Gerencia de Prevención de Riesgos y

PVS-040
Gestión Sustentable

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Investigación de incidentes

1. Objetivos.
 Recopilar y analizar toda la información relevante sobre los hechos que explican la
ocurrencia y consecuencia de un incidente.
 Determinar las causas raíz que generan un incidente, de manera de corregir a tiempo la
falta o falla de control relacionada con los procesos normales del negocio, para definir
planes de acción que permitan evitar su repetición.
 Adicionalmente, esta información permite recolectar antecedentes para realizar análisis
estadísticos de la tendencia de los incidentes y elaborar estrategias y planes de acción a
nivel corporativo.

2. Alcance.
La presente norma abarca todos los incidentes que ocurran en los recintos de XXXX u otro, ya
sea que involucren a personal de la empresa o externo (contratista u otros) cuya evaluación
del Valor Esperado de la Pérdida sea mayor o igual a 6. Asimismo, se incluyen todos los
incidentes con lesión a la persona, independientemente del Valor Esperado de la Pérdida del
mismo.

3. Documentos relacionados.
Manual de Prevención
Safety net

4. Responsabilidad.
 Project Manger: Será responsable de llevar a cabo una llamada de conferencia por cada
accidente CTP o incidente de alto potencial para el análisis de las causas y determinación
de planes de acción. En la llamada deberá participar el Gerente del área, Jefaturas del
trabajador accidentado y personal de Prevención de Riesgos.
 Gerencia y Jefatura: Será responsable de proporcionar las facilidades para realizar una
investigación profunda e inmediata de los incidentes. Prestará apoyo en respaldar los
planes de acción definidos en la investigación y proporcionar los medios para que se lleven
a cabo.
 Supervisor: Será responsable de llevar a cabo la investigación de incidentes y hacer
seguimiento al cumplimiento de los planes de acción definidos en la investigación. Además
será responsable de hacer el ingreso de la investigación al sistema Safety Net y hacer la
difusión a todo el personal.
 Ingeniero en Prevención de Riesgos y Gestión Sustentable: Será responsable de
prestar orientación a la jefatura en el correcto análisis para la determinación de las causas
y planes de acción que eviten la repetición del incidente. Además prestará apoyo en
orientar a la Supervisión en el ingreso al sistema safety net.
 Policlínico: En las áreas en que exista Policlínico, será responsabilidad del profesional de
la salud entregar la atención de primeros auxilios necesaria para socorrer al trabajador
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lesionado, el que podrá ser en las instalaciones del Policlínico o en el lugar de trabajo del
lesionado en el caso que éste no pueda trasladarse. Además deberá entregar un completo
informe de la atención y tratamiento otorgado al trabajador.
 Líder de Seguridad: Será responsable de apoyar al Supervisor en la investigación del
incidente y colaborar en el análisis de la aplicación de los procedimientos seguros de
trabajo y aportar con la información necesaria para definir nuevos procedimientos seguros
de trabajo que sean necesarios.
 Trabajador: Será responsable de entregar todos los antecedentes necesarios sobre la
ocurrencia del incidente que permitan determinar las causas reales y aportar con las
recomendaciones que estime conveniente para mejorar la condición de trabajo.
 Comité de Seguridad / Paritario: Será responsable de participar en la investigación de los
incidentes de alto potencial o accidente CTP.

5. Operación.
5.1 Definiciones

 Causa inmediata: son las circunstancias que se presentan justamente ANTES

del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Con frecuencia se les
denomina "actos subestándares" (o comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia
de un incidente) y "condiciones subestándares" (o circunstancias que podrían dar paso a la
ocurrencia de un incidente).
 Causa básica/raíz: causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; a
las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándar; a aquellos factores
que, una vez identificados, permiten un control administrativo significativo. A menudo, se
les denomina causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o
causas contribuyentes.
 Causas sistémicas: se refieren a debilidades a nivel organizacional de alguna
función esencial del sistema de gestión de seguridad, salud, ambiente y calidad. Las
mismas están categorizadas de acuerdo a los principios y estándares que rigen el sistema
de gestión de XXXX. Existen tres razones comunes que originan una debilidad
organizacional:
 Sistemas Inadecuados (no está identificada y resuelta una causa sistémica).
 Estándares Inadecuados (la causa sistémica fue identificada pero el estándar definido
para su resolución no es el adecuado).
 Cumplimiento inadecuado (la causa sistémica fue identificada, el estándar definido
para su resolución es el adecuado pero no se cumple).
 Acción Inmediata: Acción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar
el problema.
 Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad
detectada. Solución de la causa.
 Acción Preventiva: Acción para eliminar la causa de una no conformidad
potencial.

5.2 Acciones frente a un incidente

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Las primeras acciones frente a un incidente se describen detalladamente en el procedimiento

001004 Notificación y Registro de Incidentes.
Tal como se define en el procedimiento mencionado, en caso se trate de un incidente
altamente o súper crítico (Valor Esperado de Pérdida mayor o igual a 6) o de una lesión a la
persona, se deberá iniciar el proceso de Investigación del Incidente.

Ante la posibilidad de estar frente a un caso de enfermedad profesional, se deberá adoptar las
siguientes acciones:
 Solicitar formalmente a la entidad administradora del seguro de accidentes del trabajo una
completa evaluación médica del estado de salud que presenta el trabajador.
 Solicitar formalmente a la entidad administradora del seguro una evaluación del puesto de
trabajo, de manera de determinar si la enfermedad que padece es causada por el ejercicio
del trabajo.
 Finalmente, verificar con la legislación de cada país si la enfermedad presentada por el
trabajador esta reconocida legalmente como de tipo profesional.

5.3 Proceso de investigación.

Con el propósito de determinar las causas que generaron el incidente de manera de definir
planes de acción que permitan evitar que el evento vuelva a ocurrir, es necesario seguir las
etapas detalladas a continuación. La metodología para análisis de causas será la Técnica de
Análisis Sistemático de Causas (TASC).

5.3.1 Entrevista con el trabajador

Al entrevistar a un trabajador que ha participado directa o indirectamente en un incidente, se
debe lograr su máxima cooperación. Para obtenerla aplique la siguiente técnica:
 Recuérdele al trabajador el propósito de la investigación
 Pídale que diga lo que sucedió y cómo sucedió.
 Hágale preguntas que ayuden a completar el relato.
 Verifique si usted ha comprendido lo que sucedió.
 Estudié con el trabajador medios para evitar la repetición del incidente.
 Escuche cuidadosamente, evitando interrumpirlo.

5.3.2 Recopilación de antecedentes

Al comenzar la investigación, mantenga una actitud objetiva y positiva, debe recordar que el
propósito de la investigación es la determinación de las causas y no buscar culpables. Los
siguientes interrogantes facilitarán la entrega de información:
 ¿Cómo sucedió el incidente?
 ¿Cuándo sucedió el incidente?
 ¿Dónde sucedió el incidente?
 ¿Quién o quienes participaron o fueron testigos del hecho?
 ¿Cuáles fueron los materiales, equipos o elementos implicados en el accidente?
 ¿Por qué sucedió el accidente?

5.3.3 Determinación de causas

En la determinación de las causas se deberá determinar los factores claves que incidieron en
la generación del incidente. Las siguientes interrogantes pueden facilitar el análisis posterior:
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 ¿Qué estaba haciendo el trabajador antes y en el momento de ocurrir el incidente?

 ¿Estaba este hecho relacionado con su labor?
 ¿Cuánto tiempo lleva el trabajador en esa actividad o trabajo?
 ¿Cuántas horas había trabajado antes de suceder el accidente?
 ¿La persona había sido instruida sobre la manera de hacer su trabajo?
 ¿Seguía las instrucciones?
 ¿Participaron otros trabajadores en el hecho?
 ¿Cuál era el estado de salud física y mental del trabajador al ocurrir el accidente?
 ¿Los elementos que estaba utilizando el trabajador estaban en buen estado y eran los
adecuados?
 ¿El área de trabajo ofrecía seguridad para desarrollar la tarea?

5.3.4 Definición de planes de acción

La definición de los planes de acción se realiza al término del proceso de investigación y se
basa en las causas básicas y sistémicas identificadas. Se deberá considerar lo siguiente:
 Debe tener directa relación con las causas que generaron el incidente.
 Deberán ser acciones que puedan ser ejecutables.
 Cada plan de acción debe identificar un responsable y fecha de cumplimiento.

5.3.5 Aprobación de la investigación

Todo incidente debe ser investigado por el Supervisor y revisado y aprobado por la jefatura y
gerencia del área de manera de respaldar el análisis del incidente y el cumplimiento de los
planes de acción.

5.3.6 Difusión de la investigación

 Dar a conocer el resultado de la investigación a las personas directamente involucradas en
el incidente previo a su publicación.
 Publicar y difundir el resultado de la investigación a la unidad de negocio correspondiente.
 Si el incidente resulta de alto potencial o con tiempo perdido (CTP), se emitirá un boletín de
seguridad a todo el personal de XXXX XXXX.

6. Registro de investigación al sistema SAFETY NET

 Luego de efectuar una completa investigación del incidente, éste deberá ser ingresado por
el Supervisor al sistema SAFETY NET.
 El plazo máximo para ingresar el informe de investigación completo al sistema SAFETY
NET es de una semana, desde ocurrido el incidente.
 Para ingresar al informe de investigación deberá hacerlo a través del registro de “Informe
Inmediato de Incidentes” y seleccionar la opción “Crear Informe de Investigación”.
 Toda solicitud de autorización de usuario en el sistema SAFETY NET debe ser solicitado a
Prevención de Riesgos de parte del Supervisor o Jefatura.

7. Registros.
No aplica.
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8. Anexos.
No aplica.

9. Generación, aprobación y validación.

Autor: XXXX Revisó: Aprobó:

Nombre: XXXX Nombre: Nombre:
Fecha creación: XXXX Fecha de revisión: Fecha aprobación:.
Validó Revisó Auditoria Interna Nombre:
Nombre: Nombre: Fecha última modificación:
Fecha de revisión: dd/mm/aa Fecha de revisión: dd/mm/aa. dd/mm/aa.
Modificación: