Sunteți pe pagina 1din 19

II.

Aspecte medicale

1. Antecedente medicale

Antecedente medicale Nr.cazuri Frecvența


HTA 12 27%
Siclemie 1 2%
Diabet zaharat 3 7%
Obezitate 6 13%
Alte antecedente 2 4%
Fără antecedente 21 47%
Tabelul nr.9 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele medicale

Antecedente medicale

HTA
27%

Fără antecedente
47%

Siclemie
2%

Diabet zaharat
7%

Obezitate
13%
Altele
4%

HTA Siclemie Diabet zaharat


Obezitate Altele Fără antecedente

Fig. nr. 9 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele medicale

2.Antecedente chirugicale

2.1. Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele chirurgicale


Antecedente chirurgicale Nr.cazuri Frecvența
Operații cezariene 6 13%
Histerioplastie 1 2%
Chiuretaje 8 18%
Altele 5 11%
Fără antecedente chirurgicale 25 56%
Tabelul nr.10 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele chirurgicale

Antecedente chirurgicale

Operații cezariene
13%
Histerioplastie
2%

Chiuretaje
18%

Absente
56%

Altele
11%

Operații cezariene Histerioplastie Chiuretaje Altele Absente

Fig.nr. 10 Repartizarea pacientelor în funcție de antecedentele chirurgicale

2.2. Repartizarea pacientelor în funcție de complicațiile determinate de antecedentele


chirurgicale anterioare
Cicatrice pe uter după OC anterioară au prezentat 4 paciente (9%) din numărul total cercetat, care
era asociată frecvent cu patologia de inserţie a placentei şi insuficienţa cicatricei, ceea ce a constituit
indicaţie către finalizarea sarcinii prin OC repetată în mod urgent [2,4,6]. În 12 cazuri (27%)
pacientele au prezentat istoric somatic complicat (preponderent prin patologia sistemului urinar,
cardiovascular etc.)

Complicații antecedente Nr.cazuri Frecvența


chirurgicale
Cicatrice pe uter după operația 4 9%
cezariană
Complicații somatice 12 27%
Fără complicații 29 64%
Tabel nr.11 Repartizarea pacientelor în funcție de complicațiile determinate de antecedentele
chirurgicale anterioare

Complicații antecedente chirurgicale


Cicatrice pe uter după operația cezariană Complicații somatice
Fără complicații

Cicatrice pe uter după


operația cezariană
9%

Complicații somatice
27%

Fără complicații
64%

Fig. nr.11 Repartizarea pacientelor în funcție de complicațiile determinate de antecedentele


chirurgicale anterioar

3.Istoric obstetrical

3.1. Repartizarea pacientelor conform numărului de gestații


Majoritatea pacientelor au fost secundipare (19 femei – 42%) şi multipare (14 femei – 31%), iar
restul pacientelor au fost primipare (12 femei-27%) ( tabel nr.12, fig. nr.12). Aceste rezultate
coincid cu datele literaturii de specialitate care sugerează corelarea între paritatea crescută şi
instalarea HPP.

Nr. Gestații Nr.cazuri Frecvența


Secundipare 19 42%
Multipare 14 31%
Primipare 12 27%
Tabel nr. 12 Repartizarea pacientelor în funcție de numărul de gestații

Nr. Gestații

Primipare
27%

Secundipare
42%

Multipare
31%

Secundipare Multipare Primipare

Figura nr. 12 Repartizarea pacientelor în funcție de numărul de gestații

3.2. Repartizarea pacientelor conform avorturilor suportate

În 24 cazuri (53%) s-a constatat un istoric obstetrical complicat prin: sarcini stagnate (4 cazuri –
9%), avorturi medicale (11 paciente – 24%), avorturi spontane (9 cazuri – 20%), aceşti factori
medicali având o pondere considerabilă în survenirea HPP din contul inserţiei patologice a placentei
( tabel nr.13, fig. nr.13 ) [1,3,9,10,11]
Istoric obstetrical - avorturi Nr.cazuri Frecvența
Absente 21 47%
Sarcini stagnate 4 9%

Avorturi medicale 11 24%


Prezent
e
Avorturi spontane 9 20%

Total avorturi 24 53 %

Tabelul nr. 13 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul de avort suportat

Repartizarea pacientelor în funcție de tipul de avort suportat

Avorturi spontane
20%

Absente
47%

Avorturi medicale
24%

Sarcini stagnate
Absente Sarcini stagnate 9% Avorturi medicale Avorturi spontane

Fig. nr. 13 Repartizarea pacientelor în funcție de tipul de avort suportat

4. Evoluția sarcinii
4.1. Repartizarea pacientelor conform factorilor de risc ale hemoragiilor post-partum
Descrii tu + asta
Placenta adherens s-a depistat în 3 cazuri (5%), constituind o indicaţie pentru decolarea manuală a
placentei ceea ce a prezentat, cu o probabilitate crescută, un factor suplimentar pentru manifestarea
HPP, în special în cazurile asociate cu stările hipertensive, travaliul indus sau naşterea laborioasă
[6,8].
Factori de risc Nr.cazuri Frecvența
Sarcină gemelară 8 14%
Fibrom uterin 1 2%
Suspiciune de fat supraponderal 12 22%
HTA 12 22%
Diabet zaharat 3 5%
Placenta adherens 3 5%
Absenți 16 29%
Tabelul nr. 14 Repartizarea pacientelor în funcție de factorii de risc prezenți ,cauză a
hemoragie post-partum

Factori de risc

Placenta adherens
5% Sarcină gemelară
15%

Fibrom uterin
2%

Absenți
29%

Suspiciune făt
supraponderal
22%

Diabet zaharat
5%

HTA
22%

Sarcină gemelară Fibrom uterin Suspiciune făt supraponderal


HTA Diabet zaharat Absenți
Placenta adherens

Fig. nr.14 Repartizarea pacientelor în funcție de factorii de risc prezenți ,cauză a hemoragie
post-partum

4.2. Complicații apărute în evoluția sarcinii


Evoluţia sarcinii s-a complicat prin anemie feriprivă de diferit grad (27 cazuri – 60%),
hipertensiune indusă de sarcină (9 cazuri – 20%), preeclampsie severă (6 cazuri – 13%), iar în 3
cazuri (7%) s-a dezvoltat criza eclamptică.

Complicații Nr.cazuri Frecvența


Anemie feriprivă 27 60%
HTA indusă de sarcină 9 20%
Preeclampsie severă 6 13%
Criză eclamptică 3 7%
Tabel nr. 15 Repartizarea conform complicațiilor apărute în evoluția sarcinii

Complicații în evoluția sarcinii


30
27

25

20

15

10 9

6
5
3

0
Complicații

Anemie feriprivă HTA indusă de sarcină Preeclampsie severă Criza eclamptică

Fig.nr. 15 Repartizarea conform complicațiilor apărute în evoluția sarcinii

Sarcina a fost monitorizară conform 15 standardelor în vigoare, examenul ecografi c fi ind


efectuat după indicaţii, în medie de 2 ori pe parcursul sarcinii la pacientele cu evoluţia fi ziologică şi
de 4 ori în cazurile cu evoluţie complicată a gravidităţii. Concomitent cu fetometria şi evaluarea
complexului placentar, velocimetria Doppler a permis aprecierea stării intrauterine a fătului.

4.3.Tipul nașterii
În 36 cazuri (80%) sarcina a fost finalizată prin operație cezariană, iar restul pacientelor- 9
femei (20%) au născut pe cale naturală, dintre care în 5 cazuri (11%) naşterea a fost asistată
instrumental prin aplicarea procedurii de vacuum-extracţie.
În scopul profi laxiei HPP a fost practicată conduita activă a perioadei a III-a de naştere
[1,2,10,11].

Tipul nașterii Nr.cazuri Frecvența


Naștere prin cezariană 36 80%
Naștere naturală 9 20%
Tabelul nr. 16 Repartizarea pacientelor în funcție de forma nașterii

Tipul nașterii

Naștere normală
9%

Naștere vacuum-extracție
11%

Naștere prin cezariană


80%

Fig.nr.16 Repartizarea pacientelor în funcție de forma nașterii

4.4.Indicații cezariană

În 36 cazuri (80%) sarcina a fost finalizată prin OC, dintre care în 12 cazuri (27%) – în mod
urgent. Una din indicațiile cu impact major pentru OC a fost prezenţa cicatricei pe uter după o
intervenţie anterioară – 4 cazuri (9%), dintre care într-un caz (2,25 %) pacientele prezentau mai
mult de 3 cicatrice pe uter, iar în 3 cazuri (6,75%) s-a diagnosticat insuficienţa cicatricei.
Alte indicaţii pentru efectuarea OC au fost: dezlipirea prematură a placentei normal inserate (7
cazuri – 15%), insuf cienţa forţelor de contracţie (9 cazuri – 20%), preeclampsia severă (8 cazuri –
18%), suferinţa fetală avansată (5 cazuri – 11%) (tabel nr.17, fig. nr.17).

Indicații operație cezariană Nr.cazuri Frecvența


Indicație de urgență 12 27%
Cicatrice uter 1 2,25%
intervenție Insuficiență cicatrice
Mai mult de 3 3 6,75%
anterioară
cicatrice uter
Total 4 9%
Preeclampsie severă 8 18%
Dezlipirea prematură a placentei normal 7 15%
inserate

Insuficienţa forţelor de contracţie 9 20%


Suferinţa fetală avansată 5 11%

Tabel nr. 17 Cauze indicații operație-cezariană

Indicații cezariană

Suferinţa fetală avansată


11%
Indicație de urgență
27%

Insuficienţa forţelor de contracţie


20%

Cicatrice uter intervenție anterioară


9%

Dezlipirea prematură a placentei


normal inserate
16% Preeclampsie severă
18%

Fig.nr. 17 Cauze indicații operație-cezariană


4.5. Parametrii nou-născutului

Masa copiilor la naştere a constituit între 2800- 3999 g în 15 cazuri (31,1%), între 2501-2799 g –
în 8 cazuri (17,8%), între 2001-2500 g în 8 cazuri (17,5%) şi o greutate mai mică de 2000 g în 7
cazuri (15%). În 7 cazuri (15%) masa nou-născuţilor a fost între 4000-4999 g, iar într-un caz a fost
extras un copil de 5000 g (2%). În cazul copiilor născuţi cu masa mai mare de 4000 g, HPP
survenită a constituit >2000 ml, confi rmându-se astfl e faptul că macrosomia reprezentă un factor
important pentru complicarea perioadei post-partum cu hemoragie (tabel nr.18,fig. nr.18) [2,3,9].
Greutatea copiilor la naștere Nr.cazuri Frecvența
<2000 g 7 15%
2001-2500 g 8 17,5%
2501-2799 g 8 17,5%
2800- 3999 g 15 33%
4000-4999 g 7 15%
>5000 g 1 2%
Tabelul nr.18 Repartizarea nou-născutului în funcție de greutate

Greutatea copilului la naștere


>5000
2% <2000
4000-4999 15%
15%

2001-2500
17%

2800-3999
33%

2501-2799
17%

Fig.nr.18 Repartizarea nou-născutului în funcție de greutate


În circa 50% cazuri de naşteri scorul Apgar al nounăscuţilor a constituit ≤7 puncte, copiii născuţi
prematur sau copiii bolnavi fi ind transferaţi în secţia de terapie intensivă şi reanimare neonatală
pentru evaluare şi monitorizare ulterioară.

4.6. Cauzele hemoragiei post-partum

Analizând datele studiului privind cauzele hemoragiei, am stabilit că patologia placentei s-a
atestat în 10 (23%) cazuri prin placenta accreta, în 7 (16%) cazuri prin placenta praevia şi în 7
(16%) cazuri prin dezlipirea precoce a placentei normal inserate. În alte 4 (9%) cazuri extracţia
fătului a avut loc prin placenta cesarea. Hemoragia incontrolabilă sau difi cil de stopat este
complicaţia majoră care dictează necesitatea diagnosticării prenatale a placentei invazive.
Managementul în situaţiile date trebuie să fi e planifi cat, precoce, specifi c şi necesită implicarea în
OC a mai multor specialişti [2,9,10,11]. Lipsa unuia din specialişti, în momentul OC, conduce la
pierderea timpului preţios pentru a-l invita în sala de operaţie (uneori din cadrul altor instituţii
medicale), la pierderea masivă de sânge, apariţia hipoxemiei, declanşarea dereglărilor de coagulare
cu manifestarea disfuncţiei /insufi cienţei multiple de organe şi sisteme, până la deces.
Studiul a identificat şi alte cauze ale HPP: laceraţii profunde ale căilor moi de naştere – 10 (23%)
cazuri, resturi placentare – 5 cazuri (11%), atonia uterină – 1 caz (2%) şi ruptura de uter, la fel, într-
un caz (2%) (tabel nr.19, fig.nr.19).

Cauze hemoragie Nr.cazuri Frecvența


Placenta accreta 10 23%
Placenta praevia 7 16%
Dezlipirea precoce a 7 16%
placentei normal
Patologia placentei
inserate

Placenta cesarea 4 9%
Laceraţii profunde ale 10 23%
căilor moi de naştere
Resturi placentare 5 11%
Alte cauze
Atonia uterină 1 2%
Ruptura uter 1 2%

Tabel nr.19 Cauzele hemoragiilor post-partum


Cauze hemoragii post-partum

Ruptură
Atonia uterinăuter
2% 2%
Resturi placentare
11% Placenta accreta
22%

Laceraţii profunde ale


căilor moi de naştere
22%
Placenta praevia
16%

Placenta cesarea
9% Dezlipirea precoce a
placentei normal inserate
16%

Fig.nr.19 Cauzele hemoragiilor post-partum

4.7.Volumul hemoragiei estimate

Volumul hemoragiei estimate de către personalul medical implicat în conduita HPP în secţiile
obstetricale şi /sau sălile de operaţie a constituit: < 2000 ml – la 14 (31%) paciente; între 2000-2500
ml – la 17 (38%) paciente; între 2501-3000 ml – la 9 (20%) paciente; între 3000-3500 ml – la 3
(7%) paciente şi >3500 ml – la 2 (4%) paciente (tabel nr.20, fig. nr.20).

Volumul hemoragiei estimate Nr.cazuri Frecvența


<2000 ml 14 31%
2000-2500 ml 17 38%
2501-3000 ml 9 20%
3000-3500 ml 3 7%
>3500 ml 2 4%
Tabel nr.20 Volumul hemoragiilor estimate
Volumul hemoragiilor estimate

>3500 2

3000-3500 3

2501-3000 9

2000-2500 17

<2000ml 14

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Fig. nr.20 Volumul hemoragiilor estimate


Volumul hemoragiei a fost măsurat prin evaluarea vizuală a sângelui acumulat în vasele de
control şi prin cântărirea materialului utilizat pentru hemostază (comprese, meşe, scutece) şi
aprecierea volumului cheagurilor

4.8. Complicații post-partum

Astfel, la 15 paciente (33%) a fost diagnosticat sindromul CID, dintre care la 10 (22%) lăuze s-au
depistat hematoame retroperitoneale, la 4 (9%) femei s-au constatat hemoragii din vasele mici ale
ligamentului lat şi într-un caz (2 %) – hematom al vaginului, care a fost drenat şi suturat.
Cazurile clinice cu hematom retroperitoneal s-au dezvoltat pe fundalul evoluţiei sindromului
CID.
Complicații Nr.cazuri Frecvența
Absente 30 67%
Hematoame 22%
retroperitoneale 10
Hemoragii vase 4 9%
CID mici
Hematom vagin 1 2%
Tabel nr.21 Complicații post-partum

Complicații post-partum
Hematom vagin
Hemoragii vase mici 2%
9%

Hematoame
retroperitoneale
22%

Fără complicații
67%

Fig. nr.21 Complicații post-partum

5.Transfuzii de sânge

Transfuzii sanguine Nr.cazuri Frecvența


Da 14 31%
Nu 31 69%
Tabelul nr.22 Repartizarea pacientelor în funcție de transfuziile de sânge efectuate
Transfuzii sanguine

Da
31%

Nu
69%

Fig.nr.22 Repartizarea pacientelor în funcție de transfuziile de sânge efectuate

6.Prognosticul matern

Prognosticul matern Nr.cazuri Frecvența


Evoluție favorabilă 44 98%
Deces 1 2%
Tabelul nr. 23 Repartizarea pacientelor în funcție de prognosticul matern.

Prognosticul matern

Deces
2%

Evoluție favorabilă
98%

Fig. nr. 23 Repartizarea pacientelor în funcție de prognosticul matern.


Discuții

( Evaluând datele prezentate, a apărut suspiciunea despre corectitudinea estimării hemoragiei.


Este cunoscut faptul că pierderea unui litru de sânge conduce la scăderea hemoglobinei (Hb) cu 24
unităţi, iar administrarea unei doze de 250 ml de concentrat eritrocitar, creşte hematocritul cu 3%
sau nivelul Hb cu 11 unităţi [2,6,7]. Analizând datele de laborator (Hb, numărul de eritrocite,
hematocritul) preoperator, înainte de utilizarea hemotransfuziilor şi postoperator, am constatat că
în 12 cazuri (21,1%) volumul hemoragiei a fost subestimat. Decalajul dintre hemoragia estimată şi
datele analizelor de laborator, precum şi luarea în calcul a dozelor de concentrat eritrocitar
administrat, indică faptul că volumul hemoragiilor a fost subestimat cu circa 500 ml în 4 (8,9%)
cazuri, cu 500- 1000 ml în 6 (13,3%) cazuri, iar cu mai mult de 1000 ml – în 2 cazuri (4,4%).
Aceste date demonstrează o dată în plus că aprecierea vizuală a volumului sângerării este inexactă,
iar subestimarea pierderilor de sânge atinge 30-50% [1,3,5,9,10].) Paragraful asta il pui la
discutii

Studiul a scos în evidenţă faptul că, în pofida existenţei unui şir de metode chirurgicale de
hemostază menţionate în protocoalele europene şi internaţionale, dar şi locale (balonul Bakri,
suturile de compresiune, devascularizarea uterului etc.), specialiştii au recurs în doar 3 cazuri
(6,7%) la utilizarea suturilor de compresiune B-Lynch, care nu au dat rezultate pozitive.
Nu a fost utilizată metoda devascularizării uterului, inclusiv ligaturarea arterelor hipogastrice. În 8
cazuri (17,8%) s-a recurs la relaparotomie, volumul HPP fi - ind de ≥2500 ml. Conduita HPP
masive este direct determinată de volumul pierderilor sangvine. Corecţia factorilor de 16 coagulare
(conform protocolului Naţional Managementul transfuzional şi de resuscitare volemică al
hemoragiilor obstetricale masive) a fost iniţiată la un volum al hemoragiei ≥1500 ml care a fost
însoţită de dereglări de coagulare manifestate prin hipoprotrombinemie, hipofi brinogenemie sau
trombocitopenie [7]. În acest context, la pacientele cu patologia de inserţie a placentei şi risc
sporit de sângerare, considerăm că ar fi binevenit să fi e pregătită o rezervă de autoplasmă din
timp. În cazul lor, în momentul oportun, pentru evitarea dereglărilor de coagulare sau
complicaţiilor posttransfuzionale, cum ar fi TRALI sau incompatibilitatea biologică, se va efectua
transfuzia de autoplasmă proaspăt congelată. Atunci când a fost determinat incorect volumul
hemoragiei, administrarea factorilor de coagulare va întârzia, ceea ce va duce la declanşarea
sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID), manifestat prin apariţia de hematoame
retroperitoneal sau în parametriu, prin hematoame vaginale, hemoragii intraabdominale din vasele
mici sau capilare, cu necesitatea relaparotomiei şi histerectomiei de hemostază [7,9,10,11]. În
prezentul studiu, diagnosticul CID a fost stabilit clinic şi paraclinic în baza alterării profi lului
coagulării, caracterizat prin: prelungirea timpului de protrombină şi a celui de APTT,
trombocitopenie, scăderea nivelului de fi brinogen şi creşterea produselor de degradare a fi brinei.
Sindromul CID a fost suspectat şi în cazurile care s-au asociat cu sângerare difuză severă
(intraabdominală, retroperitoneală, vaginală), cu manifestări hemoragice cutanate şi mucoase, şoc
şi disfuncţii multiple de organe.

Concluzii • Hemoragiile post-partum au fost şi rămân printre cauzele principale ale mortalităţii şi
morbidităţii materne. Această patologie obstetricală impune specialiştilor o atitudine şi
responsabilitate sporită în asigurarea unui diagnostic califi cat precoce şi a unui management
multidisciplinar adecvat şi oportun. • Principalele cauze care au provocat HPP masive fi nalizate
prin histerectomie, conform datelor studiului de faţă, au fost patologia placentei (53,5%) şi
traumatismul profund al căilor de naştere (20%).

• Rezultatele studiului au scos în evidenţă problema subestimării volumului hemoragiei la naştere


şi în post-partum, fapt care s-a soldat cu creşterea numărului de complicaţii cu CID şi al
histerectomiilor de hemostază. • În Republica Moldova, în ultimii ani, histerectomia este metoda
practicată cel mai frecvent pentru hemostază chirurgicală în HPP masive – în 22,6 la sută din cazuri,
fi ind ignorate unele metode clasice organomenajante, cum ar fi devascularizarea uterului etc. •
Gestantele care prezintă un risc sporit în apariţia HPP (cicatrice pe uter, patologia placentei,
macrosomie etc.) necesită o monitorizare activă la etapa antenatală cu o pregătire individualizată
mai minuţioasă pentru naştere, inclusiv cu crearea unei reserve de autoplasmă, iar în cazul planifi
cării naşterii prin operaţie cezariană programată – cu asigurarea unei echipe chirurgicale de califi
carea cea mai înaltă.
Bibliografi e 1. Berkowitz R., Bernstein P. Management of obstetric hemorrhage. Optimizing
Protocols in Obstetrics, 2012, 25p. 2. FIGO. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in
low-resource settings. FIGO Guideline. International Journal of Gynecology and Obstetrics, nr. 117,
2012, pp. 108-118. 3. Hemoragiile severe în periodul III şi IV al naşterii pe cale vaginală. Monitorul
Ofi cial al României, partea 1, nr. 88, anexa 10, 2010, 23p. 4. Likis F., Sathe N., Morgans A. et
al.Management of postpartum hemorrhage. Comparative Effectiveness Review. Agency for
Healthcare Research and Quality, Nr. 151, 2015, 613p. 5. Prevention, recognition, and management
of postpartum hemorrhage. Clinical and Community Action to Address Postpartum Hemorrhage
Trainer’s Guide.,Watertown, 2010, 201p. 6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Prevention and management of postpartum haemorrhage. RCOG, Green-top Guideline, No. 52,
2009, 24p. 7. Şandru S., Cardaniuc C., Cebotari S., Chesov I. Protocol clinic naţional PCN-254.
Managementul transfuzional şi de resuscitare volemică al hemoragiilor obstetricale masive,
Chişinău, 2016, 50p. 8. Souza J. The prevention of postpartum hemorrhage in the community. Plos
Medicine, vol. 10, issue 10, 2013, p.e1001525. 9. World Health Organization. WHO
recommendations for theprevention and treatment of postpartum haemorrhage, WHO, Geneva,
2012, 48p. 10. Серов B., Тютюнник В., Шмаков Р. и др. Профилактика, лечение и алгоритм
ведения при послеродовом кровотечении. Клинические рекомендации, Москва, 2013, 20р. 11.
Шмаков Р., Баев О., Федорова Т. и др. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при
послеродовом кровотечении. Федеральные клинические рекомендации, 2013, 18p.