Sunteți pe pagina 1din 2

1. Indicați, data completării chestionarului .....ziua ........luna ........

anul
2. Indicați, care data de naștere a dvs.? .....ziua ........luna ........anul
3. Indicați, mediul de reședință? .....rural ........urban
4. Indicați, studiile a Dvs.? Gimnaziale
Liceale
Medii profesionale
Superioare
Alte (specificați)
5. Indicați, starea civilă a Dvs.? Celibatară
Căsătorită
Concubinaj
Văduvă
Refuz
6. Dvs. sunteți încadrată în câmpul muncii? Da
Nu
7. În cazul răspunsului POZITIV, indicați profesia / ocupația ...............................
8. Va rugăm să evaluați starea Dvs. de sănătate ? (de la foarte Rau --- pana la foarte Bine)
înceruiți

1 2 3 4

9. Starea Dvs. de sănătate este urmare a expunerii Da


unor noxe / riscuri de la locul de muncă? Nu
10. Dvs. aveţi copii? Da
Nu
11. În cazul răspunsului POZITIV, indicați câți ? ....................................................................
12. Sarcina actuală a fost planificată ? Da
Nu
13. Sarcina actuală a fost dorită ? Da
Nu
14. Dvs., ați avut probleme de sănătate Da
reproductive? Nu
15. Dvs., ați avut probleme de sănătate reproductive Da
și v-ați adresat la medic ? Nu
16. La care specialist aţi apelat, după ce ați înțeles Medic de familie
că sunteți însărcinată? Medic ginecolog
Alt medic, specificați
17. De câte ori aţi la consultația medică O data la 2 săptămâni
profilactică O dată pe luna
pentru supravegherea sarcinii?
O data la 3 luni
La nevoie
Deloc
18. Pe parcursul acestei sarcinii ați avut internări în Da
staționar ? Nu
19. În cazul răspunsului POZITIV, care a fost Sângerare vaginală
motivul internării (plângeri din parte Dvs.)? Dureri lombare
Polakiurie, disurie
Grețuri, vărsături
Alte, specificați
20. Dvs. pe termenul sarcinii ați primit (au fost Acid folic
indicate): Preparate cu fier
Vitamine
Antibiotice
Antispastice
Nu știu
21. Care formă de naștere a fost la Dvs.? Operație cezariană de urgentă
Operație cezariană programată
Naștere spontană
Naștere vaginală declansată
22. Operația cezariană a fost cauzată de: prevenire transmiterii unei boli infecțioase de la mama la fă

unor complicații obstetricale


frică de naștere fiziologică
unele suferințe fetale
23. Greutatea fătului la naștere a fost: sub 1000 gr
între 1000-2490 gr
între 2500-2990 gr
între 3000-3990 gr
peste 4000 gr
24. Cât sânge aţi pierdut în timpul naşterii? sub 1000 ml de sânge
1000-1500 ml de sânge
1500-2000 ml de sânge
peste 2000 ml de sânge
Nu ştiu
25. Aţi fost informată de către medical DVS. de Da
eventualele riscuri ? Nu
26. Dvs. aveţi susţinere psiho-emoţională din partea Da
soțului / partenerului ? Nu
27. Dvs. aveţi susţinere psiho-emoţională din partea Da
familiei / rudelor ? Nu

28. Dvs. aveţi susţinere psiho-emoţională din partea Da


prietenelor / colegilor de serviciul? Nu

29. În perioada sarcinii la Dvs. au fost cazuri de Da


,,stres” / ,,epuizare emoțională”? Nu
30. În cazul răspunsului POZITIV, indicați unde la serviciu
(cauza) au fost mai frecvente ? în familie
cu vecinii
Altele, specificați