INTERVIU STRUCTURAT

1. Informatii generale:

Nume:......................................................

Adresa........................................................

Varsta ........ Ocupatia.......................

De cine ati fost trimis? .......................................

Statutul marital (incercuiti): singur logodit casatorit

Separat divortat vaduv

Recasatorit (de cate ori)....

Traiesc (locuiesc) impreuna cu cineva ...................................

Locuiti in : casa, hotel, camera, apartament.

2. Descrierea problemelor prezente:

 Descrieti cu cuvintele dumneavoastra problemele dumneavoastra principale.

 Cand au inceput problemele dumneavoastra? ( oferiti date)

 Ati mai fost spitalizat pentru probleme psihologice/ psihiatrice?

DA...................................................... NU

 Ati mai fost la terapie inainte sau ati mai primit asistenta profesionala pentru problemele
dumneavoastra? Daca da, va rugam specificati numele, titlurile, datele tratamentelor si
rezultatele.
  Ce tratament urmați în prezent?

 Aveți preocupări curente legate de sănătatea dumneavoastră fizică? Vă rugăm explicați

 Ați avut vreodată boli ale corpului sau pierderi de cunoștință? Vă rugăm dați detalii

 Consumați substanțe precum cafea, alcool, droguri?

3. Istorie personala si sociala

a) Data nasterii.......................................Locul nasterii........................

b) Fratii: Numarul fratilor......................Varsta fratilor..........................

Numarul surorilor...................Varsta surorilor.......................

c) Tatal: In viata.......................Varsta actuala................

Decedat.....................Varsta sa atunci si data decesului....................

Ce varsta aveati atunci? ................

Cauza mortii.........................................................................

Ocupatia ............................................Sanatatea................................

d) Mama: In viata...............Varsta actuala....................

Decedata............Varsta sa atunci si data decesului................

Ce varsta aveati atunci? .....................

Cauza mortii...........................................................................

Ocupatia ...................................Sanatatea.........................................

e) Religia: ........................

f) Educatia (care este ultimul nivel absolvit)........................................

 g) Cum v-ati descurcat la scoala? ................................................................

h) Cum a fost copilaria/ adolescenta dv?

i) Ce fel de munca faceti acum?

j) Ce fel de slujbe ati avut in trecut?

k) Sufera cineva din familia dumneavoastra de alcoolism, epilepsie, depresie sau orice altceva care
ar putea fi considerat ca „tulburare mentala”?

l) A incercat/ a comis vreo ruda de-a dumneavoastra suicid?

m) Care sunt cei mai apropiați oameni din viața dumneavoastră? Cum vă întelegeți cu prietenii/
părinții?

1. De cât timp vă cunoașteți soția/ soțul înainte de a vă logodi?

......................................................................................................................

2. Cât timp ați fost căsătorit?..................................................................................................

3. Care este vârsta soției/ soțului dumbeavoastră? ....................................

4. Care este ocupația soției/ soțului

dumneavoastră? ....................................................................................................................

5. Descrieți relația cu soția/ soțului dumneavoastră?

.....................................................................................................................

6. Câți copii aveți? ....... Nume..........................................................................

Vârsta.....................................................................
7. Alte detalii despre copii