Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SECOLUL XXI
Aprecierea bolii:
illness – percepția individului, subiectivă (persoana se
autodefinește bolnavă). În unele situații nu există concordanță
între subiectiv (percepția persoanei) şi obiectiv (evaluarea
medicală);
psihologic
preventiv
Modele de
consum
Disciplina de Sanatate Publica si Management, 6
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Modelul Dever - Determinanţii sănătăţii şi
repartizarea resurselor
Contribuţia potenţială la Repartizarea actuală
reducerea mortalităţii a cheltuielilor pentru sănătate
(în procentaj) în S.U.A. (în procentaj)
7.9
BIOLOGIE 1.6
27 UMANĂ
1.5
19 MEDIU
STIL DE 90
43 VIAŢĂ
SISTEM DE
ÎNGRIJIRI
11
Sunt incluse:
• Procesarea informatiilor necesare pentru caracterizarea statusului
populatiei
• Mobilizarea resurselor necesare pentru a raspunde adecvat
vocationala
The “Newest” Public Health/ cea
mai noua Sanatate Publica
2003,
“Utilizarea teoriei, experientei si dovezilor
derivate din stiintele populatiei, utilizate
pentru a imbunatati sanatatea populatiei
intr-un mod care asigura cea mai buna
acoperire a nevoilor implicite si explicite ale
comunitatii (publicul).
10
SP bazata pe dovezi
Cele mai
bune
dovezi din
Valori cercetare
Expertiza
sociale, Cunoastere
politice,
economice
populație)
Prevenția primară
Boală
(evitarea apariției bolii la
nivel de individ)
Prevenția secundară Prevenţie secundară
(dg. precoce pt.evitarea
cursului nefavorabil şi Complicaţii
consecințelor bolii) *
Prevenția terțiară
(reinserția socio- P r e v e n ţ i e t e r ţ i a r ă
profesională)
Deteriorarea calităţii vieţii
D e c e s
Globalisation
Climate Change, Pandemic
and Bioterrorism Threats
Ethics
UE:
Boli transmisibile si amenintari transfrontaliere
Siguranta sange, produse de sange, transplant
Medicamente si dispozitive medicale
Libera circulatie a profesionistilor
Sanatatea transfrontaliera (inclusiv siguranta pacientului)
Indicatori:
- Stare de sanatate
- Factori de risc
- Finantare si cheltuieli pt sanitate
- Calitate si Patient Experience
- Access, utilizare de servicii
- Inovatie, eficienta si sustenabilitate
15.10.2019 Disciplina financiara
Sanatate publica si management 25
15.10.2019 Disciplina Sanatate publica si management 26
15.10.2019 Disciplina Sanatate publica si management 27
2015 2000
Rank Cause DALYs % DALYs DALYs per Rank Cause DALYs % DALYs DALYs per
(000s) 100,000 (000s) 100,000
population population
100.0 36331 100.0 45826
0 All Causes 2,668,296 0 All Causes 2,805,626
7.2 2615 7.3 3368
1 Ischaemic heart disease 192,056 1 Lower respiratory infections 206,202
5.3 1939 5.5 2531
2 Lower respiratory infections 142,384 2 Diarrhoeal diseases 154,973
5.2 1905 5.5 2514
3 Stroke 139,874 3 Ischaemic heart disease 153,892
3.8 1393 4.6 2087
4 Preterm birth complications 102,297 4 Preterm birth complications 127,771
3.2 1156 4.4 2032
5 Diarrhoeal diseases 84,928 5 Stroke 124,386
2.8 1035 3.8 1727
6 Road injury 76,020 6 Birth asphyxia and birth trauma 105,731
2.7 991 3.2 1462
7 Chronic obstructive pulmonary disease 72,815 7 HIV/AIDS 89,509
2.6 962 2.7 1251
8 Diabetes mellitus 70,667 8 Malaria 76,565
2.5 916 2.5 1168
9 Birth asphyxia and birth trauma 67,266 9 Tuberculosis 71,516
2.4 883 2.5 1162
10 Congenital anomalies 64,825 10 Chronic obstructive pulmonary disease 71,151
2.4 855 2.4 1102
11 HIV/AIDS 62,759 11 Road injury 67,461
2.1 763 2.4 1086
12 Tuberculosis 56,037 12 Congenital anomalies 66,477
2.0 738 2.3 1067
13 Depressive disorders 54,215 13 Measles 65,300
2.0 709 1.9 850
14 Iron-deficiency anaemia 52,080 14 Iron-deficiency anaemia 52,027
1.9 708 1.8 810
15 Back and neck pain 52,016 15 Neonatal sepsis and infections 49,618
1.6 565 1.6 733
16 Cirrhosis of the liver 41,486 16 Diabetes mellitus 44,896
1.5 560 1.5 683
17 Trachea, bronchus, lung cancers 41,129 17 Depressive disorders 41,789
1.4 524 1.4 654
18 Malaria 38,520 18 Back and neck pain 40,018
1.4 519 1.3 618
19 Kidney diseases 38,104 19 Self-harm 37,806
15.10.2019 1.4 Sanatate
Disciplina 513 publica si management 1.2 56628
20 Self-harm 37,672 20 Meningitis 34,657
Populația State Membre EU + parteneri – 1 ian
2017, baza de date Eurostat
Liechtenstein 37815
Iceland
Malta
Luxembourg
Cyprus
Estonia
Latvia
Slovenia
Lithuania
Croatia
Ireland
Norway 5258317
Slovakia
Finland
Denmark
Bulgaria
Switzerland
Austria
Hungary 9797561
Sweden
Portugal
Czech Republic
Greece
Belgium
Netherlands
Romania 19638309
Poland
Spain 46528966
Italy
United Kingdom
France
Turkey 79814871
Germany 82800000
Russia 143666931
0 20000000 40000000 60000000 80000000 100000000 120000000 140000000 160000000
Disciplina de Sanatate Publica si Management, 29
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Evoluția ratei de natalitate, UE și
Romania, 2005 -2016, Eurostat
10,9
11
10,9 EU (28 countries)
9,8
9,7
9,6 9,6
9,7
9,4 9,4
9,2
9
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Ani calendaristici
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0
EUROSTAT
Disciplina de Sanatate Publica si Management, 38
UMF "Carol Davila" Bucureşti Global Health
Observatory (WHO)
WHO – WHO SIS
39
Surse de indicatori ai starii
de sanatate (2)
OECD Indicators
41
Arii prioritare
Investitia în sănătate pe tot parcursul vieții si
împuternicirea cetățenilor,
Controlul poverii bolilor netransmisibile și
transmisibile în Europa,
Intărirea sistemelor de sănătate centrate pe
populație și a capacității de sănătate publică,
inclusiv capacitatea de pregatire si raspuns la
situatii de urgență,
Crearea de medii și comunități favorabile
sănătății.
42
Europa 2020: Investing in
health
Principii
Sănătatea este o valoare în sine
Investitia în sănătate favorizează dezvoltarea
Direcții
Investitia în sisteme de sănătate sustenabile
Investitia în sănătatea oamenilor, ca și capital
uman
Investitia în reducerea inegalitatilor în sănătate
DEMOGRAFIA
STATICA DINAMICA
POPULAȚIEI POPULAȚIEI
DINAMICA
DINAMICA
NATURALĂ =
MECANICĂ
REPRODUCEREA
Disciplina de Sănătate Publică și Management, 5
UMF "Carol Davla" Bucureşti
STATICA POPULAȚIEI
histograma: reprezentare
grafică indicată pentru
evidenţierea variabilelor
cantitative continue, coloane
a căror S este proporţională
cu frecvenţa.
Imagine preluată
din articolul prof
dr. Vasile Gheţău,
„Cu realism
despre
„perspectiva
terapeutică” a
„noului val”...ce
ştii despre
pădure..”, 2015
2018:
2015:
27,0 27,3 ani
2010:
2005: 26,0 ani ani
24,9 ani
2000:
23,7
1990: ani
22,3
ani
Emanciparea femeii,
Creşterea duratei şi a nivelului educaţional,
Scăderea influenţelor normelor culturale,
Costul copilului,
Reducerea funcţiei economice a copilului,
Apariţia mijloacelor contraceptive moderne,
Factori economici: degradarea nivelului de trai,
şomajul, stresul.
ABORDARE
Factori economici,
Venitul naţional brut,
Structura pe grupe de vârstă a populaţiei,
Calitatea mediului,
Stocul de cunoştinţe şi tehnologii.
21%
25%
34%
40%
6%
3%
9%
8%
30% 24%
Health at a Glance: Europe 2016 - © OECD 2016
Disciplina de Sănătate Publică și Management, 44
Chapter 3 3.5. Mortality rates from all causes of death, 2013 UMF "Carol Davla" Bucureşti
1400
1125,25
1200
1000
679,71
800
600
400
200
0
LUX ESP ITA NOR SWE NLD AUT GRC BEL GBR DEU CZE EST POL EU HUN ROU SRB GEO KAZ MDA
28
2015- total 2015- F 2015- M
Sursa datelor: baza de date OMS-HFA DB– oct 2019 de Sănătate Publică și Management,
Disciplina 50
UMF "Carol Davla" Bucureşti
Rate standardizate de mortalitate pe
genuri, țări din Europa, 2016
Stadiul 1: RN mare,
scădere rapidă a populației
în trecerea de la o grupă de
vârstă la alta, SV redusă.
Stadiul 2: RN mare,
scăderi ale RM ( generală +
specifice pt. vârsta adultă,
ușoară creștere a SV.
Stadiul 3: scădere RN,
scăderea RM, creșterea SV.
Stadiul 4: RN, RM mică,
indice de dependență mare,
SV mare.
Source: Joseph A. McFalls, Jr. Population: A lively Introduction.
Third edition. Population Reference Bureau 53(3); 1998: 39
Stadiul 5: ?
Disciplina de Sănătate Publică și Management, 59
UMF "Carol Davla" Bucureşti
Tipuri de piramidă a vârstelor
I. Triunghi - cu baza largă şi un vârf ascuţit,
caracteristică pentru populaţiile tinere;
3
Un model de promovare a sănătății
Activități educaționale:
promovarea utilizării
Educație timpului liber pt
sănătate
pentru
sănătate 1 Educație cu efect
Educarea profesioniștilor protectiv –persuasiune
4 6 socială
Protecția
Decizii
Prevenție institutionale:
5 sănătății directionare
fonduri pt
2 3 activitati cu
Procedee efecte + asupra
preventive: sănătății
screening, Decizii care încurajează măsuri preventive
imunizare Adaptare după What is health promotion- Health Education Journal
Arii cheie ale promovarii
sanatatii - OMS
Buna guvernare. Sanatatea - linia centrala a politicilor
guvernamentale
Alfabetizare in sanatate. Cresterea capacitatii
persoanelor de a face alegeri sanatoase
Orase sanatoase. Necesitatea planificarii urbane si
dezvoltarea masurilor preventive la nivel de comunitate
Scoli care promoveaza sanatatea. Prevenirea riscurilor
in randul copiilor si tinerilor
Mobilizare sociala. Actiuni pentru cresterea
constientizarii si cererii de ingrijiri de sanatate
Modele de abordare a promovării
sănătăţii şi prevenirii bolilor
1. Modelul bazat pe înţelegerea etiologiei
bolilor
Modelul epidemiologic I monofactorial
8
Modelul epidemiologic II plurifactorial
A.Bolile cardiace B.Bolile vasc. cerebrale C.Cancerul
-fumatul -HTA -fumatul
-HTA -alcoolul
-hipercolesterolemia -dieta
-diabetul -comportamentul sexual
-sedentarismul -radiatia solara
-comportamentele -radiatia ionizanta
-riscurile locului de munca
-contaminantii mediului
-medicamente
-agenti infectiosi
risc
Fumat * * * * * *
Alcool * * *
Colesterol * * * *
HTA * * *
Dieta * * * * * *
Obezitate * * * * *
Sedentarism * * * *
Stress * * *
Droguri * * * *
Profesie * * * * * * *
Mediu * * * * *
10
Modelul epidemiologic II
plurifactorial
80% dintre bolile Cum pot fi prevenite?
cardiovasculare si
accidentele vasculare
Prin eliminarea factorilor de
cerebrale risc comuni principalelor boli
80% dintre cazurile de netransmisibile dominante ale
diabet tabloului de morbiditate!
40% tumori fumatul,
alimentatia nesanatoasa,
POT FI PREVENITE!
lipsa activitatii fizice,
consumul in exces de
alcool. 11
WHO. SEARO. The growing crisis of noncommunicable diseases in the South -East Asia Region. [Last accessed on 2011 Sep 2].
Available athttp://www.searo.who.int/LinkFiles/RCPHD_fs -4.pdf
Modelul etapelor vieții - concepte
Expunerea la riscuri apare cu frecvență diferită în diferite
etape cheie ale vieții producănd efecte ireversibile
asupra stării de sănătate – există perioade critice de
expunere.
Ex: alimentatie deficitară a mamei în sarcina G mică la naștere
copil.
Expunerea la diverși factori fizici și sociali determinanți ai
sănătății în perioadele de gestație, naștere, copilărie,
adolescent, adult tânar, adult, cresc riscul de apariție a
afecțiunilor cronice, după trecerea de aceste perioade
din viață deoarece efectele expunerii sunt cumulative.
Ex: boli respiratorii frecvente în copilărie se asociază cu absențe
repetate de la școală, nivel educațional scăzut, șanse crescute
de a fuma în perioada adultă.
(Graham, 2002; Ben-Shlomo et al, 2002)
Modelul etapelor vieţii – exemplu –
sănătatea copiilor
Recomandările pentru acțiuni preventive pentru nou-
născuții vii (la naștere) în SUA:
Examen clinic pentru determinare afecțiuni de creștere
sau afecțiuni congenitale
Teste de screening pentru phenilcetonurie, anemie cu
celule în seceră, tulburări auditive, galactozemie,
toxoplasmoză la 24 de ore de la naștere.
Vacinare: hep B
Oferire de informații părinților privind alăptarea, urinarea
și defecația nou-născutului, somnul, urmărirea
dezvoltării fizice și psihice (raspunsul la stimuli vizuali și
auditivi, poziția membrelor, reflexe)
Modelul etapelor vieţii – exemplu – îngrijiri în
perioada postnatală pentru sănătatea nou-
născutului ( recomandări NICE)
18
Model de intervenţie preventiv -
Nivelurile de prevenţie
Modelul se bazează pe modelul
epidemiologic al bolilor (agent
cauzal – efect). Stadii: Nivelurile sunt:
A: adaptare Prevenţie
B: expunere la risc ->contact primordială,
factor risc ->stadiu precoce Prevenţie primară
modificari precursoare bolii
Prevenţie
C: stadiu precoce de identificare secundară
boala - > stadiu tardiv de
Prevenţie terţiară
identificare boala -> boala
avansată
D: cronicizare/ reabilitare/
recuperare deces 19
Niveluri de intervenţie - tipuri de
prevenție
Prevenţie primordială
Preventia primordiala
(modificarea distributiei Factori de risc
factorilor de risc in Prevenţie prim a r ă
populatie)
Preventia primara
Boală
(evitarea aparitiei bolii la
nivel de individ)
Preventia secundara Prevenţie secundară
(dg. precoce pt.evitarea
cursului nefavorabil şi Complicaţii
consecinşelor bolii) *
Preventia tertiara
(reinsertia socio P r e v e n ţ i e t e r ţ i a r ă
profesionala)
Deteriorarea calităţii vieţii
D e c e s
20
Prevenţia primordială
21
Prevenţia primară
Scăderea incidenţei bolii prin măsuri destinate persoanei
sănătoase.
Sunt măsuri de intervenţie adresate scăderii expunerii la risc
sau scăderii contactului cu factorii de risc: detectarea,
evitarea, descurajarea, prevenirea expunerii la cauze de
boală-factori de risc.
Exemple:
utilizarea prezervativului pt prevenția HIV, campanii de informare-
educare a populaţiei despre modalităţile de transmitere a infecției
HIV
utilizarea instrumentarului medical de unică folosinţă
utilizarea centurii de siguranţă
vaccinarea, profilaxia în cazul călătoriilor în zone cu potenţial
infecţios, chimioprofilaxia.
22
Prevenţia secundară
23
Prevenţia terţiară
Prevenţia terţiară se face după ce o boală a apărut deja.
Reduce evoluţia şi complicaţiile unei boli (incapacitate,
handicap,sechele)
Presupune principii precum: re-stabilizarea, re-
antrenare, re-motivare, re-socializare, re-integrare.
Promovează adaptarea pacientilor la condiţia unei boli
incurabile
Uneori e dificil de separat de tratamentul propriu-zis al
bolii.
24
Politica europeană pentru sănătate
şi bunăstare SĂNĂTATE 2020
(Health 2020)
Arii prioritare:
Investiţii în sănătate folosind abordarea preventivă pe
parcursul întregii vieţi şi împuternicirea oamenilor
Reducerea poverii celor mai importante boli
netransmisibile şi netransmisibile de la nivelul Europei
Îmbunătăţirea sistemelor de sănătate centrate pe cetăţean
şi a capacităţii sănătăţii publice, inclusiv capacitatea de a
înfrunta urgenţele
Crearea de medii suportive, benefice şi comunităţi
adaptabile.
25
Ce spun medicii despre promovarea
sănătății?
NU MAI FUMA!
FĂ SPORT!
ALIMENTEAZA-TE SANATOS!
“Azi nu am
fumat nici o
tigara”
“Tocmai am
comandat un kit
care ma va ajuta sa De cand am
ma las de fumat” renuntat la
SCHIMBARE fumat am
DURABILA reusit sa
“Poate ca e timpul sa ma stang
gandesc sa ma las de ACTIUNEA suficienti
fumat” bani pentru
vacanta pe
PREGATIREA care mi-am
. “Eu nu fumez
atat de mult” Indivizilor care se afla in dorit-o de
mult timp.”
ANALIZA cursul unei schimbari
comportamentale trebuie
sa li se adreseze
PREANALIZA programe si servicii
adaptate stadiului de
schimbare in care se afla.
Teoria difuziei inovatiei
(Everret Rogers)
Teoria difuziei inovației
Performanța diagnosticului,
Corectitudinea codificării,
Adresabilitatea populației.
cronicizare,
MORBIDITATE REALĂ
MORBIDITATE
DIAGNOSTICABILĂ
MORBIDITATE Cunoscută
la nivelul
DIAGNOSTICATĂ populației
În funcție de gravitate
- Morbiditate cu incapacitate temporară de muncă (ITM)
- Morbiditate cu invaliditate
- Morbiditate spitalizată
- Mortalitate pe cauze medicale (cazul de îmbolnăvire
care determină decesul).
Disciplina de Sănătate Publică și Management, 12
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Incidenţa îmbolnǎvirilor
Definiţie: fenomenul apariţiei cazurilor noi de boalǎ
într-o populaţie definitǎ şi într-o perioadǎ definitǎ
de timp.
2.
• a prelungi viața SUPRAVEGHERE
2
cazuri
• a promova 3. PROMOVAREA
3 sănătatea COMPORTAMENTELOR
SANATOASE
EXISTĂ
?
IMPACTUL
INTERVENȚII?
ASUPRA TRATAMENT
INDIVIDULUI DISPONOIBIL
IMPACTUL
ASUPRA
SOCIETĂȚII
HLY B Ro 2015= 59 HLY B max UE 2015= 72.6 HLY B min UE 2015= 51.8
Tuberculoza Importate:
Infecția HIV/SIDA Infecția cu virusul West-Nile
Boli cu transmitere Infecția cu virus Zika
sexuală Ebola
Hepatitele virale
Rujeola
Gripa
140
120
100
66,3
80
60
40
10,7
20
7
5,8
6
Nr. cazuri/100000
3
3,3
2
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Uniunea Europeana Romania
0
10
20
30
40
50
60
70
An 1980
An 1981
An 1982
An 1983
An 1984
An 1985
An 1986
An 1987
An 1988
An 1989
An 1990
Uniunea Europeana
An 1999
An 2000
An 2001
An 2002
An 2005
An 2014
An 2015
Incidența sifilis UE și România, 1980-2017
An 2016
An 2017
4,1
40
Hepatitele virale
Hepatita cu virus A – incidența mai mare decât media UE
(aproape dublă), vaccinare (în caz de inundații)
Hepatita cu virus B - zonă endemică, vaccinarea nou-născuților,
- risc cronicizare (10% adulți, 25-90% copii),
- risc carcinom hepatic.
Hepatita cu virus C – risc crescut de cronicizare și malignizare.
0,69
0,36
5,96
6,00
5,00
4,31
4,00
3,30
3,00 2,73
2,27
1,98
2,00 1,70
1,44 1,29 1,15 0,99
1,00 0,60 0,77 0,60 0,69 0,61
0,49 0,36 0,39 0,61 0,49
0,31 0,30
0,00 0,37 0,36 0,44
An An An An An An An An An An An An An
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Necunoscute 0 24 26 16 15 6 12 12 18 32 161
Total 3887 6156 3158 1608 1019 550 598 466 460 428 18330
- 1 cu virus B
- 4 coinfecție AH1+AH3
Definiții:
Clasica (MacMahon, 1960) - știința care studiază
distribuția determinanților bolii în populațiile umane.
Un grup particular de
bolnavi ( +/ - martori)
ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)
II. Dupa rolul investigatorului
Anchete observationale
Anchete de interventie/experimentale
caz-control (retrospective)
Piramida dovezilor
7
Anchete descriptive
Individuale
1. raport de caz,
2. serii de cazuri,
Sanatate Publica
Populaționale
3. corelationale/ecologice
4. anchete de prevalenta (cross-sectional)
Metodologie:
Colectarea retrospectivă a datelor - de la consemnarea
evenimentului neașteptat/neobișnuit - ex efect secundar
medicamente
Avantaje: Dezavantaje
Nu exista grup de control Numar foarte redus de subiecti – nu se pot
Poate constitui prima etapa de realiza grafice, tabele, analize statistice
recunoastere a unei boli noi/FR Depind de capacitatea de observare, de
Usor de realizat - 1/3 din articolele experienta si de interesul cercetatorului
medicale
Catedra de Sanatate Publica si Management, 10
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
2. Serii de cazuri
Limite:
Nu se poate testa pentru asociere statistică, deoarece nu există un grup
de comparaţie,
Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul
cercetatorului
Nu se pot prelucra statistic, nu se pot construi grafice
Catedra de Sanatate Publica si Management, 11
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Tipuri de studii descriptive în sanatatea publica
1. Anchete de prevalență (cross-sectional)
Studii transversale care măsoară simultan rezultatul şi
expunerea, într-o populaţie bine definite (eșantion din
populatie)
Avantaje:
implică întrega populaţie, şi nu numai pe cei care caută îngrijire
medicală
indicate pentru identificarea prevalenței bolilor frecvente (artroză,
HTA,alergii etc.)
Rezultatele - programe de sanatate
permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate
in studii analitice/experimentale
Limite:
nu se poate determina dacă expunerea a precedat rezultatul
se determina prevalenţa şi nu incidenţa; ca urmare, rezultatele vor fi
influenţate de factorii de supravieţuire
Catedra de Sanatate Publica si Management, 12
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Tipuri de studii descriptive in sanatatea publica
2. Studii ecologice (de corelaţie)
Folosesc date deja colectate, raportate prin sistemele
informationale de rutina si care reprezintă masurari ale unor
caracteristici comportamentale din populaţia generală in
relatie cu unii factori de interes (vârsta, timpul, utilizarea
serviciilor, expuneri, decese, internari etc.)
AVANTAJE:
pot genera ipoteze pentru studii analitice
Scutesc etapa de culegere a datelor (date disponibile din raportari de
rutina)
pot ţinti anumite perioade de timp sau regiuni geografice pentru studii
viitoare
LIMITE:
datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul şi expunerea la
indivizi
nu se pot controla pentru factori de confuzie potenţiali
datele sunt expuneri medii şi nu expuneri individuale - nu se poate
determina o relaţie doză-răspuns
Catedra de Sanatate Publica si Management, 13
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Tipuri de anchete de cohortă
Propriu-zis prospective, - efectul e vazut ca rezultat
al expunerii pecedente
Analitice
Observaţionale
Retrospective
unitatea de observaţie: individul (nu
grupul, populaţia)
alte denumiri: studii caz-martor,
retrospective, anamnestice
Considerente etice
I. Alegerea loturilor
V. Interpretarea datelor
Catedra de Sanatate Publica si Management, 19
UMF "Carol Davila" Bucureşti
POPULAŢIA STUDIATĂ
EŞANTIONARE
PARTICIPANŢI
simplu Consimţământ
RANDOMIZARE
dublu MĂSURARE
EFECT EFECT
ORBIRE
triplu ANALIZA
RR, ARR, RRR, NNT –p, CI
Inferenta statistica
I. Alegerea loturilor
A. Criterii de includere:
clinice și demografice (grupa de vârsta, sex) care
definesc populația potențială la care pot fi
generalizate rezultatele
geografice și temporale - definesc populația
accesibilă (disponibilă pentru studiu)
B. Criterii de excludere
Caracteristici care riscă să altereze calitatea datelor
sau interpretarea rezultatelor (alcoolici, alta
afecțiune)
Aspecte etice (nu doresc să participe la studiu)
Mod deschis –
erori
orb (simplu orb)
dublu orb
triplu orb
+ -
a
R1 - riscul efectului
ab in lotul test +
a b a+b
- c d c+d
c -riscul
R0 Total a+c b+d a+b+c+d
cd efectului in
lotul control
R1
RR -RISCUL RELATIV
R0 - Arată de câte ori este mai mare riscul
efectului la lotul de interventie, fata de lotul
de control
-Masoara forta asocierii epidemiologice
Catedra de Sanatate Publica si Management, 26
UMF "Carol Davila" Bucureşti
AR (Risc atribuibil)= R1 – R0 (cu cat este mai mare
probabilitatea de aparitie a efectului in lotul de interventie fata de
lotul de control)
Daca R1-R0<0, AR = ARR
ARR (reducerea absoluta a riscului/absolute risk
reduction) = R0 – R1
NNN (number needed to treat) = 1/ (R0-R1) (cati
subiecti este necesar sa fie tratati pentru o obtine un rezultat
favorabil, pozitiv)
NNH (number needed to harm) = 1/(R1-R0), daca
R1>R0(cati subiecti trebuie tratati pentru a obtine efecte
adverse)
RRR (relative risk reduction) = (R1-R0)/R0
Catedra de Sanatate Publica si Management, 27
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Tipuri anchete experimentale și de
intervenție
FUNCŢII
APTITUDINI
ROLURI
ORGANIZARE
PLANIFICAREA ACTIVITATII
COORDONARE
IMPLEMENTAREA
CONDUCERE
CONTROL EVALUAREA
Negociator
FEEDBACK 21
LEADER – stabileste
REPREZENTARE
directia de urmat,
Reprezinta
creaza un mediu
organizatia
de munca propice
ROLURI INTERPERSONALE
De LEGATURA – cu
Mediul intern si
extern
Catedra de Sanatate Publica si Management, 22
UMF "Carol Davila" Bucureşti
MONITOR – aduna DISEMINATOR –
Si analizeaza informatiile Distribuie informatia.
din mediul intern si extern, Alege informatiile pe care
selecteaza informatiile utile, trebuie sa le stie ceilalti
Formale/informale
ROLURI INFORMATIONALE
PURTATOR DE CUVINT:
transmitere de informatii
privind organizatia in exteriorul
organizatiei
ROLURI DECIZIONALE
NEGOCIATOR – pentru
DISTRIBUITOR DE RESURSE Ca organizatia sa-si
Aloca resursele materiale Obtina resursele in cel
Umane, financiare Mai eficient mod
Si in timp util
TOP
APTITUDINI
MANAGER
CONCEPTUALE
NIVEL
APTITUDINI UMANE
MEDIU
Planificare
Organizare şi ,,asigurare
Management cu personal" REZULTATE URMARITE
Controlul şi rezolvarea
problemelor
PROCESE DE
Dezvoltarea unei viziuni
SCHIMBARE SI
Leadership "Alinierea" oamenilor
DEZVOLTARE
Motivarea şi inspirarea
ORGANIZATIONALA
31
Un echilibru între management şi leadership
puternic Entuziasm la
început, dar fără Succes
rezultat pe termen
lung
Leadership
mediu
Succes pe termen
scurt sub acţiunea
unui management
Eşec eficace, însă cultura
organizaţiei nu se
schimbă în acelaşi
ritm
0 mediu puternic
Management
32
Trăsături de personalitate
energie; liderii demonstrează o înaltă capacitate de efort; ei au o dorinţă
intensă de a reuşi, sunt ambiţioşi, dinamici, se implică în numeroase activităţi
şi au iniţiativă;
dorinţa de a conduce; liderii sunt animaţi de o dorinţă puternică de a
influenţa şi conduce pe alţii, demonstrând voinţa şi capacitate de asumare a
responsabilităţii;
onestitatea şi integritatea, liderii construiesc relaţii de încredere între ei şi
adepţii lor prin corectitudine şi sinceritate, deschidere prin a arăta
concordanţă între vorbe şi fapte;
încrederea în forţele proprii, adepţii caută la lider lipsa îndoielii; de aceea
liderii arată încredere în propriile forţe pentru a –i convinge pe adepţi justeţea
scopurilor şi deciziilor lor.
Inteligenţa- liderii trebuie să aibă capacitatea de a aduna, sintetiza şi
interpreta cantităţi mari de informaţii şi să fie capabili să creeze viziuni, soluţii
la probleme şi să ia deciziile corecte.
cunoştinţele relevante în domeniul de activitate; liderii eficienţi au
cunoştinţe vaste despre companie, industrie şi aspectele tehnice ale activităţii.
Catedra de Sanatate Publica si Management, 33
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Corelatia management-
leadership
Instrumente ale
managementului Leadership
foloseşte Putere adoptă
Comporta-
MANAGERUL
Autoritate mente şi
Influenţă practici
Trăsături
personale şi
caracteristici
Pentru a facilita
Performanta
Moral ridicat
Avantaje Limite
Nu necesita identificarea Avantaje mici pt cei la
grupurilor cu risc crescut risc înalt (beneficiu
Efecte radicale (modifică individual redus) -
distributia FR). paradoxul prevenţiei
Potential mare pt întreaga Motivatie redusa si pt
populatie (beneficii mari). indivizi si pt medic
Adecvată comportamental Rap beneficiu/risc mai
si psihologic. mic.
Efectele se mentin in timp.
OMS - estimări:
aproape două treimi din decese la nivel mondial,
majoritatea dintre acestea fiind decese premature
aproape jumătate din povara globală a bolilor (tendință
accentuată de creștere)
BCV, tumori, boli respiratorii, DZ- mortalitate ridicată
pot preveni
80% din bolile coronariene,
România
A patra cauză de deces,
Mortalitatea prin boli digestive a avut o tendinţă
accentuată de creştere până în anul 1997, după care a
înregistrat o evoluţie cvasiconstantă.
Europa – România
Locul 4 în Regiunea Europeană la mortalitatea prin boli
digestive (după Moldova, Kyrgystan si Uzbekistan).
Locul 1 la mortalitatea prin boli digestive în Uniunea
Europeana, cu o rată standardizată de mortalitate dublă
faţă de media europeana.
Locul 3 la morbiditatea spitalizată prin boli digestive.
Disciplina de Sanatate Publica si Management, 25
UMF "Carol Davila" Bucureşti
5. Boli de metabolism şi nutriţie
Diabetul zaharat devine o problemă de sănătate publică din
ce în ce mai importantă la nivel mondial, prin:
costurile directe și indirecte pe care le determină,
prevalenţa şi complicaţiile asociate,
cauză majoră de mortalitate prematură, de accidente
vasculare cerebrale, boli cardiace, suferinţe vasculare
periferice, malformaţii congenitale, de incapacitate pe termen
lung şi de scădere a calităţii vieţii
Modelul morbiditatii
◦ Țările dezvoltate - majoritar > 65 ani
◦ Țările în curs de dezvoltare - vârstă medie (35-64 ani).
Mortalitatea prin diabet = decese atribuite direct diabetului +
decese atribuite complicaţiilor acestuia
Tipuri:
A. Anchete (studii) de prevalență
B. Screening
Tipuri:
Domenii de aplicare
diagnosticul stării de sănătate a populației;
stabilirea unor priorități în acțiunile de intervenție;
în programare și planificare sanitară;
evaluarea unor acțiuni;
în identificarea posibilelor asociații epidemiologice.
Test screening
Populație Non bolnavi
(fals + )
Bolnavi (fals - )
Ipotezele care justifică utilizarea
screeningului
Acurateţea:
gradul în care măsurătoarea sau estimarea bazată pe o anumită
măsurătoare prezintă valoarea reală a caracteristicii măsurate.
Importantă pentru clinician.
46
Tipuri de screening
SCREENING SELECTIV
Testele sunt utilizate pentru a detecta o boală specifică sau o
condiție predispozantă în rândul persoanelor cunoscute ca fiind
cu risc crescut de a avea sau de a dezvolta boala respectivă.
Importanța bolii
Istoria naturală a bolii
Eficacitatea tratamentului precoce
Existența și acceptabilitatea tratamentului
Caracteristicile populației în care se dorește
aplicarea programului de screening
Costul screeningului.
1. INDICATORI DE PROCES
Numărul de persoane testate prin screening
Proporția de persoane din populația țintă testată prin screening
Prevalența detectată a bolii în stadiu preclinic
Costul total al programului
Costul pentru găsirea unui caz de boală anterior necunoscut
Proporția persoanelor cu rezultat pozitiv la testul de screening care
sunt diagnosticate și tratate
Valoarea predictivă a unui rezultat pozitiv în rândul populației testate
prin screening.
Accesul universal,
Ingrijiri de calitate,
Echitatea (acces corespunzător nevoilor, fără
a ține seama de vârstă, grup etnic, gen,
statut social, posibilitatea de a plati)
Solidaritate
Council Conclusions on Common values and principles in European
Union Health Systems (2006/C 146/01)
STEWARDSHIP-UL /ADMINISTRAREA
EFICACE A SISTEMULUI:
FURNIZAREA SERVICIILOR DE •elaborarea politicilor de sănătate
SĂNĂTATE •reglementare şi advocacy
•preventive •colectare, utilizare informaţii
•curative •managementul sistemului
……………………………………………. •coordonarea cu sistemele sociale şi
•la nivel individiual economice
•la nivel populaţional •asigurarea participării, implicării şi
împuternicirii comunităţilor
•cooperarea internaţională
Disciplina Sănătate Publică și Management, 8
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Sistem inputs.
Indicadi de proces
(intermediar)
Indicatori de obiectiv final
(rezultat)
5. Finanțarea comunitară.
Caracteristici:
Acoperire generală a populației
Reprezintă tipul cel mai progresiv de sistem de sănătate
Costuri administrative ceva mai reduse
Control al fondurilor
Dificultăți:
stabilirea contribuțiilor persoanelor nesalariate, dar eligibile,
identificarea categoriilor de populație dezavantajate.
Disciplina Sănătate Publică și Management, 14
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Finanțarea prin asigurări sociale de
sănătate (modelul Bismarck)
Caracteristici:
1. Contribuție obligatorie a salariaților și
angajatorilor
2. Contribuțiile sunt stabilite prin legislație în
funcție de venit, nu de riscul de îmbolnavire
(% din venit/fond de salarii) - mai ușor de
modificat
3. Introdus in 1881 - Otto von Bismarck –
cancelar german - primul program de
asigurare a sănătății pentru unele categorii
de lucrători.
Sistem de
Acoperire cu plata reglementare
Contributie servicii responsabilitate
obligatorie din
venitul brut
(5,5%)/fondul de
salarii (5.2%)
TERTUL PLATITOR
(casa de asigurari de GUVERN
Ministerul
sanatate)
Sanatatii
reglementare
Tipuri:
complementare (care au ca obiect acoperirea
serviciilor excluse din pachetul de bază),
suplimentare (care au ca obiect îmbunătăţirea
accesului şi calităţii serviciilor, eliminarea listelor
de aşteptare, servicii medicale în regim privat,
etc.)
substitutive (care înlocuiesc complet asigurările
sociale, clienţii putând opta să oprească
contribuţia în sistemul social).
Disciplina Sănătate Publică și Management, 19
UMF "Carol Davila" Bucureşti
Asigurările private / voluntare
Tipuri:
plata integrală a serviciului
coplata → ex. tichet moderator
co-asigurarea → plata unui procent din costul serviciului.
Avantaje:
Reducerea consumurilor – responsabilizare
Furnizează venituri suplimentare - 10% pentru sănătate
Descurajează supra-consumul de servicii medicale („hazardul moral”)
Crește calitatea serviciilor.
1. MEDICI 2. SPITALE
”Per capita” Bugetul global
Dezavantaje:
•nu oferă stimulente pentru a crește
Avantaje:
activitatea sau calitatea,
• certitudine,
•nu încurajează eficiența,
• predictibilitate.
•medicul poate fi constrâns să trateze
un număr mare de pacienți.
Dezavantaje:
asigură controlul costurilor, dar nu
Avantaje: stabilește o legatură directă între volumul
Eficient în limitarea de activitate și plata furnizorului,
costurilor (când este furnizorul preia riscurile (numărul de
stabilit în avans), internări, de servicii, costul fiecărui serviciu,
Oferă organizației durata de spitalizare), fiind stimulat să le
libertate considerabilă în reducă, în detrimentul calității,
utilizarea fondurilor, dar scade eficiența și performanța
limitată când bugetul este managerială - bugetul pe linii de cheltuieli
constituit din linii de restricționează capacitatea organizației de
cheltuieli. a aloca fonduri între diferite resurse.
Dezavantaje:
• nu stimulează reducerea duratei de
Avantaje: spitalizare,
simplă
• rata de utilizare a paturilor -
supradimensionarea spitalelor,
induce tendința de
• nu stimulează analiza costurilor și
scadere a numărului
o bună contabilitate,
de servicii pe caz.
• nu face distincție între grade de
severitate,
• riscul financiar - preluat de furnizor.
An universitar 2019-2020
Costuri și consecințe
Componentele ETM;
Evaluarea impactului.
Program ConsecinteA
CostA
A
alegere
Program ConsecinteB
CostB B
- îngrijiri în familie + - - - ++
(neremunerate)
Cea mai utilizată în ETM: Quality Adjusted Life Years – ani de viață ajustați
cu starea de sănătate (QALYs)
Calitate maximă =1
Calitate cea mai slabă = 0
Exemplu:
- 10 ani trăiți în sănătate deplină:
= 10 x 1 = 10 QALY
analiza cost-eficacitate
analiza cost-utilitate
Analiza de minimizare a
costurilor
Costurile sunt exprimate în unități monetare
Consecinţele aplicării intervențiilor sunt
similare (în realitate rareori sunt identice)
Evaluarea economică identifică alternativa cu
cele mai mici costuri, la rezultate similare. –
Ex. Colecistectomia - tehnica laparoscopică
vs. Intervenția cu robotul DaVinci
Analiza de minimizare a costurilor
Program Consecinte X
CostA
A
alegere
Program Consecinte X
CostB B
Aceleasi rezultate:
costA/consecinte X VS costB/consecinte X
Analiza cost-eficacitate (CEA)
Ani de viata
CostA Dializa
alegere
Ani de viata
CostB Transplant
alegere
QALY
CostA Hemodializa
alegere
Transplant QALY
CostB renal
După scop:
- prevenţie/screening
- diagnostic
- tratament
- recuperare - reabilitare
* Goodman, 1998
ETM răspunde
la următoarele întrebări :
1. Noua / vechea tehnologie s-a dovedit a fi sigură şi eficace în
indicaţia discutată?
2. Comparativ cu alte intervenţii, care este cea mai eficace şi care
sunt diferenţele?
3. Care este cea mai cost - eficace opţiune şi care aduce cea mai
mare valoare adăugată?
Tehnologia medicală
Practica
medicală
Compensare
Preţ & Acces
Termeni: Eficacitate vs. Eficienţă
Eficiența = costuri
beneficii
Evaluarea medicală:
Eficacitate teoretică vs. Eficacitate practică
Standardul șţiinţific Generarea de evidenţe în
preînregistrare – RCT viaţa reală - RWE
Unitate de măsură: DALY – Disability adjusted life years - ani de viață ajustați
prin dizabilitate
Dilema:
Intervenţia Δ Costuri Δ Rezultate
A vs. B
Elemente cheie :
- orizontul de timp - 1 an – 10 ani - 20 ani (RO : 1an - 5 ani)
- numărul potenţialilor beneficiari, date demografice, în dinamică
- costul implementarii noii tehnologii – în dinamică
- costurile tehnologiilor existente
- rata de înlocuire a tehnologiilor existente
- impactul asupra regulilor de bună practică medicală
- perspectiva, etc.
Comparator
Beneficii Beneficii
= Costul/QALY pe
care societatea este
dispusă să-l
Poziţie dominantă plătească pentru
1 QALY în plus +/-
criterii suplimentare
(e.g.priorități de
sănătate publică)
Rezultatul analizei Cost-Eficacitate
sau Cost-Utilitate
ICER – Incremental Cost Effectiveness Ratio (Raportul incremental al cost-
eficacității)
Rezultatul – câte resurse se cheltuiesc pentru o unitate de beneficiu
suplimentară
Consiliul local a decis sa aloce o parte din bugetul anual pentru un program de sanatate care sa fie util
pentru populatie. A constituit un grup de experti, pentru a identifica o directie utila de finantare. Expertii
au analizat starea de sanatate a populatiei din judet si au identificat următoarele două programe de
sanatate care ar putea fi finantate:
a. un program de educatie pentru prevenirea obezității, care ar urma sa se adreseze intregii
populatii si sa aiba o durata de 5 ani. Se estimeaza ca programul ar putea modifica stilul de viata la
60% din populatia de copii si la 30% din populatia de adulti, iar in urma acestor modificari, copiii ar
castiga, în medie, 5 ani de viata, iar adultii 2 ani. Costul programului a fost estimat la 7.000.000 lei
b. un program de screening pentru prevenirea cancerului de col uterin, destinat femeilor cu vârste
cuprinse intre 25 - 64 de ani, care reprezintă 30% din populatia judetului si ar putea asigura in medie 3
ani de viata castigati pentru fiecare dintre femeile din cohorta considerata. Costul programului a fost
estimat la 8.000.000 lei.
Cerințe: a. enuntati tipul de evaluare economica ce poate fi realizata cu datele disponibile
b. justificati alegerea facuta
c. calculati numarul de ani de viata castigati in ambele alternative
d. comparati alternativele, utilizand tehnica de eval. ec. pentru care ati optat la pct. a
e. Pe baza evaluarii economice utilizate, recomandati primariei unul din cele doua programe
si justificati alegerea facuta.
15.10.2019 Disciplina Sanatate publica si management 45
Studiu de caz 2
Tratamentul X Tratamentul Y
Supravieţuire estimată = 8 ani Supravieţuire estimată = 5 ani
Calitatea vieţii estimată = 0.5 Calitatea vieţii estimată = 0.7
(raportată la starea de (raportată la starea de
“sănătate perfectă”) “sănătate perfectă”)
Costul trat. X = 22 000 EUR Costul trat. Y = 14 500 EUR
QALYs = (8 X 0.5) = 4.0 QALYs = (5 X 0.7) = 3.5
Ipoteză:
Plafonul stabilit de către decidenți = 2 x PIB /loc EUR/QALY
Introducere
Date epidemiologice legate de patologia căreia i se adresează
Descrierea noii tehnologii
Eficacitate clinică și siguranță
Evaluarea economică
Impact bugetar
Modelul analitic decizional
Implicații etice, legale și sociale
Discuții
Recomandări pentru decidenți
“ Medicamentul în
sine nu are efecte
adverse, dar numărul
de experţi necesari
pentru a-i demonstra
valoarea poate cauza
cefalee şi vertije.”
Annonimous
Q&A