acestora din cauza
efectelor carcinogene.

STERILIZAREA MASCULINA:

Vasectomia:

Se realizeaza sub anestezie locala, dureaza aproximativ 20 de minute. Se practica o incizie mica la nivelul
scrotului si se sectioneaza ductul deferent. Sterilitatea post-vasectomie nu apare imediat, din aceasta cauza rata
de esec este de aproximativ 1%.
Sterilizarea chirurgicala feminina si masculina este grevata de complicatii anestezice si postoperatorii
(hemoragie, infectie), dar in principal de regret. S-a constatat ca riscul de regret dupa 14 ani este de 40% .

Odata cu aparitia tehicilor de reproducere umana asistata, fertilitatea cuplului poate fi din nou restabilita, dar
costisitor si cu rata relativ mare de esec .

PILULELE CONTRACEPTIVE:

Contraceptivele orale combinate (COC):

Cea mai frecventa metoda de contraceptie, care actioneaza prin suprimarea ovulatiei, ingrosarea mucusului
cervical, reducerea motilitatii tubare si efect asupra endometrului.

Contin estro-progestative, cel mai folosit estrogen fiind etinilestradiolul. COC contin una dintre acele progestine
cu o structura corelata cu cea a progesteronului, testosteronului sau spironolactonei.

Progestativele sintetice folosite in COC sunt:

o derivati de 17-OH progesteron (ciproteron acetat – cu efect antiandrogenic)

o derivati de 19- nortestosteron (norgestimat, gestoden, desogestrel, dienogest) .

In cadrul pilulelor monofazice, doza de progestina ramane constanta de-a lungul ciclului (contin pilule active cu
aceeasi cantitate de hormoni in fiecare tableta), iar la pilulele bifazice, trifazice sau cvadrifazice aceasta variaza .

Se administreaza zilnic , incepand intre ziua 1 si ziua a 5 a menstrei pentru 21 de zile cu 7 zile de pauza, sau
continuu, 28 de zile (24 active, cu 4 inactive, placebo). Menstra de privatie apare in intervalul liber. Pentru un
nivel maxim de eficienta, trebuiesc administrate aproximativ la aceeasi ora. Daca se omite administrarea unei
pilule, iar pacienta isi aminteste intr-un interval mai mic de 12 ore poate sa-si administreze pilula uitata, daca nu,
se administreaza pilula ratata si doza zilnica .

Rata de esec este de 0,5-1%.

Costurile difera in functie de locul de procurare si firma care comercializeaza pilule respective. Programul
national de planificare familiala asigura accesul gratuit la contraceptive orale combinate unui segment larg de
populatie.

Avantaje: amelioreaza dismenoreea, reduc fluxul menstrual si cantitatea de sangerare, respectiv anemia, pot fi
folosite pentru a controla momentul si frecventa menstruatiilor, activitatea sexuala este spontana, amelioreaza
acneea si hirsutismul. Nu s-a dovedit o crestere semnificativa fata de populatia generala a riscului pentru aparitia
diverselor cancere.

Dezavantaje: spotting, amenoree, scaderea libidoului, anorgasmia, modificari de dispozitie, depresie, anxitate,
astenie, iar administrarea zilnica a pilulei poate deveni stresanta. Exista riscul trombembolismului venos,
hipertensiunii arteriale si infarctului miocardic .

Efectele negative cardiovasculare sunt strict legate de cantitatea de estrogen; in prezent se utilizeaza COC
microdozate cu 20 μg etinilestradiol .

In functie de durata administrarii (minim 5 ani) se estimeaza si un efect protectiv fata de cancerul de ovar si
endometru (pana la 50%); riscul de cancer de san este usor crescut (mai ales la tinere nulipare).

Femeile fara factori de risc asociati (DZ, dislipidemii, HTA, boli cardiovasculare, fumat) pot folosi pana in
perimenopauza COC microdozate.

Inaintea prescrierii pilulei: anamneza (AHC, mai ales boli cardiovasculare ale parintilor, cu debut inainte de 45
ani).

Pilule pe baza de progestina:

Se mai numesc mini-pilule, sunt contraceptive numai pe baza de progestina -substanta activa: noretisteron,
levonorgestrel, linestrenol, norgestrel, care se administreaza zilnic .
Spre deosebire de COC, acestea nu blocheaza in mod fiabil ovulatia, mai curand actioneaza asupra ingrosarii
mucusului cervical si asupra endometrului, producand o atrofie a acestuia. Modificarile mucusului nu dureaza
mai mult de 24 de ore, de aceea acest tip de pilule trebuie administrat la ora fixa. Avantajele administrarii sunt:
doze reduse, fara efecte estrogenice, fara supresie centrala semnificativa, iar principalul dezavantaj este
neregularitate menstruatiilor si spottingul .

Indicatii: contraceptie pe durata alaptarii, intoleranta/contraindicatii la etinilestradi2ol, contraceptie in

perimenopauza si la femeile cu risc de boli cardiovaculare.

Contraindicatii: complianta redusa a pacientei (fereastra de 3 ore), intoleranta la progestative.

Au un efect minimal asupra coagularii, astfel sunt ideale pentru femeile cu risc crescut de complicatii
cardiovasculare ( istoric de tromboza, fumatoare, cele care prezinta migrene) .

PLASTURI TRANSDERMICI:

Reprezinta o alta formula contraceptiva de tip combinatie hormonala .

Au trei straturi: stratul intern care contine un adeziv, stratul mijlociu constituit din masa hormonala si stratul
extern, rezistent la apa. Plasturele poate fi aplicat pe abdomenul inferior, brate, coapse, fese, evitandu-se zona
sanilor.

Se aplica in prima zi de menstra, se mentine trei saptamani si se inlocuieste dupa o saptamana cu un plasture
nou, schimband si locul aplicarii. In saptamana de pauza apare sangerarea de privatie .

Obezitatea si adeziunea incorecta cu tegumentul pot fi asociate cu un risc ridicat de ineficienta.

Reprezinta o optiune excelenta pentru adolescente , care in mod frecvent nu pot sa-si aminteasca sa ia pilulele
regulat, la aproximativ aceeasi ora.

INELUL VAGINAL:

Esteun inel, polimer flexibil cu diametrul de aproximativ 50 de mm, miezul sau eliberand zilnic 15 µg de
etinilestradiol si 120 µg de etonogestrel .

Se introduce in vagin prin comprimare .

Mecanismul de actiune: inhiba ovulatia .

Rata cumulata de esec este de 0,65% per an.

Se pastreaza la frigider anterior introducerii intravaginale. Utilizarea lui este identica cu cea a plasturelui,
descrisa anterior.

Daca se mobilizeaza, se poate spala cu apa calduta si reintroduce in vagin, iar daca este deranjant la contactul
sexual, se poate indeparta pentru coitus, dar ar trebui reinserat intr-un interval de maxim trei ore.

Studiile din literatura de specialitate arata o leucoree mai frecventa, dar nu s-a descoperit niciun efect daunator
asupra florei vaginale sau a epiteliului vaginal .
CONTRACEPTIVELE INJECTABILE CU PROGESTINA:

Exista doua preparate utilizate in mod frecvent si eficient: medroxiprogesteron acetat administrat intramuscular,
150 mg la fiecare trei luni si enantat de noretisteron, 200 mg la fiecare doua luni .

Se injecteaza in muschiul deltoid sau gluteal, fara masajul zonei respective, fiind substanta de depozit,
eliberearea are loc treptat.

Mecanismul de actiune: in primul rand blocheaza ovulatia prin inhibarea FSH si LH, provoaca ingrosarea
mucusului cervical si actioneza asupra endometrului producand atrofia lui .

Deoarece nivelul seric optim pentru contraceptie se atinge in 24 de ore de la injectare, administrarea ideala se
efectueaza in primele 5 zile ale ciclului menstrual. Pot fi insa adminstrate oricand, excluzandu-se in prealabil o
eventuala sarcina .

Avantaje: interval larg (2, 3 luni) de dozare, eficienta comparabila cu COC, afectare minima sau nula a lactatiei,
prin inducerea amenoreei, anemia prin deficit de fier este ameliorata. Este posibila, de asemenea, ameliorarea
endometriozei.

Dezavantaje: spottingul, neregularitatea menstrelor, amenoreea, cresterea in greutate, reducerea densitatii osoase,
care de altfel este reversibila dupa intreruperea tratamentului. Hipoestrogenismul poate provoca rar dispareunie,
bufeuri sau scaderea libidoului .

LACTATIA:
Metoda amenoreei de lactatie se bazeaza pe alaptatul exclusiv la san, frecvent. Este o metoda eficienta, daca,
femeia alapteaza integral, atat ziua cat si noaptea, este amenoreica si copilul are mai putin de sase luni .

Rata de esec in primele 6 luni este de 2%.

Mecanismul de actiune: in timpul suptului se produce o crestere a secretiei de prolactina care inhiba secretia de
estrogeni si ovulatia. Daca totusi survine ovulatia si se produce fertilizarea, ”efectul contraceptiv” al alaptarii
consta in inhibarea implantarii ovulului fertilizat, deoarece oxitocina produsa determina contractilitate uterina .

Fertilitatea nu este modificata, odata ce pacienta inceteaza alaptatul .

METODELE DE BARIERA:

Includprezervativul masculin, feminin, diafragma si cupola.

Prezervativele masculine sunt confectionate din latex si au dimensiuni, suprafete, culori si mirosuri multiple.

Asigura o contraceptie eficienta, cu o rata de esec de 4% si de asemenea asigura o protectie considerabila, dar nu
absoluta impotriva bolilor cu transmitere sexuala .

Prezervativele feminine previn de asemenea sarcina si bolile cu transmitere sexuala. Au un invelis de poliuretan
cu un inel din poliuretan flexibil la fiecare capat .

Rata de esec este mai mare decat in cazul prezervativelor masculine.

Diafragma este o membrana elastica cu concavitate sustinuta de un metal circumferential, care acopera colul si
fornixul vaginal, de diametre variate, ce se insera in vagin si previne ascensionarea spermei prin orificiul
cervical. Datorita dimensiunilor diferite, este disponibila numai pe baza de recomandare de specialitate.
Mecanism de actiune: bariera mecanica, inhiba ascensiunea spermei. Este ineficienta la pacientele cu prolaps
genital si la cele care prezinta retroversie, rata de expulzie fiind ridicata. Are o eficienta crescuta daca se
utilizeaza concomitent cu spermicide . Eficacitatea depinde de tehnica inserarii, necesita manipulare vaginala
frecventa, leucoree, leziuni locale.

Cupola este un dispozitiv din silicon, fara latex care poate fi reutilizata timp de 2 ani, care se amplaseaza la
nivelul cervixului. Acest scut protejeaza de infectii cu transmitere sexuala. Se introduce inainte de inceperea
actului sexual si se poate mentine 8 ore .

METODE BAZATE PE RECUNOASTEREA PERIOADEI FERTILE:

Metoda calendarului: presupune calcularea si evitarea periodei fertile, greu de realizat in cazul menstrelor
neregulate, deoarece ovulatia se produce cu 14 zile inainte de declansarea urmatoarei menstruatii .

Metoda zilelor standard: presupune evitarea contactului sexual neprotejat intre zilele 8-19 ale ciclului menstrual.

Metoda temperaturii bazale: se bazeaza pe modificarile discrete ale temperaturii bazale (0,2-0,5 °C), care apar,
de obicei, chiar inainte de ovulatie .

Metoda mucusului cervical: are la baza constientizarea perioadelor de ”uscaciune” si ”umiditate” vaginala, fiind
cunoscut faptul ca mucusul in perioada ovulatorie este clar, elasic si alunecos.

CONTRACEPTIA DE URGENTA:

Este o metoda simpla si eficienta la care se apeleaza in urma unui contact sexual neprotejat in lipsa oricarei
metode contraceptive. Consta in administrarea unui contraceptiv bazat numai pe LNG, ulipristal acetat, sau
mifepristone, in primele 120 ore de la contactul sexual neprotejat. Mecanismul de actiune consta in intarzierea
ovulatiei, nu este o metoda abortiva. Tot ca si contraceptie de urgenta se practica insertia intauterina a unui DIU
be baza de Cu+, avand de acesta data rol abortiv .

SPERMICIDELE:
Seregasesc sub forma de filme, creme,spume, geluri sau ovule, se introduc cu min. 15 min inainte de inceperea
actului sexual. Au o rata de esec relativ ridicata si nu confera protectie impotriva BTS.

Persoana care insera spermicidul trebuie sa se spele si sa se usuce bine pe maini, spermicidul este mai eficient
daca se aplica cat mai aproape de ostiumul cervical, eficienta scazand in cazul expunerii la apa .

COITUL INTRERUPT:

Reprezinta retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare. Aceasta metoda reduce sau elimina eliberarea
spermatozoizilor in vagin, fiind disponibila in orice moment, incurajeaza implicarea barbatului, dar poate reduce
intensitatea placerii femeii. Nu prezinta complicatii. Rata de esec este mare .

BIBLIOGRAFIE:
1. Regine Sitruk-Ware, Anita Nath, and Daniel R. Mishell Jr, Contraception Technology: Past, Present and Future,
Contraception, NIH Public Access, 2013, 87(3), 319-330.
2. Contraceptia, Williams OBSTETRICA, Editura Hipocrate, ISBN 978-973-88372-7-0, 695-719
3. Contraceptie si sterilitate, Williams GINECOLOGIE, Editura Hipocrate, ISBN 978-973-88372-5-6, 132-169
4. Ortiz ME, Croxatto HB: Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their
mechanism of action, Contraception, 2007, 75 (6 Suppl), 16-30.
5. World Health Organization: Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices. Technical Report No.
753, Geneva, Switzerland, WHO, 1987.
6. James Trussell, Fareen Hassan, Nathaniel Henry, Jennifer Pocoski, Amy Law, and Anna Filonenko, Cost-
effectiveness analysis of levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) 13.5mg in contraception,
Contraception, NIH Public Access, 2014, 89(5), 451-459
7. Kulier R, Boulvain M, Walker D, et al: Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation. Cochrane
Database Syst Rev, 2004;(3):CD001328.
8. E. Scott Sills and Marie M Dalton, Referrals for complications following hysteroscopic sterilization: characteristics
associated with symptomatic patients after the Essure procedure, The European Journal of Contraception and
Reproductive Health Care, 2016, 21 (3), 227-233.
9. John K. Amory, Progress and prospects in male hormonal contraception, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008
June ; 15(3): 255–260.
10. Mansour D, Gemzell-Danielson K, Inki P, et al: Fertility after discontinuation of contraception: a comprehensive review
of the literature. Contraception, 2011, 84 (5) 465-477.
11. Dahiya P, Dalal M, Yadav A, Dahiya K, Jain S, Silan V, Efficacy of combined hormonal vaginal ring in comparison to
combined hormonal pills in heavy menstrual bleeding, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Aug;147-151.
12. Guang Sheng Fan, Mulan Ren, Wen Di, Ping Su, qin Chang, Shuying Wu, Yun Qin, Tjeerd Korver, Maya
Marintcheva- Petrova, Carol Yacik, Christine McCrary Sisk and Guoqin Wang, Efficacy and safety of the contraceptive
vaginal ring (Nuvaring) compared with a combined oral caontraceptive in Chinese women: a 1-year randomised trial,
The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2016, 21 (4), 303-309.
13. Jessica M. Ferreira, Bruna F. Bottura, Mayara P. Goncalves Ilza Monteiro and Luis Bahamondes, Comparision of two
strategies for the administration of injectable depot medroxyprogesterone acetate: among women who returned to a
family planning clinic at three or six month intervals, The European Journal of Contraception and Reproductive Health
Care, 2016, 21 (4),408-411.
14. Rui Zhao, Jun-Qing Wu, Yu-Yan Li, Ying Zhou, Hong-Lei Ji and Yi-Ran Li, Efficacy of a combined contraceptive
regimen consisting of condoms and emergency contraception pills, BioMedCentral Public Health 2014, 1-9
15. Daniel Li, Leslie Heyer, Victoria H. Jennings, Colin A. Smith and David B. Dunson, Personalised estimation of a
woman’s most fertile days, The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2016, 21 (4),323-
328
16. Miklos Krassovics and Gabriella Viragh, Usage patterns and attitudes towards emergency contraception: the
International Emergency Contraception Research Initiative, The European Journal of Contraception and Reproductive
Health Care, 2016, 21 (4), 310-317.
17. Schreiber CA, Ratcliffe SJ, Sammel MD, Whittaker PG, A self-assessment efficacy tool for spermicide contraceptive
users, Am J Obstet Gynecol. 2016 Feb, 214(2), 1-7.

Menopauza

Autor: Claudia Mehedintu1

1
UMF Carol Davila, Spitalul Clinic ”Nicolae Malaxa”
 Definitie
Termenul de menopauza se refera la perioada de timp mai mare de un an de zile care
este consecutiva disparitiei menstruatiei.
Varsta medie de intrare in menopauza este de 51,5 ani, dar oprirea menstruatiei
datorata prabusirii secretiei hormonale ovariene poate apare la orice varsta.

Figura nr.

Termenii mai vechi de perimenopauza sau climacteriu se refera la o perioada din

ultimii ani reproductivi caracterizata prin cicluri menstruale neregulate; ea se extinde cu un an
dupa oprirea menstruatiei.
Termenul corect pentru aceasta perioada este de tranzitie menopauzala. Aceasta tranzitie
dureaza intre 4 si 7 ani, varsta medie de aparitie fiind 47 ani.

Figura nr. Evolutia hormonilor ovarieni spre menopauza

In timpul vietii reproductive e femeii GnRH-ul este secretat in mod pulsatil de catre
nucleul arcuat al hipotalamusului. In functie de receptorii GnRH pituitari se moduleaza ciclic
secretia de LH si FSH.
 Tranzitia de la cicluri ovulatorii la menopauza incepe in jurul varstei de 42 ani;
nivelurile de FSH cresc usor, aceasta conducand la un raspuns folicular ovarian reprezentat de
nivele crescute de estrogeni.
De asemenea, in timpul acestei perioade foliculii ovarieni trec printr-o perioada de distrugere
accelerata pentru ca, la sfarsitul perioadei de tranzitie, rezerva foliculara sa fie terminata.
Aceste modificari, incluzand aici si cresterea nivelului FSH-ului, reflecta calitatea si
capabilitatea scazuta a foliculilor imbatraniti de a secreta inhibina.
Pe masura ce scaderea foliculara continua, episoadele de anovulatie devin din ce in ce mai
commune.

Modificari hormonale

Contrar a ceea ce se credea mai demult, nivelul de estradiol nu scade gradual in anii de
dinainte de menopauza, ci ramane la un nivel normal, chiar usor ridicat pana la un an inainte
ca dezvoltarea foliculara sa se opreasca.
Odata cu prabusirea ovariana din timpul menopauzei secretia de hormoni ovarieni
dispare, determinand astfel, reglarea feedback negative; se secreta GnRH la frecventa si
amplitudine maxima. Ca urmare, nivelurile de FSH si RH cresc pana la niveluri superioare
celor din timpul perioadei reproductive.

Modificari ale nivelului steroizilor adrenalieni

Odata cu inaintarea in varsta productia de dehidroepiandrosteronsulfat (DHEAS)
scade. La femeile intre 20 – 30 ani secretia de DHEAS creste foarte mult, dupa care incepe sa
scada lent. La femeile intre 70 – 80 ani, nivelurile de DHEAS sunt diminuate cu 75%. Toti
hormonii adrenalieni scad odata cu imbatranirea.

Modificari a SHBG
Principalii steroizi sexuali, estradiolul si testosteronul, circula in sange legati de o
glicoproteina purtatoare produsa in ficat, cunoscuta drept SHBG (sex hormone binding
globulin). Productia de SHBG scade dupa menopauza

Simptome asociate menopauzei

Modificari ale menstruatiei:

- scurtarea perioadei;
- prelungirea perioadei;
- sangerari neregulate

Simptome vasomotorii:
- bufeuri;
- insomnia;
- transpiratii nocturne.

Modificari fizice si mentale:

- inrautatirea sindromului premenstrual;
- depresie;
- iritabilitate;
- neliniste;
- pierderea concentrarii;
 - tulburari de memorie.

Disfunctii sexuale:
- uscaciune vaginala;
- scaderea libidoului;
- dispareunie.

Simptome somatice:
- migrene;
- palpitatii;
- ameteala;
- dureri de sani;
- dureri de spate si de articulatii.

Alte simptome:
- incontinenta urinara;
- pile uscata;
- crestere in greutate.

Figura nr . Simptome asociate menopauzei

Modificari endometriale
In timpul tranzitiei spre menopauza, endometrul sufera modificari datorate secretiei de
estrogeni necontrabalansate de progesteron.
Dupa tranzitia la menopauza, endometrul devine atrofic datorita absentei stimularii
estrogenice.

Modificari de menstruatie
In timpul perioadei de tranzitie catre menopauza, mai mult de jumatate dintre
femei au tulburari de menstruatie. Cea mai comuna faza este anovulatia.

Simptome vasomotorii
Cele mai uzuale simptome vasomotorii sunt bufeurile, transpiratiile nocturne si
tegumentele congestionate.
 Modificarile de termoreglare care insotesc un bufeu sunt ridicarea temperaturii pielii si
vasodilatatie periferica. Cresterea temperaturii la nivelul degetelor este de 10-15 grade. Cele
mai multe femei simt un val de caldura care invaluie tot corpul in special, trunchiul si fata. La
90% dintre femeile cu bufeuri apare si transpiratie. Explicatia acestui symptom este disfunctia
centrilor termoreglarii de la nivelul hipotalamusului (aria medial preoptica).

Osteoporoza si osteopenie

Osteoporoza este reprezentata de modificari osoase caracterizate prin reduceri

progresive ale masei osoase (afecteaza in mod particular osul trabecular) si predispune la
fracturi.

Osteoporoza primara se refera la pierderea osoasa asociata imbatranirii si deficientei

de estrogeni din menopauza. Dupa scaderea nivelului de estrogeni, resorbtia osoasa este
accelerata, fara a fi compensata de reformare osoasa. Aceasta pierdere osoasa accelerata este
mai accentuata in primii ani dupa inceperea menopauzei.
BIBLIOGRAFIE:
18. Regine Sitruk-Ware, Anita Nath, and Daniel R. Mishell Jr, Contraception Technology: Past, Present and Future, Contraception,
NIH Public Access, 2013, 87(3), 319-330.
19. Contraceptia, Williams OBSTETRICA, Editura Hipocrate, ISBN 978-973-88372-7-0, 695-719
20. Contraceptie si sterilitate, Williams GINECOLOGIE, Editura Hipocrate, ISBN 978-973-88372-5-6, 132-169
21. Ortiz ME, Croxatto HB: Copper-T intrauterine device and levonorgestrel intrauterine system: biological bases of their mechanism
of action, Contraception, 2007, 75 (6 Suppl), 16-30.
22. World Health Organization: Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices. Technical Report No. 753, Geneva,
Switzerland, WHO, 1987.
23. James Trussell, Fareen Hassan, Nathaniel Henry, Jennifer Pocoski, Amy Law, and Anna Filonenko, Cost-effectiveness analysis of
levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) 13.5mg in contraception, Contraception, NIH Public Access, 2014,
89(5), 451-459
24. Kulier R, Boulvain M, Walker D, et al: Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation. Cochrane Database Syst
Rev, 2004;(3):CD001328.
25. E. Scott Sills and Marie M Dalton, Referrals for complications following hysteroscopic sterilization: characteristics associated
with symptomatic patients after the Essure procedure, The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care,
2016, 21 (3), 227-233.
26. John K. Amory, Progress and prospects in male hormonal contraception, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008 June ; 15(3):
255–260.
27. Mansour D, Gemzell-Danielson K, Inki P, et al: Fertility after discontinuation of contraception: a comprehensive review of the
literature. Contraception, 2011, 84 (5) 465-477.
28. Dahiya P, Dalal M, Yadav A, Dahiya K, Jain S, Silan V, Efficacy of combined hormonal vaginal ring in comparison to combined
hormonal pills in heavy menstrual bleeding, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Aug;147-151.
29. Guang Sheng Fan, Mulan Ren, Wen Di, Ping Su, qin Chang, Shuying Wu, Yun Qin, Tjeerd Korver, Maya Marintcheva- Petrova,
Carol Yacik, Christine McCrary Sisk and Guoqin Wang, Efficacy and safety of the contraceptive vaginal ring (Nuvaring)
compared with a combined oral caontraceptive in Chinese women: a 1-year randomised trial, The European Journal of
Contraception and Reproductive Health Care, 2016, 21 (4), 303-309.
30. Jessica M. Ferreira, Bruna F. Bottura, Mayara P. Goncalves Ilza Monteiro and Luis Bahamondes, Comparision of two strategies
for the administration of injectable depot medroxyprogesterone acetate: among women who returned to a family planning clinic at
three or six month intervals, The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2016, 21 (4),408-411.
31. Rui Zhao, Jun-Qing Wu, Yu-Yan Li, Ying Zhou, Hong-Lei Ji and Yi-Ran Li, Efficacy of a combined contraceptive regimen
consisting of condoms and emergency contraception pills, BioMedCentral Public Health 2014, 1-9
32. Daniel Li, Leslie Heyer, Victoria H. Jennings, Colin A. Smith and David B. Dunson, Personalised estimation of a woman’s most
fertile days, The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2016, 21 (4),323-328
33. Miklos Krassovics and Gabriella Viragh, Usage patterns and attitudes towards emergency contraception: the International
Emergency Contraception Research Initiative, The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2016, 21
(4), 310-317.
34. Schreiber CA, Ratcliffe SJ, Sammel MD, Whittaker PG, A self-assessment efficacy tool for spermicide contraceptive users, Am J
Obstet Gynecol. 2016 Feb, 214(2), 1-7.