Sunteți pe pagina 1din 54

FACULTATEA DE ŞTIINTE MEDICALE ŞI COMPORTAMENTALE

PROGRAM DE STUDII: ASISTENŢI MEDICALI DE GENERALIȘTI

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR:
Conf.Univ.Dr. Dițescu Damian

ABSOLVENT: Drăgan
Cristina Violeta

2020

1
Nursing în infecțiile HPV din sarcină

2
MOTTO:

 
"Iubește-ți profesia și socotește-o
cea mai frumoasă dintre toate,și
astfel izbânda va fi deplină“.
VICTOR BABEȘ

3
CUPRINS:

Introducere…………………………………………………………………………………………
.. 5
Capitolul I Noțiuni de anatomie ale aparatului genital
feminine………………………………..6
I.1
Ovarul…………………………………………………………………………………………….7
I.2Trompele
uterine………………………………………………………………………………...8
I.3
Uterul……………………………………………………………………………………………..8
I.4
Vulva…………………………………………………………………………………………….11
I.5 Vaginul…………………………………………………………………………………………
11
Capitolul II Fiziologia acarului genital feminine……………………………...
…………………12
Capitolul III Infecțiile
HPV………………………………………………………………………..15
III.1
Definiție……………………………………………………………………………………….15
III.2
Clasificare…………………………………………………………………………………….15
III.3 Epidemiologia infecție HPV în
sarcină……………………………………………………..16
III.4 Factorii de risc pentru infecția
HPV………………………………………………………..17

4
III.5 Semne și
simptome…………………………………………………………………………17
III.6 HPV în
sarcină……………………………………………………………………………….20
III.7 Evaluarea nou-născutului la
risc……………………………………………………………20
III.8 Modificările cervicale în
sarcină……………………………………………………………21
III.9 Evaluarea citologică, histologică și colposcopică în
sarcină……………………………21
III.10 Managementul infecției cu HPV în
sarcină……………………………………………..24
III.11 Diagnosticul de infecție
HPV……………………………………………………………..26
III.12 Tratamentul infecției cu
HPV……………………………………………………………..31
III.13 Complicații ale infecției cu
HPV…………………………………………………………..32
III.14 Modalități de a preveni infecția cu
HPV………………………………………………….33
III.15 Diferențele dintre HPV și
HIV…………………………………………………………….35
Capitolul IV Studiu de cazuri
clinice…………………………………………………………….36
Cazul
I……………………………………………………………………………………………..36
Cazul
II……………………………………………………………………………………………..42
Cazul
III…………………………………………………………………………………………….47
5
Concluzii…………………………………………………………………………………………..5
2

Bibliografie………………………………………………………………………………………..
53

Introducere

Obiectivul examinării colposcopice în timpul sarcinii este, pe de o parte, de a exclude prezenţa


cancerului invaziv, iar pe de altă parte, de a oferi suportul suplimentar pentru managementul
conservator al leziunilor intraepiteliale(1).
Prin prisma faptului că majoritatea femeilor cu factori de risc pentru apariţia CIN sau a cancerului
cervical sunt de vârstă fertilă, instalarea stării de gestaţie reprezintă o oportunitate pentru realizarea
screeningului cervical(1,2).
Testul Babeş-Papanicolau este un test de screening de încredere în timpul sarcinii. Aproximativ 5-
8% din rezultatele citologice în timpul sarcinii sunt anormale. Cancerul invaziv este rar (1/3.000 de
sarcini)(1).
Zona de transformare este de obicei examinată integral în această situaţie, deoarece epiteliul
columnar endocervical devine exteriorizat după cea de-a 20-a săptămână gestaţională(1,2).
Colposcopia este recomandată pentru toate gravidele, incluzând adolescentele cu HSIL(1-3).
Biopsierea leziunilor suspecte CIN 2, 3 sau neoplazice este de preferat. Colposcopia este, de
asemenea, recomandată gravidelor HPV-pozitive, cu ASC-US sau LSIL(1-5).
În plus, incidenţa infecţiei persistente cu HPV, care este asociată cu dezvoltarea CIN, este mai mare
la femeile cu vârsta de 20-25 de ani(2,4,6-8).
Diagnosticul cancerului cervical pe durata sarcinii reprezintă nu doar o ameninţare pentru pacientă,
ci, în anumite situaţii, o constatare clinică.
Chiar dacă este rar, cancerul cervical reprezintă cea mai frecventă neoplazie a tractului reproductiv
asociată sarcinii

6
CAP I. NOŢIUNI TEORETICE DE ANATOMIE S ALE APARATULUI GENITAL
FEMININ

Aparatul genital feminin este alcătuit din organele genitale interne, care sunt: ovarele sau gonadele
feminine, calea genitală formată din tubele sau trompele uterine, uter, vagin; organul genital extern
care este vulva şi glandele anexe (glandele mamare).

7
I.1Ovarul

Este un organ pereche, glandă sexuală, în care se produc elementele sexuale numite ovule şi
hormonii sexuali, aṣezat în micul bazin, de o parte şi de alta a uterului şi fixat de ligamente largi; este
de mărimea şi aspectul exterior sâmburelui de piersică.
Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm şi o greutate de 4-8 g. La femeia adultă are culoarea
roşiatică, iar pe suprafaţă prezintă cicatrici având aspectul sâmburelui de piersică.
Reprezinta gonada feminină, situat în fosa ovariană, sub originea vaselor iliace externe şi interne.
Este o glandă cu dublă secreţie: exocrină, produce ovulul sau gametul feminin şi endocrină, secretă
hormonii sexuali: foliculina şi progesteronul. Se dezvoltă în regiunea lombară pe faţa mediană a
mezonefrosului şi printr-un proces de coborâre se aşează pe pelvis.
Ovarul are formă ovoidală, uşor turtit şi prezintă pe faţă medială, acoperită cu franjuri sau fimbriile
uterine şi o faţă laterală ce vine în contact cu peretele lateral al pelvisului.
Are o margine, mezovarică, la nivelul căreia se află hilul ovarului şi care printr-o plică peritoneală –
mezovar, se leagă de ligamentul lat al uterului şi o margine dorsală. Extremitatea uterină este legată
8
de uter prin ligamentul propriu al ovarului – ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubară este
orientată lateral superior spre partea infundibulară a trompei – tubei uterine.
Ovarul se leagă de tuba uterină printr-o fimbrie mai lungă – fimbria ovarică şi de peretele lateral al
pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este străbătut de vasele ovariene în drumul lor
spre ovar.
Prezinta 3 straturi:
1. Stratul epitelial de acoperire
2. Stratul cortical, îndeplinind atât funcţia endocrină, cât si pe cea gametogenă, este format
dintr-o stromă conjunctivă în ochiurile căreia se află unele vezicule – foliculii de Graaf
drept unităţi histomorfofuncţionale principale.
3.Stratul medular profund, un amestec de vase, nervi, fibre musculare netede şi ţesut
conjunctiv.
II.2 Tubele sau trompele uterine


sunt întinse între ovar şi uter cu o lungime de aproximativ 7 – 12 cm şi prezintă 4 porţiuni:
intrauterină (care străbate pereţii uterului şi se deschide în cavitatea uterului), istmul trompei
(mai strâmtă), ampula trompei (mai dilatată, care se află mai lateral) şi infundibulul (în formă
de pâlnie) – aceasta prezintă un orificiu prevăzut cu o serie de franjuri (15-20) prin
care se deschide în cavitatea abdomeno-pelviană.
II.3 Uterul – organul cel mai dezvoltat al căii genitale feminine este aşezat între tubele uterine şi
vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median în cavitatea pelviană, între vezica urinară şi rect.
El se dezvoltă prin unirea pe linia mediană a canalelor Muller dintre straturi, straturi care alcătuiesc
tunica musculară sau miometrul. Prin poziţia sa, uterul şi ligamentele late care-l leagă de pereţii
laterali ai pelvisului subîmpart cavitatea pelviană într-o excavaţie vezico-uterină ṣi alta recto-uterină.
Formă şi raporturi: Forma uterului este de pară cu extremitatea mare orientată superior, fiind uşor
turtit în sens antero-posterior. Extremitatea superioară de unde pleacă tubele uterine numită fundul
uterului, care este continuat inferior cu istmul în prelungirea căruia urmează extremitatea
inferioară sau colul uterin. În mod obişnuit, poziţia uterului în
pelvis este de uşoară anteflexie şi anteversiune. În abaterile de la normal, uterul poate fi deviat
retroversiune, retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit în sens sagital, i se disting: faţa vezicală

9
anterioară şi faţa care vine în raport cu colonul sigmoid şi ansele intestinului subţire. Între corp şi col
se află o porţiune strâmtorată numită istmul uterului.
Pe circumferinţa colului se inseră extremitatea superioară a vaginului, care urcă mai sus pe faţa
posterioară a colului. Datorită acesteia, colul prezintă o porţiune supravaginală situată deasupra
inserţiei vaginului şi o porţiune intravaginală situată deasupra vaginului.
Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se reflectă de pe feţele
anterioare şi posterioare ale corpului uterin pe pereţii laterali ai pelvisului formând ligamentele late
care, împreună cu peritoneul, acoperă uterul formând perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de
peritoneu.
Tunica seroasă sau peritoneu sub care se află ţesutul conjunctiv lax.
Tunica musculară sau miometrul formată din fibre musculare netede dispuse radiat, spiralat şi
longitudinal.
Tunica mucoasă sau endometrul este diferită la nivelul corpului şi colului uterin. Endocolul
înveleşte colul uterin şi este format dintr -un epiteliu prismatic cu puţine glande, dar mai dezvoltate.
Endometrul căptuşeşte cavitatea interioara a uterului delimitând o cavitate virtuală ce comunică cu
orificiile inerne ale celor doua trompe şi prin acestea cu cavitatea peritoneală, şi pe de altă parte cu
orificiul unic cervical, şi prin acesta cu vaginul.
Dimensiunile uterului sunt diferite.

La multipare lungimea = 6 cm, lăţime = 4 cm., grosime = 2 cm. În timpul


sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ abdominal, axul longitudinal al colului şi al
vaginului descriu în mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de versiune = 90 - 100°

Modificarea raportului dintre corp şi colul uterin conduce la :


-Retroversie, uter deviat posterior -
Anteversie, uter deviat anterior-Lateroversie, uter deviat lateral

Raporturi

Anterior : vezica urinară, fundul de sac vezico – uterin


Posterior : rectul, fundul de sac Douglas Lateral –
ligamentul larg cu artera uterină, plexurile venoase şi porţiunea terminala a ureterului şi două orificii
de comunicare cu trompele uterine

Vascularizaţia uterului.

Uterul este hrănit de artera uterină, ramură a arterei iliace interne; ea dă arterele inelare din care se
desprind arterele radiare care pătrund în grosimea miometrului urmând dispoziţia fibrelor musculare
radial-spiralate. Venele drenează în final în
vena iliacă internă. Limfaticele se varsă în ganglionii
lombari, ganglionii inghinali superficiali, ganglionii iliaci interni şi externi şi ganglionii sacraţi. 

Inervatia uterului este dată de ramuri din: Plexul utero-vaginalPlexul ovarian

Examinarea corpului şi colului uterin se face prin tuşeu vaginal combinat cu palparea bimanuală.

10
Colul uterin sau cervixul – porţiunea inferioară este cuprinsă între istmul uterin şi polul inferior al
organului. Are forma unui con cu vârful uşor rotunjit – după sarcini repetate, forma sa este cilindrică.
Axa colului împreună cu axa corpului uterin formează un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal
este de aproximativ 3 cm, la pacientele multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea totală a uterului.
La palpare colul prezintă o rezistenţă reductibilă. În graviditate colul prezintă o consistenţă moale
catifelată. Culoarea colului este roz palidă. În preajma menstruaţiei sau a unei sarcini devine roşu
violacee.
Inserţia vaginului pe col îl împarte pe acesta în două porţiuni: porţiunea supravaginală
a colului uterin şi porţiunea intravaginală a colului uterin. Colul uterin este străbătut de canalul
cervical.
Porţiunea supravaginală situată în cavitatea pelvină, este cuprinsă între inserţia vaginului pe col şi un
plan transversal ce trece prin orificiul intern al canalului cervical. Această porţiune vine
în raport cu vezica urinară prin intermediul septului vezico-cervical, care prezintă o densificare
a ţesutului conjuctiv subperitoneal. Posterior, porţiunea supravaginală a colului vine în
raport cu rectul, lateral vine în raport cu baza ligamentului larg şi prin intermediul acestuia cu
porţiunea terminală a uterului şi artera uterină, ambele situate la circa 2 cm de col şi 15 cm de fundul
de sac lateral al vaginului.
Canalul cervical este canalul ce străbate axul longitudinal al colului, având formă alungită fusiformă,
fiind străbătut de cele două extremităţi. Pereţii săi sunt acoperiţi de o mucoasă care la nivelul
orificiului intern se continuă cu mucoasa cavităţii uterine, iar la nivelul orificiului extern se continuă
cu porţiunea vaginală a mucoasei colului uterin. Canalul cervical comunică cu vaginul printr-un alt
orificiu – orificiul intern, care apare ca un canal mai îngust dispus între două cavităţi: uterină şi a
canalului cervical. Rolul orificiului intern este de a închide în mod virtual comunicarea
cavităţii uterine cu canalul cervical şi vagin.
Canalul cervical comunică cu vaginul prin orificiul extern situat la extremitatea inferioară a colului.
Orificiul extern al canalului cervical împarte porţiunea vaginală a colului în două buze: anterioară,
mai mare şi proeminentă şi una posterioară mai mică. Forma variază în funcţie de vârstă şi de starea
fiziologică a femeii. În sarcină, colul uterin se
hipertrofiază uşor prezentând un proces progresiv de ramolire, care începe din primele săptămâni de
sarcină la nivelul orificiului extern, în timpul sarcinii având loc o dilataţie a colului, canalul cervical
obstruându-se datorită formării şi acumulării de mucus.
Musculatura colului uterin este formată din fibre musculare netede ce provin din musculatura
corpului uterin şi din tunica musculară a vaginului. În porţiunea superioară colul este format din
fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele musculare se împletesc strâns şi merg în
apropierea canalului cervical. Sunt mai numeroase şi mai groase în porţiunea supravaginală. Aceste
fascicule se unesc între ele printr-un ţesut conjunctiv elastic care mai ales în porţiunea vaginală este
foarte vascularizat. În jurul vaselor de calibru mai mare fibrele musculare sunt mai groase, mai rare,
iar ţesutul conjunctiv este foarte bogat. Fibrele elastice devin tot mai numeroase spre porţiunea
inferioară a colului unde fibrele musculare sunt mai rare. La nivelul
porţiunii vaginale predomină un ţesut conjunctiv elastic, fibrele musculare fiind în număr
mai restrâns şi cu o dispoziţie oblică. Mucoasa colului uterin este
constituită dintr-un epiteliu, un corion. Epiteliul pavimentos stratificat la nivelul porţiunii
vaginale sau exocolului şi un epiteliu glandular la nivelul canalului cervical sau mucoasei
endocervicale. Ţesutul conjunctiv al corionului este foarte bogat în fibre colagene formând papile
după traiecte ondulate. Sub zona capilară, ţesutul conjunctiv este mai bogat în fibre colagene dispuse
în fascicule ondulate, orizontale şi în fibre elastice.
Vascularizaţia este sub formă de reţele capilare la nivelul papilelor şi de reţele nervoase în straturile
mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituită dintr-un epiteliu cu un înveliş

11
cilindric, glandă cervicală şi corion. Corionul mucoasei endocervicale este bogat în fibre
colagene şi rare celule.
Celula de rezervă – de la nivelul colului uterin – celulă de origine mezodermică dispusă la limita
dintre epiteliul cervical ş i corionul subdiacent îşi păstrează o mare capacitate de regenerare şi
metaplazie amintind de celula mezenchimatoasă nediferenţiată – unii autori îi atribuie un rol esenţial
în constituirea displaziilor şi carcinoamelor colului uterin. Displaziile colului uterin conduc uneori la
carcinoame intraepiteliale şi invazive apărute iniţial datorită hiperplaziilor celulelor de rezervă. Se
vorbeşte despre o astfel de hiperplazie când între celulele cilindrice ale epiteliului endocervical şi
membrana sa bazală se constată prezenţa unuia sau mai multor straturi de celule primitive. De obicei,
această hiperplazie duce la apariţia de 2-5 straturi celulare ajungând însă şi la 10-12. celulele
hiperplazice sunt mici, semănând cu celulele startului bazal al epiteliului pavimentos al
colului cu nuclee mari în raport cu citoplasma.
Organele genitale externe:
I.4 Vulva
Este un aparat cu mai multe elemente morfo-functionale avand un rol important in copulatie si in
mictiune. In jurul orificiului de deschidere vulvara se gasesc o serie de formatiuni:
Orificiul extern al uretrei –meatul urinar; Aparatul
erectil format din clitoris si labiile mici; Orificiul vulvar
şi  clitorisul sunt mărginite lateral de labiile mici, care fac şi ele parte din aparatul senzoroerectil.
Între labiile mici si himen se găsesc orificiile glandelor Bartholin cu rol în secreţia lichidului mucoid
lubrefiant. Vulva este alcătuită din labiile
mari şi cele mici, spaţiul interlabial, aparatul erectil şi glandele anexe.
Labiile mici sunt situate medial de cele mari şi mărginesc între ele pe linia mediană vestibulul
vaginului. Se unesc între ele pe clitoris formând prepuţul clitorisului. Aparatul erectil este
format din: bulbii vestibulari şi clitoris. Glandele anexe ale vulvei sunt: glandele Bartholin în număr
de două, situate în dreapta şi stânga extremităţii inferioare a vaginului. În porţiunea anterioară a
vestibulului, pe feţele mediale ale labiilor mici se găsesc glandele vestibulare mici ale căror secreţii
intră în constituţia smegmei. Vascularizaţia şi inervaţia: arterele provin din artera ruşinoasă internă.
Venele se îndreaptă spre vena cu acelaşi nume. Limfaticele se duc unele la limfonoduluii iliaci iar
altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura perineo-vulvară a aceluiaşi nerv ruşinos intern.
I.5 Vaginul – este un canal cilindric musculo-membranos extensibil şi elastic turtit în sens antero-
posterior care la extremitatea superioară se inseră pe colul uterin şi inferior prin orificiul vaginal şi se
deschide în spaţiul dintre labiile mici denumit vestibul vaginal. Pereţii cavităţii vaginale sunt în
contact, cel anterior şi cel posterior. Dimensiunile sale variază în medie având 8-9 cm lungime.
Peretele posterior este mai lung decât cel anterior deoarece se inseră mai sus pe colul uterin. La
limita dintre vestibulul vaginal şi orificiul vaginal se află o membrană numită himen care închide
incomplet acest orificiu; resturile himenului după primul contact sexual poartă nume de caruncule
himenale. La inserţia colului uterin între pereţii vaginului şi col se află
fornixul vaginului subîmpărţit în: fornix anterior, posterior ş i lateral (drept şi stâng). Peretele
anterior al vaginului are raporturi cu fundul vezicii ş i cu uretra.Posterior are raporturi cu rectul iar
partea superioară (fornixul superior), cu excavaţia recto-uterină sau fundul de sac
Douglas unde peritoneul este în contact cu peretele vaginal. În părţile laterale, vaginul aderă pe
marginea mediană a muşchilor ridicători anali iar în partea inferioară vine în raport cu bulbii
vestibulari şi glandele vestibulare mari.

12
CAPITOLUL II Fiziologia aparatului genital feminin.

Ovarul  , glandă sexuala feminină, are funcţia dublă exocrină şi endocrină.


 
Tuba uterină are rol de conducere a ovulelor de la suprafaţa ovarului până în uter şi
aspermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; ea, reprezintă, de asemenea. Locul unde are loc
fecundarea.
Uterul  are rolul să primească din tubă ovulul fecundat (oul), să-l hrănească ţi să-l expulzeze la
sfarşitul sarcinii;
 Vaginul  reprezintă organul de copulaţie al femeii, având rolul de a primi penisul în actul sexual.
  Aparatul erectil are rolul de a declanşa erecția la femei şi, în sfârşit, să participe cu alte zone ale
mucoaselor genitale, la declanşarea orgasmului.
Funcţia exocrină a ovarului:
Este reprezentată de producerea celulelor sexuale numită ovogeneză şi de expulzarea ovulului matur
în trompa uterină numită ovulaţie. Din ovocit se va forma ovulul şi celulele perif erice, denumite
celule foliculare.
Foliculii primordiali în timpul vieţii sexuale ajung la maturitate câte unul pe lună. Presiunea
lichidului folicular şi acţiunea unor fermenţi, legate de ciclul menstrual, determină ruperea foliculului
şi expulzarea ovocitului – fenomen care poartă numele de ovulaţie.
După expulzarea din folicul, ovocitul devine matur şi pătrunde în trompa uterină, în vederea
fecundării.
Dupa ovulaţie se formează în ovar, corpul galben care produce hormonul progesteron, un alt hormon
ce intervine în funcţia glandelor sexuale feminine.
Dacă ovulul este fecundat şi transformat în ou (zigot), corpul galben se dezvoltă, rămânând în stare
de funcţiune, timp de peste 5-6 luni, în perioada sarcinii; spre sfârşitul sarcinii, după luna a 6-a
involueaza rapid şi se transformă într -un ţesut fibros.
Zigotul se fixeaza în mucoasa uterină prin fenomenul de nidare. Nefecundat, ovulul se elimină cu
menstruaţia, iar corpul galben involuează rapid (10-12 zile).
Dezvoltarea foliculului şi a ovarului se face sub influienţa foliculo-stimulinei produsă de hipofiză.
Funcţia endocrină a ovarului:
 Această funcţie constă în secreţia hormonilor estrogeni şi progestaţionali.
13
  Hormonii estrogeni sunt secretaţi de celulele interstiţiale ale foliculului în prima parte a ciclului
menstrual.
  Hormonii progestaţionali- Progesteronul
– sunt produşi de corpul galben în cea de a doua parte a ciclului menstrual ( între a 12-a zi şi a 28-a
zi). Progesteronul pregăteşte mucoasa uterină pentru implantarea ovarului. Dacă ovarul a
fost fecundat, asigură dezvoltareaoului şi formarea placentei.
Hormonii ovarieni
Influienţează o serie de funcţii ale organismului şi determină caracterele sexuale primare la femei,
maturizarea ovarelor, uterului şi vaginului.
Reglează activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul menstrual:
-De pubertate
-De maturitate sexuală
-De menopauză.
 Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei:
-Forma corpului
-Dezvoltarea glandelor mamare
-Pastrarea unei voci subtiri ( prin ramanerea in stadiul infantil de dezvoltare a laringelui).
- Determina psihicul si comportamentul specific.

Ciclul vital al ovarelor


Hormonii ovarieni intervin în reglarea activităţii ciclului vital al ovarelor care are trei perioade mari.
Între 13-15 ani, cu variaţii extreme între 10 si 18 ani, reprezintă şi perioada dintre copilărie şi
adolescenţă; ea coincide cu prima menstruaţie care se numeşte menarhă şi este însoţită de o serie de
modificări specifice:
  -Apariţia caracterelor sexuale secundare
 -Dezvoltarea sistemului pilos în regiunea pubiană şi axilară
 -Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin)
-Creşterea deosebită a organelor mamare
 -Intensificarea instinctului sexual
- Apariţia menstruaţiei 
-Capacitatea de reproducere prin actul sexual şi prin aceasta posibilitatea fecundării şi a gestaţiei.

Perioada de activitate sexuală  (gonadică) normală durează aproximativ 400 de ovulaţii,adică 30-
40 de ani; este perioada în care organismul femeii se dezvoltă complex, perioada de fecunditate
intensă, caracterizată prin cicluri menstruale lunare.
 
Ciclul menstrual se desfăşoară în trei faze – durează în medie 28 de zile:
 
  Faza menstruală sau menstruţia propriu –zisă care apare în ultimele zile ale ciclului şi durează
aproximativ 5 zile, se datoreaza lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben determină
descuamarea mucoasei uterine şi hemoragia.
   Faza proliferativă sau preovulatorie durează 7 până la 10 zile, ovulaţia având loc între a 6-a şi a
14-a zi a ciclului menstrual.
  Faza progestaţională sau secretorie (pregravidică) durează în medie 14 zile; în această fază are loc
formarea corpului galben şi secreţia progesteronului.
 Perioada de climacteriu apare în jur de 50 de ani la femei. Se caracterizează prin involuţia
organelor genitale uter, ovar, atrofia glandelor mamare, tulburări ale activităţii menstruale. Se
termină cu menopauza când activitatea ovariană încetează.
 Aceste modificări ciclice vitale sunt determinate de atrofia senilă a ovarului, nu de atrofia hipofizei.
Deosebim următoarele anomalii mentruale:
- Hipomenoreea –cantitatea prea redusă de sânge.
14
-Oligomenoreea–hemoragie la intervale prea lungi.
-Hipermenoreea – hemoragie abundentă.
-Polimenoreea– hemoragie la intervale prea scurte.
-Menoragia – hemoragie prea puternică şi prelungită prin reducerea contracţiilor mucoasei uterine, în
urma inflamaţiilor genitale şi a modificărilor de poziţie ale uterului.
- Dismenoreea – este o menstruaţie durereoasă, durerile care iradiază din lombe spre simfiză pot fi
atât de puternice, încât femeia să fie nevoită să stea la pat în timpul menstruţiei. Durerile abdominale
sunt însoţite de cefalee, tahicardie, greţuri, vărsături, irascibilitate.
- Metroragia –este o hemoragie absolut neregulată, provenită din cauza unei mucoase bolnave în
urma inflamaţiilor sau în cazul tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer).
Reglarea secreţiei hormonilor ovarieni
Se face pe două cai: pe cale umorală, pe cale nervoasă.
Reglarea umorală:
Secreţia de estrogeni este stimulată de hormonul foliculo-stimulant hipofizar , când scade
concentraţia hormonilor estrogeni din sânge.
Excesul de hormoni estrogeni inhibă secreţia de hormon foliculostimulant, dar excită hipofiza în
producerea hormonului luteinizant .
Hormonul luteinizant stimulează formarea corpului galben şi, în consecinţă, intervine în secreţia de
progesteron.
În acelaşi proces de stimulare, un rol important îl are şi hormonul lactogen hipofizar.
Reglarea nervoasă:
Dacă aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii gonadotropi hipofizari,
secreţia acestora se află sub influienţa stimulilor nervoşi.
Hipotalamusul este zona subcorticală care transmite stimuli nervoşi la hipofiza anterioară.
La nivelul unor centri hipotalamici se formează o substanţă precursoare
hormonului gonadotrop foliculostimulant , care ar fi transportată ulterior pe cale sanguină în
hipofiza anterioara.
Hipotalamusul nu intervine în secreţia de prolactina.

15
CAPITOLUL III INFECȚIILE HPV

III.1.Definiție:
Infecţia cu Virusul Papiloma Uman (HPV) este considerată în prezent o problemă de sănătate
publică, fiind cunoscută drept una dintre cauzele principale ale cancerului de col uterin. Incidenţa şi
prevalenţa în creştere se datorează dezvoltării atât a mecanismelor de detecţie a HPV, cât şi a progra-
melor de screening destinate identificării persoanelor cu risc de a dezvolta leziuni maligne.

Virusul Papiloma Uman este un virus ADN, lipsit de anvelopă, care aparţine familiei
taxonomice Papillomaviridae, fiind cunoscute în prezent peste 100 de tulpini virale, dintre care
aproximativ 40 afectează regiunea anogenitală.

Virusul este transmis mai ales pe cale sexuală, având tropism în special pentru celulele epiteliale de
la nivel cutanat şi mucos, inducând leziuni proliferative benigne, de tipul condiloamelor anogenitale
sau papilomatozei laringiene. Unele tulpini de HPV au capacitatea de a determina leziuni maligne, în
special tipurile din clasa de risc înalt, cel mai frecvent tulpinile HPV 16 şi HPV 18.

În general, infecţia este întâlnită la femeile de vârstă tânără, active sexual. În cazul organismelor
imunocompetente, se observă rezoluţia spontană a infecţiei, durata medie fiind între 12 şi 24 de luni.
Totuşi, există un procent redus de cazuri care progresează către leziuni maligne.

În ultimii ani au fost studiate şi alte căi de transmitere a infecţiei, deoarece s-au descoperit leziuni
cauzate de HPV şi la copii sau adolescenţi, care nu erau activi sexual la momentul diagnosticului,
după ce au fost excluse posibilităţile de abuz sexual.

16
III.2CLASIFICARE
Dintre tulpinile de HPV cunoscute, aproximativ 30 de tipuri afecteaza in principal zona organelor
genitale, dintre aceste aproximativ 18 tulpini sunt condiderate “ de risc ” in aparitia cancerului
genital.

Genotipurile HPV implicate in devoltarea cancerelor genitale:

Tulpini HPV de risc oncogen inalt (high risk ) in primul rand tulpinile 16 si 18, care sunt implicate in
aparitia a aproxiativ 70% dintre cancerele cervicale, dar si tulpinile 31, 33, 45, 52, 58 sunt inalt
concogene.

Tulpini HPV incadrate in alte clase de risc oncogen : 26, 35, 39, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82.

Mai mult de 15 tulpini sunt implicate in aparitia epidermodisplazii veruciforme:

Hiperplazii focalizate pe epiteliu (oral) HPV13, 32

Papiloame orale HPV 6, 7, 11, 16, 32

Cancer oro-faringeal HPV 16

Papilomatoza laringeala HPV 6, 11

Alte tulpini de virusuri sunt cele implicate in aparidia condiloamelor (veruci, sau negi asa cum sunt
cunoscuti in limbaj popular), astfel se cunoaste implicarea in aparitia urmatoarelor forme:

Veruci comune (vulgare) HPV 2, 7

Veruci plantare (in talpa) HPV 1, 2, 4, 63

Veruci plate HPV 3, 10

Vegetatii anogenitale HPV 6, 11, 42, 44 si altii

Cum se transmite infectia HPV

Virusul se transmite prin contact direct, piele pe piele, fie in cursul actului sexual (contact sexual
vaginal, anal sau oral), fie la atingerea pielii din regiunea contaminata (frecvent, regiunea genitala).
Infectarea prin contact sexual se produce chiar daca nu este contact penetrant. Leziunile
determinate de infectia cu HPV la nivelul orofaringean pot fi determinate de infectarea prin contact
sexual oral.

Se produce astfel infectarea colului uterin, a tegumentului din zona genitala externa, sau alte
regiuni expuse contactului direct cu pielea persoanei infectate. Se considera ca orice persoana
activa sexual este expusa riscului de infectare, iar prezervativele protejeaza doar partial.

17
O persoana care are leziuni determinate de infectia HPV si isi atinge leziunile le poate transmite
altei persoane prin atingere. De asemenea, daca isi atinge leziunile si atinge o alta parte a corpului,
verucile (negii) se pot imprastia foarte usor.

Daca esti insarcinata si ai infectie HPV care a determinat aparitia de negi in regiunea organelor
genitale, este foarte posibil ca infectia sa se stransmita la copil. Rar, s-au constatat leziuni
necanceroase in laringele copiilor nascuti pe cale naturala din mamici cu negi in regiunea genitala.

Negii sunt foarte contagiosi. Ei se raspandesc prin contact direct, la atingerea lor. Se pot raspandi
prin simpla atingere a unei persoane care a atins o veruca (un neg). Infectia poate fi transmisa si de
barbati si de femei.

III.3 Epidemiologia infecţiei cu HPV în sarcină


Istoria naturală a infecţiei cu HPV în sarcină este influenţată de statusul imunitar al gazdei şi de
modificările hormonale caracteristice stării de gestaţie (2).

Sarcina induce în mod tipic afectarea temporară a imunităţii mediate celular, care facilitează adesea
expresia clinică a infecţiei cu HPV, atât a celei recent dobândite, cât şi a celei latente pe termen
lung(1,2,14).

Incidenţa HPV la femeile gravide în comparaţie cu loturile de control de paciente non-gravide s-a
dovedit a fi cu 48-72% mai mare în cohortele de studiu reprezentând pacientele gravide (1,2,4,15).

De asemenea, incidenţa HPV cu risc crescut (oncogenic) a fost cu 52-100% mai mare pentru loturile
de gravide, comparativ cu cohortele de studiu de paciente non-gravide (2,4,7,8,10,17).

Femeile gravide sunt cunoscute a avea mai puţine limfocite T, în special un nivel redus de limfocite
T CD4 +, în mod deosebit în al treilea trimestru de sarcină(1,2).

Cu toate acestea, fătul este în mod inerent antigenic mamei şi acesta nu este respins, cel puţin în
parte, deoarece subsetul reglator de limfocite T CD4+ poate limita răspunsul imun matern. În timp
ce acest mecanism este implicat în toleranţa maternă a fătului, nu este clar dacă o astfel de
supresie imunitară se aplică în privinţa toleranţei la infecţia cu HPV

III.4 Factorii de risc pentru infectia cu HPV


Numarul partenerilor sexuali. Cu cat ai mai multi parteneri sexuali, cu atat de mai probabil sa
contractezi o infectie HPV. Sa ai contacte sexuale cu un singur partener, care are, insa mai multi
parteneri sexuali creste riscul infectarii.

Varsta. Verucile (negii ) simple apar mai ales la copii. Verucile (negii) genitali apar mai ales la
adolescenti si la persoane adulte tinere.

Sistem imun slabit. Sistemul imun poate fi slabit in situatia in care trebuie sa urmezi un tratament
subpresor, sau dupa un transplant, sau daca ai infectie HIV/ SIDA.

18
Leziuni ale pielii. Daca suprafata pielii prezinta mici leziuni, intreruperi, zgarieturi, rani, acestea
expun mai mult la contactarea infectiei.

Contactul personal. Atigerea leziunilor (negilor), sau atingerea suprafetelor care au fost in contact
cu leziuni determinate de infectia cu HPV fara a purta protectie (de exemplu atingerea prosoapelor
folosite de persoane cu negi, piscine sau bazine de inot) creste riscul de infectare cu virus
papilloma.

III.5 Semne si simptome


In cele mai multe situatii, infectia cu HPV nu determina semne si simptome. Comunitatea medicala
de specialitate considera ca pana la 3 sferturi dintre femeile active sexual se pot infecta la un
moment dat cu HPV, insa infectia va fi invinsa de sistemul imunitar in 2-3 ani. Prezenta infectiei cu
Papiloma Virusul Uman nu inseamna neaparat ca persoanele infectate vor aparea semne si
simptome. Daca sistemul imunitar nu invinge infectia, atunci cele mai frecvente semne care se
manifesta se refera la aparitia diferitelor forme de veruci (negi), chiar la distanta de saptamani, luni
sau ani de la contactul care a condus la infectarea persoanei.

In functie de tulpina, sau tulpinile de HPV care au determinat infectia, forma sub care apar leziunile
pe piele sau mucoase poate sa fie diferita.

Forme ale infectiei cu HPV

Vegetatii veneriene genitale (condiloame)

Unele tipuri de papilomavirus uman (HPV) determina vegetatiile veneriene ale pielii sau mucoaselor
genitale.

Acestea pot fi leziuni plate care apar in interiorul vaginului, colului uterin (endocervicale), sau anale,
acestea fiind cele care se transforma in cancer. Cele din interiorul vaginului sau de pe cervix, de
obicei sunt plate si nu sunt descoperite decat prin intermediul examenelor de screening.

Alteori, condiloamele (negii genitali) apar ca niste mici excrescente localizate cel mai frecvent la
femei la exteriorul vulvei, sau in apropierea anusului. La barbati pot sa apara pe penis, scrot sau in
jurul anusului si sunt asemanatoare negilor. De obicei, nu sunt dureroase, dar pot determina prurit
(mancarimi), arsuri sau sangerari usoare.

Exista multiple tratamente chiar foarte eficiente care accelereaza vindecarea. De obicei ele se
vindeca fara tratament la pacientii cu un sistem imunitar puternic, dar pot persista si se pot
transmite la pacientii cu imunitate redusa. Cu sau fara tratament, HPV ramane cantonat in
organismul uman, astfel ca vegetatiile pot reaparea.

Veruci comune (veruci vulgare)

Sunt mici excrescente ale pielii care au suprafata ingrosata, aspra, neregulata, sunt inestetice si care
se pot inmulti. Apar mai ales pe degete, pe maini, mai ales la copii, dar si la adulti. Pot sa se

19
localizeze langa unghie (periunghial) sau sub unghie si sa determine deformarea si desprinderea sa.
Pot fi dureroase la atingere.

Veruci plantare (negi plantari)

Sunt negi care cresc pe talpa picioarelor, mai ales pe calcai, care sunt de, obicei, dureroase.

Veruci filiforme

Sunt formele care se dezvolta mai ales in jurul gurii sau nasului la copii si in regiunea barbii la
barbate. Pot apare, de asemnea pe gat, sub barbie.

Veruci plane

Aceste forme se dezvolta pe fata, pe brate, pe partea superioara a mainilor, sunt turtite, netede,
fiind mai greu de observat. La femei apar mai frecvent pe picioare.

Este indicat ca la aparitia verucilor care deranjeaza, fie pentru ca sunt inestetice, fie ca determina
discomfort sau durere sa mergi la medic.

O parte din tulpinile HPV sunt asociate cu leziunile care apar in regiunea orofaringiana (corzi vocale,
amigdale, valul palatin, laringe, nas).

20
Leziunile determinate de tulpinile HPV inalt oncogene (displazii) se pot dezvolta si transforma in
forme canceroase. Cel mai frecvent tip de cancer care este asociat cu infectia HPV este cancerul de
col uterin.

De asemenea, se pot dezvolta si alte tipuri de cancer: de anus, penis, vagin, orofaringe.

Din pacate aceste forme nu determina semne sau simptome decat in stadii tardive ale cancerelor
respective, ceea ce le face sa fie dificil de tratat si vindecat. Printre semnele generale care se
asociaza unui cancer se numara: scaderea in greutate, edematierea (umflarea) ganglionilor limfatici
care pot fi palpati, oboseala.

Pentru ca neoplasmul de col uterin este o afectiune frecvent intalnita pentru care exista
posibilitatea de a detecta leziunile inainte de transformarea lor in cancer (leziuni precanceroase) se
recomanda efectuarea testului de screening Babes-Papanicolau.

III.6 HPV în sarcină


La începutul sarcinii, fiecărei femei îi este recomandat un test Babeș-Papanicolau și un control
ginecologic de rutină. Dacă în urma testului reiese ca viitoarea mamă este purtătoare de HPV, se vor
urmări verucile (micii negi care pot apărea atât în interiorul cavității vaginale, cât și în exterior).
Controalele periodice, screening-ul și testul Babeș-Papanicolau sunt esențiale în prevenirea
cancerului de col uterin și a infecțiilor cu HPV. În funcție de rezultatele primelor analize, se poate
recomanda colposcopia, ocazie cu care se va face și o biopsie..Această examinare evidențiază
posibilele leziuni sau anomalii ale mucoasei uterine și ajută la depistarea cancerului de col, printr-o
analiză la microscop.

Colposcopia este esențială, atât în prevenirea cancerului de col, cât și în urmărirea evoluției HPV.

De obicei tratamentul (înlăturarea verucilor genitale prin criototerapie care îngheață verucile cu azot
lichid, o soluție acidă ce înlătură chimic verucile, electroablastie, proceduri pe bază de laser sau
chirugie clasică) este amânat până după naștere, pentru că de cele mai multe ori negii se retrag de la
sine. Se apelează la acest tratament doar în cazul în care apar suspiciuni la biopsie.

În timpul nașterii există o posibilitate extrem de mică ca virusul să se transmită la făt, dar, pentru a
preveni acest lucru, medicul tău îți poate recomanda operația de cezariană.

III.7 Evaluarea nou-născutului la risc


În cazul existenţei unei suspiciuni cu privire la transmiterea infecţiei la nou-născut, se poate lua în
considerare următorul algoritm:

Stabilirea vârstei la care au fost evidenţiate leziunile, dacă există simptomatologia asociată (de
exemplu, semne de infecţie respiratorie) şi istoricul familial (de exemplu, prezenţa leziunilor la alţi
membri ai familiei).

Identificarea posibilităţii de transmitere a infecţiei.

Examenul obiectiv, cu accent asupra conjunctivei, cavităţii bucale, laringelui, zonei genitale şi anale.

21
Diagnosticul diferenţial se face cel mai frecvent cu Molluscum contagiosum sau condylomata lata,
leziune întâlnită în sifilis.

În ceea ce priveşte tratamentul, nu există suficiente studii clinice randomizate efectuate la grupa de
vârstă pediatrică, dar în principal se ia în considerare regresia spontană, care este cea mai frecventă.

Tratamentul este dificil şi există numeroase recurenţe descrise, astfel încât recomandările sunt
limitate la cazuri cu simptomatologie semnificativă. Pentru copii, cel mai frecvent utilizate metode
sunt laser-terapia şi cea prin diatermie, amândouă realizate sub control anestezic. Se recomandă
urmărirea periodică a pacienţilor la intervale de 3-6 luni pentru a monitoriza în special apariţia
recăderilor.

III.8Modificările cervicale în sarcină


Modificările cervicale stromale şi glandulare care survin pe durata sarcinii sunt similare cu cele de la
nivelul endometrului, fiind atribuite statusului estrogenic crescut (1,11).

Glandele endocervicale devin hiperplazice, fiind răspunzătoare pentru hiperplazia microglandulară


sau generând protruzia de tip polipoid(1,12,13).

Stroma cervicală este supusă distrucţiei colagenice masive prin colagenaze şi acumulare de
mucopolizaharide .

III.9 Evaluarea citologică, histologică şi colposcopică în sarcină


Caracteristicile testului Babeş-Papanicolau la femeia gravidă reflectă modificările fiziologice ale
stării de gestaţie la acest nivel(1,19-21).

Celulele de tip inflamator sunt prezente, în asociere cu metaplazia imatură. Celule deciduale, reacţii
de tip Arias-Stella, celule naviculare, hipervacuolate sau coloraţii citoplasmative variabile şi nuclei
mari sunt modificări comune în prezenţa sarcini.

Modificările histologice caracteristice stării de gestaţie sunt reprezentate la nivel cervical de edemul
stromal şi de decidualizare, iar epiteliul columnar endocervical răspunde la valul estrogenic prin
proliferare şi pliere sub formă de proiecţii polipoide.

Metaplazia imatură este dificil de diferenţiat de leziunile intraepiteliale cu grad scăzut. Suprafeţele
aceto-albe, reprezentate de epiteliul metaplazic imatur, sunt chiar mai evidente, pe măsură ce
sarcina progresează.

Eversiunea epiteliului columnar endocervical are loc după primul trimestru de sarcină şi pare a fi
mai frecventă cu ocazia primei sarcini.

22
Figura 1. A, B. HPV subclinic - sarcină la 10-11 sg. Reacţie aceto-albă difuză reprezentând
proiecţii micropapilare de suprafaţă. C, D. HPV subclinic - sarcină la 14-15 sg. Reacţie aceto-albă
difuză reprezentând proiecţii micropapilare de suprafaţă şi metaplazie scuamoasă activă

23
Figura 2. Infecţie cu HPV şi sarcină la 16 sg - epiteliu aceto-alb, mozaic fin, punctaţie, zone iod-
negative. CIN 1 (dificil de diferenţiat de metaplazia imatură)

Figura 3. Infecţie cu HPV şi sarcină la 24 sg - proliferarea epiteliului columnar şi producţie de


mucus. Leziune HSIL, epiteliu aceto-alb dens, mozaic grosolan, leucoplazie, punctaţie (CIN 2)

24
Figura 4. Infecţie cu HPV şi sarcină la 27 sg - polimorfismul lezional CIN 3. Epiteliu aceto-alb
dens, opac, punctaţie, metaplazie imatură, mozaic, lipsa vascularizaţiei, zone iod negative
neregulate

Figura 5. Infecţie cu HPV şi sarcină 19 săptămâni - polimorfism lezional, CIN 3. Epiteliu aceto-alb
dens, opac, punctaţie, metaplazie imatură, mozaic, lipsa vascularizaţiei, zone iod negative
neregulate

III.10 Managementul infecţiei cu HPV în sarcină


În general, leziunile CIN 1 apar similar în sarcină şi în afara stării de gestaţie. Leziunile cu grad redus
observate pe durata sarcinii pot avea aspect condilomatos exofitic sau papular, sau pot fi leziuni
aceto-albe maculare cu margini neregulate (2,39-42).

Majoritatea studiilor şi Societatea Americană pentru Colposcopie şi Patologie Cervicală (The


American Society for Colposcopy and Cervical Pathology - ASCCP) recomandă abordarea
conservatoare a gravidelor cu patologie cervicală

Transmiterea verticală

În sarcină, din cauza modificărilor care se produc, organismul matern se află într-un stadiu de
imunosupresie fiziologică, fiind mai predispus la a contracta infecţii(1).

Astfel, principala cale de transmitere a HPV este transmiterea verticală, de la mamă la făt sau nou-
născut, în timpul sarcinii, prenatal, şi în momentul naşterii, perinatal, ipoteză susţinută de faptul că
25
tipurile virale identificate la mamă au fost aceleaşi cu cele identificate la nou-născut(1). Transmiterea
poate avea loc şi în momentul fertilizării, periconcepţional, prin spermatozoidul infectat, virusul
fiind identificat şi la nivelul lichidului seminal şi al spermatozoizilor într-o proporţie variabilă de 8-
64%(2).

Transmiterea prenatală (intrauterină). Este cunoscută transmiterea HPV pe cale ascendentă, de la


nivelul tractului genital matern spre făt, prin microleziuni prezente la nivelul membranelor sau prin
sânge de la nivel placentar. ADN-ul viral a fost identificat la nivelul lichidului amniotic între 15% şi
65%(2).

Transmiterea perinatală face referire la contaminarea în momentul naşterii pe cale vaginală, când


nou-născutul intră în contact direct cu celulele materne infectate de la nivelul colului şi al vaginului
sau prin operaţie cezariană cu membrane rupte(1).

Transmiterea infecţiei prin intermediul laptelui matern este susţinută de câteva studii în care ADN-
HPV a fost prezent în proporţie de 2-8%(2). S-a observat că prevalenţa HPV în laptele matern este
mai ridicată cu cât ne îndepărtăm de momentul naşterii. Cel mai frecvent tip viral a fost HPV 16(3).
Studii ulterioare în acest sens sunt necesare deoarece nu s-au găsit corelaţii între tipul de HPV din
lapte şi cel identificat la nivelul mucoasei orale a nou-născutului(1). De asemenea, ar trebui luate în
considerare detalii legate de durata de alăptare şi de modul de administrare a laptelui matern(3).

Transmiterea orizontală

Nou-născuţii pot fi infectaţi prin contactul direct strâns cu membrii familiei, adulţii cu leziuni de tip
vegetaţie la nivelul mâinilor putând transmite virusul în momentul schimbării scutecelor şi la toaleta
zonei anogenitale.

Infecţia orofaringiană cu HPV are rol important în transmiterea orizontală a virusului între membrii
unei familii şi poate explica prezenţa virusului la copiii cu mame HPV negative; virusul persistă o
perioadă mai lungă la nivelul cavităţii bucale comparativ cu zona genitală, tulpinile virale implicate
fiind în general cele cu risc scăzut, tipurile 6 şi 11.

A fost descrisă şi contractarea infecţiei prin intermediul obiectelor contaminate, însă această cale de
transmitere este mai rar întâlnită la nou-născuţi.

Un studiu a demonstrat că transmiterea materno-fetală pe cale orizontală în primele luni postnatal


este mai importantă decât transmiterea intrauterină(4).

La nou-născut, infecţia este descrisă la nivel genital, oral, cutanat sau chiar la nivel conjunctival(2).
Ultimele studii au identificat o prevalenţă a infecţiei la nou-născut cuprinsă între 4% şi 22%. Totuşi,
nu este cunoscută în prezent prevalenţa leziunilor anogenitale la pacienţii de vârstă pediatrică.

Perioada de incubaţie nu a fost până în prezent studiată.

Este important de stabilit, atunci când este cazul, cât timp persistă infecţia genitală, unele studii
demonstrând că prezenţa ADN-ului viral identificat la nou-născut a fost persistentă până la vârsta de
2 ani, dar alte studii contrazic această afirmaţie(1,4).

26
Odată ce a fost demonstrată transmiterea HPV la nou-născut, este important de evidenţiat efectele pe
care le are asupra acestuia.

Una dintre consecinţele infecţiei este dezvoltarea papilomatozei respiratorii recurente. Aceasta


este o afecţiune benignă, rară, fiind determinată cel mai frecvent de tipurile virale cu risc scăzut 6 şi
11, pacienţii infectaţi cu HPV 11 dezvoltând forme mai agresive ale bolii.

Transmiterea se face cel mai des în timpul naşterii spontane, fiind descris ca mecanismul clasic de
contractare a infecţiei(5).

Cel mai frecvent se manifestă la nivel laringian, dar se poate manifesta oriunde la nivelul tractului
respirator, de la nivel faringian, arbore traheobronşic, până la parenchimul pulmonar. Mult timp,
nou-născuţii pot rămâne asimptomatici în primii ani de viaţă sau pot fi observate leziuni localizate la
nivel oral la 10% dintre aceştia(5).

Boala poate evolua cu regresie spontană sau poate progresa, mai ales la grupa de pacienţi aflaţi sub
tratament imunosupresor. Astfel că virusul îşi transformă caracterul în unul agresiv, ducând la
obstrucţia completă a căilor respiratorii, fiind necesare intervenţii chirurgicale repetate, chiar şi
traheostomie pentru menţinerea deschisă a căilor respiratorii. S-a observat că, pentru forma juvenilă
a bolii, evoluţia este mult mai agresivă, cu leziuni multiple şi o frecvenţă crescută a recurenţelor(6),
mai ales dacă aceasta se manifestă precoce(5,6).

Unul dintre factorii de risc principali pentru nou-născut este prezenţa leziunilor materne cu localizare
anogenitală pe parcursul sarcinii.

Leziunile tipice pentru papilomatoza respiratorie recurentă sunt descrise ca având o creştere
exofitică, asemănătoare cu forma conopidei („cauliflower-like”). Pe lângă aspectul exofitic au mai
fost descrise şi formele sesile sau pedunculate, cu afectare laringiană, mai ales la nivelul corzilor
vocale, dar şi subglotic(6). S-a observat că afectarea laringiană subglotică este considerată factor de
risc pentru traheostomie.

III.11 Diagnosticul de infectie HPV

Nu exista teste de sange care sa evidentieze prezenta infectiei HPV.

Examen fizic :

In situatia existentei leziunilor vizibile la nivelul pielii sau mucoaselor, de obicei medicul pune
diagnosticul pe baza examinarii fizice. Uneori, asociat examenului fizic al leziunilor se recomanda si
efectuarea altor investigatii. De exemplu, daca sunt leziuni ano genitale la femei, medicul poate
recomanda efectuarea unui test Babes- Papanicolau sau o colposcopie.

Testul Babes-Papanicolau:

Pentru efectuarea testului Babes Papanicolau se recolteaza de catre medicul ginecolog secretia
prelevata de la nivelul colului uterin (care contine mostre de celule din colul uterin ) care va fi
examinateamicroscopic pentru a se decela eventualele modificari ale celulelor. Chiar in situatia in
27
care nu exista veruci vizibile la exterior, testul poate detecta modificarile interne. Infectia cu tulpini
HPV inalt oncogene determina modificari ale celulelor (displazii) care pot fi descoperite cu ajutorul
acestui test.

Colposcopia:

Se realizeaza de catre medic cu ajutorul unui instrument (numit colposcop) care lumineaza si
mareste visual suprafata colului uterin. Badijonarea cu o solutie de acid acetic a colului in timpul
examinarii determina “albirea” celulelor infectate cu HPV, facand posibila observarea lor, chiar daca
leziunile nu sunt in relief, ci sunt plate.

Testul HPV (test de genotipare HPV)

Exista posibilitatea evidentierii infectiei HPV, chiar daca nu xista semne sau simptome vizibile cu
ajutorul testului HPV, cunoscut si sub denumirea de test de genotipare HPV. Aceste test se face prin
analiza unei probe de secretii, asemanator probei preluate pentru testarea Babes Papanicolau.
Exista posibilitatea ca recoltarea sa se faca o singura data pentru ambele teste, si pentru Babes
Papanicolau si pentru testul HPV.

Testul HPV urmareste recunoasterea AND-ului viral al tulpinilor de HPV, daca acestea sunt prezente
in celulele mucoasei, mai ales a tulpinilor inalt oncogene.

28
Biopsia cervicala

In functie de rezultatul analizei HPV, medicul poate sa recomande examinari suplimentare, printre
care si biopsia cervicala cu ajutorul careia se determina existenta celulelor precanceroase, sau
canceroase.

Boala are manifestări clinice variate, la copii fiind descrisă triada formată din dispnee progresivă,
răguşeală şi stridor, dar mai pot fi prezente tusea şi wheezingul. Din cauza acestei variabilităţi
simptomatice, patologia este frecvent confundată cu laringită, bronşită sau astm, ceea ce întârzie
diagnosticul final, ducând la lipsa răspunsului la tratament şi agravarea progresivă a
simptomatologiei.

Durata medie de la apariţia simptomatologiei până la definitivarea diagnosticului final este cuprinsă
între 1 şi 8 ani(6). S-a observat, într-un studiu recent, că numărul procedurilor medicale necesare
pentru a controla boala este cu atât mai mare, cu cât diagnosticul este stabilit mai tardiv(5).

De elecţie pentru a pune diagnosticul este examenul computer tomograf

Imaginile tomografice evidenţiază îngustarea locală sau difuză la nivel traheal sau la nivelul
bronhiilor principale, cauzată de leziunile vegetante care prolabează în lumen. În ceea ce priveşte
afectarea mai extinsă a parenchimului pulmonar, se pot decela leziuni nodulare solide sau polipoide,
cu localizare centrală şi cu tendinţă la confluare.

Confirmarea diagnostică este realizată prin intermediul examenului


laringoscopic sau bronhoscopic cu fibră optică (figura 2). Bronhoscopia este cea mai bună metodă

29
deoarece pune diagnosticul prin vizualizarea leziunilor şi a modificărilor de mucoasă induse de
acestea, dar permite şi realizarea biopsiei, precum şi anumite tehnici terapeutice.

Standardul de aur pentru diagnostic rămâne însă examenul histopatologic (figura 3).

În prezent, singurul tratament curativ rămâne cel chirurgical, de excizie a formaţiunilor


papilomatoase. Deoarece în continuare rămân multe complicaţii asociate actului chirurgical, precum
stenoze laringiene severe, fistule traheo-esofagiene sau sinechii laringiene, se încearcă o conversie
rapidă către microchirurgie laringiană cu microdebridări, pentru prezervarea cât mai largă a
epiteliului şi, astfel, reducerea numărului de intervenţii.

30
Recurenţa este prezentă din cauza persistenţei genomului viral în ţesutul adiacent leziunii, la nivelul
căruia nu au avut loc procesele de hiperproliferare şi care, în consecinţă, nu se distinge de cel normal,
fiind practic un rezervor viral(5,6).

Pentru prevenţia dezvoltării bolii este recomandată în prezent vaccinarea, însă pentru moment nu este
luată în considerare vaccinarea de rutină în cazul nou-născuţilor(6).

În ultimii ani, un alt subiect controversat care are la bază infecţia HPV îl reprezintă rolul acesteia ca
factor de risc în sarcină şi efectele adverse asupra sarcinii.

Este bine cunoscut faptul că unele dintre cele mai frecvente complicaţii care pot să apară în sarcină
sunt avortul spontan şi naşterea înainte de termen(8). Infecţiile de tract genital inferior sunt principalii
factori de risc, fiind estimat că aproximativ 38% dintre acestea prezente în timpul sarcinii induc
naştere spontană înainte de termen(9).

Fiziopatologic, agentul patogen ajunge la nivelul spaţiului coriodecidual, unde stimulează local
producţia de citokine proinflamatorii, care vor determina eliberarea de prostaglandine. Acestea din
urmă contribuie la stimularea contracţiilor uterine, ducând la naştere spontană înainte de termen(10).
În sarcină, modificările fiziologice care apar, inclusiv creşterea nivelului de hormoni steroizi,
determină modificări imune care implică dezvoltarea toleranţei fetale, dar în acelaşi timp şi o
capacitate mai redusă de a elimina infecţiile. Acesta ar fi motivul pentru care infecţia HPV persistă
pe durata sarcinii, pentru a regresa imediat după naştere, în cele mai multe cazuri(9).

Într-un studiu recent au fost analizate probe de ţesut placentar obţinute în urma naşterilor la termen, a
naşterilor spontane premature, avorturilor spontane şi avorturilor programate, iar HPV a fost
identificat la nivelul celulelor trofoblastice, dar şi la nivelul celulelor Hofbauer, care sunt considerate
macrofagele placentare, cu influenţă precoce asupra dezvoltării sarcinii. Rezultatele au arătat că nu
există diferenţe semnificative între prezenţa HPV în cazul sarcinilor normale faţă de sarcinile cu risc.
Astfel, s-a considerat că, deşi probele obţinute de la nivel placentar au fost pozitive pentru HPV,
acest lucru nu reprezintă un factor de risc pentru naşterile premature sau avorturile spontane.

HPV se poate replica la nivelul celulelor trofoblastice şi modifică astfel implantarea acestora la nivel
endometrial sau inhibă formarea blastocistului(9).

Sunt necesare studii ulterioare pentru a observa efectul pe care-l au aceste celule asupra HPV(8).

Ulterior, s-a evidenţiat că femeile care au născut spontan şi înainte de termen erau pozitive pentru
HPV, tulpini cu risc înalt, de tipul HPV 18, în comparaţie cu femeile care au născut la termen(10).

Prezenţa HPV în sarcină influenţează ruperea prematură a membranelor şi determină o naştere


înainte de termen care se asociază cu efecte adverse asupra nou-născutului, precum septicemie
neonatală, sindrom funcţional respirator şi greutate mică la naştere(11).

Acest lucru este susţinut de un alt studiu, care evidenţiază că HPV creşte riscul de a naşte un copil cu
restricţie de creştere intrauterină, în special încadrat în categoria „greutate foarte mică la naştere”(12).

Au fost comparate prezenţa infecţiei HPV şi riscul de prematuritate şi hipertensiune arterială indusă
de sarcină şi nu s-a evidenţiat o diferenţă statistică între grupul HPV-pozitiv şi cel HPV-negativ,
concluzia fiind că virusul nu are efecte adverse asupra sarcinii(13).
31
Aceste rezultate sunt în concordanţă sau în contradicţie cu multe dintre studiile anterioare, ceea ce
sugerează că sunt necesare alte studii efectuate pe cohorte de paciente mai mari, care să poată
definitiva concluzii clare.

Se ia în continuare în considerare ideea conform căreia vaccinarea împotriva HPV are efecte
benefice asupra sarcinii, deoarece scade riscul şi incidenţa leziunilor maligne la nivelul colului
cervical şi astfel se reduc intervenţiile la acest nivel, micşorând riscul de naştere înainte de termen(9).

Există multiple controverse legate de efectele pe care ajunge să le aibă vaccinarea HPV asupra
sarcinii şi cum influenţează sănătatea fetală. Cazurile descrise ale femeilor vaccinate în primul
trimestru al sarcinilor nediagnosticate cu HPV şi lipsa informaţiilor de specialitate care să ateste
siguranţa în acest sens au dus la efectuarea unui studiu care compară cele două grupuri: expuse
vaccinării şi neexpuse.

Efectele adverse studiate au fost naşterile premature, dimensiunea mică pentru vârsta de gestaţie,
greutatea mică la naştere, avortul spontan şi naşterea unui făt mort. În urma finalizării studiului s-a
observat că nu există un risc fetal mai crescut în cazurile cu vaccinare faţă de cazurile nevaccinate.

Dintre efectele studiate în cazul gravidelor vaccinate, cel mai frecvent întâlnit a fost greutatea mică la
naştere(14). Totuşi, studiile sunt insuficiente pentru a definitiva o concluzie.

III.12 Tratamentul infectiei cu HPV


in majoritatea cazurilor infectia cu virus HPV dispare de la sin, sistemul imun eliminand-o. Nu exista
tratament care sa conduca la eliminarea virusului, prin urmare verucile pot apare in aceleasi locuri
sau in altele.

In situatiile in care este necesar tratamentul , scopul acestuia este fie sa reduca simptomelor (in caz
de jena, durere, prurit), fie sa se obtina unui aspect esthetic, fie pentru indepartarea celulelor
precanceroase.

In multe situatii nu este necesar tratamentul, dar medicul trebuie sa urmareasca daca apar
schimbari pe parcursul evaluarilor de rutina.

Doar un numar mic de femei infectate cu HPV vor dezvolta modificari celulare care vor conduce
catre aparitia cancerului.

Procedee de indepartare a verucilor (negilor)

Exista medicamente topice (care se aplica local, pe leziune) care pot trata leziunile vizibile, dar de
obicei este nevoie de mai multe aplicari, inainte de a elimina cu suces veruca sau verucile. De
exemplu, aplicarea de medicamente care contin solutii keratolitce - acid salicilic, podofilotoxina sau
acid tricloracetic. Aplicarea acestor solutii va conduce catre eliminarea graduala, in timp, a
straturilor verucilor. Pot produce o iritatie a pielii si nu se pot folosi pentru verucile de pe fata.

Exista si alte procedee pentru eliminarea verucilor:

32
excizia electrochirurgicala cu bucla: excizia cu ajutorul unui instrument special care are forma unei
bucle de sarma

crioterapie: “inghetarea” cu nitrogen lichid

electrocauterizare: “arderea” electrica a leziunilor

terapia cu laser (cauterizarea cu laser): utilizarea pulsatiilor luminoase pentru distrugerea verucilor
sau leziunilor precanceroase

III.13 Complicatii ale infectiei cu HPV


Complicatiile pot fi determinate fie de cresterea in dimensiuni a verucilor sau suprainfectarea
bacteriana a acestora, fie de asocierea infectiei HPV cu alte infectii transmisibile sexual (hepatite tip
B si C, sifilis, herpes, chlamidia, HIV), fie de posibilitatea dezvoltarii cancerelor.

Doar simpla infectie cu virus HPV nu determina cancer. Virusul infecteaza celulele, acestea se
transforma mai intai in celule anormale (displazii) si ulterior vor deveni maligne. De obicei acest
proces nu prezinta niciun fel de simptom in faza incipienta iar cancerele se dezvolta lent. De
exemplu un cancer cervica se dezvolta in 10 pana la 40 de ani, rareori in 2 ani.

Doar aproximativ 10% din femeile infectate cu HPV cu risc inalt dezvolta infectii persistente.
Acestea au riscul cel mai mare de a dezvolta leziuni precanceroase sau cancer de col uterin.

Mai mult de 40% din infectiile HPV sunt infectii multiple, cu doua sau mai multe tipuri de HPV.
Efectul acestei co-infectii este cresterea mutatiilor precanceroase sau accelerarea progresiei spre
cancer si de obicei indica o aparare imunitara deficitara.

Cancerele care se asociaza cel mai frecvent cu infectia HPV: cancer de col uterin, cancer vulvar

-cancer vaginal, cancer penian si cancer in zona scrotului, cancer anal, cancer rectal, cancer
orofaringian.

Cancerul de col uterin este al treilea cel mai frecvent cancer feminin la nivel mondial si al doilea in
Uniunea Europeana si in Romania dupa cancerul de san. Varsta medie la care apare e in jur de 50
de ani insa au existat si cazuri de aparitie, mult mai devreme, chiar si la 20 de ani. Sunt mai expuse
riscului de infectare cu genotipurile HPV de risc inalt femeile cu debut timpuriu al vietii sexuale, cele
active sexual cu mai multi parteneri fie concomitent sau fie in diferite perioade ale vietii, sau ai
caror parteneri au intretinut relatii sexuale cu o persoana infectata sau cu cancer de col. Fumatul si
imunodeficienta sunt considerati factori predispozanti.

Testul de screening Babes-Papanicolau se foloseste pentru detectarea modificarilor celulare


precanceroase ( displazii) sau a celulelor maligne. Diagnosticul se pune prin biopsie. Stadializarea
clinica se face pe baza de biopsie, examen clinic, investigatii endoscopice si examinari imagistice si
de medicina nucleara (radiografie pulmonara, CT- tomografie computerizata, RMN-rezonanta
magnetica nucleara, cistoscopie, sigmoidoscopie si urografie). Tratamentul este stability in functie

33
de stadializarea leziunilor, de obicei este rezectia chirurgicala, eventual insotita de radioterapie si
chimioterapie. In cazul metastazelor multiple tratamentul este in primul rand chimioterapic.

Un alt cancer produs de infectia cu HPV este cancerul vaginal care apare cel mai des la femeile de
peste 60 de ani. Semnul de avertizare este aparitia unor sangerari anormale. Biopsia va stabili
diagnosticul. Stadializarea se face pe baza de examen clinic, endoscopic si imagistic (radiografii, CT -
tomografie computerizata). Tratamentul pentru majoritatea carcinoamelor mici, localizate este
histerectomia, vaginectomia si excizia adenopatiilor.

III.14 Modalitati de a preveni infectia cu HPV


Practicarea sexului protejat. Utilizarea prezervaticului la contactul sexual poate sa reduca, dar nu sa
previna complet transmiterea HPV. Prezervativul nu acopera toata zona genitala, de aceea nu ofera
protectie de 100%.

Evitarea contactului sexual in situatia prezentei condiloamelor in zona genitala. Daca suferi de
vegetatii veneriene nu ar trebui sa ai contact sexual pana cand verucile nu sunt eliminate. In acest
fel scade riscul transmiterii.

Alte metode de reducerea a riscului de infectie:

limitarea numarului de parteneri sexuali ( ambii parteneri)

respectarea masurilor de igiena obisnuita (spalarea mainilor, neutilizarea in comun a obiectelor


infectate, igiena incaperilor) pentru a preveni infectarea cu tulpini HPV care determina verucile
commune (negii)

pastrarea unei alimentatii sanatoase pentru a avea o buna functionare a sistemului imunitar

La femei se recomanda efectuarea periodica a testarii Babes Papanicolau pentru a se depista din
timp aparitia diplaziilor de col uterin.

Vaccinarea împotriva HPV


Conform ultimelor estimări ale Organizației Mondiale a Sănătății, imunizarea salvează anual mai
mult de trei milioane de vieți în întreaga lume și protejează multe alte milioane de persoane de
suferință generată de boli și dizabilități.

În 2006, U.S. Food and Drug Administration (FDA) a aprobat vaccinul împotriva HPV ca principala
modalitate de prevenire a cancerului de col. Studiile lor au arătat că Gardasil, singurul vaccin
existent în lume, oferă protecție de aproape 100% împotriva tulpinilor 16 și 18 care au riscul cel mai
mare de a cauza cancerul de col uterin, dar și împotriva HPV-6 și HPV-11 care produc anomalii
genitale.

Vaccinarea este eficientă doar dacă este făcută înaintea contactării virusului HPV. De aceea, se
recomandă vaccinul tinerelor care nu și-au început încă viața sexuală.

34
Pentru că Gardasil nu protejează împotriva tuturor tipurilor de HPV, FDA recomandă realizarea de
screening-uri și controale anuale pentru prevenția cancerului de col.

România este încă pe primul loc în Europa în ceea ce privește mortalitatea provocată de cancerul de
col uterin, din cauza lipsei unui program național amplu de controale ginecologice periodice
obligatorii și a lipsei de informare.

Ce este cel mai important este ca infectia cu tulpini de HPV inalt oncogene poate fi evitata,
deoarece exista posibilitatea vaccinarii, inainte ca persoana sa fie infectata.

Te poti proteja de infectarea cu HPV optand pentru unul dintre vaccinurile existente. Exista
vaccinuri care protejeaza doar pentru tulpinile de virus inalt oncogene, dar exista si vaccinuri care
protejeaza de infectia cu tulpini HPV care determina veruci. In Romania sunt diponibile trei tipuri de
vaccin, inclusiv vaccine nona-valent (protejeaza impotriva a noua tipuri de tulpini virale, atat tulpini
inalt oncogene, cat sicele implicate in aparitia verucilor genitale). Vaccinarea este indicata la fete si
femei intre varsta de 9 si 26 de ani, si pentru baieti si barbati cu varsta intre 9 si 26 de ani.

Este indicata vaccinarea inainte de inceperea vietii sexuale. Vaccinarea consta intr-o serie de trei
administrari injectabile intramuscular. A doua doza se administreaza la doua luni dupa prima doza,
iar a treia doza la sase luni fata de prima doza.

35
Daca ai deja infectie cu un anumit tip de HPV, vaccinul nu va putea trata sau vindeca aceasta
infectie, dar poate sa protejeze de infectia viitoare cu o alta tulpina.

Daca esti parinte, vaccinarea copilului poate insemna protejarea acestuia de o boala severa (cancerul de col
uterin e a doua cauza de mortalitate pein cancer in Romania), merita sa o iei in considerare

III.15 Diferentele dintre HPV si HIV


HPV (Human Papilloma Virus) si HIV (Human Immunodeficiency Virus) sunt virusuri diferite care
determina probleme de sanatate diferite.

Desi ambele virusuri HPV si HIV sunt transmise pe cale sexuala, nu exista nicio legatura medicala
intre ele.

Virusurile HPV determina leziuni ale pielii si mucoaselor, iar HIV este un virus care ataca sistemul
imun al organismului.

36
CAPITOLUL IV
STUDIU DE CAZURI CLINICE
CAZUL NR. I
Numele şi prenumele: P. E.
Vârsta: 46 ani..
Număr copii: 2.
Domiciliul: rural
Motivele internării:
Astenie, adinamie, dureri hipogastrice şi lombare, tahicardie.
Sângerare la contact sexual, leucoree.
Istoric:
Pacienta declară prezentarea la medicul specialist pentru dureri în etajul inferior
abdominal şi sângerare la contact sexual.Examenul clinic şi citodiagnosticul
evidenţiază cervicita cronică cu FCD tip IV şi V.
Se internează pentru elucidarea diagnosticului şi tratament de specialitate.
Diagnosticul:
In urma analizei si interpretarii datelor culese s-a stabilit ca pacienta necesita ajutor
din partea asistentei medicale in satisfacerea urmatoarelor nevoi:

-nevoia de a se misca si a avea o buna postura

-nevoia de a bea si a manca

-nevoia de a comunica

-nevoia de a dormi si a se odihni

37
38
Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
fundamentala ingrijire
Nevoia de a se Imposibilitate Pacienta sa nu -explic pacientei cauzele - administrez Pacienta
misca si a a de a se mai prezinte durerii- evaluez medicația indicată afirmă că
avea o buna mişca legata dureri caracteristicile durerii: de medic: durerea este
postura de pierderile localizare, intensitate, (Algocalmin ) acum mai
de sânge si de durată, frecvență, factori mult ca o
durerile care cresc intensitatea- jenă
abdominale asigur un climat de
îțtelegere empatică și un
climat de liniște,
căldură, umiditate-
stimulez pacienta să se
exprime asupra
experienței dureroase pe
care o trăiește- utilizez
mijloace suplimentare
pentru reducerea durerii-
determin pacienta să
practice o respirație
abdominala 5-10 minute
după administrarea
medicației (Algocalmin
f la indicația

39
medicului).-informez
pacienta asupra evoluției
durerii, a diminuării și
toleranței și acțiunii
medicamentului
Nevoia de a Deshidratarea Pacienta sa aiba - evaluez limitele -administrez dieta - starea
manca si a bea din cauza un aport persoanei pentru a se prescrisa de medic pacientei se
pierderilor de nutritional alimenta/hidrata și în ameliorează
(hipercalorica)
sânge,a corespunzator funcție de aceasta voi
durerilor planifica intervențiile:
hipogastrice pacienta poate să
înghită, știe să se
servească singură de
tacâmuri, ia singură cana
de lichid dar obosește,
efort ce o determină să
renunțe la
mișcare/băutură

- poziționez pacienta
într-o poziție comodă
pentru alimentația
pasivă

- sfătuiesc pacienta să
mănânce încet cu

40
înghițituri mici bine
mestecate (pentru a-i
ușura stomacului efortul
de digestie mecanică)
Nevoia de a - Lipsa - să-și exprime -utilizez întrebări -se discuta cu -pacienta
comunica cunoștințelor emoțiile, deschise pentru a ajuta psihologul reuseste sa
referitoare la incertitudinile pe pacienta să se focalizeze comunice
boala sa din perioada pe sentimentele sale
cauza spitalizării asupra problemei -
neaccesibilită identific cu pacienta
ții la atitudinile,comportamen
informație tul care-l presupune
manifestată situația- identific
prin intrebări împreună cu pacienta o
multiple modalitate prin care ea
să se poată gândi la o
soluție de a rezolva
problema cu care se
confrunta
Nevoia de a Alterarea Pacienta sa aiba - ii explic bolnavei sa La indicatia Pacienta
dormi si a se somnului din un somn evite oboseala,eficienta medicului se reuseste sa se
odihni cauza starii odihnitor, si sa somnului si a odihnei- administreaza odihneasca sis
generale aiba o stare de aerisesc salonul- asigur sedative a aiba o stare
alterate bine fizic si conditii de microclimat de bine atat
psihic in salon pentru ca fizic cat si

41
bolnava sa se poata psihic
odihni- ii recomand
activitati recreative-
plimbari in are liber
insotita la inceput-
furnizez pacientului
cunostintele necesare
despre boala,despre
tratamentul de
întretinere; ajut pacienta
sa identifice factorii care
altereaza capacitatea de
a-si conserva
sanatatea;fac cu pacienta
un bilant al fortelor si
deficientelor sale;

42
CAZUL NR.II

Nume Prenume: M. F.

Vârsta: 44 ani

Domiciliul:urban

Motivele internarii: scurgere serosanguinolentă – purulentă, fetidă şi durere


localizată în etajul inferior al abdomenului si regiunea lombară,astenie
adinamie,scadere in greutate.

Diagnostic de internare: Înaintea intervenţiei chirurgicale pacienta este supusa


unor examinări paraclinice.

Intervenţia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie


bilaterala.

In urma analizei si interpretarii datelor culese s-a stabilit ca pacientul necesita


ajutor din partea asistentei medicale in satisfacerea urmatoarelor nevoi:

-nevoia de a se misca si a avea o buna postura

-nevoia de a bea si a manca

-nevoia de a comunica

-nevoia de a dormi si a se odihni

43
Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
fundamentala ingrijire
Nevoia de a se - dificultate -ajutarea - ajut pacienta in - administrez pacienta
misca si a in a se misca bolnavei in a se efectuarea toaletei medicația indicată afirma ca in
avea o buna datorita misca si corporale la pat, toaleta de medic: urma
imobilizarii ocuparea unei efectuata zilnic si pe efectuarii
postura (Algocalmin )
postoperatorii pozitii cat mai segmente;- evit toaletei se
comode; miscarile bruste si simte mai
obosirea bolnavei;- confortabil;
- mobilizarea cat pregatesc toate
mai precoce a materialele necesare - prezinta
bolnavei. pentru toaleta la pat; tegumente
efectuez toaleta integre;
organelor genitale dupa - la ora 12:00
fiecare mictiune si i s-a schimbat
scaun;-schimb tamponul lenjeria de pat
vaginal de cate ori este si de corp;
nevoie;- pentru
umidificarea mucoasei - pansamentul
bucale o sterg cu vaginal este
tampoane umezite in imbibat
solutii diluate de serosangviole
hidrocarbonat de natriu;- nt.
cand bolnava se simte
mai bine ii ofer toate
cele necesare,la pat, in
vederea efectuarii

44
periajului dintilor;-
uscaciunea buzelor o
inlatur prin aplicarea
unor creme emoliente;-
schimb pozitia bolnavei
frecvent dupa un
program stabilit in
vederea prevenirii
escarelor;-asigur un pat
comod,curat,cu lenjerie
bine intinsa,uscata;-
efectuez frictiuni cu
alcool,urmate de pudraje
cu talc cu ocazia fiecarei
mobilizari a bolnavei;-
urmaresc pansamentul
abdominal si-l schimb
ori de cate ori este
imbibat cu secretii;-
urmaresc buna
functionare a tubului de
dren ca nu cumva sa
pateze lenjeria sau
tegumentele.
Nevoia de a Deshidratarea Pacienta sa aiba - evaluez limitele -administrez dieta - starea
manca si a bea din cauza un aport persoanei pentru a se prescrisa de medic pacientei se
pierderilor de nutritional alimenta/hidrata și în

45
sânge,a corespunzator funcție de aceasta voi (hipercalorica) ameliorează
durerilor planifica intervențiile:
hipogastrice pacienta poate să
înghită, știe să se
servească singură de
tacâmuri, ia singură cana
de lichid dar obosește,
efort ce o determină să
renunțe la
mișcare/băutură-
poziționez pacienta într-
o poziție comodă pentru
alimentația pasivă-
sfătuiesc pacienta să
mănânce încet cu
înghițituri mici bine
mestecate (pentru a-i
ușura stomacului efortul
de digestie mecanică)
Nevoia de a - Lipsa - să-și exprime -utilizez întrebări -se discuta cu -pacienta
comunica cunoștințelor emoțiile, deschise pentru a ajuta psihologul reuseste sa
referitoare la incertitudinile pe pacienta să se focalizeze comunice
perioada pe sentimentele sale
boala sa din
spitalizării asupra problemei -
cauza identific cu pacienta
neaccesibilită atitudinile,comportamen
ții la tul care-l presupune

46
informație situația- identific
manifestată împreună cu pacienta o
prin intrebări modalitate prin care ea
să se poată gândi la o
multiple
soluție de a rezolva
problema cu care se
confrunta
Nevoia de a Alterarea Pacienta sa aiba - ii explic bolnavei sa La indicatia Pacienta
dormi si a se somnului din un somn evite oboseala,eficienta medicului se reuseste sa se
odihni cauza starii odihnitor, si sa somnului si a odihnei- administreaza odihneasca sis
aiba o stare de aerisesc salonul- asigur
generale sedative a aiba o stare
bine fizic si conditii de microclimat
alterate psihic in salon pentru ca de bine atat
bolnava sa se poata fizic cat si
odihni- ii recomand psihic
activitati recreative-
plimbari in are liber
insotita la inceput-
furnizez pacientului
cunostintele necesare
despre boala,despre
tratamentul de
întretinere; ajut pacienta
sa identifice factorii care
altereaza capacitatea de
a-si conserva sanatatea

47
CAZUL NR III
Numele şi prenumele: T. E.
Vârsta: 50 ani..
Domiciliul: rural
Motivele internării:
Astenie, adinamie, dureri hipogastrice , tahicardie, leucoree,metroragie la contact
sexual
Istoric:
Pacienta declară prezentarea la medicul specialist pentru dureri în etajul inferior
abdominal şi sângerare la contact sexual.Examenul clinic şi citodiagnosticul
evidenţiază cervicita cronică
Se internează pentru elucidarea diagnosticului şi tratament de specialitate.
Diagnosticul:
Se intervine chirurgical practicandu-se linfadevohisterocolpectomie

In urma analizei si interpretarii datelor culese s-a stabilit ca pacientul necesita


ajutor din partea asistentei medicale in satisfacerea urmatoarelor nevoi:

-nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

-nevoia de a bea si a manca

-nevoia de a comunica

-nevoia de a dormi si a se odihni

48
Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
fundamentala ingrijire
Nevoia de a -dispneea - asigurarea unei - o ajut sa adopte pozitii administrez - bolnava
respira si a datorata respiratii care diminueaza oxygen prin sonda suporta
avea o buna incarcarii eficiente; durerea;-aspir secretiile nazala; oxigenoterapi
bronsice si farigiene in vederea a;
circulatie - mentinerea administrez
durerii. usurarii respiratiei si a
libera a caii montarii unei sonde antialgice: - dispnee
aeriene nazale;pregatesc psihic Piafen,Algocalmin usor redusa;
superioare pacienta asigurand-o ca
montarea sondei nu
- pacienta sa-si prezinta nici un pericol;-
pastreze functia masor lungimea sondei
cardio- pe obraz,de la nara la
pulmonara la tragus;- umezesc sonda
nivelul optim cu apa sterile entru
facilitarea si prevenirea
lezarii mucoasei;-
introduc sonda in nas si
o fixez pe obraz cu benzi
adeziva de leucoplast;-
urmaresc culoarea
tegumentelor,masor R si
P;- supraveghez
echipamentul de
administrare a
oxigenului;

49
Nevoia de a - alimentatie pacienta sa pregatesc materiile - montez si - PEV=500
manca si a bea si hidratare in manance si sa se necesare pentru urmaresc perfuzia ml ser
deficit din hidrateze perfuzie; cu glucoza 5%(100 fiziologic;
cauza PEV cantitativ si ml),ser fiziologic
marit prin calilativ. - ajut pacienta dupa (1000 ml),dextran bolnava si-a
senzatie de terminarea hidratarii 70(500 ml). insusit
voma. paenterale,sa se regimul
alimenteze si pe cale alimentar.
orala,servindu-i ceai
neindulcit pana la
restabilizarea tranzitului
pentru gaze apoi ceai
indulcit;
- urmaresc si notez
cantitatea de alimente si
lichide ingerate de
bolnava si o trec in foaia
de observatie;
- urmaresc respectarea
dietei care la inceput
este hidrica,iar dupa
reluarea tranzitului va
primi ceaiuri
indulcite,supa de legume
strecurata;

50
Nevoia de a - Lipsa - să-și exprime -utilizez întrebări -se discuta cu -pacienta
comunica cunoștințelor emoțiile, deschise pentru a ajuta psihologul reuseste sa
referitoare la incertitudinile pe pacienta să se focalizeze comunice
boala sa din perioada pe sentimentele sale
cauza spitalizării asupra problemei -
neaccesibilită identific cu pacienta
ții la atitudinile,comportamen
informație tul care-l presupune
manifestată situația- identific
prin intrebări împreună cu pacienta o
multiple modalitate prin care ea
să se poată gândi la o
soluție de a rezolva
problema cu care se
confrunta
Nevoia de a Alterarea Pacienta sa aiba - ii explic bolnavei sa La indicatia Pacienta
dormi si a se somnului din un somn evite oboseala,eficienta medicului se reuseste sa se
odihni cauza starii odihnitor, si sa somnului si a odihnei- administreaza odihneasca sis
generale aiba o stare de aerisesc salonul- asigur sedative a aiba o stare
alterate bine fizic si conditii de microclimat de bine atat
psihic in salon pentru ca fizic cat si
bolnava sa se poata psihic
odihni- ii recomand
activitati recreative-
51
plimbari in are liber
insotita la inceput-
furnizez pacientului
cunostintele necesare
despre boala,despre
tratamentul de
întretinere; ajut pacienta
sa identifice factorii care
altereaza capacitatea de
a-si conserva
sanatatea;fac cu pacienta
un bilant al fortelor si
deficientelor sale;

52
Concluzii

Marea heterogenitate a efectelor pe care HPV le are asupra sarcinii şi a nou-născutului face
necesară efectuarea unor studii cu un grad cât mai scăzut de variabilitate a metodelor de detecţie
a infecţiei şi cu un lot populaţional mai crescut.

În mod optim, evaluarea colposcopică şi genotiparea HPV trebuie efectuate la 8-12 săptămâni
post-partum, când majoritatea reacţiilor inflamatorii şi a proceselor reparatorii locale s-au
constituit. Recomandarea de consens este colposcopia iniţială la momentul unui test anormal şi,
dacă invazia este exclusă (prin evaluarea colposcopică şi/sau prin biopsie ţintită în anumite
situaţii, dacă este cazul), apoi reevaluare colposcopică după naştere. În cazul în care în acest
moment evaluarea este sugestivă pentru persistenţa sau progresia bolii preinvazive, atunci
tratamentul adecvat poate fi instituit. CIN ca entitate nu creşte riscul pierderii sarcinii, însă
complicaţiile sau manevrele diagnostice pot contribui la creşterea riscului de avort sau naştere
prematură. Orientările şi ghidurile actuale recomandă o abordare conservatoare la pacientele
gravide. Riscurile de boală malignă în timpul sarcinii sunt mici şi există probabilitatea ca CIN să
regreseze în timpul perioadei antenatale. Infecţia cu HPV diminuează potenţialul de regresie al
leziunii. Colposcopia trebuie să fie practicată în corelaţie cu circumstanţele clinice şi, în cazul în
care există incertitudine, biopsia direcţionată prezintă un risc minim pentru mamă sau făt. Cu
excepţia bolii invazive, tratamentul trebuie amânat post-partum  .

53
BIBLIOGRAFIE

1.Mozes C. – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1997 ,


p.867-890.
2.N. Crişan – Ginecologie, Ed. Societatea – Ştiinţa – Tehnica, Bucureşti 1996.
3.Negru T. M. G. Şerban – Fiziopatologie, manual pentru şcoli sanitare
postliceale, Ed. D. P., Bucureşti, 1994.
4.Niţescu V. – Obstretică şi ginecologie, manual pentru şcoli sanitare postliceale,
Ed. D. P. Bucureşti, 1996, p.9-20.
5.Titircă L – Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate bolnavilor de asistenţi
medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001, p.143-145, 174-184.
6.Titircă L – Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1999,
p.120.
7.Titircă L – Manual de îngrijiri specifice acordate de către asistenta medicală,
Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1998, p.78-98.

54

S-ar putea să vă placă și