CHESTIONAR DE EVALUARE ȘI LOCALIZARE PE TERITORIUL ROMÂNIEI

Nume: _________________________________________ Data nașterii (Z/L/A): ______/_______/________

Prenume: ____________________________________ Sexul: □M □F

Pașaport Seria:______ Nr__________________________ Țara de Origine: ___________________________

Punctul de plecare în călătorie: Țara ___________________ Localitatea _______________ Data: ______________

Data sosirii în Romania: ________________________ Data plecării din Romania:_______________________

Estimez că voi rămâne în România mai mult de 24 de ore la următoarele adrese:

Nr. Locația Data sosirii Data plecării Adresa completă
Crt. ( Oraș )

Pe perioada șederii / călătoriei în România pot fi contactat la:

Nr.tel: ______________________________________ E- mail: _________________________________________

1. Ați locuit / vizitat zone în care se aflau persoane suferind din cauza infecției cu SARS-CoV2 (COVID-19)?
□ da □ nu
2. Ați venit în contact direct cu persoane suferind din cauza infecției cu SARS-CoV2 (COVID-19) la serviciu, în
vecinătatea locuinței sau vizitând unități medicale ori alte genuri de locuri în ultimele 14 zile?
□ da □ nu
3. Ați fost spitalizat în ultimele trei săptămâni?
□ da □ nu
4. Ați avut una sau mai multe dintre următoarele simptome?

Febră □ Da □ Nu
Dificultatea de a inghiți □ Da □ Nu
Dificultatea de a respira □ Da □ Nu
Tuse intensă □ Da □ Nu
Aviz important ș i acord: În contextul evoluț iilor înregistrate începând cu ianuarie 2020 în legătură cu Pneumonia cu noul coronavirus 2019 –nCoV, pentru a putea rămâne în
România, străinii din sau care au călătorit recent în CHINA SI/SAU PROVINCIILE LOMBARDIA SI VENETO DIN ITALIA sunt obligaț i să completaț i chestionarul de mai sus. Vă
rugăm să reț ineț i că datele ș i informaț iile furnizate aici sunt solicitate pentru consultare, colectare ș i prelucrare de către Direcț ia de Sănătate Publică județ eană ____________,
în calitate de autoritate publică, notificată ca operator de date cu caracter personal, sub înregistrarea nr. __________. Informaț iile solicitate sunt prelucrate în conformitate cu
prevederile Regulamentului nr. 679/2016 privind protecț ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal ș i libera circulaț ie a acestor date, cu respectarea strictă
a principiilor legate de drepturile fundamentale. Persoanele ale căror date personale sunt prelucrate beneficiază de dreptul de a-ș i exercita drepturile de modificare, intervenț ie ș i
opoziț ie, printr-o cerere semnată, datată ș i scrisă adresată operatorului de date.

Sunt conștient că un refuz de a completa chestionarul poate provoaca refuzul intrării mele pe teritoriul României, în scopul eliminării eventualelor amenințări la adresa sănătății
publice a României.
Sunt de acord că informațiile furnizate pot fi consultate și prelucrate de către Direcția de Sănătate Publică județeană ______________, cu consultarea autorităților române desemnate
care nu au competențe în domeniul sănătății publice și a gestionării situațiilor de urgență / criză.
Am luat notă și sunt conștient de informațiile furnizate aici.
Declar că toate răspunsurile furnizate la întrebările de mai sus corespund în totalitate situației mele actuale.

Data și locul: ________________________; Semnătura: _________________________;

Legendă pentru personalul DSP:

Risc crescut de contagiozitate = „Yes” la punctul 4.

Risc crescut de expunere = „Yes” la punctele și 1, 2, 3
Risc scăzut = „No” la toate întrebările