Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE DIPLOMA
îngrijirea pacientului cu ulcer gastro-duodenal
ANUL 2011
CUPRINS
CAPITOLUL I
Istoricul boli
Definiție
Anatomia stomacului si duodenului
Fiziologia stomacului
si
duodenului
CAPITOLUL II
Noțiuni generale ale ulcerului gastro-duodenal
CAPITOLUL III
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu ulcer gastro
duodenal
CAPITOLUL IV
STUDIU PE CAZURI
Istoricul bolii
Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala majora.
Ele provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la suta din
oameni in anumite perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii severe,
ca, de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar in zilele noastre, cauza unei
morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub
control secretia gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui
variante. Interventiile chirurgicale nu erau totdeauna reusite, pacientul ramanand
adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod obisnuit.
Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua clasa
de medicamente (antagonist ai receptorilor H2 ai histaminei), care au schimbat
viata suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de comprimate, aceste
medicamente au putut controla secretia gastrica acida, determinand disparitia
rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau daca pacientii nu luau
cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand
incep sa simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un
pahar cu lapte. Nu isi dau seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte grava.
Esophagogastroduodenoscopy
(EGD or upper endoscopy)
Interior of Stomach
Endoscope
Light
Stomach Lining
Interior of Stomach
Endoscope
Biopsy Sample
Sto-mach Lining
DEFINIȚIE
Ulcerul gastro-duodenal reprezintă o lezare a mucoase digestive de la nivelul
stomacului sau duodenului, mergand de la o usoara leziune, pana la perforarea
peretelui tubului digestiv de la acest nivel pe intreaga sa grosime. Afectarea
mucoasei stomacului se numeste ulcer gastric, iar lezarea mucoasei duodenului
produce ulcerul duodenal.
CAPITOLUL I
Noțiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si duodenului
aproximativ 2 mm.
Tunicile stomacului
Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate
cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un
epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara
a mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele
epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor
proteolitici; si din glande gastrice, situate in
Inervatia stomacului
T parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor
simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.
Sta ma th
Gurița artery
Anterior View
Anterior v*gu« n*rwa
G*i| — bt*dd*f
Suportat motanteric >rt»ry
Anatomy of the Stomach
Abdorftlfuii ■ aorte «nd catiaț trank
Pincmueo duodtnai ■rterioi
fMn<sr»«
Vascularizatia si inervatia stomacului
Duodenul
> bila
Ulcer gastro-duodenal
Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este
de 1,5 pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.
Clasificare - formele uzuale de ulcer:
ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din
ulcerul duodenal);
-I- ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);
-L ulcer de stress.
Etiopatogenie
Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:
■ mucus - strat aderent care impiedica acțiunea pepsinei asupra
celulelor gastrice;
■ stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala;
glutation; excretia ionilor de H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori
bazolaterali.
■ circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.
Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de
refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin
acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente; replicarea celulelor
epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie, angiogeneza si prin
remodelarea membranei bazale.
Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei
gastrice.Studiile cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze
de ulcer sunt infectia cu Helicobacter pylori si consumul de AINS, in absenta
carora ulcerul este foarte rar.
Infecția cu Helicobacter pylori
Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei
infectati fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica
predominant anțrala.
Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt:
- prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o
crestere a gastrinemiei;
- s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie scazuta de
somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la
stimuli alimentari (33% dintre bolnavii cu ulcer duodenal au hiperaciditate).
Ulcer gastro-duodenal - determinat de H. pylori
Dar, pe langa efectul H.pylori in producerea hiperaciditatii, mai intervin si alti
factori predispozanti.
Consumul de AINS
Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste
medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale sistemica
Factori ulcerogeni
Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si stimulata).
Acestor conditii li se asociaza urmatorii factori patogeni: factorul genetic,
fumatul (creste secreția de acid clorhidric, scade secreția de mucus, inhiba
secreția prostaglandinelor , scade secretia de bicarbonat din pancreas, stomac si
duoden, scade presiunea sfincterului piloric), infectia cu H.pylori (considerata
factorul primordial al producerii ulcerului duodenal).
Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima porțiune
a dupdenului, majoritatea fiind unice.
Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica.
Majoritatea pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni
de duodenita. La nivelul duodenului se descriu leziuni de metaplazie gastrica,
Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.
Ulcer duodenal
Clinic
-î- Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca
o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere
sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste
bolnavul din somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in
general, in epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este
cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este calmata de ingestia alimentara sau
de administrarea de antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera, crizele
dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2
saptamani. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde
eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii
deosebite: cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia
alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne
putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la
nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului); cand
durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o
stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu
contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.
Perforation of Duodenal Ulcer with Widespread Peritonitis
Ulcer duodenal perforat in cavitatea peritoneala
Examenulfizic ne ofera următoarele semne:
- abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si
paraombilical drept;
- perforația in marea cavitate abdominala determina apariția contracturii
musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar
auscultatia poate decela initial o accentuare a zgomotelor intestinale;
- obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj;
- paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica;
- decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei
hemoragii acute.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum:
durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta
eventualilor factori agravanti (fumatul si antecedentele heredocolaterale de
ulcer).
Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin
mijloaceparaclinice, respectiv endoscopic si radiologic.
Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care
deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu
contrast marind sensibilitatea metodei la 90% (deci aproape similara cu a
endoscopiei).
La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care
depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o
opacitate rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu
pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine directa). Pot aparea imagini false
de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului insuficient
fluidizat.
La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si
dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.
Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a
ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:
■
radiologic nu se detectează ulcer duodenal la pacienti cu simptome tipice;
■ pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat;
■ se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial
pentru a fi detectat radiologic;
■ in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer
duodenal drept cauza.
throw mo ut th?d
Enda: is ins
*AIMM
Duodenoscopie
Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de
mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De
mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de
rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica) pentru diagnosticarea
ulcerului duodenal.
Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.
Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de
gastrinom sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.
Tratament
Obiective:
- ameliorarea durerii;
- vindecarea ulcerului;
- prevenirea recidivelor;
- prevenirea complicațiilor;
- tratamentul complicațiilor.
-I- Regim de viata siigieno-dietetic. renunțarea la fumat;
reducerea consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea
acestora cu administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele -
poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile,
tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile.
-I- Tratamentul medical', durerea in ulcerul duodenal este
datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor.
Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele
clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin,
Dicarbocalm - acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si
reduc recurentele), antagonisti H 2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina,
Famotidina - sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in
scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar
utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu
functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol
- sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei
parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei -
prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de
mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa
gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) - agenti activi topici (Sucralfat -
Carafate - la pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros,
creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari;
Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata craterului
ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza
sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol
bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de
mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor
secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina,
Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale
tratamentului antisecretor).
4 Tratamentul chirurgical - indicatiile acestuia sunt: esecul
tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne
radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta
infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda
interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii - vagotomie cu
bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a
celui medical (exista o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de
urmarit pentru evaluare - vagotomie supraselectiva laparoscopica).
Vagotomie
Hemoragie digestiva
Endoscopie
Complicațiile ulcerului gastro-duodenal
Cele mai frecvente complicații ale ulcerului sunt:
■ Hemoragia - incidența
■ tratament chirurgical
■ renale
■ hepatice
■ hematologice
■ reactii alergice
■ interactiuni medicamentoase
> percutana,
> rectala,
> parenterala,
■ tardive
Bibliografie
■ Patologie chirurgicala - Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura
Medicala, București - 2000
■ Chirurgie - Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica,
București - 1996
■ Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala
romaneasca, Bucuresti - 1998
■ Anatomia si fiziologia omului - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia
IV, Bucuresti - 1998
■ Tehnica ingrijirii bolnavului - Carol Mozes, Editura Medicala,
Bucuresti - 1999
■ Substante medicamentoase - Agenda medicala - 2000
■ Boli interne - Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National,
Bucuresti - 1998
■ Patologie chirurgicala - Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius,
Bucuresti - 1997
■ îngrijirea bolnavului - Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti -
1998
■ Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala -
Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000
■ Urgente medico-chirurgicale - Lucretia Titirca, Editura medicala,
Bucuresti - 1999
■ Chirurgie - Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura
Medicala, Bucuresti - 1999
■ Biologie - Manual pentru clasa a Xl-a - I.T. Exarcu, Ileana Ciuhat,
Silvia Gherghescu, Maria Soigan, Editura Ministerului Invatamantului, București
- 1996
■ Atlas de anatomie - T revor Weston
■ Cursuri de nursing - Profesor instructor Maria Szabo
■ Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta medicala -
Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000
■ Curs de semiologie medicala - I. Petrescu, Editura
Didactica si pedagogica, Bucuresti - 1996
■ Ingrijirea omului bolnav si sanatos - Chiru Florian, Editura
Medicala - 1998