Sunteți pe pagina 1din 54

SCOALA POSTLICEALA SANITARA ”FUNDENI

LUCRARE DE DIPLOMA
îngrijirea pacientului cu ulcer gastro-duodenal

ANUL 2011
CUPRINS
CAPITOLUL I
Istoricul boli
Definiție
Anatomia stomacului si duodenului
Fiziologia stomacului
si
duodenului
CAPITOLUL II
Noțiuni generale ale ulcerului gastro-duodenal
CAPITOLUL III
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu ulcer gastro
duodenal
CAPITOLUL IV
STUDIU PE CAZURI
Istoricul bolii
Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala majora.
Ele provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la suta din
oameni in anumite perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii severe,
ca, de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar in zilele noastre, cauza unei
morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub
control secretia gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui
variante. Interventiile chirurgicale nu erau totdeauna reusite, pacientul ramanand
adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod obisnuit.
Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua clasa
de medicamente (antagonist ai receptorilor H2 ai histaminei), care au schimbat
viata suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de comprimate, aceste
medicamente au putut controla secretia gastrica acida, determinand disparitia
rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau daca pacientii nu luau
cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand
incep sa simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un
pahar cu lapte. Nu isi dau seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte grava.
Esophagogastroduodenoscopy
(EGD or upper endoscopy)
Interior of Stomach
Endoscope
Light
Stomach Lining

Interior of Stomach
Endoscope
Biopsy Sample
Sto-mach Lining
DEFINIȚIE
Ulcerul gastro-duodenal reprezintă o lezare a mucoase digestive de la nivelul
stomacului sau duodenului, mergand de la o usoara leziune, pana la perforarea
peretelui tubului digestiv de la acest nivel pe intreaga sa grosime. Afectarea
mucoasei stomacului se numeste ulcer gastric, iar lezarea mucoasei duodenului
produce ulcerul duodenal.
CAPITOLUL I
Noțiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si duodenului

1.1 Anatomia stomacului si duodenului

Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror funcție principala este


digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul,
stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul
digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si
absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Tractul digestiv
sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime,
structura si functie.
DIGESTIVE SYSTEM [ANTERIOR VIEW)
Tubul digestiv
Tubul digestiv poate fi divizat in trei porțiuni: porțiunea ingestiva, deasupra
stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata
din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi
absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul gros pe unde resturile
digestive sunt eliminate.
Stomacul
Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si
duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm,
ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica.
Stomac
Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din
epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la
examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala
si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.
Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:
fetele stomacului sunt una anterioara
si una posterioara,
orientate in plan frontal.

marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta
si superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si inferior.
■ extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul
piloric prin care se continua cu duodenul.
Anatomo-functional, stomacul are 2 porțiuni:
verticala sau digestiva care se imparte in:
fundul sau fornixul stomacului situat deasupra planului orizontal care trece
prin cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se
umple cu alimente.
corpul stomacului - pana la incizura angulara.
orizontala sau de evacuare care cuprinde:
antrul piloric canalul piloric

Separația dintre cele doua porțiuni este indicata de incizura angulara si


depresiunea data de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine
vizibila in orice imprejurare la examenul radiologic, iar cea de-a doua este o
depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor musculare oblice ale
stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde
aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si
cuprinde 1/3 din stomac.
Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25
cm, latime maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi
pereti 8 cm. Capacitatea mijlocie a stomacului este de 1300cm3. In anumite
imprejurari, mai ales in stari patologice, capacitatea sa se poate modifica - un
obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea alimentelor in stomac, ceea ce
va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la nivelul regiunii
pilorice va impiedica evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina
creșterea capacitacii gastrice.
Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul
sau prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin
structura anatomica de continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin
pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri peritoneale care-l leaga de
organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la
peretele posterior al abdomenului.
Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:
> seroasa - reprezentata de peritoneul visceral

> musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi:

longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul

pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului


imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:
- peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se
dispun in straturi
- peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.
> submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul

nervos vegetativ Meissner.

> mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de

aproximativ 2 mm.
Tunicile stomacului
Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate
cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un
epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara
a mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele
epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor
proteolitici; si din glande gastrice, situate in
Inervatia stomacului
T parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor
simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.
Sta ma th
Gurița artery
Anterior View
Anterior v*gu« n*rwa
G*i| — bt*dd*f
Suportat motanteric >rt»ry
Anatomy of the Stomach
Abdorftlfuii ■ aorte «nd catiaț trank
Pincmueo duodtnai ■rterioi
fMn<sr»«
Vascularizatia si inervatia stomacului
Duodenul

Duodenul reprezintă prima porțiune a intestinului subțire, este fixat de


peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul
duodenojejunal. Are o lungime de 25 - 30 cm. Duodenul are forma unei
potcoave, in care este cuprins capul pancreasului.
Duodenului i se descriu 4 portiuni:
■ superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al
ulcerului duodenal (D1).
■ descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se
deschid: canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2).
■ portiunea orizontala sau prevertebrala (D3).
■ porțiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).
Porțiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura duodeno-jejunala
cu jejunul. Duodenul este un organ retroperitoneal, acoperit de peritoneu. El se
proiecteaza pe:
- coloana vertebrala - intre LI-L4 - peretele abdominal anterior - in epigastru si
regiunea ombilicala
Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici caracteristice tubului
digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara este
formata din fibre netede musculare dispuse intr-un strat:
- longitudinal extern
circular intern
Tunicile duodenului
Tunica mucoasa conține glande Lieberkuhn si glande Brunner.
Vascularizatia duodenului -î- arteriala - este reprezentata de ramuri din artera
gastroduodenala si artera mezenterica superioara.
T venoasa - care se varsa in vena porta.
Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.
Fiziologia stomacului si duodenului
In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbției
mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume
pancreasul si ficatul.
Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul
exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele
digestice (tripsina, steapsina,etc). Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid
in canalul excretor principal. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele
Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas, inconjurate de o retea
capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie, hormonii insulina si
glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic.
Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:
canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap.
Se uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden
la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul
Oddi.
> canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul
papilei mici.
Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa
glanda a organismului. Produsul de secretie externa al ficatului este bila.
Secretia biliara a ficatului este continua, dar
evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele
interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de
aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica
biliara este situata pe fata inferioara a ficatului. Este un organ cavitar.

Ficat, pancreas si vezica biliara


Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele
le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in
cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit
masticație, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar.
Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a polizaharidelor. Dintre
enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care
degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici.
Digestia intestinala
Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata,
finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala participa:
> sucul pancreatic

> bila

> sucul intestinal propriu-zis


Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa
in duoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul
pancreatic are un bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor trei
principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai importante sunt:
■ tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide.
Tripsina este secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza.
■ lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea
descompune grasimile in glicerina si acizi grasi.
■ amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara,
descompunand si amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii
asupra funcției pancreatice ( N=8- 32 unitati Wolgemuth).
Reglarea secreției pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul
stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin:
- secretina
- pancreozimina
- colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.
Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc
digestiv propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se
excreta prin bila este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91
u.i/l la 370C). Bila mai contine:
■ saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor
biliare: - emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte
fine); - activeaza lipazele din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi.
■ pigmenți biliari care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel
hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se
descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare
verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie). Bilirubina circula
in sange sub forma neconjugata, insolubila numita bilirubina indirecta sau
neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glicuronic
si formeaza bilirubina directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt
reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea
pigmentilor biliari in tesuturi, da culoarea galbena a tegumentelor si
mucoaselor = icter.
■ colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este
mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor
biliare scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari.
Reglarea secreției biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie
proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de
glandele duodenale), nervul vag. Substanțele care maresc secretia biliara se
numesc coleretice.
Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de
perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica
biliara.
Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar
umoral, evacuarea este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa
duodenala).

Fibre preganglionice ale nervului vag


Capitolul II
Ulcerul gastro-duodenal
Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin apariția unor ulcerații
la nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa
anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis
mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg
organismul.

Ulcer gastro-duodenal
Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul barbati/femei este
de 1,5 pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.
Clasificare - formele uzuale de ulcer:
ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din
ulcerul duodenal);
-I- ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);
-L ulcer de stress.
Etiopatogenie
Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:
■ mucus - strat aderent care impiedica acțiunea pepsinei asupra
celulelor gastrice;
■ stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala;
glutation; excretia ionilor de H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori
bazolaterali.
■ circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.
Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de
refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin
acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente; replicarea celulelor
epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie, angiogeneza si prin
remodelarea membranei bazale.
Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei
gastrice.Studiile cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze
de ulcer sunt infectia cu Helicobacter pylori si consumul de AINS, in absenta
carora ulcerul este foarte rar.
Infecția cu Helicobacter pylori
Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei
infectati fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica
predominant anțrala.
Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt:
- prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o
crestere a gastrinemiei;
- s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie scazuta de
somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la
stimuli alimentari (33% dintre bolnavii cu ulcer duodenal au hiperaciditate).
Ulcer gastro-duodenal - determinat de H. pylori
Dar, pe langa efectul H.pylori in producerea hiperaciditatii, mai intervin si alti
factori predispozanti.
Consumul de AINS
Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste

medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale sistemica

sau prin circuit enterohepatic.

Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de


prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea
endoperoxizilor din acidul arahidonic derivat din fosfolipidele membranei
celulare. In consecința, este afectat mecanismul de aparare si reparație al
mucoasei gastrice dependent de prostaglandine.
Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii:
- leziuni superficiale - eroziuni si petesii (hemoragii punctiforme
intramucoase);
- „ulcer endoscopic” - evidentiat la 10-25% dintre consumatorii de AINS;
- „ulcer clinic” - care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie,
intalnit la aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS.
Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil
din cauza consumului crescut de AINS la acest grup de varsta.
Ulcerul duodenal
Etiopatogenie
In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de
agresivitate a mucoasei gastrice). Astfel sunt:
■ masa celulelor parietale crescută;
■ creste eliberarea de gastrina la diferiți stimulenti;
■ creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali
(histamina, gastrina, alimente);
■ creste concentratia pepsinogenului I.

Factori ulcerogeni
Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si stimulata).
Acestor conditii li se asociaza urmatorii factori patogeni: factorul genetic,
fumatul (creste secreția de acid clorhidric, scade secreția de mucus, inhiba
secreția prostaglandinelor , scade secretia de bicarbonat din pancreas, stomac si
duoden, scade presiunea sfincterului piloric), infectia cu H.pylori (considerata
factorul primordial al producerii ulcerului duodenal).
Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima porțiune
a dupdenului, majoritatea fiind unice.
Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica.
Majoritatea pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni
de duodenita. La nivelul duodenului se descriu leziuni de metaplazie gastrica,
Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.

Ulcer duodenal
Clinic
-î- Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca
o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere
sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste
bolnavul din somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in
general, in epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este
cuprinsa intre 30-60 minute. Durerea este calmata de ingestia alimentara sau
de administrarea de antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera, crizele
dureroase aparand mai ales primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2
saptamani. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce cuprinde
eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii
deosebite: cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia
alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne
putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la
nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului); cand
durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o
stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu
contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala.
Perforation of Duodenal Ulcer with Widespread Peritonitis
Ulcer duodenal perforat in cavitatea peritoneala
Examenulfizic ne ofera următoarele semne:
- abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si
paraombilical drept;
- perforația in marea cavitate abdominala determina apariția contracturii
musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar
auscultatia poate decela initial o accentuare a zgomotelor intestinale;
- obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj;
- paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica;
- decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei
hemoragii acute.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum:
durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta
eventualilor factori agravanti (fumatul si antecedentele heredocolaterale de
ulcer).
Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin
mijloaceparaclinice, respectiv endoscopic si radiologic.
Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care
deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu
contrast marind sensibilitatea metodei la 90% (deci aproape similara cu a
endoscopiei).
La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care
depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o
opacitate rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu
pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine directa). Pot aparea imagini false
de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului insuficient
fluidizat.
La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si
dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.
Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a
ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:

radiologic nu se detectează ulcer duodenal la pacienti cu simptome tipice;
■ pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat;
■ se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial
pentru a fi detectat radiologic;
■ in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer
duodenal drept cauza.
throw mo ut th?d
Enda: is ins

*AIMM
Duodenoscopie
Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea biopsiei de
mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul tratamentului. De
mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o justificare utilizarea de
rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica) pentru diagnosticarea
ulcerului duodenal.
Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.
Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de
gastrinom sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.
Tratament
Obiective:
- ameliorarea durerii;
- vindecarea ulcerului;
- prevenirea recidivelor;
- prevenirea complicațiilor;
- tratamentul complicațiilor.
-I- Regim de viata siigieno-dietetic. renunțarea la fumat;
reducerea consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea
acestora cu administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele -
poliartrita, spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile,
tocaturile, carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile.
-I- Tratamentul medical', durerea in ulcerul duodenal este
datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor.
Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele
clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin,
Dicarbocalm - acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si
reduc recurentele), antagonisti H 2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina,
Famotidina - sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in
scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar
utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu
functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol
- sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei
parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei -
prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de
mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa
gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) - agenti activi topici (Sucralfat -
Carafate - la pH acid devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros,
creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii biliari;
Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata craterului
ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza
sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol
bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de
mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor
secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina,
Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale
tratamentului antisecretor).
4 Tratamentul chirurgical - indicatiile acestuia sunt: esecul
tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne
radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta
infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda
interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii - vagotomie cu
bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a
celui medical (exista o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si de
urmarit pentru evaluare - vagotomie supraselectiva laparoscopica).
Vagotomie
Hemoragie digestiva

Ulcer perforat in cavitatea abdominala

Endoscopie
Complicațiile ulcerului gastro-duodenal
Cele mai frecvente complicații ale ulcerului sunt:
■ Hemoragia - incidența

hemoragiei digestive superioare (HDS) majore este de 150:100000, iar


peste 80% dintre acesti bolnavi relateaza un istoric de boala ulceroasa
simptomatica. Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda
imbunatatirii spectaculoase a mijloacelor de diagnostic, de tratament si de
ingrijire a
bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20% prezinta aceasta complicatie
in decursul evolutiei bolii. Clinic - peste 95% dintre bolnavi se prezinta cu
HDS evidenta prin: hematemeza (varsatura cu sange proaspat rosu sau in
“zat de cafea”); melena (scaun moale, lucios, de culoare neagra - “ca
pacura”, urat mirositor); hematemeza si melena. Alte simptome si semne
asociate care apar sunt: astenia fizica, sincopa, setea, transpiratiile, socul.
Principalele etape de intervenție in caz de HDS sunt:
prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea - inainte de

stabilirea cauzei hemoragiei; internare in sectia de terapie intensiva;

consult terapeutic endoscopic si chirurgical cat mai repede; tratament

specific cauzei de hemoragie.

Nu se practica endoscopie de diagnostic!!!


echilibrarea hemodinamica - instalarea unei linii venoase, introducerea
rapida de ser fiziologic 0,9%, transfuzie de sange pentru menținerea Hb in
jur de 10 g/dl (nu ne orientamdupa hematocrit!!).
localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea
bolnavului, prin anamneza (istoric sau simptome sugestive de ulcer) si
endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent si vas sangvin
vizibil, se efectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare
de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare.

Fotocoagulare hemoragie digestiva


■ Perforația - apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei.
Consta in perforarea peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu
deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala si eliminarea continutului
gastric la acest nivel. Clinic - se prezinta de cele mai multe ori ca un
abdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in pat,
cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in
epigastru, cu spasm al musculaturii abdominale pana la contractura.
Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza, uneori amilazemie.
Radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul.
Tratamentul este chirurgical, de obicei cu sutura simpla a perforației si
vagotomie selectiva.
/ -ADAM
Ulcer perforat
Sutura perforației si vagotomie
Capitolul III
Rolul AM in ingrijirea pacientului cu
ulcer gastro-duodenal
Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire
Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relațiile sociale la nivel de
familie, profesional, timp liber si genereaza anumite probleme sociale, motive
care impun asistentei medicale si celorlalte cadre medicale un efort deosebit in
realizarea unui mediu de ingrijire optim.
Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie - pavilionar / monobloc,
functioneaza mai multe servicii (sectii) in raport cu structura acestuia.
Secția de gastroenterologie are o structura speciala care conferă o
funcționalitate aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente, cabinete
pentru investigatii paraclinice,anexe strict necesare pentru desfasurarea
activitatii - iar unele spitale avand chiar bloc operator si sala de terapie intensiva
la nivelul sectiei pentru a se putea interveni in cazul unei urgente majore, cum
este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul pacientului pe sectia de
chirurgie, lucru care poate creea o stare majora de teama si anxietate acestuia.
Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa
reprezinte compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate
fUnctionala aparte - el fiind izolat de restul sectiei, avand circuite separate pentru
septic si aseptic - construit din materiale ce pot fi dezinfectate usor.
Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i
asigure functionalitatea:
■ camera “filtru” in care personalul medical se dezbraca de tinuta de
spital si imbraca alta curata si sterilizata.
■ camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spatiu
pentru spalarea mainilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apa sterile,
sapun si solutii pentru sterilizarea mainilor.
■ camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie, prevazuta cu
o masa pe care se gasesc halate, masti si manusi sterile.
■ sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet
izolate de exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care sa
asigure sterilizarea aerului, cu o temparatura intre 180-220 si umiditatea de 50-
70%.
Mobilierul unei sali de operație trebuie sa fie redus la strictul necesar si va
cuprinde:
masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica
mese pentru instrumentele necesare intervenției
- mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu câmpuri sterile si a cutiilor cu
instrumentar
- aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente
- aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica, aparatul
Roentgen mobil, lampi mobile cu picior, lampi pentru US, electrocauterizator,
taburete rotative
■ camera de preanestezie si de trezire, in care se face pregătirea
anestezica si se asigura trezirea completa a bolnavului operat.
■ camera de spalare a instrumentarului folosit in timpul interventiei

(de obicei o camera pentru 2 sali de operatie).

■ camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatura si instrumentar

de rezerva, grup sanitar, o camera de repaus pentru medici si personal

Sala de tratamentserveste la pansarea bolnavilor precum si la efectuarea unor


examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii), a unor proceduri speciale
(spalaturi vaginale, clisme, punctii) sau la recoltarea de analize. In principiu
trebuie sa fie o sala aseptica si alta pentru bolnavii septici. Intr-o sala de
pansamente trebuie sa existe in mod obligatoriu o canapea, o masa pentru
examinare, caruciorul cu solutii, instrumente, comprese pentru pansat, dulapuri
pentru instrumente (sterile si nesterile), chiuvete pentru spalat instrumente, cuve
pentru dezinfectia unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat
produse biologice.
Igiena generala si corporala
Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei
bolnavului, un element primordial referindu-se la:
■ aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca
pacientul sa fie intors cu spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit
cu patura pe spate si cap); se va evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.
■ mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica,
aplicand masuri de asepsie si antisepsie.
■ curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp - schimbarea ei de cate
ori este nevoie, sau protejarea patului cu musama si aleza. Se urmareste ca
lenjeria sa nu fie stransa si mototolita - favorizeaza escarele de decubit.
Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In
masura in care bolnavul poate fi mobilizat.
Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca
bolnavii sa nu fie expusi curentilor de aer.
Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni,
descoperindu-se treptat numai zonele care se spala.
Scopul efectuării toaletei este indepartarea de pe suprafața pielii a stratului
cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a
microbilor sau a altor substante straine care adera la piele, avand ca efect
activarea circulatiei cutanate, crearea unei satri de confort pentru bolnav. Pentru
efectuarea toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba in vedere urmatoarele:
- sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete
- sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti
bolnavi
- sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala
- sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat
mai operative
- sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte
suferinte si de efort sau oboseala.
Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si
aleza. Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala
de dus.
Alimentația se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului,
asigurandu-se o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop pe marginea
patului), pacientul fiind asezat sprijinit (daca este posibil), fie prin ridicarea
patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu mancarea, iar asistenta
medicala sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.
Daca alimentația se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si
rabdare, sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si de
asemenea sa verifice temperatura alimentelor. Se va avea grija ca firimiturile sa
nu se imprastie sub pacient. Se va supraveghea si efectua aranjarea patului si
intinderea lenjeriei - deoarece favorizeaza formarea escarelor.
Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea
in vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat posibil
va tine cont de preferintele pacientului, in limita restrictiilor impuse de medic.
Asistenta medicala va respecta numarul de calorii necesare, pentru a nu fi
supraalimentat (problemele de tranzit fiind prezente in marea majoritate a
cazurilor de cancer de colon, precum si evitarea obezitatii).
Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei
alimentatii sanatoase, cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor
canceroase.
Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se
poate de atenta, deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.
Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o
comportare plina de blandete, calm, sa fie preocupata de programul zilnic, sa-l
scoata la aer (cu caruciorul sau eventual cu patul) - atentia cu care este inconjurat
contribuind la intarirea increderii in personalul sanitar precum si la suportarea cu
usurinta a perioadei de spitalizare de catre bolnav.
In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-
dietetic are un rol primordial.
Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu
toti factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire,
suficient ca aport caloric, in functie de varsta pacientului si solicitarile energetice
si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale acestuia.
Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in
functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi,
precum si repausul fizic si psihic al pacientului, mai ales postprandial in perioada
dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul daca a prezentat dureri
epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa consumul de alimente. Va
cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in
greutate.
Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata si
varsaturi si alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala
alimenteaza pacientul parenteral pentru ca acesta sa fie echilibrat hidroelectrolitic
si nutritional, instituind perfuzii cu glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si
amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine si electroliti dupa
indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de diferite
stari patologice, adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 370C;
20-30% pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.
Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de
lichide reci, oderite cu lingurita.
Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale
pacientului si constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in
mentinerea sanatatii. Face bilantul lichidelor ingerate si eliminate.
Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si
prezentate atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar
si echivalentele calitative si cantitative ale principiilor alimentare, in vederea
inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite simptome cu altul. Echilibrarea
psihica o face asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i scopul
interventiilor si incurajand pacientul.
Rolul AM in aplicarea tratamentului
Tratamentul are ca obiective:
- ameliorarea durerii;
- vindecarea ulcerului;
- prevenirea recidivelor;
- prevenirea complicațiilor;
- tratamentul complicațiilor.
Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are medicul,
asistenta medicala doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, in aplicarea
tratamentului medical sarcina revine aproape in totalitate acesteia.
In cazul ulcerului gastro-duodenal pot fi aplicate urmatoarele tipuri de
tratament:
■ regim de viata si igieno-dietetic
■ tratament medical

■ tratament chirurgical

Regim de viata si igieno-dietetic


- renuntarea la fumat
reducerea consumului de alcool
- interzicerea utilizării de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de
prostaglandine - daca nu se poate renunța la ele, cazul poliartritei, spondilitei
- dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati,
mezeluri, conserve, condimente si muraturi.
Tratament medical
Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si
stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea
ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox,
Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm - acestea amelioreaza
simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2
(Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina - sunt utili atat in calmarea
durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice
(Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor
adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii
pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol - sunt cei mai puternici antiacizi,
blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand o durata
lunga de actiune), protectoare ale mucoasei - prostaglandine (Enprostil,
Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia
de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea
mucoasei) - agenti activi topici (Sucralfat - Carafate - la pH acid devine polar si
se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si
inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un
film protector pe suprafața craterului ulceros si previne contactul cu factorii de
agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza
glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori;
Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai
putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie,
HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se
adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al AINS,
pentru a putea efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul
consumului acestora. AINS reprezinta un grup de substante care actioneaza
asupra unor etape ale raspunsului inflamator vizand diminuarea acestuia.
Cele mai frecvente efecte secundare sunt:
■ digestive

■ renale

■ hepatice
■ hematologice

■ reactii alergice

Tulburările digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG asupra


mucoasei gastrice. In mod normal PG scad secretia acida si o cresc pe cea de
mucus. Inhibitia lor prin AINS duce la cresterea secreției acide si la distrugerea
barierei de mucus, favorizând apariția / reactivarea ulcerului gastroduodenal.
Tulburările renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator
produs de PG; de aceea, la bolnavii cu flux sangvin renal scazut (insuficienta
cardiaca, ciroza hepatica cu ascita) AINS pot produce IRA.
Tulburările hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor

(TGP) si uneori prin cresterea bilirubinei si a timpului de protrombina.

Modificările hematologice cele mai frecvente sunt: agranulocitoza, anemia


aplastica sau tulburari ale hemostazei, iar cele alergice: rinita, astm, reactii
cutanate.
Pot apare si tulburări neurologice: cefalee, vertij.
Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de:
■ rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism

■ resorbtia si metabolizarea medicamentului

■ interactiuni medicamentoase

■ compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrata

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de


igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere
si control a infecțiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.
Pregatirea injectiei
Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la
administrarea medicatiei, cunoscand foarte bine regulile generale de administrare
a medicamentelor precum si efectele secundare ale acestora, pentru a putea
invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor, fapt care ar putea declansa starea
de anxietate a acestuia. Deosebit de importanta este cunoasterea de catre
asistenta medicala a cailor de administrare a medicamentelor, aceasta putand fi
orala sau enterala si parenterala (ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid),
precum si a tehnicilor de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral
(injectii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie si antisepsie. Va urmari
functiile vitale si va nota in FO valorile acestora, pentru a putea constata efectul
medicatiei si diminuarea simptomelor bolii.
Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau
a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din
substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor
chimica, de doza administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta
poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in
organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaște foarte bine prezentarea
medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune
al acestora.
Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de
dozele de administrare. Se deosebesc:
i doza terapeutica - doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit,
fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
i doza maxima - este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara
fenomene toxice reactionale;
_1 doza toxica - este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie
toxica periculoasa;
i doza letala - este doza care produce exitus-ul.
In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa
cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost
de fapt administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele
secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare,
fenomenele de hipersensibilitate.
Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre
care amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea
medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii
acestora, respectarea cailor de administrare, a dozajului prescris si a orarului de
administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii intre
medicamente, administrarea imediata a medicamentelor deschise, respectarea
ordinii succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii,
ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta
asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei
si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor
nozocomiale.
Caile de administrare ale medicamentelor sunt:
> respiratorie,

> orala / bucala,

> percutana,

> rectala,

> parenterala,

> prin aplicatii locale.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor,


acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi,
tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante
mucilaginoase).
Se renunta la aceasta cale de administrare cand:
• medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este
inactivat de acestea;

bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;
• medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;

• bolnavul este inconstient (coma, are trismus)


• medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;
• medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.
Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb
la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra
intregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide
se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea
gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele
solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu
apa sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce
nu pot fi neglijate:
• absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
• dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale
tubului digestiv;
❖ medicamentele sensibile la acțiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau
modificate in stomac sau intestin;
se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea
enterala este contraindicata.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si
administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea
substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza
tesuturile.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si
administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea
substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza
tesuturile.
Astfel:
> se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au
densitate mica si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu
provoaca iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele;
> se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai
mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul
urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbției ar produce
modificari in compoziția medicamentului injectat;
> calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand
substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii
tisulare, nefiind suportata de celulele tesuturilor moi.
Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea
medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare
tehnica foarte bine, locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale
s.c., i.m. sau i.v.,regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in cazul
unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea
nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin
inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea
acului - daca apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece
de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt
resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru
injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin
tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei
sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli,
lipotimie sau colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.);
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu
picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a susține
aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica,
hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste
efectul prelungit.
Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a
monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul,
diureza si scaunul.
Indicațiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul
duodenal:
-i- ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute),
hemoragie (indicatii diferentiate in functie de caz).
-I- ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8
saptamani. De obicei astfel de cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice
sau postbulbare, ulcere endocrine. De mentionat de asemenea rezistenta relativ
frecventa la tratament medical a ulcerului aparut la adultul tanar sau varstnic, sau
in cazurile in care in antecedente exista un episod hemoragic sau perforativ.
O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a suporta
costul ridicat al unui tratament medical eficient care trebuie sa fie de lunga
durata pentru prevenirea recaderilor.
Obiectivul principal al intervenției chirurgicale este reducerea secreției
clorhidropeptice, factor patogenic esențial in determinismul ulcerului duodenal.
In masura in care este posibil, operatia va ridica si leziunea ulceroasa.
Interventia chirurgicala implica - pregătirea preoperatorie si îngrijirile
postoperatorii.
> Pregătirea preoperatorie
Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare biologice),
de gravitatea bolii si complexitatea operatiei care va trebui practicata .
înaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de

afectiunea pentru care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii trebuie

pregatiti psihic, biologic si chirurgical.

Pregătirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept


scop adaptarea bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in
personalul medical si restabilirea echilibrului sau psihic.
Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului - care
este unul din factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim -
astfel saloanele vor fi bine aerisite si luminate, cu temperatura de 2 00-220C.
Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un comportament corect si
binevoitor, va calma teama care-l domina la gandul ca va suferi o intervenție
chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli, in ce
consta boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea
acestuia prin administrare de tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital,
Diazepam).
Pregătirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare generala,
natura interventiei si vizeaza atat cercetarea constantelor hemostatice, cat si
tratarea unor eventuale tare biologice, ce ar putea ingreuna evolutia
postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie presupune realizarea unui
bilant biologic riguros. In afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice si a
celorlalte constante sangvine, se recomanda si efectuarea unei radiografii
pulmonare si EKG. O urocultura de rutina se va efectua la cea mai mica
suspiciune de infectie urinara.
Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea
efectuarii unor teste suplimentare sangvine si de alta natura cum ar fi: grup
sangvin si Rh, timp de sangerare si coagulare, uree sangvina, proteinemie,
colesterol, EAB pentru intregirea investigatiilor si in cazul unei operatii mai
mari.
Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea
complicatiilor generate de substantele anestezice / alte medicamente, mai ales
cand coexista afectiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia
si nivelul scazut de K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie
intrerupta cu cateva zile inaintea interventiei chirurgicale.
Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie generala i.v. /
intubatie orotraheala, dar se poate efectua si anestezie rahidiana / bloc epidural.
Alegerea ii apartine anestezistului si se bazeaza pe existenta unor probleme
medicale specifice.
Pregatirea chirurgicala a bolnavului, presupune aplicarea unor masuri care sa
asigure desfasurarea actului chirurgical in conditii optime.
Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face
baie generala, apoi acesta va imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac
exceptie doar urgentele majore a caror igiena va fi facuta de asistenta medicala
pe portiunea de interes chirugical.
In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie
generala, imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes
chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate
steril.
Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara - acelasi efect se poate
obtine prin administrarea cu 12-24 ore inainte de operatie, de laxative usoare cu
efect mai putin brutal si consumativ
si cu un mai mic efect psihologic neplăcut asupra bolnavului. In cazul
persoanelor de sex feminine se indeparteaza machiajul si lacul de unghii, pentru
observarea corecta si atenta a circulatiei.
> îngrijiri postoperatorii

Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a


pacientului, prevenirea sau, dupa caz, recunoasterea si tratarea complicatiilor,
precum si asigurarea confortului pacientului pana la externarea sa din spital.
In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un
rol foarte important in evolutia favorabila a pacientului. Dupa operatie, pacientul
va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la
salon, in functie de tipul de interventie chirurgicala si de anestezie la care a fost
supus si de tarele asociate de care sufera. Transportul din sala de operatie se face
cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului sa fie insotit de medicul
anestezist, care sa-i asigure o ventilatie optima.
Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara
informatii despre tipul de operatie, pierderea de sange estimata, tuburile de dren,
diagnosticul postoperator si complicatiile intraoperatorii.
Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensiva, cand
pacientul se afla inca sub efectul anesteziei, este indicat ca acesta sa fie dotat cu
bare de protectie laterala care sa impiedice caderea. In apropierea patului trebuie
sa se gaseasca: tensiometru, stetoscop, aspirator, apasator de limba, pipa
impotriva inghitirii limbii, tavita renala, set de traheostomie, sursa de oxigen.
Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea
secretiilor. Pozitia trebuie sa fie schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore.
Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului,
valorile pulsului, TA, temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre
eventualele alterari ale semnelor vitale, iar aceste date le va nota in FO.
Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in aceasta faza si sa
semnaleze oricare din modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie
deosebita trebuie acordata calmarii durerilor si a agitatiei de dupa trezire,
existand acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (patient
control analgezic). Acest sistem este deosebit de util in primele 6 ore dupa o
interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea pacientului si efectul
analgezicelor administrate.
Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada
imediat postoperatorie, administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta
digestiva o permite, in prima zi dandu-i apa, ceai neindulcit, limonada, zeama de
compot, iar din a doua zi se poate da supa de legume strecurata.
Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la
operatie, iar primul scaun trebuie sa apara la 48-72 ore postoperator.
Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de convalescenta asistenta
medicala trebuie sa cunoasca o serie de date clinice:
■ faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos

trebuie sa ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura.

■ limba uscata denota o proasta hidratare.


■ temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei zile postoperator,
denota o buna reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa
trei zile de la operatie, poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor
complicatii respiratorii, circulatorii sau a unei reactii alergice.
■ diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari de
culoare si transparenta, VN fiind de ~ 1500 ml/zi.
Un rol deosebit de important are asistenta medicala in profilaxia
complicatiilor postoperatorii. Aceste complicatii pot fi:
■ precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia)

■ tardive
Bibliografie
■ Patologie chirurgicala - Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura
Medicala, București - 2000
■ Chirurgie - Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica,
București - 1996
■ Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala
romaneasca, Bucuresti - 1998
■ Anatomia si fiziologia omului - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia
IV, Bucuresti - 1998
■ Tehnica ingrijirii bolnavului - Carol Mozes, Editura Medicala,
Bucuresti - 1999
■ Substante medicamentoase - Agenda medicala - 2000
■ Boli interne - Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National,
Bucuresti - 1998
■ Patologie chirurgicala - Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius,
Bucuresti - 1997
■ îngrijirea bolnavului - Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti -
1998
■ Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala -
Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000
■ Urgente medico-chirurgicale - Lucretia Titirca, Editura medicala,
Bucuresti - 1999
■ Chirurgie - Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura
Medicala, Bucuresti - 1999
■ Biologie - Manual pentru clasa a Xl-a - I.T. Exarcu, Ileana Ciuhat,
Silvia Gherghescu, Maria Soigan, Editura Ministerului Invatamantului, București
- 1996
■ Atlas de anatomie - T revor Weston
■ Cursuri de nursing - Profesor instructor Maria Szabo
■ Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta medicala -
Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000
■ Curs de semiologie medicala - I. Petrescu, Editura
Didactica si pedagogica, Bucuresti - 1996
■ Ingrijirea omului bolnav si sanatos - Chiru Florian, Editura
Medicala - 1998