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AUTORES
Víctor Becerril-Montekio, Lic en Ec, M en Soc,(1) Juan de Dios Reyes, MC, MSP,(2) Annick
Manuel, MC, MSP. (3)
(1) Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.
(2) Consultor.
(3) Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.
RESUMEN
En este trabajo se describe el sistema de salud de Chile, incluyendo su estructura,
financiamiento, beneficiarios y recursos físicos, materiales y humanos de los que
dispone. Este sistema está compuesto por dos sectores, público y privado. El sector
público está formado por todos los organismos que constituyen el Sistema Nacional de
Servicios de Salud y cubre aproximadamente a 70% de la población, incluyendo a los
pobres del campo y las ciudades, la clase media baja y los jubilados, así como los
profesionales y técnicos. El sector privado cubre aproximadamente a 17.5% de la
población perteneciente a los grupos sociales de mayores ingresos. Un pequeño sector
de la población, perteneciente a la clase alta, realiza pagos directos de bolsillo a
proveedores privados de servicios de atención a la salud. Alrededor de 10% de la
población está cubierta por otras agencias públicas, fundamentalmente los Servicios de
Salud de las Fuerzas Armadas. Recientemente el sistema se reformó creando el
Régimen General de Garantías en Salud, que establece un Sistema Universal con
Garantías Explícitas que se tradujo, en 2005, en el Plan de Acceso Universal con
Garantías Explícitas (AUGE), que garantiza el acceso oportuno a servicios de calidad
para 56 problemas de salud, incluyendo cáncer en niños, cáncer de mama, trastornos
isquémicos del corazón, VIH/SIDA y diabetes.
ABSTRACT
This paper describes the Chilean health system, including its structure, financing,
beneficiaries, and its physical, material and human resources. This system has two
sectors, public and private. The public sector comprises all the organisms that
constitute the National System of Health Services, which covers 70% of the population,
including the rural and urban poor, the low middle-class, the retired, and the self-
employed professionals and technicians. The private sector covers 17.5% of the
population, mostly the upper middle-class and the high-income population. A small
proportion of the population uses private health services and pays for them out-of-
pocket. Around 10% of the population is covered by other public agencies, basically
the Health Services for the Armed Forces. The system was recently reformed with the
establishment of a Universal System of Explicit Entitlements, which operates through a
Universal Plan of Explicit Entitlements (AUGE), which guarantees timely access to
treatment for 56 health problems, including cancer in children, breast cancer,
ischaemic heart disease, HIV/AIDS and diabetes.
Introducción
El sistema de salud chileno está compuesto por dos sectores, público y privado. El
sector público está formado por todos los organismos que constituyen el Sistema
Nacional de Servicios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud y sus organismos
dependientes, el Instituto de Salud Pública, la Central de Abastecimiento, el Fondo
Nacional de Salud (FONASA) y la Superintendencia de Salud. Este sector cubre
aproximadamente a 70% de la población, incluyendo a los pobres del campo y las
ciudades, la clase media baja y los jubilados, así como los profesionales y técnicos con
mejores ingresos que eligen sumarse a él. El sector público se financia con impuestos
generales, contribuciones obligatorias y copagos que se reúnen en el FONASA. La
prestación de servicios públicos está a cargo del SNSS, con su red de 29 Servicios de
Salud Regionales, y el Sistema Municipal de Atención Primaria. En ocasiones el
FONASA contrata los servicios de proveedores privados. El sector privado se financia
sobre todo con contribuciones obligatorias que se reúnen en las Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRE), que cubren aproximadamente a 17.5% de la población
perteneciente a los grupos sociales de mayores ingresos. De manera paralela, tres
mutuales ofrecen protección a sus afiliados (15% de la población) contra accidentes
laborales y enfermedades profesionales. Las mutuales proveen atención en sus propias
instalaciones. Los chilenos pueden escoger entre el FONASA o alguna ISAPRE. Las
ISAPRE proveen servicios en sus propias instalaciones, en otras del mismo sector
privado o incluso en instalaciones del sector público. Dependiendo de los contratos, los
afiliados pueden o no escoger a los prestadores de servicios. Un pequeño sector de la
población, perteneciente a la clase alta, realiza pagos directos de bolsillo a proveedores
privados de servicios de atención a la salud. Alrededor de 10% de la población está
cubierta por otras agencias públicas, fundamentalmente los Servicios de Salud de las
Fuerzas Armadas. Los trabajadores independientes pueden elegir afiliarse al FONASA o
alguna ISAPRE, o bien formar parte del la población que no está adscrita a ningún
sistema de seguridad social en salud.
Contexto
Demografía
De acuerdo con proyecciones del último censo de población, Chile cuenta con una
población de poco más de 17 millones de habitantes, 50.5% son mujeres y 49.5% son
hombres.2 La densidad de población es de 20.4 habitantes por kilómetro cuadrado,
pero 86.5% de la población se concentra en las zonas urbanas y 40% en el área
metropolitana de la capital, Santiago de Chile. La proporción de habitantes que en
2002 declaró pertenecer a alguno de los ocho pueblos reconocidos por la ley indígena
fue de 4.6%.3
años recientes descendió a 1%, uno de los más bajos de América Latina. La tasa de
fecundidad en 2007 fue de 1.9 por mujer en edad fértil. 4
Condiciones de salud
Junto con Cuba y Costa Rica, Chile presenta los mejores niveles de salud de América
Latina. La tasa de mortalidad infantil muestra un descenso espectacular entre 1970 y
2005: de 82 muertes en menores de 1 año por 1000 nacidos vivos pasó a 7.9, con
pocas diferencias entre las 15 regiones del país.5 Esta última cifra contrasta con las de
México (18.1 en 2006) y Brasil (22.6 en 2004), y es comparable a la de Estados
Unidos (6.8 en 2004). En 2005, la razón de mortalidad materna fue de 19.8 por 100
000 nacidos vivos, considerablemente inferior al promedio latinoamericano (82.8). Por
último, la esperanza de vida aumentó de 63.5 años en 1970 a 78.5 años en 2005 (81
años para las mujeres y 74 para los hombres). Esto significa que los chilenos
presentan hoy una probabilidad de vivir al nacer cuatro veces mayor que la que
presentaban a principios del siglo pasado.
El sistema de salud chileno consta de dos sectores, público y privado. El primero cubre
a 80% de la población. El Fondo Nacional de Salud (FONASA), a través del Sistema
Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y su red de 29 Servicios de Salud Regionales, y
el Sistema Municipal de Atención Primaria, cubren a alrededor de 70% de la población
nacional. Un 3% adicional está cubierto por los Servicios de Salud de las Fuerzas
Armadas y el 7% restante son trabajadores independientes y sus familias que no
cotizan al FONASA y que, en caso de necesidad, utilizan los servicios del sector público.
El sector privado está constituido por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE),
que cubren aproximadamente a 17.5% de la población y proveen servicios a través de
instalaciones tanto privadas como públicas. Un reducido sector de la población paga
por la atención a la salud directamente de su bolsillo.
Además del FONASA y de las ISAPRE, tres mutuales ofrecen cobertura exclusiva para
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los trabajadores afiliados (sin
incluir a sus familias), los cuales representan cerca de 15% de la población. Estas
mutuales prestan servicios dentro de sus propias instalaciones y, en caso de contar
con capacidad ociosa, ofrecen atención a población no afiliada a cambio de un pago por
servicio.
¿Quiénes son los beneficiarios?
Alrededor de 70% de los chilenos –los pobres del campo y las ciudades, la clase media
incluyendo a los profesionales y técnicos de mayores ingresos y los jubilados–están
cubiertos por los servicios de salud del sector público, financiados con recursos del
FONASA. Otro 3% está cubierto por los servicios de salud de las fuerzas armadas.
Existen dos tipos de ISAPRE, abiertas y cerradas. La inscripción a las cerradas está
limitada a los trabajadores de una empresa o sector económico. Las abiertas permiten
la inscripción a toda la población con capacidad de pago.
En general operan con prestadores privados de salud, pero pueden hacer convenios
con prestadores públicos para la atención de urgencias, tratamiento intensivo o
servicio pensionado. Este último es un sector especial de un hospital habilitado para
atender pacientes de la modalidad de libre elección que pagan por las prestaciones
recibidas; en general no más de 10% de las camas. En 2009 existían siete ISAPRE
abiertas y seis cerradas.12
También existe un sistema privado paralelo sin fines de lucro compuesto por tres
mutuales que brindan protección contra accidentes laborales y enfermedades
profesionales a dos millones y medio de trabajadores afiliados de manera colectiva a
través de las empresas en que laboran, quienes también están afiliados al FONASA o
alguna ISAPRE. Un importante grupo de trabajadores independientes y/o de la
pequeña empresa que no están afiliados a las mutuales tienen cobertura de una
entidad estatal, el Instituto de Normalización Previsional (INP) y, en caso de
enfermedades profesionales o accidentes laborales, reciben atención en los hospitales
del sector público.
Los miembros de las fuerzas armadas (Ejército, Marina, Aviación y Policía) y sus
familias son beneficiarios de un seguro de salud ajeno al FONASA y las ISAPRE que
brinda atención en instalaciones y con proveedores propios. Este seguro de salud se
financia con impuestos generales.
Los beneficiarios del FONASA tienen acceso a dos modalidades de atención: la atención
institucional (MAI) y la libre elección (MLE). La primera comprende la atención que
brindan las instituciones públicas de salud con cierta limitación en la capacidad de
elección del prestador. Al momento de recibir la atención, los usuarios deben realizar
copagos que van de 10 a 20% del precio del servicio fijado por FONASA de acuerdo
con su nivel de ingresos, excepto los más pobres, los mayores de 60 años y los
portadores de algunas patologías específicas. La modalidad institucional suele afiliar a
los ciudadanos de menores recursos y a todas aquellas personas que se acogen al plan
de beneficios del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), descrito
más adelante.
Las ISAPRE, que funcionan con la lógica de los seguros y por tanto con primas según
cobertura y riesgo, ofrecen diversos planes de servicios adicionales a cambio de
contribuciones complementarias a la obligatoria. Tienen la obligación legal de cubrir
por lo menos: a) exámenes de medicina preventiva, cuyo contenido y periodicidad se
encuentran claramente definidos pero que sólo se realizan a solicitud expresa del
afiliado, aunque las ISAPRE deben cumplir con un porcentaje mínimo de estos
exámenes; b) seguro de pago del salario del afiliado en caso de enfermedad, y c)
protección para mujeres embarazadas y niños menores de seis años, que incluye un
paquete mínimo predefinido de intervenciones.
Los contratos con las ISAPRE son de por vida y las aseguradoras sólo pueden
rescindirlos cuando el afiliado no cumple con sus obligaciones financieras. Los afiliados
pueden rescindirlo al cumplirse el aniversario del contrato, mediando un mes de aviso.
Las ISAPRE proveen servicios en sus propias instalaciones o contratan con otros
proveedores privados o del sector público. Dependiendo del tipo de contrato que hayan
suscrito, los afiliados pueden o no escoger a los proveedores.
Financiamiento
¿Quién paga?
El gasto público en salud es administrado por el FONASA y se destina al pago del SNSS
y los servicios municipales, la atención de indigentes y a diversos programas de salud
pública. El gasto privado se divide en dos partes: alrededor de 47% corresponde a la
contratación de planes de salud de las ISAPRE y el resto a gastos de bolsillo.
Recursos
Los hospitales del sector público cuentan con 334 quirófanos para cirugía mayor (154
de ellos en la región metropolitana) más otros 53 para cirugía mayor de urgencia.
Aunque no existe información completa para el sector privado, según la encuesta
efectuada por la Superintendencia de Salud, en 2006 este sector contaba con al menos
otros 100 quirófanos habilitados para cirugía mayor.
Respecto al equipo de alta especialidad, según datos del MINSAL, en el sector público
hay 41 equipos de tomografía axial computarizada (TAC). Cada Servicio de Salud
Regional cuenta con al menos un equipo de este tipo (17 de ellos en la región
metropolitana). Además, existen 26 equipos de cineangiografía (12 de ellos en la
región metropolitana) y 12 equipos de resonancia magnética (tres en la región
metropolitana).
¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios? De acuerdo con la OMS, en 2003
había en Chile 17 250 médicos, es decir, 1.09 médicos por 1000 habitantes .10 Sin
embargo, según datos del Colegio Médico de Chile, en 2004 había en el país 20 726
médicos, de los cuales 69.3% eran hombres y 30.7% mujeres, y 58.6% se
concentraban en la región de Santiago. Aproximadamente 56% de estos médicos son
especialistas. La gran mayoría de los médicos (79%) están afiliados al Colegio Médico
de Chile.
Además, en el área de cuidados directos del paciente trabajan otros 34 500 técnicos
paramédicos que han cursado dos años de estudios en institutos técnicos. Sobre el
personal que trabaja exclusivamente en el sector privado no existen datos confiables,
pero se sabe que una importante proporción de los médicos chilenos trabaja en ambos
sectores. Esta práctica también existe, aunque con menor frecuencia, entre las
parteras y el personal de enfermería.
Los medicamentos innovadores o de marca concentraronen 2002 poco más de 22% del
volumen totalde medicamentos comercializados y 43.3% de las ventas del sector. En
términos de valor, el segundo lugar (49%) corresponde a los medicamentos genéricos
de marca, que no siendo innovadores se venden bajo un nombre comercial. Estos
medicamentos concentran 38.5% del volumen total de las ventas. Por último, los
medicamentos genéricos comercializados utilizando el nombre de la substancia activa
concentraron 39.4% del volumen de ventas y 7.7% del valor. Esto se explica porque
sus precios son considerablemente más bajos que los de los otros dos tipos de
medicamentos.
El sector público cuenta con un Listado de Medicamentos Esenciales así como con un
Formulario Nacional. De acuerdo con la Política Nacional de Medicamentos de la
Reforma de Salud de 2004, la meta es asegurar la disponibilidad y acceso de toda la
población a los medicamentos indispensables incluidos en este formulario.
Rectoría
El MINSAL elabora las normas y programas que definen las coberturas y contenidos de
los contratos entre los prestadores de atención a la salud y los usuarios. Estas normas
son obligatorias para los establecimientos públicos y privados que tienen convenios con
el sector público y sirven como referencia para los prestadores de atención del sector
privado.
¿Quién evalúa?
Como parte de las innovaciones introducidas por el Plan AUGE y la red de hospitales
autogestionados, se ha dado un impulso particular a la participación de los usuarios,
aunque los consejos consultivos de usuarios de los establecimientos funcionaban en
todos los establecimientos hospitalarios y también a nivel de las Direcciones de los
Servicios Regionales de Salud desde antes de que se echaran a andar estas
innovaciones.
Estos consejos son una instancia de control social propia del establecimiento cuyo
objetivo es retroalimentar la gestión y asesorar al administrador. Están constituidos
por la comunidad usuaria de cada hospital junto con los trabajadores y representantes
de los niveles directivos.
El Estudio Nacional sobre Satisfacción y Gasto en Salud efectuado en 2005 mostró que
el grado de satisfacción de los usuarios con el sistema de salud en general es bueno,
con un porcentaje de aprobación cercano al 80%, sin diferencias significativas entre los
beneficiarios del sistema público y privado. 15
Los niveles de satisfacción son buenos tanto en la atención ambulatoria como en las
hospitalizaciones. Los conocimientos del médico y otros profesionales, así como la
adecuación del tratamiento recibido por la persona afectada, son muy bien evaluados
casi por la totalidad de los encuestados.
Los aspectos más críticos fueron, en primer lugar, el tiempo de espera para atención
ambulatoria una vez que la persona llegó al establecimiento, que fue considerado
excesivamente largo o largo por 29%, y, en segundo lugar, el trato del personal
administrativo.
Innovaciones
• Ley del Régimen General de Garantías en Salud, que crea un sistema de garantías
explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera para un conjunto de
patologías prioritarias;
• Ley de Solvencia de las ISAPRE, que asegura la estabilidad del sistema y protege a
los afiliados ante situaciones de insolvencia, y
Los beneficiarios del Plan AUGE son todos los afiliados al FONASA e ISAPRE. Sin
embargo, los enfermos deben seguir ciertas reglas respecto al tratamiento y no tienen
derecho a elegir los establecimientos en que habrán de tratarse, los cuales son
definidos por el FONASA y las ISAPRE.
Los afiliados al FONASA incorporan las garantías explícitas del plan a sus beneficios sin
ninguna cotización suplementaria, mientras que los beneficiarios de las ISAPRE deben
pagar una prima adicional, aunque única e igual para todos los cotizantes de una
misma ISAPRE, eliminando cualquier tipo de discriminación por edad o sexo, pero
introduciendo un factor de competencia entre las diferentes ISAPRE, ya que pueden
ofrecer un mismo plan de seguro a precios distintos. El meollo del cambio introducido
por el Plan AUGE se encuentra en la explicitación de cuatro garantías:
• Protección financiera: se define un techo de copago por año para evitar los gastos
catastróficos estableciendo un máximo de contribución por copago de un beneficiario
por prestación o grupo de prestaciones garantizadas.
Desde hace tiempo se reconocían cuatro grandes desafíos para el sector salud para el
período 2002-2010: el envejecimiento progresivo de la población con la creciente
carga de patologías degenerativas de alto costo; las desigualdades en la situación de
salud de la población según el nivel socioeconómico; la insatisfacción de la población
respecto al sistema de salud, y la resolución de los problemas pendientes y el
mantenimiento de los logros alcanzados.
Sigue siendo necesario reducir las desigualdades en salud al mismo tiempo que hacer
frente a los retos del envejecimiento poblacional. De manera concreta, se prevé
aumentar el número de problemas de salud incluidos en el paquete del Plan AUGE, que
desde julio de 2010 suman 66, fortalecer los cambios tendientes a separar la
prestación de servicios asistenciales de las funciones de fiscalización y la
implementación del régimen de hospitales autogestionados en red. También se busca
reforzar la atención primaria con enfoque familiar, mejorar el sector privado de la
salud al fomentar la competencia entre las ISAPRE y simplificando los planes de salud.
Aún no se han efectuado estudios que permitan medir el grado de cumplimiento de los
objetivos y el impacto de la reforma en términos sanitarios. Algunos estudios
preliminares muestran cierto avance, especialmente en equidad en el sistema
ISAPRE.17 En el aspecto sanitario, un estudio mostró una fuerte asociación entre la
implementación del Plan AUGE y la disminución de la mortalidad por infarto agudo al
miocardio en un grupo de hospitales públicos. 18
Como resultado del avance del Plan AUGE, se reconoce que el aumento de la demanda
de servicios de atención a la salud ha puesto en evidencia el problema de la carencia
de recursos humanos en los servicios del sector público, especialmente en relación con
ciertas especialidades y en ciertas regiones. Esto se expresa en un aumento de las
listas de espera para la atención de ciertas patologías que no se encuentran
incorporadas al Plan Auge.
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