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Gonartrosis: diagnóstico y tratamiento

T. Conrozier

Aunque el diagnóstico de gonartrosis suele ser fácil y sólo necesita una exploración física y radiografías
simples, a veces hay que recurrir a pruebas complementarias, sobre todo en caso de derrame inicial y/o de
radiografía normal. El tratamiento médico incluye medidas ortopédicas (esenciales y que sin embargo a
menudo se pasan por alto) y medicamentos por vía sistémica y/o local. Los analgésicos de niveles I y II, los
antiinflamatorios no esteroideos, los antiartrósicos de acción lenta y las inyecciones intraarticulares de
corticoides y de ácido hialurónico han sido objeto de evaluaciones recientes. El tratamiento de la
gonartrosis debe adaptarse a cada caso en función de las manifestaciones clínicas, de la topografía de la
artrosis, del estadio anatómico, de la edad y del contexto.
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Palabras Clave: Gonartrosis; Tratamiento de la gonartrosis; Diagnóstico de la gonartrosis

Plan Diagnóstico positivo

¶ Introducción
¶ Diagnóstico de una gonartrosis
Diagnóstico positivo
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico etiológico
¶ Tratamiento de la gonartrosis
Evaluación
Tratamiento
¶ Conclusión
■ Introducción
La artrosis de la rodilla es una afección frecuente. Debido a
la función de sustentación de la articulación, suele ser una
lesión invalidante. Su prevalencia es elevada y aumenta con la
edad, en particular en la mujer, en la que según los estudios
alcanzaría el 25-49% después de los 65 años de edad. Sin
embargo, sólo el 40% de las artrosis moderadas y el 60% de las
formas avanzadas se volverían sintomáticas. Su polimorfismo
clínico obedece a que la rodilla es una articulación compleja
constituida por tres compartimentos: femorotibial medial,
femorotibial lateral y femororrotuliano, cuya biomecánica es
muy distinta y genera conductas terapéuticas específicas.
■ Diagnóstico de una gonartrosis
El diagnóstico positivo de una gonartrosis suele ser evidente
en caso de artrosis avanzada. En cambio, puede ser difícil al
principio, sobre todo cuando la afección se revela por un
derrame articular que obliga a considerar todas las demás causas
de una hidrartrosis.
1 Manifestaciones clínicas
1 En la gran mayoría de los casos, el dolor es el motivo de
1 consulta. Suele tener varios meses de duración y a menudo es
3 intermitente y causa dificultad en la marcha tras una distancia
3 variable según los períodos y el tipo de terreno. La mayoría de
3 las veces, se localiza a nivel del compartimento afectado
3 (femorotibial medial o lateral), pero a veces predomina en la
4 parte posterior. Es un dolor mecánico que se agrava con la
6 marcha, el pisoteo y el porte de cargas y se alivia con el reposo;
que habitualmente va seguido por un período de desentumeci-
miento más o menos largo.
En caso de lesión femororrotuliana aislada o predominante,
el dolor suele ser global e impreciso y lo agravan el subir y bajar
escaleras (sobre todo esto último) y levantarse tras una posición
sentada prolongada o de una posición en cuclillas.
En la exploración física se pone atención a la presencia de un
trastorno postural (varo o valgo), o un derrame articular
(incluso mínimo) con la prueba de la tecla rotuliana. El dolor
espontáneo se manifiesta con frecuencia mediante la presión de
la interlínea medial o lateral o a nivel de las carillas rotulianas.
También hay que apreciar las amplitudes (flexo, limitación de
la flexión), la estabilidad de la articulación (cajones, laxitud
lateral) y una posible amiotrofia cuadricipital. La exploración
física se completa con la búsqueda de signos de lesión meniscal
(signo de McMurray, grinding test), de un trastorno postural de
los pies y de una afección de la cadera.
A veces, la afección se revela por una hidrartrosis de volumen
variable. Frente a un derrame voluminoso, la exploración suele
suministrar pocos datos y se debe efectuar de nuevo tras la
evacuación lo más completa posible de la hidrartrosis.
Por último, la enfermedad puede diagnosticarse por el
hallazgo de un quiste poplíteo, sospechado a raíz de una
tumefacción dolorosa de la fosa poplítea y confirmado mediante
ecografía.

Tratado de Medicina 1
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E – 7-0730 ¶ Gonartrosis: diagnóstico y tratamiento
A condiciones más estandarizadas posibles, pues variaciones
B gonartrosis. La artroscopia con fines diagnósticos ha sido
Figura 1. Radiografía de rodilla en «schuss» (A) y en extensión (B).
La placa en «schuss» permite demostrar un pinzamiento femorotibial
externo marcado, totalmente inaparente en la placa en extensión.
Pruebas de imagen
Ante un cuadro clínico de artropatía crónica en una persona
de más de 50 años de edad, la radiografía simple es el único
estudio indispensable y a menudo suficiente para formular el
diagnóstico de gonartrosis.
Radiografía simple
La valoración radiográfica de una rodilla artrósica consiste en
una placa comparativa de ambas rodillas en proyección antero-
posterior, con apoyo bipodal y extensión completa (cuádriceps
contraídos) y una radiografía en proyección posteroanterior a
30° de flexión (incidencia conocida como en «schuss» o del
esquiador), una placa lateral en decúbito con ligera flexión y
una vista axial de las rótulas con las rodillas flexionadas a 45°.
Las radiografías simples «de tamaño natural» son preferibles a
las digitalizadas (mucho más pequeñas) para seguir la evolución
del pinzamiento articular. La radiografía en «schuss», que
explora la parte posterior de los compartimentos femorotibiales,
permite detectar pinzamientos invisibles en las incidencias en
extensión, en particular en caso de artrosis femorotibial lateral
(Fig. 1). Esta placa debe solicitarse de forma sistemática. La
radiografía lateral sirve para ver una posible displasia de tróclea
(signo del cruce) o mostrar una cúpula de desgaste del platillo
tibial en algunas artrosis avanzadas.
La vista axial de las rótulas a 45° de flexión es suficiente para
detectar una artrosis femororrotuliana. Las placas a 30 y 60° sólo
sirven para buscar una inestabilidad rotuliana en la persona
joven.
La presencia de un osteofito, incluso mínimo, es indispensa-
ble para formular el diagnóstico de gonartrosis si se tienen en
cuenta los criterios del American College of Rheumatology.
2 Tratado de Medicina
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“ Punto importante
Criterios diagnósticos de la gonartrosis según el
American College of Rheumatology
Dolor de la rodilla y osteofito, con al menos uno de los tres
criterios siguientes:
• edad > 50 años
• rigidez matinal < 30 minutos
• crujidos con los movimientos
En cambio, aunque poco específico, el signo más sensible
para controlar la evolución es el pinzamiento de la interlínea
articular, razón por la que es importante tomar las placas en las
mínimas en las condiciones de práctica (inclinación del tubo,
rotación de los pies, ligera flexión de la rodilla) pueden modi-
ficar de forma considerable la altura de la interlínea femoroti-
bial. Al igual que en cualquier articulación artrósica, se observa
con frecuencia una esclerosis ósea subcondral y geodas localiza-
das en las zonas de hiperpresión.
Otras pruebas de imagen
En general son inútiles y sólo sirven para descartar otras
causas (cf infra). La artrotomografía computarizada (artro-TC)
permite, sin embargo, demostrar con precisión lesiones locali-
zadas e invisibles en las radiografías simples, sobre todo en el
compartimento femororrotuliano. La resonancia magnética
(RM) es, desde luego, un método con futuro para el análisis
preciso del cartílago y la detección de defectos focalizados, pero
en la actualidad no debe considerarse como una prueba de
elección para el diagnóstico (y mucho menos el control) de una
descartada y sólo debe efectuarse en caso de duda después de
una RM o si en la misma intervención se piensa hacer un
procedimiento terapéutico o una biopsia sinovial (cf infra). La
ecografía se indica para la búsqueda de un quiste poplíteo y
como guía de una posible punción evacuadora.
Pruebas de laboratorio
Sólo son indispensables cuando la artrosis no es evidente
mediante radiología o si existe un derrame articular. En el
último caso, mientras no se haya demostrado la índole mecá-
nica del líquido, no puede excluirse de forma categórica un
derrame de otro origen (artritis séptica, tuberculosa o por
microcristales, reumatismo inflamatorio o hemartrosis).
Por consiguiente, el análisis del líquido sinovial es indispen-
sable en caso de derrame inicial, así como ante la menor duda
sobre la causa del derrame. Incluso tiene un valor medicolegal
en caso de infiltración.
Como principios básicos pueden proponerse los siguientes:
• cualquier derrame nuevo debe puncionarse y analizarse;
• antes de una infiltración, el líquido sinovial debe extraerse y
analizarse;
• en caso de infiltraciones sucesivas, el líquido debe extraerse
cada vez y analizarse ante la menor duda;
• ante una artrosis radiológica, el diagnóstico de crisis conges-
tiva sólo puede considerarse si la fórmula del líquido es de
tipo mecánico (proteínas < 30 g/l, leucocitos < 2.000/mm3
con neutrófilos < 50%).
En todos los casos, el análisis del líquido debe incluir un
estudio citoquímico con búsqueda de cristales y análisis
bacteriológico si la fórmula es de tipo inflamatorio. Hay que
recordar que, en caso de infiltración previa de corticoides
cristalizados de acción prolongada, es posible observar un
aumento pasajero y moderado del número de neutrófilos, que
depende directamente del tipo de corticoide administrado.
Los marcadores sanguíneos de la inflamación (velocidad de
sedimentación globular, proteína C reactiva) son útiles para
corroborar los resultados del análisis del líquido sinovial ante la
menor duda.

En la actualidad no hay ningún marcador biológico de la
actividad de la artrosis aplicable a la práctica diaria, aun cuando
los candidatos a este título son numerosos, en especial los
marcadores de la degradación del colágeno de tipo II (CTX II)
urinarios.
Diagnóstico diferencial
Sólo se plantea cuando la radiografía simple es normal.
Dolor mecánico de la rodilla con radiografía
aparentemente normal
En una persona de unos 50 años con dolor mecánico del
compartimento interno de la rodilla pero sin signos radiográfi-
cos de artrosis, hay que pensar en una lesión degenerativa del
menisco (meniscosis), sobre todo cuando se observa una
hidrartrosis de fórmula mecánica y las maniobras meniscales
son positivas. Las pruebas de imagen (RM, artro-TC) son útiles
sólo tras el fracaso de un tratamiento médico conducido de
forma correcta (reposo relativo, antiinflamatorios en dosis
eficaces, dos o tres infiltraciones de corticoides). Después de los
50 años de edad, la meniscectomía no se recomienda, pues
expone a un riesgo elevado de artrosis grave.
En un paciente de más edad, hay que pensar en primer lugar
en una osteonecrosis del cóndilo interno y, más raramente, del
platillo tibial o bien en una fractura de estrés del platillo tibial
que justifique la realización de una RM.
El diagnóstico de algoneurodistrofia es fácil en el 70% de los
casos en los que mediante la anamnesis se detecta una causa
precisa (traumatismo, inmovilización). Los signos radiológicos se
retrasan varias semanas con relación a la presentación clínica
(dolor difuso, tumefacción global y, a veces, una pequeña
hidrartrosis de fórmula mecánica). La gammagrafía ósea o,
mejor, la RM permiten formular un diagnóstico precoz.
Las tendinopatías (cuadricipital, rotuliana, de la pata de
ganso, de la cintilla de Maissiat) afectan por lo general a
personas más jóvenes, con frecuencia deportistas. El diagnóstico
es puramente clínico (anamnesis, exploración articular normal,
dolor de inserción tendinosa) y la ecografía (o incluso la RM)
rara vez son necesarias. La presencia de un derrame articular
permite descartar el diagnóstico de tendinitis.
Derrame articular inaugural con radiografía
normal
Ante todo hay que empeñarse en descartar una artritis séptica
o tuberculosa. Una punción evacuadora lo más completa posible
y el análisis citoquímico y bacteriológico del líquido sinovial
son indispensables tanto para el diagnóstico como en el plano
medicolegal.
Si el líquido tiene una fórmula mecánica, hay que pensar en
una lesión meniscal, una condromatosis sinovial, osteonecrosis
u osteocondritis del cóndilo interno. La RM permite confirmar
el diagnóstico en la gran mayoría de los casos.
El diagnóstico de crisis congestiva de artrosis debe descartarse
si la composición del líquido es inflamatoria o en caso de
artrosis radiológica. Tras descartar una artritis infecciosa, hay
que pensar en una artritis por microcristales (gota o condrocal-
cinosis) o una monoartritis inflamatoria (artritis reumatoide,
espondiloartropatía y, sobre todo, una artritis reactiva).
Una hemartrosis orienta hacia la sinovitis villonodular (el
diagnóstico se confirma con RM y biopsia sinovial), la condro-
calcinosis articular o la tuberculosis.
Diagnóstico etiológico
Por lo general, la artrosis de la rodilla es «primaria» y se
presenta de forma bilateral en dos tercios de los casos. La
artrosis femorotibial aparece a los 65 años de edad de promedio,
mientras que la artrosis femororrotuliana lo hace antes.
La artrosis se considera secundaria en caso de artrosis unila-
teral con antecedente de traumatismo de la rodilla (rotura de un
ligamento cruzado, lesión meniscal grave, contusión seria de la
rótula), de meniscectomía o incluso en caso de gran trastorno
postural (genu varo o valgo, inestabilidad rotuliana).
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Gonartrosis: diagnóstico y tratamiento ¶ E – 7-0730
La obesidad, la sobrefatiga deportiva o profesional y la
influencia de los factores genéticos son más difíciles de demos-
trar, pero su papel en la aparición y la gravedad de la gonartro-
sis es hoy bien conocido. La condrocalcinosis y la condro-
matosis sinovial pueden ser tanto la causa como una conse-
cuencia de la artrosis.
■ Tratamiento de la gonartrosis
Evaluación
El tratamiento de la gonartrosis se basa en la asociación de
medidas no farmacológicas y farmacológicas [1-3] y necesita
formularse en función de los factores de riesgo para la rodilla
(obesidad, compresión mecánica, actividad física), de los
factores de riesgo generales (edad, comorbilidad, polimedica-
ción), del nivel de intensidad del dolor y de la discapacidad, de
los signos inflamatorios y de la situación y el grado de las
lesiones estructurales (Cuadro I).
Para ello, es fundamental determinar los factores de riesgo
que pueden corregirse, como el sobrepeso, algunos trastornos
posturales o algunas actividades de riesgo.
Además, hay que situar el episodio doloroso que dio lugar a
la consulta en la historia de la enfermedad. El dolor y la
discapacidad pueden apreciarse de forma cuantitativa con ayuda
de una escala verbal o visual analógica y con el índice Western
Ontario and McMaster (WOMAC), que consta de 24 preguntas.
La molestia funcional se evalúa bien mediante el índice
algofuncional de Lequesne (Cuadro II), que permite valorar el
Cuadro I.
Recomendaciones europeas (European League Against Rheumatism
[EULAR] 2003) para el tratamiento de la gonartrosis.
1. El tratamiento óptimo de la gonartrosis necesita la asociación
de modalidades terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas
2. El tratamiento de la gonartrosis debe escogerse en función:
A. de los factores de riesgo para la rodilla (obesidad, exigencia
mecánica, actividad física)
B. de los factores de riesgo generales (edad, comorbilidad,
polimedicación)
C. del nivel de intensidad del dolor y de la discapacidad
D. de los signos de inflamación (por ejemplo, derrame)
E. de la localización y el grado de las lesiones estructurales
3. El tratamiento no farmacológico de la gonartrosis debe incluir
los elementos siguientes: información al paciente, ejercicios físicos,
protetización (bastones, plantillas ortopédicas, ortesis) y reducción
ponderal
4. El paracetamol es el analgésico por vía oral de primera elección:
si produce buenos resultados, se lo escoge como el analgésico
de referencia en el largo plazo
5. Las aplicaciones locales de AINE o de capsaicina son clínicamente
eficaces y carecen de efecto nocivo
6. Puede pensarse en los AINE ante la falta de respuesta al paracetamol.
En los pacientes que presentan un riesgo gastrointestinal elevado,
conviene usar AINE no selectivos, asociados a protectores gástricos
eficaces, o inhibidores de la Cox-2
7. Los analgésicos opiáceos, asociados o no al paracetamol,
son alternativas útiles en los pacientes que presentan
una contraindicación a los AINE, incluidos los inhibidores selectivos
de la Cox-2, en los que son ineficaces y/o mal tolerados
8. Los tratamientos de fondo (sulfato de glucosamina, condroitina
sulfato, extracto de insaponificable de aguacate y de soja, diacereína,
ácido hialurónico) ejercen efectos sintomáticos y pueden producir
modificaciones estructurales
9. La inyección intraarticular de corticoides de liberación lenta está
indicada para las crisis dolorosas, sobre todo las que van acompañadas
por un derrame
10. Una prótesis total podría considerarse en los pacientes con signos
radiográficos de gonartrosis, dolores refractarios y discapacidad
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
3
E – 7-0730 ¶ Gonartrosis: diagnóstico y tratamiento

Cuadro II. En cambio, una radiografía convencional cada 2 o 3 años es

Índice algofuncional de Lequesne para los trastornos de la rodilla. suficiente en caso de gonartrosis poco sintomática.
Dolor o molestia
¿Por la noche? Tratamiento (Fig. 2)
Ante todo conviene tranquilizar al enfermo, explicándole que
No 0
la gonartrosis es una afección benigna que permite llevar una
Sólo al moverse o según la postura 1
vida normal, al precio de algunas adaptaciones, y que la
Incluso inmóvil 2 mayoría de las veces no es sinónimo de prótesis a corto plazo.
El tratamiento se basa en primer lugar en los métodos ortopédi-
¿Durante el desentumecimiento matinal?
cos médicos y los medicamentos con finalidad analgésica.
Menos de 1 minuto 0
1-15 minutos 1
Tratamiento ortopédico médico [1-5]
Más de 15 minutos 2 Es fundamental; aun así, a menudo se pasa por alto [6]. El
objetivo es reducir las presiones soportadas por la articulación y
¿En bipedestación o al mover los pies en el sitio durante 30 minutos? mantener su función. En período doloroso o en una fase
avanzada, se aconseja evitar la marcha o la bipedestación
No 0 demasiado prolongada, el porte de cargas pesadas, el sobrepeso
Sí 1 (la presión sobre la rodilla durante la marcha es 5-6 veces el peso
del cuerpo en cada paso). Usar un bastón del lado sano alivia de
¿Durante la marcha?
forma considerable las presiones sobre la rodilla. Las ortesis
No 0 plantares amortiguadoras son útiles para corregir un trastorno
postural del pie o para reducir las presiones derivadas de un varo
Sólo tras cierta distancia 1
o un valgo marcado. En paralelo, la rehabilitación ayuda a
Muy pronto y de forma creciente 2 mantener una buena función muscular y a fortalecer el cuádri-
ceps, pues la atrofia de éste causa una inestabilidad de la rodilla.
¿Al levantarse de un asiento sin ayudarse con los brazos?
Está contraindicada en la fase de crisis congestiva. La mayoría de
No 0 las veces, consiste en un trabajo activo isométrico al que se
Sí 1 asocian ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales. Puede
evitarse la aparición de un flexo mediante sesiones diarias de
Perímetro de marcha máximo hasta sentir molestias posturas y kinesiterapia. En este contexto pueden prescribirse
curas termales: la crenoterapia tiene además propiedades analgé-
Ninguna limitación 0 sicas y miorrelajantes, al igual que las técnicas de fisioterapia que
Limitado pero superior a 1 km 1 pueden usarse como tratamientos complementarios [4] . Por
Alrededor de 1 km (15 min) 2 último, en caso de gran laxitud o de subluxación de la rótula,
500-900 m (8-15 min) 3 usar una rodillera adaptada puede proporcionar cierto alivio.
300-500 m 4 Tratamiento farmacológico con finalidad
100-300 m 5 analgésica
Menos de 100 m 6 Es casi siempre necesario a partir de cierto estadio evolutivo.
Necesidad de un bastón o una muleta +1 En la medida en que no hay una prueba formal de que los
Necesidad de dos bastones o dos muletas +2 antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sean más eficaces que los
analgésicos, éstos deben considerarse como primera elección
Dificultades varias debido a su baja toxicidad [2, 3], pero han de usarse en dosis
suficiente antes de llegar a la conclusión de que resultaron
Tiene usted dificultades para: 0-2(a)
ineficaces (por ejemplo, 4 g/d de paracetamol). Durante las crisis
Subir un piso por escalera congestivas, administrar AINE es lógico porque se contraponen
Bajar un piso por escalera a la inflamación sinovial responsable del dolor y probablemente
Ponerse totalmente en cuclillas o de rodillas del agravamiento de las lesiones cartilaginosas. Los AINE
Caminar sobre una superficie irregular estuvieron limitados mucho tiempo por su toxicidad digestiva.
(a)
Los AINE que inhiben de manera selectiva la Cox-2 reducen
0 = ninguna; 0, 5 = pequeña; 1 = moderada; 1, 5 = grande; 2 = imposible.
significativamente este riesgo de complicaciones digestivas graves
y carecen de efecto antiagregante. En cambio, las manifestacio-
nes renales, los trastornos iónicos, los efectos sobre la presión
dolor y la molestia de forma reproducible en menos de 3 minu- arterial y los accidentes vasculares trombóticos se observan con
tos. Este índice es de gran ayuda para controlar la evolución la misma frecuencia, tanto con los AINE clásicos como con los
clínica y orientar el tratamiento. inhibidores selectivos de la Cox-2. El aumento del riesgo
La decisión terapéutica siempre debe basarse en los elementos cardiovascular correlaciona con la dosis de AINE/coxibs, la
clínicos, pues no hay ningún paralelismo entre la evolución duración del tratamiento y el poder de inhibición de la ciclooxi-
anatómica y la sintomatología dolorosa. En este sentido, en un genasa, pero no con el coeficiente de inhibición (Cox-2/Cox-1).
mismo paciente, la molestia funcional puede disminuir y el Los AINE, incluidos los coxibs, suelen indicarse entonces para
pinzamiento, agravarse. Sin embargo, se ha sugerido que las tratamientos de corta duración en los períodos de crisis conges-
crisis congestivas podrían corresponder a períodos de condrólisis. tiva y en los casos de artrosis grave, respetando estrictamente las
La RM cobra importancia en caso de discordancia clinicorradio- contraindicaciones digestivas, vasculares y renales [2, 3].
lógica, pues a veces permite descubrir signos de lesión del hueso
subcondral, una meniscopatía o un derrame subclínico y, en .
Tratamientos antiartrósicos
consecuencia, orientar el tratamiento. Se ha demostrado que la En las condiciones actuales de la autorización de comerciali-
presencia de un edema medular y una meniscopatía extrusiva es zación, los antiartrósicos sintomáticos de acción lenta sólo
un factor predictivo de degradación del cartílago. En la práctica, deben usarse con el fin de mejorar las manifestaciones
esto conduce a indicar una RM a los pacientes que, a pesar de algofuncionales de la artrosis y para disminuir el consumo de
tener una interlínea apenas disminuida de altura, sufren mucho analgésicos o de AINE, tal como ha sido demostrado en estudios
o presentan derrames recidivantes y a controlar de cerca la controlados [7-9]. Estos medicamentos se caracterizan por ser
evolución radiológica del pinzamiento de la interlínea en los que analgésicos específicos de la artrosis y tener un efecto prolon-
desarrollan anomalías que hacen temer una condrólisis rápida. gado (6-8 semanas de promedio) y remanente (2 meses). Se

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Diagnóstico de artrosis
Tratamiento ortopédico
Analgésicos y/o
Fisioterapia
AINE ± IBP
Kinesiterapia
Infiltraciones de corticoides
Cirugía
Figura 2. Árbol de decisiones. Estrategia terapéutica en la gonartrosis. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AASAL: antiartrósico de acción lenta;
IBP: inhibidores de la bomba de protones.
pueden usar solos o en asociación con un analgésico o un AINE.
En este caso, está justificado seguir con el antiartrósico de
acción lenta a largo plazo si fue posible reducir de forma
significativa su consumo. Para valorar la eficacia de un antiar-
trósico de acción lenta, éste debe prescribirse lógicamente
durante 4-6 meses. Si fracasa puede intentarse con otro, pero no
hay datos que permitan aconsejar la asociación de varios
antiartrósicos de acción lenta o su prescripción alternada. La
duración óptima del tratamiento no ha sido definida para
ninguno de ellos. La aplicación en cada consulta de métodos de
evaluación como el índice algofuncional de Lequesne (Cuadro
II) permite apreciar de forma cuantitativa la eficacia del
tratamiento y, en consecuencia, justificar su prosecución o su
interrupción. El término «condroprotección» se emplea a
menudo con relación a los antiartrósicos de acción lenta.
Aunque los resultados experimentales y los de varios estudios
clínicos [8, 10, 11] sugieren con fuerza que algunos de ellos tienen
un poder condroprotector, las autoridades de salud no recono-
cen a los antiartrósicos de acción lenta ningún poder para
retrasar la evolución de la artrosis.
Infiltraciones de corticoides
El tratamiento de las crisis congestivas consiste ante todo en
inyecciones intraarticulares de corticoides de acción prolongada
en suspensión, que en general calman bien el dolor al reducir
la congestión sinovial [12]. Los más usados son los corticoides de
liberación lenta en suspensión microcristalina y, más raramente,
en solución. Suelen preferirse los de efecto más prolongado
(betametasona, cortivazol, metilprednisolona, hexacetónido de
triamcinolona). Los metaanálisis recientes [13] permiten confir-
mar su efecto sobre el dolor en la gonartrosis, con una eficacia
rápida pero de corta duración (inferior a 8 semanas). El meca-
nismo de acción se basa en la inhibición de las enzimas
causantes de la inflamación sinovial y la destrucción del
cartílago, por lo que es lógico reservarlos para las crisis conges-
tivas. En caso de derrame articular, primero hay que evacuarlo
para establecer el diagnóstico y el tratamiento (eficacia de la
infiltración reforzada). Las infiltraciones de corticoides están
contraindicadas en caso de infección local o sistémica, material
intraarticular, alergia real (excipiente) e hipocoagulabilidad
grave. La relación beneficio/riesgo debe ser evaluada en caso de
diabetes mellitus. El riesgo de agravamiento de la artrosis no ha
sido demostrado pero, por precaución, el número de inyeccio-
nes suele limitarse a tres o cuatro anuales en la misma articula-
ción. Un estudio controlado aleatorizado frente a placebo ha
demostrado que tres inyecciones intraarticulares al año (2 años
consecutivos) de acetónido de triamcinolona no producen
ningún efecto perjudicial sobre el grosor del cartílago [14]. Las
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Gonartrosis: diagnóstico y tratamiento ¶ E – 7-0730
Crisis congestiva
Coxibs AASAL
Ácido hialurónico
inyecciones intraarticulares de corticoides debe aplicarlas un
facultativo entrenado, rigurosamente en el espacio articular y en
condiciones estrictas de asepsia, después de extraer y analizar el
líquido sinovial. Si se sospecha una condrólisis rápida, puede
recomendarse el reposo temporal del miembro correspondiente.
Viscosuplementación
La viscosuplementación mediante la inyección intraarticular
de ácido hialurónico es un concepto basado en la constatación
de que, en la artrosis, el líquido sinovial pierde una parte de sus
propiedades elastoviscosas debido a una disminución del peso
molecular y de la concentración del ácido hialurónico. Inyec-
tado por vía intraarticular, por un lado el ácido hialurónico
actuaría restaurando las propiedades reológicas defectuosas
(viscosidad y elasticidad) del líquido sinovial y, por otro lado,
gracias a un efecto antiinflamatorio (regulación de la actividad
de los linfocitos y los macrófagos, inhibición de la producción
de prostaglandinas) y analgésico (efecto directo sobre los
receptores nociceptivos).
Los viscosuplementos son derivados del ácido hialurónico de
alto peso molecular (0,7-6 millones de daltons) obtenidos por
biofermentación o extraídos de crestas de gallos. El esquema
terapéutico para la gonartrosis depende del peso molecular y de
la fórmula del viscosuplemento. Habitualmente consiste en tres
inyecciones intraarticulares de 2-2,5 ml de ácido hialurónico con
una semana de intervalo. Desde hace poco, los viscosuplementos
reticulados de alto peso molecular permiten aplicar protocolos de
una sola inyección anual. La mayoría de los estudios controlados
frente a placebo están a favor de la eficacia de la viscosuplemen-
tación, tanto respecto al dolor como a la mejoría de la función
en la gonartrosis [15, 16]. Sin embargo, otros estudios resultaron
negativos, lo que hace que persista la duda sobre la eficacia real
de algunos viscosuplementos. Los efectos secundarios del ácido
hialurónico son exclusivamente locales y, por lo general, meno-
res. La inyección intraarticular de ácido hialurónico ha sido
recomendada para el tratamiento de la gonartrosis por el Ameri-
can College of Rheumatology, la American Pain Society (APS) y
la European League Against Rheumatism (EULAR). El ácido
hialurónico se indica en la gonartrosis fuera de las crisis conges-
tivas, sin contraindicación de orden general, aparte de las
situaciones de riesgo infeccioso, ni limitación de estadio anató-
mico. Sin embargo, resultaría más eficaz en las artrosis moderadas
que en las fases avanzadas de la enfermedad.
Lavado articular
Consiste en lavar la articulación con 1-2 l de solución salina
isotónica bajo anestesia local y con ayuda de dos trocares, para
extraer las citocinas, las proteasas, los productos de degradación
5
E – 7-0730 ¶ Gonartrosis: diagnóstico y tratamiento
del cartílago y los cristales responsables de un efecto flogógeno.
Su eficacia a corto plazo (1 mes) es equivalente a la de una
infiltración de cortivazol, pero sería superior al sexto mes. Sin
embargo, el lavado y el desbridamiento artroscópico son motivo
de reservas en cuanto a su verdadera eficacia desde que en un
metaanálisis se demostró que ninguna de estas técnicas era
realmente superior al placebo [3].
Tratamiento quirúrgico
Está indicado ante el fracaso de un tratamiento médico
completo y correctamente aplicado durante un tiempo
suficiente.
Las técnicas conservadoras (osteotomías valguizante o vari-
zante) se reservan para las artrosis femorotibiales mediales o
femorotibiales laterales y secundarias a un defecto estructural en
pacientes de menos de 60 años. La cirugía conservadora de la
artrosis femororrotuliana (transposición interna o avance de la
tuberosidad tibial anterior, sección del retináculo rotuliano,
patelectomía) es poco satisfactoria y cada vez se indica menos.
La limpieza quirúrgica por artroscopia debe proscribirse. Al
respecto, el efecto de «lavado» puede obtenerse sin esta inter-
vención y ahora se sabe que el afeitado (shaving) cartilaginoso
o meniscal agrava una artrosis preexistente.
La artroplastia se indica después de los 60 años o incluso antes
en una artrosis grave en la que la osteotomía está contraindicada
(artrosis multicompartimental). La mayoría de las veces, consiste
en una prótesis total con una pieza femoral metálica, un medal-
lón rotuliano y una pieza tibial de polietileno. La cementación y
la conservación del pivote central dependen de la costumbre del
cirujano. Los resultados globales son buenos en el 80% de los
casos. El índice global de supervivencia de la prótesis a 18 años
se calcula en el 87%. Las prótesis unicompartimentales se indican
en los siguientes casos: personas mayores de 60 años, artrosis de
un solo compartimento sin participación femororrotuliana y
rodilla estable sin una pérdida considerable del eje. Los resultados
funcionales de las prótesis femororrotulianas son decepcionantes
y su indicación es, por tanto, limitada.
■ Conclusión
La gonartrosis, una afección frecuente y a menudo invali-
dante en una fase avanzada, debe recibir una atención médica
global con inclusión de métodos ortopédicos y tratamientos
farmacológicos antes de recurrir a la cirugía protésica, que en
numerosos casos puede retrasarse e incluso evitarse. La conducta
terapéutica que hay que adoptar frente a un paciente afectado
por una gonartrosis está bien codificada y recientemente ha sido
actualizada y publicada por un grupo de expertos de la EULAR
(Cuadro I).
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Service de rhumatologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Conrozier T. Reconnaître et prendre en charge une gonarthrose. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 7-0730, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
legales al paciente complementarias clínico