Sunteți pe pagina 1din 15

* îngrijirea padentilor

cu pneumotorax
Pneumotoraxul (plamani *Pneumotoraxul compresiv*
colabati) este definit prin apare atunci cand presiunea din
prezenta de aer in spațiul interiorul spatiului pleural este
pleural. Termenul pozitiva pe toata durata ciclului
„pneumotorax” inseamna ”aer respirator.
in torace”
In pneumotoraxul spontan
(pneu=aer, torax=torace). exista niste bule (chisturi mici)
Aceasta traducere nu este chiar subpleurale care se rup in
corecta, deoarece aerul se cavitatea pleurala. Aceasta
acumuleaza exclusiv in spatiul forma apare foarte frecvent la
dintre cele doua foite pleurale. fumatori sau la cei care au o
Pneumotoraxul poate fi afectiune pulmonara
*spontan*, cand apare fara a anterioara si este de multe ori
exista un traumatism toracic in recidivant; se mai poate
produce si prin
antecedente sau *traumatic
*atunci cand a avut loc un barotrauma la persoanele
asemenea eveniment in trecut. sanatoase (zbor la altitudine
mare sau plonjon
in apa de la inaltime). Pneumotorax

Pneumotoraxul survine cel mai „pneumotorax spontan”, care


adesea brusc, prin junghi ameninta viata datorita
toracic unilateral, iradiat sprelimitarii drastice a functiei
respiratorii si circulatorii.
umar, intregul torace sau
Pneumotoaxul spontan apare
abdomen, violent, accentuat de atunci cand aerul patrunde in
tuse si insotit de dispnee spatiul pleural printr-o alveola
intensa (dificultate de a pulmonara sparta, al carei
respira). Jumatatea de torace orificiu se inchide in faza
afectata este destinsa, imobila expiratorie a respiratiei, astfel
incat la fiecare inspiratie -
la respiratie si sunt prezente o
asemenea unui ventil -patrunde
serie de semne caracteristice. tot mai mult aer in spatiul
Diagnosticul este confirmat de pleural, care nu mai poate iesi.
radiografia toracica. Datorita faptului ca presiunea
Pneumotoraxul se poate interpleurala creste foarte
manifesta mai mult sau mai mult, plaman afectat colabeaza
putin pronuntat: cantitatile de si devine inutilizabil in procesul
aer care patrund intre pleure respiratiei. Presiunea crescanda
pot fi minimale, astfel incat împinge mediastinul si inima,
simptomele resimtite de bolnav ceea ce duce la colabarea
sunt neglijabile, dar poate sa celuilalt plaman.
J. 123RF
apara si asa-numitul www mdsaude corn
Complicațiile care pot aparea sunt: insuficienta respiratorie acuta insotita sau nu de insuficienta
circulatorie, intarzierea reexpansionarii, asocierea altor revarsate pleurale (aseptice, purulente
sau sangvinolente) si recurenta pneumotoraxului.
Tratamentul pentru pneumotorax isi propune sa combata durerea si dispneea (prin
decomprimarea plamanului si tratament cu antalgice, antitusive si oxigen), sa reexpansioneze
plamanul si sa previna recidivele (prin eliminarea cauzei sau/si simfizarea pleurei - adica se
creeaza o adeziune a pleurei care va impiedica o viitoare acumulare de aer in cavitatea
pleurala).
* Anatomia plamanilor
Plamanii si partea interna a cutiei toracice sunt captusite de un strat subtire, numit pleura, care
prezinta doua parti:
*Pleura viscerala: / un strat subtire de tesut care acopera suprafata ambilor plamani;
*Pleura parietala: / un strat subtire de tesut care captuseste partea interioara a cutiei
toracice, partea superioara a diafragmei si pericardul;
Daca plamanii se dilata in mod normal, aceste foite parietale sunt lipite, unite de un film de
lichid cu rol de lubrifiere.
Datorita acestui fapt, plamanii sunt foarte apropiati de peretele toracic, dar cu toate acestea se
misca fara frecare in timpul miscarilor respiratorii. Foitele parietale sunt atat de subtiri, incat in
mod normal nu sunt vizibile la radiografia toracica.
*
Etiologie
Pneumotoraxul spontan apare in mod intamplator, fara o cauza exterioara, prin pocnirea
alveolelor pulmonare.
Pneumotoraxul idiopatic este cel mai frecvent, apare fara o cauza anume si afecteaza
persoanele slabe, inalte, cu varsta sub 40 de ani.
Pneumotoraxul secundar apare mult mai rar, la persoanele de varsta medie sau
inaintata, care au alte afecțiuni pulmonare primare (astm abces pulmonar
Mucoviscidoza).
De cele mai multe ori bolile pulmonare cronice determina distensia de durata a
parenchimului pulmonar (emfizem pulmonar), caz in care alveolele pulmonare foarte
dilatate se pot rupe spontan. Daca se afla imediat sub pleura, acestea se pot sparge in
spatiul pleural, determinand
patrunderea de aer si realizarea unei legaturi intre sistemul pulmonar si pleura.
Tuberculoza, la fel ca si celelalte patologii pulmonare infectioase, poate duce la
pneumotorax, prin formarea de spatii cavitare (caverne), care, la fel ca si alveolele, pot
patrunde in spatiul pleural.
Pneumotoraxul traumatic
Pneumotoraxul traumatic poate fi provocat prin accidente sau interventii medicale
(iatrogene). Aerul patrunde in spatiul pleural prin intermediul peretelui toracic sau al
unui plaman traumatizat.
Pneumotoraxul deschis apare atunci cand peretele toracic este traumatizat, astfel incat
exista un orificiu intre exterior si spatiul pleural.
Pneumotoraxul inchis apare atunci cand aerul patrunde din pulmonul ranit in spatiul
pleural sau cand se deschide temporar un orificu de legatura cu exteriorul. Un astfel de
orificiu temporar se poate realiza fie prin traumatisme cu ace, fie prin manevre plotaie
ppunctteaelmatalaiti ipsWitecoaisui catelerAwoodift^stlui Dfeasempnate proveni si
dintr-o ramura bronsica rupta sau in urma unui traumatism al esofagului. In acest caz
aerul patrunde in spatiul dintre cele doua cavitati pleurale (mediastin) si de acolo in
spatiul pleural.
* Manifestări clinice si diagnostic
Pneumotoraxul se poate asocia cu simptome diverse sau, in funcție de extinderea leziunii,
poate sa ramana asimptomatic. In cazurile grave insa, plamanii pot colaba, cu afectarea
ambilor pulmoni sau a unuia singur. Bolnavii simt dispnee severa si dureri puternice in piept,
care pot iradia in umeri, de partea afectata, sau in abdomen, cu riscul de a indica, in mod fals,
un diagnostic de infarct de miocard sau durere abdominala acuta. Ocazional apare tuse uscata,
latratoare.
Daca pneumotoraxul este traumatic, se poate acumula aer in piele la nivelul leziunii sau la locul
punctiei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant sau cu supapa se manifesta cu dispnee paroxistica. Ritmul cardiac
creste (tahicardie ) iar datorita perturbarii circulatiei normale scade tensiunea arteriala.
Sangele stagneaza in vene, cu risc de insuficienta respiratorie, soc si chiar deces.
* Diagnostic
Diagnosticarea pneumotoraxului se poate face chiar pe baza simptomatologiei, prin
chestionarea pacientului (anamneza) si cu
ajutorul rezultatelor de la examenul clinic. In cadrul examenului clinic se asculta plamanii si se
percuta cutia toracica. Sunetele respiratorii sunt slabe sau lipsesc complet, sunetul de percutie
e mat pe partea afectata. Miscarea respiratorie a cutiei toracice este limitata in dreptul
pulmonului afectat. Daca zgomotele cardiace nu se aud unde trebuie si percutia cardiaca releva
sunete stinse, se banuieste un pneumotorax sufocant.
Se poate masura atat cantitatea de oxigen din sange, cat si cea de dioxid de carbon. Ambele
cantitati sunt normale la plamanii sanatosi, dar procentul de oxigen scade in patologiile
pulmonare, iar cel de
dioxid de carbon creste. Radiografia toracica arata de obicei colabarea unuia dintre pulmoni. In
cazul unui pneumotorax sufocant se observa foarte clar modificarea pozitiei inimii, respectiv a
mediastinului (spatiul dintre cele doua cavitati pleurale). Modificari de pozitie mai putin vizibile
apar si in formele mai usoare de pneumotorax
* Tratament si evoluție
Pneumotoraxul simplu se trateaza prin oxigenoterapie. Aerul din spațiul pleural se
resoarbe in corp in interval de cateva zile. Cantitatile mai mari de aer se resorb intr- un
interval de doua pana la patru saptamani. Datorita faptului ca nu se poate sti daca
orificiul din pleura se va inchide de la sine sau daca apar complicatii, se poate sustine
din exterior procesul de eliminare a aerului prin introducerea unei canule mici intre
coastele a doua si a treia.
Daca pneumotoraxul apare de doua ori consecutiv pe aceeasi parte sau nu se

amelioreaza deloc, se poate ajunge la interventie chirurgicala, care consta fie in


suturarea culelor de emfizem care au pocnit, fie in indepartarea unei parti din pulmon.
Foitele pleurale pot fi lipite prin injectarea de tetraciclina sau de fibrina in spatiul
pleural. In cazul pneumotoraxului sufocant se impune eliminarea de urgenta a aerului
din spatiul pleural pentru salvarea vietii pacientului.
Daca in spatial pleural se acumuleaza sange (hemotorax )sau puroi (emfizem), se pune
un tub de dren pentru eliminarea fluidelor. Uneori se procedeaza la eliminarea aerului
cu ajutorul drenajului de tip Bulau. Procedura de eliminare a aerului se face prin
introducerea unui furtun la nivelul cutiei toracice si aplicarea unei presiuni minime.

Daca pneumotoraxul provoaca o infectie, se recomanda tratament cu antibiotice.


Pneumotoraxul inchis poate sa apara si prin barotrauma, care apare la respiratia
artificiala, datorita presiunii prea mari. Pneumotoraxul apare cel mai frecvent sub forma
unei complicatii respiratorii la persoanele cu sindrom de insuficienta respiratorie acuta.
* Evoluție
Toate formele de pneumotorax prezintă un risc acut pentru viata pacientului, mai ales
daca recidiveaza. Cea mai grava complicatie, cu potential letal, este pneumotoraxul
sufocant sau cu ventilatie, care li miteaza drastic functia respiratorie si functia
circulatorie. In cazul pneumotoraxului spontan prognosticul este bun, mai ales ca acesta
apare de regula la persoane fara probleme anterioare de sanatate si se vindeca de la
sine. Pneumotoraxul operat prezinta sanse de vindecare de 95%, cu un risc foarte scazut
de recidiva in locul unde s-a intervenit chirurgical.

Prognosticul pneumotoraxului traumatic depinde de gravitatea leziunilor de baza.


l e v e li e
Datorita faptului ca in cazul pneumotoraxului idiopatic nu se cunoaste cauza, nu exista o
modalitate de prevenire a sa. Profilaxia celorlalte
forme de pneumotorax c
* Clasificare dupa mecanismul patogenic:
a) pneumotoraxul traumatic - presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica
Mecanism:

1. plaga penetranta toracica - aerul patrunde intrapleural colaband pulmonul pana la


egalizarea celor doua presiuni - pneumotorax deschis
2. dupa penetratia toracelui comunicarea cu exteriorul se inchide rapid iar presiunea
intrapleurala ramane < decat presiunea atmosferica - pneumotorax inchis
Cauze:
- inteparea toracelui cu un obiect ascutit
- manevre medicale - toracocenteza, plasare percutana de cateter venos central prin vena
subclaviculara
- strivire toracica - comunicare bronhopleurala creata de o coasta fracturata
- manevre instrumentale bronsice sau intraesofagiene ( perforarea conductului aerian sau digestiv
produc pneumotorax si pneumomediastin consecutiv)
- ventilatie mecanica cu presiune pozitiva - barotrauma
b) pneumotoraxul spontan poate surveni la :
- persoane sanatoase prin barotrauma ( zbor la altitidine mare sau plonjare in apa de la inaltime)
- pneumotorax simplu
- persoane cu afectiuni pulmonare ( emfizem, bronsita cronica, astm bronsic, TBC, abces
pulmonar, cu fistula bronho-pleurala, caverna care se deschide in pleura)
- fistule bronhopleurale - determina formarea unui mecanism de supapa cu acumulare progresiva
de aer intrapleural ceea ce determina colabare pulmonara si deplasare contralaterala a mediastinului,
cu insuficienta cardio-respiratorie consecutiva - pneumotorax hipertensiv, sufocant, cu supapa
c) pneumotorax indus cu scop:
- terapeutic - prin introducerea intrapleural a unei mari cantitati de aer - tratamentul empiemului
pleural pentru a preveni simfizarea prin contact a foitelor pleurale
- diagnostic - pentru a facilita examinarea toracoscopica a pleurei sau vizualizarea
TabfiOU'gCciftiCstructurilor toracice
- debut brusc cu junghi toracic, unilateral, iradiat spre umar, apoi in intreg toracele si uneori in
abdomen, violent, accentuat de tuse si acompaniat de dispnee intensa cu polipnee
- la examenul clinic obiectiv - hemitorace destins, imobil cu respiratia , cu spatii intercostale
largite, consta in tratarea afectiunilor de baza.
* TRIADA:
1. hipersonoritate
2. dispariția vibrațiilor vocale
3. dispariția murmurului vezicular
Tablou paraclinic:
1. Rx toracic:- hipertransparenta hemitoracica ( lipsa desenului bronho-vascular) cu
impingerea pulmonului spre hil uneori cu deplasarea contralaterala a mediastinului)
2. masurarea presiunii intrapleurale cu manometrul cu apa
- presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica - pneumotorax inchis, aerul intrapleural se
resoarbe progresiv
- presiunea intrapleurala = presiunea atmosferica
- presiunea intrapleurala > presiunea atmosferica - cantitatea de aer intrapleurala creste
progresiv prin mecanismul de supapa
Evoluție:
1. regresie spontana
2. evolutie dramatica spre insuficienta respiratorie acuta consecutiv colabarii pulmonului sau
insuficienta circulatorie acuta consecutiv compresiei pe mediastin in cazul pneumotoraxului
sufocant
3. intarzierea reexpansionarii - tendinta la cronicizare
4. revarsate pleurale asociate ( hidropneumotorax - exudat serofibrinos aseptic,
piopneumotorax - secundar unui abces sau pleurezie, hemopneumotorax )
5. recurenta
* Tratament:
Obiective:
- scaderea durerii si ameliorarea dispneei - decomprimarea pulmonului si
antalgice
- reexpansionarea pulmonului
- prevenirea recidivei
Tratamentul depinde de forma clinica si de intensitatea tulburarilor functionale

1. pneumotorax inchis cu evolutie benigna


- repaus la pat timp de 10 zile
- evitarea eforturilor fizice pana dupa reexpansionarea pulmonului
- antalgice ( Algocalmin, Fortral, Mialgin, Morfina)
- antitusive - Codeina
- daca exista tendinta la hTA - vasoactive - Dopamina, Dobutamina
- reexpansionarea pulmonului - prin bronhoscopie cu aspiratie, exsuflatie
decompresiva dozata, aspiratie continua prin tub de dren ( toracotomie minima cu drena pe
sonda Pezzer si sifonaj sub apa)
2. pneumotorax deschis, cu tendinta la cronicizare
- tratament chirurgical - toracotomie cu exereza fistulei si a zonei buloase apoi
inchiderea comunicarii si decorticare pleurala
3. pneumotoraxul cu supapa si fenomene de asfixie
- exsuflatie de urgenta cu seringa de 20ml cu ac gros cu bizou scurt dupa anestezie
locala cu xilina sau cu aparatul de pneumotorax cu trocar cu supapa in spatiul II ic sau
spatiul V ic pe linia axilara medie
4. pneumotorax primitiv recidivat
- pleurotomie si drenaj cu sonda Pezzer
- toracoscopie cu ablatie cu laser a comunicarii

sodiu Doxfîzefiea pMiHreîiBfitoynjectare de agenti pleuro-iritanti: Tetraciclina, Nitrat de


Reexpansionarea pulmonului:
- spontan prin inchiderea fistulei si resorbtia progresiva a aerului din pleura
- activ prin aspiratie cu sonda Pezzer racordata la un sistem de sifonaj sub apa
prevazut cu o supapa mecanica
- aspiratie continua activa cu aspirator electric
Tratamentul complicatiilor:

- hidropneumotorax - se resoarbe spontan


- hemopneumotorax - hemostaza chirurgicala si inchiderea rupturii cu evacuarea
sangelui intrapleural
- piopneumotorax - evacuarea puroiului prin punctie, spalarea cavitatii pleurale cu sol
NaCI 9%o si antobiotice intrapleural sau general, drenaj chirurgical in caz de esec.
Pneumotoraxul crescuti
• Presiuni normale: Pneumotoraxul
• P.Atm (760 mm Hg) • Definitie:
• P. intrapulmonara (760 mm Hg) • Acumularea in cavitatea toracica a unei
• P Intrapleurala (755 mm Hg) cantitati

• Elasticitatea pulm onului = -5 cm H2O de aer care comprima si eventual deplaseaza


plamanii.
Simptomatologie
• Miscari toracice asimetrice Poate fi asociat cu hemotorax.
• Deteriorare brusca a starii generale si Poate fi spontan sau secundar, complicatie a
discomfort evident anumitor stari clinice.

• Polipnee
• Hipersonoritate la percutie
• Zgomote respiratorii atenuate sau abolite,
zgomote cardiace eventual deplasate.
• Cianoza importanta
• Tahicardie
• Desaturare importanta cu dificultatea
corectarii chiar cu parametrii important
Diagnostic mediastinala
• Semne clinice • Aritmii
• Context pulmonar patologic • Semne clinice de soc si decompensare
• Efect de lampadar la testul transiluminarii cardiaca

• Rx: pune diagnosticul: hiperclaritate ♦ Insuficienta respiratorie serera


pulmonara unilaterala contrastanta (negru), fara• Stop cardio-respirator
trama pulmonara, cu deplasarea plamanului Tratament - drenajul
comprimat restant si eventual a mediastinului.
• Evacuarea rapida a colecției de aer din
• Rx de profil uneori pt. Ptx. mic, asimptomatic spațiul pleural
localizat la niv. Scizurilor - nu necesita
Calîletoriu drenaj. •Reexpansiunea pulmonhului si restabilirea
unei dinamici respiratorii si cardiovasculare
• Spontan
• Boala membranelor hiali ne fiziologice si eficace. îngrijiri in urgenta
• Resuscitare cu presiuni mari • Cresteti FiO2
• Ventilati cu balon si masca: volume mici,
• Volutrauma frecventa crescuta.
• Ventilatie mecanica cu dif. Mari de • Monitorizare respiratorie:
presiune si PIP mari -clinic,
• Complicatii post chirurgie toracica
• Traumatisme
• Dren toracic indelungat clampat PO^O2
-sa
transcutanata
• Emfizem rupt
• Chist subpleural, bula, flicten
Evoluție
• Pneumotorax sufocant cu deplasare
Material - drenaj in urgenta • Pozitionati coipul in decubit dorsal
• Lampa de transiluminare • Dezinfectie
• Clorhexidina alcoolica 0,5% • Introduced flucturasul in spatiul 2 i.c. pe li
• 2 fluturasi 19 nia mamelonara 8evitati areola9, cu varful spre
exterior i n
• 1 flacon NaCl 0,9% 100 ml
directie oblica si in sus sub un unghi de 45° cu
• 1 robinet cu 3 cai peretele toracic
• 1 seringa 20 ml • Cand pleura este strapunsa se vor obti ne
• comprese sterile cateva bule la

• Pense Koher sterile aspiratia seringii

îngrijiri in urgenta • Pneumotoraxul este evacuat


• Monitorizare hemodinamica. • Efectuati o rx. toracica in urgenta
-FC • Pregatiti materialul pentru drenaj toracic
-TA continuu
Monitorizarea temperaturii Drenajul continuu
Pregatiti sistemul de evacuare sub • Necesita trocar special (tip,,pig-tail ») si
aspiratie continua sistem inchis,
steril, din plastic lasat pe loc (tip Pleur-Evac)
Tehnica drenajului de urgenta
• Pregatiti fluturasul, adaptati robinetul • Sistemul permite atat drenajul cat si
si seringa de 20 ml aspirarea continua cu presiune controlata
ce va contine 5 ml ser fiziologic
Drenajul continuu -sedare si diminuarea durerii
• Premedicatie cu 1 doza morfina (procedura dureroasa);
(antalgic) +/- -necesita 2 persoane
Dormicum (sedativ) cu 10 min. inaintea -clamparea drenurilor pentru
punctionarii. prevenirea Ptx.
-eventual monarea de agrafe sau fire de
• N.B. Poate afecta respiratia spontana
sutura.
daca se
Atitudini ventilatorii in ptx.
depaseste doza antalgica!
I 1 ■I• 1 •I
asimptomatic
• Plasarea respecta tehnica sterila, • Ptx. mic, poate involua spontan - rar.
localizarea in
Ventilatia conventionala necesita:
sp. 2 i.c. si necesita presiuni de
evacuare de 5 • Volum curent mic, HFO
cmH2O • Frecvente crescute
• Fixarea pansamentului
• Rx. zilnice sau cand se impun

Ablatia drenajului toracic


• Absenta bulelor in sistemul de
evacuare
• Rx. - fara colectie aer/lichid
Precautii: