​Envejecimiento típico: conceptualización clínica

La persona mayor chilena del siglo XXI:

- En chile hay 2.409.312 personas adultas mayores >65 años
- existen más mujeres que hombres adultos mayores
- 46% tuvo educación (básica completa o incompleta)
- viven más en ciudad que en el campo
- son más católicos que de otras religiones
- Mayoría se encuentra afiliado a FONASA (casi el 90%)

→ En los últimos 50 años, la población mundial de adultos mayores se ha cuadruplicado.

Pasó de un 5,7% en los años 60 a un 23.1% en el 2010.

→ La población en Chile envejece aceleradamente

- 1992→ Niños 29%; Adultos mayores 6%
- 2017→ Niños 20%; Adultos mayores 11%
→Se estima que en el año 2025 las poblaciones estarán equiparadas.

¿Por qué nos interesamos en el envejecimiento?

→ Razones epidemiológicas
- Esperanza de vida y mortalidad y otros indicadores relevantes de salud
- Cambio en el perfil epidemiológico
- Envejecimiento del envejecimiento

→ Razones de orden social

- Marco de desarrollo basado en derechos: protección social, accesibilidad,
participación, inclusión, cuidados y dignidad.
- Enfoques:
Envejecimiento saludable→ adultos mayores físicamente funcionales
Envejecimiento activo → Social
Envejecimiento positivo→ feliz y digna.

→ Razones de orden disciplinar

- Contexto histórico local
- Situación de la especialización en profesionales de la salud no médicos
- Temática de envejecimiento en pregrado
- Oferta en postgrado.

Caracterización
- Universal e intrínseco
- Irreversible, progresivo y deletéreo (termina en la muerte)
- Único
- Multidimensional

Contextualización
- Cambios a nivel familiar
 - Disminución de las relaciones sociales
- Disminución de la ocupabilidad
- Disminución de habilidades perceptivas
- Desarrollo de algunas enfermedades (HTA, diabetes, obesidad, pérdida de piezas
dentales,etc)

Quejas de “falta de memoria​”

- Cerca del 70% de los mayores de 70 años refiere deterioro de su memoria al
preguntarles de manera dirigida
- Entre los sujetos que consultan espontáneamente por pérdida de memoria, el 60#
tiene un rendimiento normal en la evaluación neuropsicológica, mientras que el 20%
presenta fallas.
Queja subjetiva de memoria
- Generalmente es consulta espontánea o autorreferida.
- La queja se centra en la autopercepción comparativa y generalmente resuelve
autónomamente- claves contextuales
- La exploración cognitiva es normotípica.
- No repercute significativamente sobre la capacidad de AVD: actividades sociales,
compromisos o responsabilidades (olvidos banales).

Actividades de la vida diaria:

Básicas: Imprescindibles para vivir, habituales y universales
Instrumentales: Necesarias para ser independiente.
Avanzada: vida social y satisfactoria.

Envejecimiento típico (ET)

→ Declive fisiológico de la tercera y cuarta década como consecuencias del deterioro
cerebral orgánico.
→ Se produce una pérdida paulatina de las facultades cognitivas, tales como
empeoramiento de la memoria, menor agilidad mental, mayor dificultad para hacer varias
cosas a la vez, menor capacidad de concentración y menor velocidad de reflejos.

Cambios biológicos asociados:

- Declive funcional de las áreas frontal dorsolateral (ejecutivas) y temporal (mnésicas)
- Declive funcional del sistema dopaminérgico.
- Disminución de la velocidad de la conducción neuronal

Cambios cognitivos asociados:

→ presentes a partir de los 20 años; evidenciados desde los 50.
- Enlentecimiento del procesamiento mental
- Déficit en la codificación de información primaria (MCP)
- Alteración de la capacidad de codificar información nueva-relevante (MT-ME).
- Disminución en recuperación de información desde la memoria
- Marcado efecto de primacía y recencia en tareas de memoria de trabajo.
- Disminucion de inteligencia fluida y preservación
- Queja subjetiva de memoria sin déficit ante la evaluación formal
 - Dificultad para enfrentar situaciones nuevas
- Dificultad para realizar tareas motoras o visoespaciales

Cambios comunicativos asociados:

- Alteraciones del lenguaje
- Disfunciones articulatorias
- Presbifonía
- Presbiacusia

Cambios lingüísticos asociados:

- La mayor parte de las personas mayores conservan la capacidad de utilizar el
lenguaje
- Sin embargo, este posee ciertas características “asociadas a la edad”.

Dominio lingüístico Caracterización

Fonología Dificultades en el reconocimiento auditivo y visual de las

palabras, así como en el procesamiento auditivo

Morfosintaxis Dificultad en la comprensión de sintaxis compleja

Léxico Disminución de acceso al léxico y recuperación de las

palabras.
Aumento del vocabulario pasivo.

Semántica Aumento de redes semánticas, ligado al conocimiento del

mundo, con una consecuente mayor interferencia.

Discurso Verborrea, aumento de pausas y menores mecanismos

cohesivos.
Mejor discurso narrativo que expositivo

Pragmática Presencia de tópicos fuera de lugar

Tópicos centrados en sí mismo.

Teorías del declive lingüístico.

→ Teoría del déficit de inhibición
→ Hipótesis del déficit de transmisión
→ Teoría de la disminución de la memoria operativa.

Reserva cognitiva
Constructo neuropsicológico que considera que tanto la inteligencia innata como las
experiencias de vida podrían generar una “reserva”, traducido en un conjunto de habilidades
cognitivas que permiten a algunas personas tolerar mejor que otras los cambios que se
producen en el cerebro.
Envejecimiento exitoso
Envejecimiento que alude el desarrollo de la demencia o atenúa la capacidad cognitiva en
los años finales de la vida.
→ un individuo que desempeñe en un relativo nivel superior dentro de pruebas cognitivas
respecto a casos control de la misma edad.

DETERIORO COGNITIVO LEVE: CONCEPTUALIZACIÓN CLÍNICA.

Deterioro cognitivo que supera lo normalmente esperable para la edad, pero que no cumple
con criterios de demencia, pues la funcionalidad está preservada

Criterios diagnósticos
Síndrome definido por criterios clínicos, cognitivos, funcionales Petersen (2001).
-Problemas de memoria, referida por el usuario y un informador confiable.
-Déficit de memoria inferior en 1.5 DE por debajo de lo esperado para su edad y escolaridad
-Preservación de la función cognitiva general, hay un déficit de memoria pero función
cognitiva tiene una preservación en su función.
-Normalidad en las actividades de la vida diaria, es un paciente independiente.
-Ausencia de criterios Dg. de la demencia

DSM-V (2013) Trastorno neurocognitivo leve (TNL)

- Trastorno y no deterioro, porque el término deterioro es peyorativo (perdio función y no se
puede recuperar)
- ​Evidencias de un deterioro cognitivo moderado comparado con el nivel previo de
rendimiento en uno o más dominios cognitivos, no solo en la memoria, puede ser la
atención, función ejecutiva, entre otros, que son referidas tanto por el paciente o por un
informante y modestamente documentado, no es una alteración significativo a diferencia de
las demencias.
-Los déficit cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades
cotidianas aunque puede necesitar esforzarse o recurrir a estrategias frente a ellas,todo las
que son de carácter más instrumental.
-Los déficit cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de síndrome
confusional,este es un estado transitorio de alteración cognitiva en que el paciente pierde
funcionalidad de manera brusca y se recupera rápidamente, ya que el deterioro es
permanente.
-Los déficit cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental.

Epidemiología

Prevalencia​: - 10% de las personas entre los 70 y 79 años

- 25% de las personas lo desarrolla entre 80 y 89 años
Incidencia:​ -5 a 14 personas por 10000 al año
- En aumento, alza en la población geriátrica
Causas:
-Enfermedad de alzheimer
-Degeneración lobular frontotemporal
-Enfermedad por cuerpos de Lewy
-Enfermedad vascular
-Traumatismo cerebral
-Consumo de sustancias o medicamentos
-VIH
-Enfermedad de priones
-Enfermedad de Parkinson
-Enfermedad de Huntington
-Esclerosis múltiple
-Otra afección médica no especificada
NO COMPROMETEN FUNCIONALIDAD

Cambios biológicos asociados

Examen Hallazgos

Resonancia magnética Atrofia de hipocampos en BCL-A

Tomografia por emision de positrones Déficit metabólicos tempranos

temporoparietales tempranos y reducción
del metabolismo en APOE-g4

Marcadores biológicos Niveles de proteína TAU elevadas y niveles

de B-amiloides bajos en el LCR

​Clasificación

Tipo Subtipo Clínica Conversión

preferente a:

Amnésico -DCL-A -Afectación sólo de -Alzheimer (cuando

la memoria, es lo es más grave)
más común.
-DCL-A multifuncion -Afectación de la
memoria y otra área
cognitiva al menos
como por ejemplo la
atención.

No amnésico(no -DCL unifuncion -Afectación de un -Demencia frontal,

afectan la memoria) área cognitiva afasia primaria
distinta de la progresiva,
memoria. demencia por
cuerpo de lewy,
demencia vascular
como causa del
deterioro cognitivo
leve y enfermedad
 de alzheimer .
-DCL multifuncion -Alteración de dos
áreas cognitivas al
menos diferentes a
la memoria

Cambios cognitivos asociados

-Atención completa ​(selectiva, sostenida, dividida, velocidad de procesamiento): Individuo

tarda más en hacer las tareas normales. Empieza a encontrar errores en las tareas
rutinarias, requiriendo mayor comprobación. Puede pensar mejor cuando no le distraen
otras cosas como por ejemplo la televisión y la radio
-Memoria ​(Inmediata, a corto plazo, a largo plazo): Tiene dificultad para recordar
acontecimientos recientes, cada vez depende más de listas o calendarios para poder
recordar lo que tiene que hacer. Necesita repasos para reconocer los personajes de una
historia. Olvida que facturas están pagadas. Conserva memoria semántica, procedimental y
autobiográfica.

-Función ejecutiva ​(Planificación, inhibición, flexibilidad, toma de decisiones): Necesita un

esfuerzo mayor para acabar proyectos de varias fases porque hay mayor demanda
cognitiva. Tiene grandes dificultades con la multitarea o dificultad para retomar una tarea
interrumpida por una visita o una llamada telefónica. se queja de mayor fatiga.

-Lenguaje (Denominación, fluencia, comprensión) Tiene claras dificultades para encontrar

las palabras, para acceder al léxico, a veces sustituye los términos generales por otros
específicos y no usa nombres concretos de personas conocidas, tiene una tendencia a usar
pronombres. Omite sutilmente o usa incorrectamente artículos, preposiciones, verbos
auxiliares, etc.

-Cognición social ​(reconocimiento de emociones, teoría de lamente​): ​presenta cambios

sutiles de comportamiento a menudo descritos como cambios de personalidad, menor
identificación de claves sociales y expresiones faciales. a su vez, menor empatía, mayor
extroversion e introversion, menor inhibición, mayor nerviosismo o apatía eventual (sin
motivación a realizar algo).

-Habilidad perceptuales motoras ​(percepción visual, habilidades visuoconstructivas,

praxias gnosias): Suele depender más de mapas o personas para encontrar direcciones. a
veces, da vuelta cuando no se concentra en una tarea. tiene que hacer un esfuerzo mayor
en tareas manuales como carpintería o costura.
 Análisis comparativo

DECAE QSPM DCL-A Demencia

Queja subjetiva Frecuente Siempre Puede faltar Puede faltar

Corroboración Ausente Ausente Presente Presente

familiar

Afectación Leve Ausente en la Memoria Presente,

cognitiva de (episódica, exploración episódica causas
otras áreas recuerdo dificultades en
espontáneo, de las AVD
trabajo).
Conservadas
procedural y
semántica

Afectación Leve (velocidad No hay No hay Si hay

funcional de Ausente o muy
procesamiento, leve.
atención
selectiva)

Afectación Ausente Ausente, quejas Ausente o muy Presente,

funcional para las tareas leve. Las AVD disminuye la
individuales básicas están capacidad para
diarias intactas la vida diaria
Si coexisten
con ansiedad o
depresión

Alteración Ausente Si coexisten Frecuentes, Frecuentes,

conductual con ansiedad o aunque leves más
depresión importantes

Neuroimagen Típicos de la Típicos de la Frecuentes Muy frecuente,

edad edad leves, atrofia atrofia y
leve o enfermedad de
alteración sustancia
sustancia blanca
blanca.
Indicador Envejecimiento típico
Orientación Desorientación ocasional
sobre el dia de la semana o
de alguna actividad fijada
para cierta fecha
Memoria Olvido ocasional de
nombres o citas y despistes
eventuales
Lenguaje Dificultades eventuales para
encontrar palabras
correctas
Capacidad de juicio Posibilidad de tomar una
decisión cuestionable
Personalidad Carácter eventualmente
modificado según
condiciones
biopsicosociales
Afectividad Sentimiento negativo
ocasional según situaciones
del entorno
Actividades de la vida diaria Olvido ocasional de la
ubicación de algún objeto o
de la finalidad de alguna
acción
Participación social Integración regular a grupos
familiares o afines a alguna
actividad común.
Deterioro cognitivo leve
Desorientación habitual en
torno a fechas actuales y
posibilidad de olvidar
recorridos en lugares
conocidos.
Olvido de información que
fue recientemente adquirida.
Dificultad para encontrar
palabras simples o
comprender textos largos y
complejos.
Decisiones ocasionalmente
erróneas sobre las
condiciones del medio.
Carácter confuso, receloso,
temeroso, dependiente o
dudoso de las intenciones
de los demás.
Estado de ánimo plano, con
síntomas regulares de
desmotivación,
nerviosismo, ansiedad,
cambios bruscos de humor
o irritabilidad.
Olvido de los pasos,
tardanza o deserción en la
planificación y ejecución
de tareas rutinarias o
ubicación de objetos en
sitios insólitos.
Reducción de actividades
con amigos o personas
ajenas a la familia nuclear.
Diagnóstico fonoaudiológico

Trastorno cognitivo comunicativo, secundario a trastorno neurocognitivo leve (asociado a:

EA- DLFT- DV- DCL)
ASHA: déficit objetivo de uno o más dominios de la cognición humana que impacta
negativamente en las capacidades de interacción comunicativas entre las personas en
cualquiera de sus modalidades, disminuyendo de esta forma sus oportunidades de
actividad, participación, integración y regularización conductual y que no son
ocasionalmente o explicados por variables socioculturales, etnicidad de género o factores
emocionales por sí mismo.

Evaluación cognitiva- comunicativa

Consideraciones: el lenguaje junto con otras habilidades cognitivas son funciones
cerebrales complejas que no pueden estudiarse como una actividad aislada y medirse en
una única dirección pues existen zonas corticales y subcorticales que interactúan entre sí
para que ambos se manifiesten.
la evaluación neuropsicológica a cargo de un profesional con experiencia en su realización
es la única prueba que permite confirmar el diagnóstico de TNL o descartar y dirigirnos a un
envejecimiento típico

Valoracion geriatrica integral

-Biomédicas: Patologías motoras asociadas (deglución)

-Funcional: Estudio de actividad de la vida diaria
-Social: Estado civil, revisión familiar
-Mental: Pruebas cognitivas mentales

Esfera biomédica
-Anamnesis
-Examen físico
-Laboratorio
-Presentaciones atípicas

Esfera funcional
-​Índice de barthel​: ABVD (que tan dependiente es en relación a las actividades básicas de la
vida diaria: alimentación, lavado, vestirse, deposiciones(esfínteres), micción, retrete o
actividad de ir al baño,, desplazamiento, subir o bajar las escaleras). 1o actividades y cada
una se evalúa con un mínimo de 0 puntos dependencia total a 10 puntos en donde el
paciente es independiente.total.
100 puntos:​ independencia total
60 a 85:​ dependencia leve
40 a 55:​ dependencia moderada
20 a 35​: dependencia avanzada o severa
0 a 15:​ dependencia total
si las actividades de la vida diaria se encuentran preservadas es muy probable que no tenga
alteración cognitiva
-Escala de Lawton y Brody (AIVD): Son 8 actividades se anota con la ayuda del cuidador
cual es la situación concreta del paciente de acuerdo a 8 tems: capacidad para usar el
teléfono, ir de compras, preparar la comida, cuidar la casa, lavado de ropa, medios de
transporte, responsabilidad sobre de la medicación, capacidad para organizar el dinero.
8 puntos​: Máxima independencia
0 puntos​: Máxima dependencia
Persona con deterioro cognitivo leve tiene preservadas las actividades de la vida diaria,sin
embargo requieren de esfuerzo o estrategias para ser totalmente independientes, se
comienzan a afectar progresivamente a medida que el trastorno aumenta.
-Pfeffer: orientación, atención y memoria. manejo y uso de dinero, con una puntuación de 0
a 3, compra de medicamento o cosas de la casa, puede prepararse solo el café y luego
apagar el fuego, puede hacerse solo la comida, está al corriente de lo que pasa en su
vecindario o comunidad, puede prestar atención, entender y discutir las noticias, puede salir
a la calle solo, etc.
0 puntos​: normal, o nunca lo hizo pero podría hacerlo solo
1 punto​: hay dificultad, pero se maneja solo
2 puntos​: necesita ayuda, pero igual lo hace
3 puntos​: es dependiente y no puede realizarlo
A mayor puntaje obtenido, el paciente es menos funcional y más dependiente en las
actividades instrumentales y avanzadas. puntaje por debajo de 6 indica normalidad y de 6 o
más una alteración funcional.
-Movilidad: Tinetti, Get up and go
-Sensorial: agudeza visual y auditiva
-Nutricional: mini nutritional assement (MNA), IMC

Esfera social
-Estado civil, relaciones familiares, vivienda, ayudas y redes.
-Previsión, ingresos económicos.

Esfera mental
-Cognitiva: MMSE (orientación, atención, memoria, lenguaje, habilidades visoconstructivas),
test reloj, GDS de Reisberg
-Afectividad: Hamilton, NPI, Yesavage (escala que evalúa la depresión geriátrica, se marca
con si o no)
0 a 5:​ normal
5 a 9:​ depresión leve
10 o más​: depresión establecida
-Sueño
-Pfeiffer: Screening. Son 10 preguntas muy simples: que fecha es hoy, que dia de la
semana es hoy, donde estamos ahora, cuál es su numero de telefono, cual es su dirección,
qué edad tiene, cuándo nació, cómo se llama el presidente actual del gobierno, como se
llama el anterior presidente, cuál es el primer apellido de su papá, y una resta de 3 en 3.
0 a 2 errores​: envejecimiento típico
3 a 4 errores​: deterioro cognitivo leve
5 a 7 errores:​ deterioro cognitivo moderado
8 a 10 errores​: deterioro cognitivo grave
-Moca: Orientación, atención, memoria, función ejecutiva (componente subespacial, indicar
el número con una letra ej:1a), lenguaje habilidades perceptuales motora, incluye test del
reloj.
26 o más puntos​: Normal

Objetivación de pruebas en ET

▪ Cuestionario de Pfeffer: Inferior o igual a 5 puntos.

▪ MMSE: Igual o superior a 24 puntos.
▪ Escala de Yesavage: Inferior o igual a 5 puntos.

Objetivación de pruebas en TNL

▪ No hay criterios homogéneos para el diagnóstico de TNL mediante aplicación

de pruebas neuropsicológicas.
▪ Se ha sugerido un umbral de 1,5 DE para la valoración del deterioro de
memoria en las pruebas respectivas de la evaluación neuropsicológica.
▪ En el DCL-A puede haber compromiso de otros dominios, pero usualmente no
es superior a 0,5 DE.
▪ En el DCL-multifunción el compromiso cognitivo suele estar en el rango de 0,5 a
1 DE.