Sunteți pe pagina 1din 5

Rezolvare caz clinic lp 1

Concordanța diagnostic – tratament: parțială, justificată de următoarele


aspecte:

Pacienta a fost diagnosticată cu ulcer peptic, prezentând și nișă ulceroasă


(pierdere de substanță la nivel gastric și/sau duodenal). Fiind vorba de un ulcer
peptic, ceea ce înseamnă că ulcerația este produsă de digestia clorhidropeptică
( acid clorhidric și pepsină) a mucoasei, afecțiunea este asociată cu hipersecreție
gastrică acidă și este explicabilă prescrierea de Milk of magnesia. Acesta conține
hidroxid de magneziu 385 mg/comprimat. Hidroxidul de magneziu este un
neutralizant al acidului clorhidric, protejând mucoasa eso-gastro-duodenală de
acțiunea clorhidropeptică a sucului gastric, cu formare de MgCl2. Are acțiune
antiacidă intensă, rapidă și de durată relativ scurtă.

Cimetidina – inhibitor al secreției gastrice, antagonizeaza competitiv


histamina, care are funcție excitosecretorie gastrică la nivelul receptorilor H2
situați pe membrana celulelor glandulare parietale. Din acest punct de vedere
există concordanță diagnostic – tratament. Însă cimetidina prezintă o serie de
reacții adverse, la etapa actuală utilizarea ei este depășită.

Substanța activă a produsului farmaceutic Xanax 0,5 mg este alprazolam. Nu


există o concordanță diagnostic – tratament directă în acest caz, neprecizându-se
dacă pacienta acuză anumite tulburări ale SNC. Se poate presupune că una din
cauzele apariției ulcerului ar fi stresul, ea manifestând atacuri de panică sau
depresie anxioasă, din care cauza i-a fost prescris Xanax.

De-Nol – trioxid de bismut sub formă de citrat bazic de bismut coloidal, care
determină vindecarea ulcerelor și inflamației prin formarea unui strat protector
deasupra ulcerului și prin efectul antibacterian împotriva Helicobacter pylori. Se
administrează în ulcer gastric li ulcer duodenal activ, exclusiv cu nișă, pacienta
are nișă ulceroasă, ceea ce justifică această alegere.

Deoarece pacienta prezintă anemie feriprivă, este indicată administrarea de


Ferro-Gradumet, care conține sulfat feros într-un vehicul cu cedare controlată,
din care fierul este cedat treptat. Forma farmaceutică cu eliberare prelungită
permite eliberarea fierului într-un interval de cateva ore și reduce posibilitatea
iritării stomacului.
Nu există o concordanță diagnostic – tratament în cazul diareei. Este necesară
stabilirea cauzei acesteia: dacă a fost provocată de unul din medicamentele
administrate sau este vorba de o diaree de origine infecțioasă.

Corecția posologiei:

Milk of magnesia, deși este un antiacid cu acțiune intensă, acționează osmotic,


crește volumul conținutului intestinal și stimulează reflex peristaltismul
intestinal. Deși doza inducată este relativ mică - 385 mg x 2 ori/zi – având
teoretic acțiune antiacidă și doar o doză în exces având efect laxativ ( 385 mg x
4(8) administrate seara, la culcare) este bine să nu se indice în acest caz, pentru
că pacienta acuză diaree. Trebuie precizat exact momentul apariției diareei
comparativ cu începerea tratamentului cu Milk of magnesia pentru a stabili dacă
acesta ar fi cauza sau nu.

Cimetidina: momentul optim de administrare este seara la culcare (noaptea este


crescut tonusul parasimpatic). Posologia corectă: per os 800 mg odată, seara sau
400 mg x 2 ori/zi dimineața și seara. La data de 06.04 pacientei i s-a prescris
cimetidină, la data de 7.04 nu i s-a mai prescris. Tratamentul cu cimetidină nu
trebie întrerupt brusc, pentru că apare un efect rebound cu perforații ale
ulcerului, totodată este contraindicat un tratament îndelungat. În acest caz cea
mai bună opțiune este de a renunța la cimetidină în favoarea unui antihistaminic
H2 care are o potență mai mare, mai puține reacții adverse și care nu inhibă
SOMH dependent de citocromul P450 și nu induce inhibiție enzimatică. Un
exemplu în acest sens poate fi ranitidina sau famotidina. Doza utilizată în
tratamentul ulcerului pentru ranitidină: 300 mg odată/zi, seara, per os. Doza
utilizată în tratamentul ulcerului pentru famotidină: 40 mg odată, seara.

Xanax 0,5 mg – în stările de anxietate, anxietate asociate cu depresie, tulburări


de panică este justificată administrarea de 0,5 mg x3ori/zi, totuși tratamentul
trebuie început cu cea mai mică doză eficace. Tratamentul trebuie întrerupt
treptat, cu reducerea progresivă a dozelor. Se recomandă ca doza zilnică de
alprazolam să nu fie scăzută cu mai mult de 0,5 mg la fiecare 3 zile. Pacienta
urmează tratament cu Xanax de la vârsta de 18 ani, ceea ce relevă faptul că
medicamentul e administrat o perioadă prea mare de timp. Durata tratamentului
trebuie să fie cât mai scurtă posibil. În general, durata totală a tratamentului
pentru anxietate nu trebuie să depășească 8 – 12 săptămâni, incluzând și
perioada de scădere progresivă a dozei.
Pentru De-Nol este prescrisă o doză mai mare comparativ cu cea recomandată.
Este potrivită următoarea schemă de tratament: 1 cp x4 ori/zi, înainte de mese
( o jumătate de oră înaintea meselor principale și înainte de culcare) sau 2 cp x 2
ori/zi înainte de mese ( o jumătate de oră înaintea micului dejun și înaintea cinei
sau înainte de culcare). Durata maximă a unui tratament este de 2 luni. Între 2
tratamente cu medicamente care conțin bismut este necesar un interval de cel
puțin 2 luni.

Pentru Ferro-Gradumet doza recomandată este de 1 cp/zi pe stomacul gol.


Deoarece pacienta are ulcer, Ferro-Gradumet se va administra cu 2 ore după
administrarea de alimente. Comprimatele se vor înghiți întregi.

Pentru tratamentul diareei se vor administra săruri pentru rehidratare orală


pentru a restabili echilibrul hidroelectrolitic, în doza proporțională cu gravitatea
deshidratării. De asemenea se va institui tratament antidiareic medicamentos
simptomatic – patogenic sau etiologic în funcție de tipul acesteia. Dacă se
dovedește că diareea e o reacție adversă la unul din medicamentele administrate,
aceasta va înceta la oprirea tratamentului.

Parametri clinici și paraclinici, explorări funcționale

Parametri clinici: durerea ulceroasă este cel mai important simptom și poate fi
caracterizată astfel: localizare în jumătatea stângă a epigastrului în ulcerul
gastric, în jumătatea dreaptă și epigastrul inferior în ulcerul duodenal. Durerea
este descrisă ca arsură, senzație de roadere, apăsare, gol. Trebuie monitorizate
condițiile de apariție și dispariție: dacă apare noaptea și pe stomacul evacuat,
calmată prompt de ingestia de alimente sau substanțe alcaline. Durata durerii din
ulcer: între 30 de minute și o oră. Trebuie de concretizat dacă apar și alte
simptome de însoțire: pirozis, care exprimă refluxul gastro-esofagian care
însoțește ulcerul, regurgitații acide, grețuri și vărsături alimentare, acide,care
apar la câteva minute după masă și calmează durerea, triada durere – vărsături –
pirozis este foarte sugestivă pentru ulcer. Monitorizarea modificarii de apetit și
ale greutății corporale: în ulcerul gastric apetit capricios și scădere în greutate, în
ulcerul duodenal exagerarea senzației de foame și creștere în greutate (pacienta
are greutate corporală mai mare comparativ cu cea a unei femei adulte normale).
Ulcerul poate avea drept manifestare primară prezența unei complicații:
hemoragie, pacienta prezentând hemoragii oculte în scaun.

Parametri paraclinici și explorări funcționale: măsurarea secreției gastrice,


examenul radiologic, examenul endoscopic, evidențierea Helicobacter pylori,
ecografia, reluarea tuturor testelor de laborator pentru monitorizarea evoluției
anemiei până la dispariția acesteia ( Hb, hematocrit, CHEM, VEM, Fe seric,
capacitatea totală de legare a fierului). Ulcerele gastrice vor fi obligatoriu
biopsiate.

Interacțiuni medicamentoase:

Este contraindicată asocierea cimetidinei cu hidroxid de magneziu, pentru că


absorbția cimetidinei este scăzută de către acesta.

Biotransformarea cimetidinei este catalizată de sistemele oxidazice


microzomiale (SOMH) dependente de citocromul P450. Cimetidina induce
inhibiție enzimatică a SOMH, cu diminuarea metabolizării de către SOMH a
alprazolamului. În acest caz trebuie ajustată doza de alprazolam sau înlocuită
cimetidina cu alte antihistaminice H2 care nu inhibă SOMN și nu induc inhibiție
enzimatică.

De-Nol nu se asociază cu antiacide, antiacidele cresc pH-ul gastric, iar


precipitarea oxiclorurii de bismut activă se face numai sub pH=3,5.

Ferro-Gradumet poate provoca înnegrirea scaunului. Dacă se face un test de


detectare a sângelui în materiile fecale, materiile fecale negre pot determina
interpretarea incorectă a probelor.

Tratamentul igienico-dietetic

Se evită consumul de alcool, cafea, fumatul. Nu se consumă fructe proaspete și


mâncare condimentată. Se preferă utilizarea în alimentație a legumelor
fierte( spanac, broccoli, fasole, mazăre), a terciurilor. Pentru corecția anemiei se
indică consumul de viscere, ficat. Trebuie diminuată cantitatea de dulciuri și
produse de patiserie. În timpul tratamentului cu De-Nol nu trebuie consumat
lapte, fructe sau sucuri de fructe cu o jumătate de oră înainte sau după
administrarea acestuia. Ferro-Gradumet trebuie înghițit la cel puțin 2 ore după
administrarea următoarelor alimente: măcriș, ceai, cafea, ouă, lapte sau produse
din lapte, pâine integrală și cereale, fibre alimentare.

Eficientizarea schemei de tratament

Trebuie stabilită cauza exactă a declanșării ulcerului pentru a eradica infecția cu


Helicobacter pylori cu ajutorul unei scheme de tratament eficiente( dublă,
triplă). Deoarece hidroxidul de magneziu are acțiune simptomatică fără să ajute
major la vindecarea leziunii ulceroase, poate fi înlăturat din schemă.
Tratamentul cu alprazolam trebuie întrerupt treptat, prin scăderea progresivă a
dozelor. Trebuie respectat exact momentul administrării medicamentelor
raportat la mese.