REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

1. NOMBRES Y APELLIDOS ACCIDENTADO

6. TURNO 7. DIA DE 8. HORAS TRABAJADAS 9. EXPERIENCIA EN LA 10. ENTRENADO EN LA
2. EDAD 3. OCUPACION 4. ANTIGÜEDAD 5. EMPRESA D/N TRABAJO (Previo al accidente) DISCIPLINA DISCIPLINA
Si No Si No
11 FECHA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE 12 FECHA EN QUE SE REPORTO EL INCIDENTE 13 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

14 LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIÓN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)

15 CLASIFICACION DEL INCIDENTE

Cuasi accidente Primeros auxilios (PA) Tratamiento Médico (TM) Trabajo Restringido (TR) Lesión con Tiempo Pérdido (LTP)

Fatalidad (FAT) Daños al proceso y/o material Daños Medioambientales Accidente común Incidente peligroso
16 TIPO DE PERDIDAS
Casi Pérdida A personas (Lesiones) Daños a la propiedad Daño Ambiental

Falla Operacional Vehículo (s) Producción Otros

17 ACEPTABILIDAD DE UN RIESGO
ACEPTABLE TOLERABLE INACEPTABLE

18 DESCRIPCION
¿ Qué fue lo que ocurrió ? ( Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)

19 PARTE DEL CUERPO LESIONADO 20 TIPO DE LESION

A2D
A2I Cráneo Pulmón Contusión Fractura
A1
A3I Frente Costillas Estiramiento Amputación
A3D
A4 A6
Rostro Abdomen Esguince Efermedad
A5
Ojo Espalda superior Abrasión Otros
B3D
B3I
B2
Nariz Espalda media Laceración (Especificar)
B1 Boca Espalda inferior Perforación
B4D
B4I
Dientes Nalga Cuerpo Extraño
Barbilla/ Mentón Pelvis Quemadura Térmica
B6D B5D
B6I Cuello Ingle Quemadura Química
B13 B5I Clavícula Pierna
B7D B14 21 TIPO DE CONTACTO
B7I
Hombro Cadera Golpeado por Ruido
B8D
B8I Brazo Rodilla Golpeado contra Sust. Tóxicas
B9D
B9I Codo Pantorilla Atrapado dentro Objetos
B10D
B11D
B12D
B12I B10I B15I Antebrazo Tobillo Atrapado sobre extraños
B15D
B11I
C1D
Muñeca Pierna Atrapado entre
C1I
Mano Dedos pie Resbalón
C2D C2I
Pulgar 1 Otros (especificar) Caída a un mismo nivel
C3I
C3D
C4I
Dedo 2 Caída a un nivel inferior
C4D
C5I
Dedo 3 Sobre esfuerzo
C5D Dedo 4 Contacto con electricidad
C11D C11I
C10D C10I Dedo 5 Temperaturas extremas
C9D
C8D C7D C7I
C9I
C8I C6I
C6D Pecho Caústicos / Acidos
22 ACCIDENTE VEHÍCULAR/ DAÑOS A LA PROPIEDAD 23 MEDIO AMBIENTE
* SEGURO COMPROMETIDO SI NO * SEGURO COMPROMETIDO SI NO Derrame
* TIPO DE VEHÍCULO * TIPO DE VEHÍCULO Descarga no controlada
* AÑO * AÑO Otros
* PLACA * PLACA
* PROPIETARIO * PROPIETARIO Medio Afectado
* TIPO LICENCIA * TIPO LICENCIA
* FECHA DE VENCIMIENTO * FECHA DE VENCIMIENTO
Fuga, Derrame de

Tipo de Material
contaminate

* *
material

DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA SI NO DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA SI NO Vol. Derramado

Vol. Recuperado

Cuerpo de agua contaminado

24 PERDIDA ESTIMADA (US$)

< 1000 1000 hasta 10000 10000 hasta 100000 100000 hasta 1M > 1M

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ANÁLISIS CAUSAL

26 CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS

Factores Personales Factores de Trabajo Acto Subestandar Condición Subestandar
Capacidad física/ Fisiológica inadecuada Liderazgo/ Supervisión inadecuada Operar un equipo sin autorización/ Entrenamiento Protección y barreras inadecuadas
Capacidad mental/ Psicológica inadecuada Ingenería inadecuada Falla al advertir EPP inadecuado e impropio
Tensión física o fisiológica Adquisición inadecuada Falla al asegurar Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos
Tensión mental o psicológica Mantenimiento inadecuado Operar a velocidad inadecuada Sistema de inadvertencia inadecuado
Falta de conocimiento Herramientas/ Equipos inadecuados Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Area de trabajo sobre poblada/ Restringida
Falta de habilidad Estándares de trabajo inadecuados Remover dispositivos de seguridad Peligro de explosión y/o incendio
Motivación inadecuada Uso o desgaste excesivo Uso de equipo defectuoso Orden y limpieza deficiente
Otros (especificar) Abuso o maltrato Uso de equipo inapropiado Peligro medioambiental
Diseño ergonómico inadecuado Falla al usar EPP Exposición a ruido
Otros (especificar) Carga inadecuada Exposición a temperaturas extremas
Almacenamiento inadecuado Exposición a radiación
Posición de tarea inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
Mantenimiento de equipo en operación Ventilación inadecuada
Bromas Otros (especificar)
No seguir los procedimientos
Otros (especificar)
27 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA FECHA
STATUS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE PROGRAMAD EJECUTAD
(R/ P /E)
A A
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Adjunte hoja adicional, de ser necesario R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución

28 Recomendaciones / Sugerencias del Nivel Superior Administración

Indicar Nombre/Cargo /Fecha

29 Cierre
Fecha de cierre: DE NO SER EFICAZ, NUMERO DEL REGISTRO DE NO CONFORMIDAD, ACCIONES
ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS:
EFICACES? Nombre del responsable:
SI
Firma del responsable :
NO
30 Se adjunta la siguiente información:
Declaración Afectado/Testigo Croquis / Planos Registro de entrenamiento Instrucción inicial / Formal

Permiso de trabajo Procedimientos / Planes Registro de Mantenimiento Reporte Médico

Fotografías Otros especificar

31 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR V. B. DE SSOMA

Nombre: Nombre: Nombre: Firma
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma Firma Firma
Fecha: Fecha: Fecha:
Original: Gerencia , 1° Copia: RD, 2°.- Copia:Investigador , Otras: Responsables Medidas Correctivas

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Anexo Nº1

DECLARACIÓN DE TESTIGOS DEL INCIDENTE Fecha Declaración:

Empresa / Contratista / Sub-Contratista Fecha del Incidente:

Que Ocurrió, Que estaba haciendo Ud , en el momento del incidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se dierón.
Relate por escrito una versión simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.

Yo, (Nombre)

Ocupación,

Declaro lo siguiente respecto al incidente ocurrido:

Nombre: Fecha Firma

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Anexo Nº2

INFORMACIÓN FOTOGRÁFICA / CROQUIS

Empresa / Contratista / Sub-Contratista Fecha del Incidente:

Norte
Foto Nº
Fecha:
Ubicación:
Breve descripción:

Opcional: Se pueden adjuntar las hojas de informacón fotográfica que sean necesarias.

Croquis Norte

Preparado por:
Nombre : Firma: Fecha:

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Anexo Nº3

COMENTARIO / OBSERVACION / ACCION

GERENTE

Nombre: Fecha: Firma

JEFE DE OBRA

Nombre: Fecha: Firma

JEFE AREA / SUPERV.

Nombre: Fecha: Firma

JEFE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Nombre: Fecha: Firma

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