Sunteți pe pagina 1din 2

Chestionar

La tema tezei de diplomă:


” Factorii de risc in boala Parkinson ”

Informaţie generală

Numele, prenumele, adresa la domiciliu, telefonul de contact, rude

_____________________________________________________________________________

Data includerii în studiu (ziua, luna, anul)____________________________________________


Factori de risc:
1.Genul:
1. masculin
2. feminin

2.Vârsta (ani) :

3.Expunere la substanţe toxice (erbicide,insecticide,bactericide):


1.Nu
2.Da : a) tipul substanţei
b) durata

4.Prezenţa rudelor bolnave de Parkinson:


1.Nu
2.Da : a)gr.I
b)gr.II

5.Traume craniene în antecedente sau alte maladii (hidrocefalie,tumori craniene,hematom


subdural,boala Wilson,tulburări idiopatice degenerative):
1.Nu
2.Da : cu / fără pierdere de cunoştinţă

6.Consumul vreunui drog (heroina):


1.Nu
2.Da (tipul)

Factori protectivi:
1.Consumator de cafea:
1.Nu
2.Da (nr.ceşti/zi)

2. Fumător:
1.Nu
2.Da : a) < 10 ţigări/zi
b) >10 ţigări/zi
3.Exfumator

3.Exerciţiu fizic:
1.Nu
2.Da (de cîte ori pe săptămînă)

4.Regim alimentar: bogat în vitamine şi acizi graşi polinesaturaţi / cu grăsimi şi condimente