FICHA SOCIO ECONOMICA DE LA FAMILIA

Nombre del estudiante:

DNI: Edad: Grado:

1. El estudiante presenta alguna enfermedad importante? Si No ¿Cuàl?

……………………………………………..
2. El estudiante presenta alguna alergia? Si No ¡Cual? …………………………………………….
3. El estudiante ¿cuenta con algún tipo de seguro de salud? Si No ¿Cuál? Essalud
SIS otros ………………………………………………….
4. Mencione en que centro de salud u hospital le corresponde atención médica al estudiante:
…………………………………………………………………….
5. Datos del padre o madre a cargo del estudiante
a. Nombre completo :…………………………………………………………………………………………………
b. Edad:
c. Mencione su dirección:
…………………………………………………………………………………………………….
d. Mencione su número telefónico………………………………………………………
e. Mencione otro número telefónico de una persona a quien nos podamos
comunicar en caso usted no conteste
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6. Mencione ¿Cómo es la comunicación dentro de su núcleo familiar?
a. Buena b. Regular c. Mala
Según la opción marcada diga ¿Por qué? …………………………………………………………………
7. ¿Acostumbra a preguntarle a su hijo como esta? ¿Cómo le fue? ¿Qué problemas tiene? A.
Si B. No ¿Por qué?
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8. Estado civil de los padres
a. Casados b. Convivientes c, Separados d. Padre o madre sola e. Viudo
9. Quien es responsable del estudiante durante el día?
a. Madre b. Padre c. Hermano mayor d. Otro familiar ………………………………….
e. otro adulto (no familiar) ¡¿Quien?...........................................................

12. ¿Quién tiene mayor autoridad sobre el estudiante?

a. Madre b. Padre c. Hermano mayor d. Otro familiar ………………………………….

e. otro adulto (no familiar) ¡¿Qui9en?...........................................................

13. Conviven con

a. Abuelos, cuantos :…………………………… b. Tios, cuantos …………………………………….

c. Otros (especificar): …………………………………………

14. Nivel de estudios de la madre o padre a cargo del estudiante

a. Ninguno b. Primaria incompleta c. Primaria completa d. Secundaria incompleta

e. Secundaria completa f. Superior
15. Situaciòn familiar

a. Padre o madre han fallecido b. Tienen dificultades económicas c. Otros casos

(especificar) : ……………………………………………………………………………………………………………….
d. Sin problemas destacables

16. Trabaja usted? Si No

17. ¿Cuál es su horario de trabajo? (especifique) ………………………………………………………….

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Características de su vivienda
a. Vivienda de alquiler b. Vivienda familiar c. Vivienda propia

18. Material que predomina en su vivienda

a. Adobe b. Madera c. Estera d. Calamina e. Material noble f. otros ……………………………