HISTORIA

CLÍNICA

NOMBRES: Avellaneda Valera, Hellen

Contreras Cordova, Mayra
Gavidia Moreno, Sayury

CURSO:
MEDICINA III - INFECTOLOGIA

DOCENTE:
Dr. Sisniegas
 HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : No grave

Edad Aparente
Signos destacados
: 55 años
Paciente en decúbito supino, despierto,
orientado, debilidad, cansancio, malestar en
:
general, disnea.

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: María Rosa Flores de Cano
b. Edad: 58 años.
c. Fecha de Nacimiento: 18/05/60
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica.
g. Estado Civil: Casada.
h. Grado de Instrucción: Secundaria completa.
i. Ocupación: Personal de Limpieza.
j. Lugar de Nacimiento: Lima.
k. Procedencia: Pimentel – Lambayeque.
l. Fecha de Realización de la HC: 24/04/2019 9:30 am
m. Fecha de Ingreso al H.: 20/04/2019.
n. Dirección: Fonavi – Carretera Pimentel.
o. Persona Responsable: Esposo.
p. Tipo de Anamnesis: Directa.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de Consulta: Disnea, Escalofríos, Dolor abdominal, Vomitos,
Tos seca, Cefalea primaria de la tos, Malestar general.
 Tiempo de Enfermedad: 8 años
  Forma de Inicio: Insidioso.
 Curso de la Enfermedad: Progresivo.
 Signos y Síntomas Principales: Disnea, acropaquia (dedos en palillo
de tambor), telangiectasia bitalteral en mejillas, petequias en palmas de
manos y brazos bilateral, Inyurtacion yugular, Abdomen moderamente
distendido.

 Relato Cronológico:
Paciente diagnosticada hace 8 años con cirrosis primaria, refiere que el
2011 al encontrarse durmiendo presento dolor abdominal que sobrevino
vomito con sangre (hematemesis) por cual fue llevada al hospital de Chile
donde la diagnosticaron con varices esofágicas, recibió tratamiento
acudiendo que “cauterizaron”, en el 2016 fue el segundo episodio de
hematemesis que transcurrió mientras se encontrada comprando seguido
de desmayo, pocos meses después tuvo un tercer episodio de
hematemesis por lo cual fue llevada al HAAA donde refiere que
nuevamente “cauterizaron” como tratamiento, hace un 1 año fue
diagnosticada con fibrosis pulmonar, el sábado 20 de abril a las 13:00 pm
ingresa por emergencia al Hospital Heysen por cuadro de disnea,
escalofríos, dolor de pecho, cefalea predominio frontal que merma su
estado de salud aun mas.

 Funciones Biológicas
 Apetito: Disminuido. La paciente se
encuentra
 Sed: Aumentado aparentemente
 Sueño: Aumentado estable con
molestias por
 Diuresis: Poliuria. (5 a 7 veces al dia) resfrío
 Deposiciones: Normal.
 Variacion Ponderal: Perdió 13 kg en un mes.

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES
 Residencias Anteriores: Chile (13 años)
 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Personal de Limpieza.
 Vivienda: Casa.
 Servicios: Cuenta con luz, agua y baño.
 Crianza de Animales: Si (pollos, perros y cuyes)
 Vestimenta: Adecuada
 Alimentación: Variada.
 Hábitos nocivos: Fuma desde los 18 años en cantidad de 4
cigarrillos a la semana hace 3 años atrás.

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.
 Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida,
con normalidad.

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: Todas
 Enfermedades Eruptivas: --
 Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
 Alergia a Medicamentos: Niega
 Antecedentes de Enfermedades:
 TBC a los 10 años (+) DLPD (-) Asma B(-)
 Artitis
 Artrosis en ambas rodillas
 Traumatismos: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Cirugía por hernia umbilical (2 veces) a los
27 años, con reoperación de la misma 3 años después, 3 cesáreas.
 Hospitalizaciones Previas: Sí, no da referencia de cuantas
 Medicación Actual: Dextrometorfano bromhidrato 10ml al dia
 Transfusiones: Niega
3.2. FAMILIARES
• Padre: Falleció por cirrosis hepática + Hipertensión Arterial.
• Madre: Vive pero con problemas cardiacos + Hemoptisis.
• Hermanos: Hermano mayor murió de epilepsia, hermana gemela murió
hace 5 años de fibroma uterino y HTA, el penúltimo hermano murió de
una “enfermedad rara” refiere.

Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas

S.N.C.: mareos (x ) vértigo ( ) alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( )
paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA: trauma ( ) cefalea (X) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )

OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )

otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo (X)

NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( )

Niega Todo (X)
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( )
GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( ) otros ( ) Niega Todo (X)
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular (X) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis
( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( X) dolor (X) hemoptisis (X) vomica ( )
disfonía ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis (X) rx
tórax (X)
pleuresías ( ) otros () Niega Todo ( )
CARDIOVASCULAR: disnea (X) ortopnea (X) dolor precordial ( ) HTA (X) soplos ( ) edema ( )
cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática ( )
lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ()
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo (X)
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas (X) distensión
abdominal ( ) dolor abdominal (X) vómitos (X) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento
con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( ) ictericia
( X ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia () rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza muscular ()
Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros (X)
Niega Todo ( )
HEMATOLOGICO: anemia () hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez () disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo (X )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria (X) disuria ( ) piuria ( ) hematuria (X) nicturia ( ) oliguria ( )
anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria (X) secreciones( ) incontinencia ( )
urgencia (X) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo (X)
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acné ( ) intolerancia al
frío () al calor ( ) cambio de voz () tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( X)
PIEL Y FANERAS: ictericia (X) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( ) alteraciones en
las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )