23.

INFERTILITATEA FEMININA SI NOTIUNI DE REPRODUCERE ASISTATA

Autori: Dr. Andreea Velișcu
Clinica Obstetrica-Ginecologie, Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Sirbu

Infertilitatea reprezinta inabilitatea biologica de a procrea. In ultimul timp aceasta

problema devine din ce in ce mai frecventa si are nenumarateimplicatii sociale, emotionale,
financiare si chiar economice pe termen lung (balanta intre cei care muncesc si numarul de
pensionari).
Cuplul infertil - definitie:
WHO (World HealthOrganization) : - lipsa aparitiei sarcinii dupaun an
de contact sexual neprotejat la o
femeie sub 35 de ani
- lipsa aparitiei sarcinii dupa 6 luni
de contact sexual neprotejat la o
femeie peste 35 de ani
Ghidurile NICE
(National Institute of Healthcare - lipsa aparitiei sarcinii dupa 2 ani de
and Excellence) : contact sexual neprotejat

De retinut din aceste definitii importanta varstei partenerei. Cauza principala este rezerva
ovariana si calitatea ovocitelor - ambele scad o data cu cresterea varstei. Aceste variabile nu
pot sa fie controlate medicamentos.

Cuplul infertil - incidenta si prevalenta (ESHRE ART fact sheet 2013):

In mometul de fata unul din 6 cupluri este afectat de infertilitate.
Inabilitatea de a concepe care dureaza de mai mult de 12 luni este estimata ca fiind de 9%
in lume la femeile intre 20 si 44 de ani.
Repartizarea pe sexe:
- barbatii sunt responsabili de 20-35 % din cazuri ,
- femeile de 25-35%
- in 25-40% patologia este mixta.
- in 10-20% din cazuri nu se cunoastecauza - infertilitate de cauza inexplicabila.

Cauzele infertilitatii:
A. cauze feminine:
- Factori nespecifici: factori genetici, patologie endocrina, boli sistemice , factori de
mediu etc
- Factori specifici:
 Patologie ovariana (ovare micropolichistice, endometrioza,
insuficientaovariana)
  Patologie tubara (hidrosalpinx , sactosalpinx, sindrom aderential, absenta
chirurgicala a trompelor)
 Patologie uterina (sinechii uterine, sinechiicervicouterine, polipiendometriali,
fibroame endocavitare, corp strain intracavitar )
 Patologie vaginala (infectii vaginale, cicatrici vicioase posttraumatice, etc)
 Varsta (insuficienta ovariana)
 Sindrom malformativ (malformatii simetrice sau asimetrice) - (uter septat, uter
didelf, unicorn, agenezie totala de uteretc)
B. cauze masculine :
- Factori nespecifici: factori genetici, patologie endocrina, boli sistemice , factori de
mediu etc
- Factori specifici:
 Modificari ale spermogramei : OAST (oligoastenoteratospermie)
- oligospermie: cantitate mai mica de sperma
- astenospermie: mobilitate scazuta a spermatozoizilor
- teratospermie: malformatii ale spermatozoizilor
- azoospermie: lipsa spermatozoizilor din sperma

Spermograma normala, dupa normele OMS din 2010:

Volum: > 1,5 ml
Aspect: opalescent
ph: 7,2-8
Concentratie spermatozoizi: > 15 mil/ml
Mobilitate : A + B > 32% (spermatozoizii mobili)
Morfologie: > 4% din totalul spermatozoizilor

C. cauze mixte: feminine si masculine

D. infertilitatea de cauza inexplicabila

Algoritm de diagnostic pentru cuplurile infertile:

Anamneza - femei :
- durata infertilitatii si tratamente urmate
- menstruatii (menarha, durata, ciclicitate, dismenoree, sindrom premenstrual )
- istoricul sarcinilor (sarcini si complicatiile lor)
- metode de contraceptive anterioare
- frecventa contactelor sexual si disfunctiile erectile
- chirurgie anterioara, complicatii, durata de spitalizare, etc
- boli tiroidiene, hirsutism, galactoree, dispareunie
- pap’s modificat si tratamente
- medicamente folosite sau alergii
- istorie familiala de retard mental, anomalii, malformatii, avorturi recurente, etc
- ocupatie si toxice ocupationale
- tutun, alcool, droguri recreationale (Diagnostic evaluation of the infertile female: a
committee opinionThe Practice Committee of the American Society for Reproductive
 MedicineAmerican Society for Reproductive Medicine, Birmingham,
AlabamaReceived: May 15, 2012; Accepted: May 22, 2012; Published Online: June
14, 2012)

Anamneza - barbati:
- intereseaza daca partenerele lui anterioare au obtinut sarcini cu el, daca are istorie de
infectii genito-urinare, comportamentul sexual ( probleme erectile, tulburari
ejaculatorii etc). Toate aceste detalii nu sunt intotdeaunavoluntariate si trebuie sa fie
intrebaritintitedin partea medicului.
- intrebam de patologii asociate cunoscand ca diabetul zaharat se poate asocia cu
disfunctii erectile, ejaculare retrograda (cei mai multibarbati cu aceste probleme
raporteaza urina tulbure dupa contact sexual si daca se analizeaza se gaseste o
cantitate suficienta de sperma)
- Orhiepididimita urliana (unilaterala in 67% din cazuri) dupa adolescenta duce la
atrofie testiculara la 36% din barbati.(Beard CM, Benson RC Jr, Kelalis PP, Elveback
LR, Kurland LT. The incidence and outcome of mumps orchitis in Rochester,
Minnesota, 1935 to 1974. Mayo Clin Proc. 1977 Jan;521:3-7.Textbook of asisted
reproductive techniques , second edition ,David K Gerdner, Ariel Weissmen, Colin M
Howles, ZeevShoham, pp 508)

Examen clinic:
- BMI, TA, puls
- tiroidamarita, nodulitiroidieni
- sani
- semne de androgeni in exces
- secretii vaginale
- formatiuni pelvice, dureri
- forma uterului, pozitie, mobilitate
- Fundul de sac Douglas (Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee
opinionThe Practice Committee of the American Society for Reproductive
MedicineAmerican Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama
Received: May 15, 2012; Accepted: May 22, 2012; Published Online: June 14, 2012)

Evaluarea
infertilitatii

Barbati Femeie

Spermograma Ovulatie Uter si trompe Rezerva ovariana

Certificarea ovulatiei:
- metode simple observabile de catre femeie: glera cervicala
- analize de laborator care dozeaza progesteronul din ziua 21-a pentru o femeie cu
menstre de 28 de zile sau din ziua 28-a pentru femei cu menstre la intervale regulate
de 35 de zile.
- curba termica
- teste urinare de ovulatie care detecteaza peak-ul de LH.
- ultrasonografia este o metoda de detectie a folicului evolutiv .

Investigarea patologiei uterine sau tubare :

- HSG(histerosalpingografie): investigatie radiologica
- SonoHSG: investigatie ecografica
- Laparoscopie: interventie chirurgicala minim invaziva care vizualizeaza trompele.
Laparoscopia poate fi diagnostica sau interventioanala (fibroame, chisturi ovariene,
patologii tubare, sindroame aderentialeetc).
- Histeroscopia: interventie minim invaziva care vizualizeaza cavitatea uterina si ostiile
tubare.
Histeroscopia poate fi diagnostica sau operatorie (polipi, sinechii fibroame,
malformatii)

Rezerva ovariana:
- dozarea de AMH (antimullerian hormone) .Este o investigatie specifica folosita
pentru a detecta rezerva ovariana
- AFC(antralfoliclecount): numaratoarea de foliculi antrali –mici
formatiunisonotransparente mai mici de 9-10mm care sunt prezente la nivelul
ovarelor.

NOTIUNI DE REPRODUCERE ASISTATA

Stimularea ovariana
- medicamente administrate oral: clomifen citratul, letrozole, tamoxifen
- medicamente injectabile subcutanat: gonadotropine (FSH urinar sau recombinant,
FSH+LH)
- Indicatia: lipsa ovulatiei, oligoovulatia, infertilitatea de cauza inexplicabila etc
Inseminarea intrauterina
- este metoda prin care sperma partenerului sau sperma donata sunt preparate
(spalate, centrifugate etc) si sunt introduse cu ajutorul unui cateter subtire pentru a
nu crea niciun disconfort in cavitatea uterina a femeii.
- Indicatia : patologie masculina, patologie cervicala, infertilitate de cauza
inexplicabila, tulburari de dinamica sexuala, lipsa partenerului etc.
Fertilizarea in vitro
- este procedura prin care se face o hiperstimulare ovariana controlata (mai multi
foliculi evolutivi) cu ajutorul gonadotropinelor (FSH sau FSH+LH) . Exista mai
 multe protocoale de stimulare adaptate in functie de varsta, patologie, rezerva
ovariana si experienta medicului de reproducere umana asistata. La sfarsitul
perioadei de stimulare se recolteaza lichidul folicular prin punctie transvaginala
ghidata ecografic. In laborator ovocitele sunt preluate de catre embriolog si sunt
aduse in contact cu sperma partenerului. In functie de calitatea spermei se face
FIV (spermatozoizii fecundeaza singuri ovocitul) sau ICSI
(injectiaintracitoplasmatica a ovocitului cu un spermatozoid- in caz de patologie
masculina severa).
- Embrionii sunt introdusi in uter la 2, 3 sau 5 zile. Embrionii de 5 zile se numesc
blastocisti si au rata cea mai mare de implantare.
- Dupa embriotransfer (ET) partenera are un tratament de sustinere a sarcinii.
Dozarea BetaHCG se face la cel putin 10 zile de la ET.
- Indicatia: patologie tubara, endometrioza, patologie masculina severa, patologie
mixta, infertilitate de cauza inexplicabila etc.

Bibliografie:

(1) (Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion The Practice
Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for
Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama Received: May 15, 2012; Accepted:
May 22, 2012; Published Online: June 14, 2012)
(2) (Beard CM, Benson RC Jr, Kelalis PP, Elveback LR, Kurland LT. The incidence and
outcome of mumps orchitis in Rochester, Minnesota, 1935 to 1974. Mayo Clin Proc.
1977 Jan;521:3-7. Textbook of asisted reproductive techniques , second edition
,David K Gerdner, Ariel Weissmen, Colin M Howles, Zeev Shoham, pp 508)
(3) (Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion The Practice
Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for
Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama Received: May 15, 2012; Accepted:
May 22, 2012; Published Online: June 14, 2012)