INFORME PSICOLÓGICO CLÍNICO

Nombre completo de quienes elaboran el informe

María Mercy Rincón
Alexander Caviedes Rodríguez
Fecha de elaboración del informe 22-06-2016
Psicólogos en formación Universidad Nacional Abierta y a distancia UNAD.

Datos de identificación del paciente

Nombre de paciente Sexo
Rebeca Hasbrouck Femenino
Fecha de nacimiento Nivel Educativo:
En el año 1971 Profesional

Edad Ocupación – Profesión

(45 años) Abogada actualmente sin ejercer

Nacionalidad Lugar de Residencia

Colombiana Habitante de la calle

Fechas de la Evaluación e intervención
Por definir

Objetivo del informe

      Presentar los resultados del análisis del caso dela paciente Rebeca Hasbrouck,
generando un diagnostico que permita evaluar el estado mental actual y la relación que
pueda tener con el trastorno de comportamiento el cuál ha venido presentando hace tres
años.
Se plantean la aplicación de instrumentos psicométricos de evaluación profesional.
Intervención de un plan de tratamiento farmacológico y Psicoterapéutico. Que nos permita
abordar la situación actual de la paciente, con el fin de encontrar pautas de manejo y
solución a su estado actual.

Motivo de la consulta

    La paciente Rebeca Hasbrouck, se presenta sola en la puerta de la institución psiquiátrica

grande en el departamento de pacientes externos. En busca de ayuda profesional, que le
permita volver al mundo del cual salió hace tres años, debido a un evento dramático que
vivenció dónde perdió a su familia conformado por su esposo y dos hijos. Según lo descrito
en la primera entrevista, llega allí por recomendación de una amiga de la Universidad. Nos
encontramos con el caso de Rebecca, mujer de cuarenta y cinco años de edad, con un
evidente deterioro personal, familiar, social, económico, que le ha generado un abandono
total de sí misma hasta llegar a deambular por las calle, pérdida de la realidad y con un
estado de profunda tristeza. Posiblemente generado por un evento traumático más TCE
debido a un accidente automovilístico dónde perdió a su familia, este pudo haber causado
cambios importantes en su comportamiento, y su estado emocional actual. Teniendo en
cuenta que nunca se trabajó el duelo por esta enorme pérdida.
Problema  Actual

     La señora Rebeca actualmente se observa con una enorme tristeza, deterioro personal, en
un estado de pobreza absoluto, sin apoyo familiar, relata la paciente que necesita regresar a
la realidad, ya que se encuentra en una depresión mayor, trastornos de ansiedad debido al
estrés postraumático, relacionado con el accidente, y que la pudo llevar al estado en que se
encuentra actualmente.
Antecedentes del problema

     La señora Rebeca perdió a su familia conformada por su esposo y dos hijos, en un
accidente automovilístico, hace tres años. Evento que le causa dificultades para seguir
afrontando su realidad, no se muestra un duelo elaborado. Presenta dificultades de
comunicación con su madre, debido a los episodios de depresión recurrentes que ella
presenta. No se refleja relación cercana con ningún otro familiar. Perdió su trabajo,
vivienda, e identidad.Al parecer el núcleo familiar primario de la señora Rebeca lo
conforman sus padres y hermana, se deja ver que su madre padece episodios recurrentes de
depresión, no se muestra buena relación con ella. La señora Rebeca es una mujer
profesional abogada con una carrera exitosa, se casó con un abogado formo una familia del
cuál tuvieron dos hijos hombres. Vivian en la ciudad  y se consideraba una familia estable.
Observación General

     Evidenciamos a Rebeca como una mujer en abandono de sí misma, sentimiento de

culpa, desesperación respecto a su aspecto físico con su ropa raída y manchada, pelo
desaliñado, sucio. En su actitud, comportamientos de desmotivación, tristeza profunda,
sentimiento de culpabilidad, desesperanza, la consultante presenta desorientación en
espacio y tiempo. Desarrollando posibles alteraciones a su estado de ánimo, depresión,
pérdida parcial de la realidad. En la entrevista revisada podemos encontrar que nunca se
llevó acabo un duelo y acompañamiento por parte de su núcleo primario, creemos que
el dolor psicológico, pudo llevarla a una depresión profunda con síntomas de ansiedad
intensa, que algunas en personas no les permite sobrellevar las tareas de la vida
diaria.Afectando de manera considerable su comportamiento habitual.
Historia personal dentro del contexto familiar y social

     Según lo relatado por la paciente en la primera entrevista, el núcleo familiar primario de

la señora Rebeca lo conforman sus padres y hermana, describe que su madre padece
episodios recurrentes de depresión, no se muestra buena relación con ella. La señora
Rebeca era una mujer profesional abogada con una carrera exitosa, se casó con un abogado
formo una familia del cuál tuvieron dos hijos hombres. Vivian en la ciudad  y se
consideraba una familia estable.
     Durante la entrevista, ella nombra que se contactó con el profesional por medio de una
vieja amiga de la universidad, el evento por el que paso la señora hasbrouck, la alejo por
completo de su mundo o red social, se incorporó en la calle en búsqueda de su familiares,
desde entonces a divagado por casi tres años.
Resumen Evaluación Multiaxial Según DSM-V 

     En el análisis multiaxial realizado a la señora “Rebeca Hasbrouck” muestra un posible

2096.23 (F32.2) Trastorno del estado de ánimo, con síntomas de depresión mayor Sumado
a un trastorno de ansiedad 309.81 (F43.10) Trastorno de estrés postraumático con síntomas
disocitativos 300.6 (F48.1). Trastorno de despersonalización/des realización debido al
evento traumático que vivió hace tres años, dónde perdió a su familia en un accidente. Esto
llevó a un cambió de conducta significativo en la paciente, pérdida de la realidad, y espacio
temporal por un tiempo. Presenta problemas familiares con su madre debido a los episodios
de depresión recurrentes que ella también vivencia. Actualmente se encuentra desempleada,
sin vivienda, despojada de las atenciones básicas.
    
Instrumentos de evaluación aplicar

     Consideramos valioso aplicar los siguientes instrumentos de evaluación psicológica, con
el objetivo de determinar el estado actual respecto a su estado cognitivo, y emocional de la
paciente.

 La escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático;

 El BDI-II sirve para identificar síntomas depresivos y cuantificar su intensidad;
 Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos como instrumento Neuropsicológico;
 Índice de Ansiedad de Beck (Beck, Epstein, Brown, 1988);
 Inventario de Depresión de Beck (Beck, Steer & Brown, 1996);
 Escala Comprensiva del Nivel de Conciencia (Stanczak et al. 1984) Objetivo
Evaluación del nivel de consciencia.
 El Test de Orientación Temporal de Benton (Benton et al., 1994b). Es un test
estandarizado con criterios específicos para 5 preguntas: día de la semana, día del
mes, mes, año y hora del día;
 El Test de Orientación y Amnesia de Galveston (Levine, O'Donnell & Grossman,
1979)
 Evaluación de amnesia pos-traumática.
 Test de personalidad de 5 factores
 Test de autoevaluación de rasgos depresivos de zun
 Escala de Hamilton
Resultado esperado pruebas aplicadas
      Se desea cuantificar la gravedad de los síntomas del estrés postraumático para poder
establecer el cuadro clínico, la fase crónica, alteraciones psicopatológicas, establecer la
sintomatología depresiva, su nivel de conciencia.
Evitando episodios sobre el accidente, disminuyendo la irritabilidad, la dificultad de
concentrarse, acceder a un nuevo sostén de vida afectiva, y no manifestar la sensación de un
futuro limitado.

Diagnóstico Provisional

     Se encuentra que la Señora Rebeca Hasbrouck, presenta sintomatologías que abordan
criterios para un posible Trastorno de estrés postraumático con síntomas disocitativos
F48.1.F32.2
Trastorno del estado de ánimo mayor, con una comorbilidad en el eje I, trastorno de
ansiedad F43.
     Se considera que el diagnóstico principal sería el Trastorno de estrés postraumático, ya
que la paciente en la entrevista refiere el motivo de su estado actual, por el evento vivido
hace tres años, que generó la pérdida de su familia esposo y sus dos hijos. Se opta por
considerarse el punto de partida de su estado depresión actual y las posibles alteraciones en
su conducta habitual.
     Se consige abordar el caso de la señora Rebeca, desde una revisión mental, y emocional,
trabajando desde la aplicación de instrumentos psicológicos que nos permitan evidenciar
posibles alteraciones, con el objetivo de ofrecer la orientación asertiva y necesaria para el
manejo de su situación actual.

CONCLUSIONES

1. Consideramos que el caso de la Señora “Rebeca Hasbrouck”, puede arrojar un pronóstico positivo de
abordarlo de manera integral y cuando antes. El tratamiento sugerido por el grupo tiene en cuenta una
mirada integral de la situación que vive actualmente la paciente con el fin de proporcionar alternativas de
tratamiento en búsqueda del mejoramiento y la calidad de vida de la señora Rebeca. Este caso nos
permitió poner en práctica el conocimiento adquirido hasta el momento, profundizar sobre la enorme
responsabilidad y compromiso de tratar pacientes como este, en nuestro futuro trabajo como
profesionales de la salud.
2. Contemplar un diagnóstico es algo complejo, deseamos intervenir a la señora Rebeca de manera más
humana, y brindarle todo el apoyo necesario, para recuperarse y poder continuar hacia un nuevo
proyecto de vida. Por ende decidimos arrojar un diagnóstico provisional que no etiquete a la paciente y
que por el contrario nos permita estar encaminados hacia la búsqueda de posibles soluciones.
3. Consideramos que por medio de la estructura realizada en el informe psicológico en el caso de la
Señora “Rebeca Hasbrouck”, nos permitió abordar las evidencias que nos servirán como argumento en el
posible diagnóstico realizándolo de manera integral. Así mismo, en el tratamiento sugerido por el grupo
teniendo en cuenta la situación que vive actualmente la paciente, con el fin de proporcionar las
alternativas de tratamiento en búsqueda del mejoramiento y la calidad de vida de la señora Rebeca. Por
ende, este caso nos permitió poner en práctica el conocimiento adquirido en los contenidos del curso de
Diagnósticos Psicológicos, profundizando sobre la enorme responsabilidad y compromiso con los
pacientes, en nuestro futuro trabajo como profesionales de la salud.
4. Al realizar las diferentes etapas del análisis del caso y generar un informe psicológico nos ha permitido
valorar la importancia de la recolección de datos y del desarrollo del análisis para identificar el problema y
sus posibles soluciones, permitiéndonos introyectar lo que se requiere para el buen desarrollo de este
método tanto a nivel educativo como profesional. El uso creciente de las tecnologías y de las redes de
comunicación interactivas acompaña y amplifica un profundo cambio en la relación con el conocimiento,
al incentivar los procesos de pensamiento como la memoria, la imaginación y la creatividad, propiciando
de esta manera una relación intensa con el aprendizaje, con la transmisión y la producción de
conocimientos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recuperado de sitio web el 28 de febrero de 2015
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dehttp://www.mdp.edu.ar/psicologia/cendoc/archivos/Dsm- IV.Castellano.1995.pdf (Texto completo).
 Datos de identificación. (Paciente)
 Instrumentos de evaluación. (Pruebas psicologicas usadas, no mencionar
entrevista  observacion, estas no son instrumentos, son tecnicas)
 Motivo de consulta o remision. 
 Información sobre antecedentes. (Anamnesis familiar y personal a nivel
medico y psicologico)
 Examen mental. 
 Resultados de la evaluación (Si se aplico alguna prueba, la prueba debe
ser consistente y conducente al diagnostico, no se puede aplicar una prueba
por ejemplo de amnesia y dar como impresion diagnostica Trastorno de
estres postraumatico, por cuanto la prueba no lleva a la comprobacion de la
hipotesis diagnostica.)
 Impresion Diagnostica. (Ser claro, preciso y sucinto, basado en los
criterios diagnosticos DSM IV-TR o DSM V preferiblemente. Solo se consigna
codigo del Dx y denominacion del mismo.)
 Recomendaciones. (a nivel clinico, por ejemplo; asistir a terapia de corte
sistemico, 10 sesiones, valoracion por medicina general, etc.)
 Firmas. (De los responsables de la valoracion, incluye identificacion y en
su momento tarjeta profesional.)