FORMATO N° 02

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ……………………., Identificado(a) con DNI N°………….., domiciliado en…………………., declaro

bajo juramento que, no me encuentro comprendido dentro de las prohibiciones especiales consideradas
en el punto 6.4, de la Directiva Nº 010-2008-CG-Normas para la Conducta y Desempeño del Personal de la
Contraloría y del Órgano de Control, aprobada mediante Resolución de Contraloría General Nº 430-2008-
CG, las cuales son las siguientes:

1. Representar o asistir, técnica o profesionalmente, a personas naturales o jurídicas, públicas o

privadas, en cualquier asunto directamente relacionado con los procedimientos resueltos en el
acto o decisión, administrativa o de control, dictado en ejercicio de sus funciones en la
Contraloría o el Órgano de Control. Esta prohibición se extiende hasta un (01) año después que
el servidor ha cesado en el cargo.

2. Asesorar en forma personal o a través de terceros a cualquier particular, persona natural o

jurídica, pública o privada, en cualquier asunto directamente relacionado con un procedimiento
cuya decisión hubiera estado a su cargo, o estuviera pendiente de resolución al término de sus
funciones, sea cual fuere la modalidad del cese del funcionario responsable del acto o decisión,
administrativa o de control. Esta prohibición se extiende hasta un (01) año después que el
servidor ha cesado en el cargo.

3. Celebrar cualquier modalidad de contrato, en forma personal o a través de terceros, con

personas naturales o jurídicas, públicas o privadas que hubieran estado comprendidas en el
ámbito de una acción o actividad de control, en caso el objeto de contrato se encuentre
referido al asunto materia de pronunciamiento de la Contraloría o del Órgano de Control,
independientemente de la profesión, nivel jerárquico o cargo ejercido por el funcionario
responsable del acto o resolución que motiva el impedimento. Esta prohibición se extiende
hasta un (01) año después que el servidor ha cesado en el cargo.

4. Intervenir como abogado, apoderado, asesor, patrocinador, perito o árbitro de particulares en

los procedimientos administrativos o procesos de cualquier naturaleza que mantengan
pendientes con la Contraloría o el Órgano de Control, salvo en causa propia, de su cónyuge,
ascendientes y descendientes; en este último caso, si son menores de edad. Esta prohibición se
extiende hasta un (01) año después que el servidor ha cesado en el cargo.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes acciones

administrativas y de ley.

Cusco, 24 de febrero de 2020

_______________________________
Nombres:
DNI:
RUC:

1
 FORMATO N° 07
DECLARACIÓN JURADA - Adjudicaciones Sin Proceso (Menores 8 UIT)

Yo, ………………………. identificado(a) con D.N.I………………, con domicilio en

………………………., con teléfono …………………., correo electrónico: …………………….,
DECLARO BAJO JURAMENTO que:

1. Que me encuentro en capacidad de prestar el servicio en el plazo previsto y expresado en los

términos de referencia.
2. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al Registro de
Sanciones de Destitución y Despido –RNSDD;
3. Conozco, acepto y me someto a los procedimientos de la presente Adjudicación sin Proceso;
4. Me comprometo a mantener todas las consideraciones ofrecidas en mi cotización durante el
presente proceso de Adjudicación sin Proceso y suscribir el Contrato u Orden de Servicio en
caso de resultar elegido para tal efecto;
5. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para efectos
de sustentar mi cotización y cumplo con la formación académica, experiencia laboral y/o
profesional solicitada en los requerimientos técnicos mínimos; y que de ser solicitado por su
entidad, sustentaré con la presentación de la documentación correspondiente.
6. No percibo ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano (Institución
Pública o Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la prohibición de la doble
percepción e incompatibilidad de ingresos, salvo por función docente o por ser miembros
únicamente de un órgano colegiado.
7. No registro antecedentes penales, judiciales ni policiales y gozo de buena salud, en
concordancia a lo prescrito en la Ley N° 25035 “Ley de Simplificación Administrativa” y
disposiciones legales vigentes.
8. Que no tengo relación profesional ni de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o
segundo grado de afinidad con personal del Programa Nacional de Saneamiento Rural-PNSR.
9. Tengo conocimiento de la Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el
artículo 11° de la Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública y del Decreto
Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la
Función Pública. Asimismo, declaro que me comprometo a cumplirlas en toda circunstancia.
10. Conozco las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo
General.
11. No tengo impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley y 248 del Reglamento, de la Ley de Contrataciones
del Estado
12. No me encuentro en el registro de deudores de reparaciones civiles, de conformidad al artículo
5° de la Ley N° 30353.
Cusco, 24 de febrero de 2020

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Firma y Sello del Representante Legal

Nota: En caso de persona jurídica, sólo aplican los numerales 1, 3, 6, 7 y 10

2
 Anexo N° 01

CARTA DE AUTORIZACION
(Para el pago con abonos en la cuenta bancaria del proveedor)

Cusco, 24 de febrero de 2020

Señor:
Jefe de la Unidad de Administración
Programa Nacional de Saneamiento Rural
Presente.-

Asunto : Autorización para el pago con abonos en cuentas

Por medio de la presente, comunico a Ud. que el número de Código de Cuenta Interbancario (CCI)
el cual consta de 20 dígitos es:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Proveedor:

(Indicar el nombre o razón social del proveedor titular de la cuenta)

RUC N°:

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente, para que los pagos sean abonados en la cuenta
que corresponde al indicado CCI en el Banco ……………………………………

Asimismo, dejo constancia que el Recibo por Honorarios a ser emitido por el suscrito, una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las prestaciones en
bienes y/o servicios materia del contrato quedará cancelada para todos sus efectos mediante la
sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta de la entidad
bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente,

Firma del proveedor o de su representante legal

Nota importante: El Nº de CCI deberá estar enlazado con el Nº del RUC del proveedor a efectos
de proceder al pago.