CURS 1

INTRODUCERE ÎN STUDIUL PSIHOTERAPIEI

Istoric, dezvoltare, direcţii principale de dezvoltare

Dovezi privind incantaţiile medicale primitive datează de aproximativ 4.500 de ani. Trecerea
dinspre analizele mitologice şi religioase spre cele medicale şi filosofice în ceea ce priveşte
îmbolnăvirea, boala şi tulburarea este treptată, începând cu filosofia greacă, care apare abia în
jurul anului 585 î.Hr. Conceptul lui Eschil de iatroi logoi sau „cuvinte vindecătoare" apare în
jurul anului 500 î.Hr., categoriile temperamentale ale lui Galen (coleric, melancolic, flegmatic
şi sangvin) apar în anul 325 î.Hr., iar lucrările filosofice abundă în idei care reapar în literatura
terapeutică contemporană.
Lucrarea monumentală a lui Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, a fost publicată
pentru prima dată în 1621 şi evidenţiază tendinţa extraordinară a unui scriitor englez spre
analiza atentă a tulburării psihice în numeroasele sale forme şi sugerează remedii. Acest
„proto-DSM" era în mod inevitabil plin de reflecţii religioase şi cu ştiinţa brută a timpului său,
dar avea înţelepciunea de a include remedii legate de dietă şi comportament, precum şi
remedii orientate spre interior. Secolul al XVIIl-lea a fost martorul unui val de încercări de
clasificări psihiatrice, iar unii autori plasează rădăcinile psihoterapiei în jurul acestei date.
Ellenberger (1970) consideră că terapia a apărut din „psihoterapia primitivă" a vracilor din
Guyana şi din folosirea drogurilor, alifiilor,masajului şi dietei. De asemenea, identifică o
activitate terapeutică asociată cu pierderea sufletului, cu interpunerea spiritelor, cu ruptura
tabuului şi cu vrăjitoria din cadrul mai multor culturi. Posedarea şi exorcismul sunt fenomene
asociate cu Biserica creştină şi cu multe alte culturi neoccidentale, iar autorul realizează
corespondenţe cu „nevrozele isterice" şi cu încercări de tratament din a doua jumătate a
secolului al XLX-lea în Europa. Ellenberger consideră confesiunea, gratificarea dorinţelor
frustrante, vindecarea ceremonială, incubaţia, hipnoza, vindecarea magică, vindecarea la
templu şi psihoterapia filosofică drept premergători ai psihoterapiei contemporane ştiinţifice.
Tributul plătit de către Albert Ellis (1994) filosofului stoic Epictet (55-135 d.Hr.)
demonstrează o legătură clară - de-a lungul a aproape 2.000 de ani -între stoicismul originar şi
terapia modernă psihologică, clinică, a terapiei comportamentale emotiv-raţionale şi a terapiei
cognitiv-comportamentale în general. însă multe idei similare se regăsesc în învăţăturile lui
Buddha, cu aproximativ 500 de ani înainte de Epictet. Să ne reamintim, de asemenea, că
studiul bine documentat de antropologie a psihoterapiei realizat de către Frank (1974)

1
recunoaşte astfel de surse, precum şi asemănări contemporane transculturale, susţinând că
anumiţi factori comuni pot fi regăsiţi la nivel universal.
Modelele de terapie fizică, medicală sau biologică au rădăcini timpurii şi includ tratamente pe
bază de plante, flebotomie, provocarea vomei, trepanaţie, acupunctura, neurochirurgie, terapie
electrocon-vulsivă (TEC) şi psihofarmacologie. Chiar şi homeopatia ar trebui considerată o
formă de intervenţie fizică.
În Occident, psihiatria s-a dezvoltat ca o extensie a tratamentului şi a analizei medicale în
domeniul problemelor psihologice sau emoţionale severe. Abuzurile şi eşecurile psihiatrice -
încarcerarea nejustificată, folosirea nediscriminatorie şi dăunătoare a terapiei
electroconvulsive, folosirea medicamentelor cu efecte secundare profund negative,
lobotomiile crude - au creat o opoziţie puternică din partea pacienţilor şi au constituit motorul
mişcării orientate împotriva modelului „bio-medical" (Breggin, 1993).
Astăzi, tratamentul psihofarmacologic pentru schizofrenie şi tulburare bipolară, de exemplu,
este acceptat de majoritatea specialiştilor, dar unele grupuri aduc obiecţii puternice. În timp ce
multe aspecte din consiliere şi psihoterapie au fost criticate istoric pentru scopul pe care şi-l
propuneau, de promovare a autoindulgenţei, aşa-numita „îngrijorare bună", terapia
psihologică a fost popularizată şi dezvoltată de către cei care sufereau de depresie, anxietate şi
tulburări similare şi care doreau să vorbească într-o manieră exploratorie, catarctică şi de
învăţare socială mai degrabă decât să înghită medicamente. Există numeroase dovezi de
cercetare care susţin folosirea anumitor medicamente adiacent terapiilor psihologice, iar în
unele cazuri s-a demonstrat superioritatea terapiei conversaţionale (în special terapia cognitiv-
comportamentală) faţă de medicamentaţie.

Definire, similarităţi şi deosebiri în psihoterapie

Termenul psihoterapie a apărut în 1853, dar nu se referea la o disciplină aplicată, derivată în
mod obligatoriu din psihologie. Termenul psihologie a apărut el însuşi ca un termen tehnic în
1748 şi chiar şi la acea dată avea un subtext asociat cu „sufletul". Ceea ce se înţelege prin
„terapie psihologică" este în esenţă o formă de ajutor de tipul vorbire şi ascultare, care nu
are la bază mijloace medicale sau fizice. Deşi acest termen ar putea include orice fel de
concepte şi tehnici spirituale sau filosofice, totuşi nu se întâmplă acest lucru. Din moment ce
psihologia este promovată ca o disciplină ştiinţifică, psihologia clinică şi, mai târziu,
consilierea şi psihoterapia au avansat ca profesii ştiinţifice aplicate.
Psihanaliza a fost dominantă până la începutul secolului XX şi a fost provocată doar parţial de
apariţia terapiilor cognitiv-comportamentale şi umaniste de după anii '70. Dar ştim că, chiar

2
din timpul vieţii lui Freud, s-a dovedit a fi imposibil de dezvoltat un model care să atragă un
consens, sciziunile timpurii ale lui Adler şi Jung, precum şi numeroasele schisme ulterioare
fiind legendare.
Dezvoltarea modelelor de terapie nu a fost la bază colaborativă, nici centrată din punct de
vedere ştiinţific şi responsabilă, ci a depins în mare măsură de energia şi inspiraţia unor
figuri masculine remarcabile şi a colaboratorilor lor profesionali apropiaţi. O relatare susţine
că în anii '50 existau cel puţin 36 de abordări terapeutice, numărul acestora crescând la 250 în
1980 şi la peste 400 la sfârşitul secolului XX (Feltham, 1997).
Totuşi, o altă perspectivă susţine că multe dintre modelele aparent diferite sunt, de fapt,
similare şi cu uşoare variaţii pe marginea unor teme comune. O simplificare ar constitui-o
faptul de a vorbi, de exemplu, pur şi simplu despre modele cognitiv-comportamentale şi
interpersonale.
În mod evident, toate aceste modele, cu excepţia unuia (kleinian), sunt create de către bărbaţi
(Laura Perls este uneori amintită ca participând la crearea Gestalt-terapiei; şi numeroase femei
apar ca fiind mult mai vizibile în a doua generaţie de reprezentanţi ai abordării cognitive, ai
celei centrate pe persoană şi ai altor abordări).
O majoritate a apărut prin iniţiativa unui fondator dominant şi nu din cercetare de lungă durată
şi deliberări ştiinţifice realizate într-un stil de devotament. Toate, în afară de modelele
originale psihanalitice, au fost create în a doua jumătate a secolului XX. Majoritatea
fondatorilor aveau origini iudeo-creştine. Toţi erau de origine euro-americană, cu
predominanţă americană. Toate modelele consideră tabu contactul sexual cu clienţii şi sunt de
acord asupra confidenţialităţii, iar majoritatea - asupra graniţelor profesionale tradiţionale
(Tribe şi Morrissey, 2005). Toate împărtăşesc punctul de vedere conform căruia abordarea lor
necesită un training riguros şi un nivel înalt al abilităţilor. Majoritatea susţin că modelul lor
este capabil să acopere o gamă largă de tulburări.
Când analizăm diferenţele, în orice caz, acestea sunt mult mai multe. Unele abordări (centrate
pe persoană, de construct personal şi terapie comportamentală) au rădăcini psihologice. Multe
au filiaţii sau origini psihanalitice (gestalt, analiza tranzacţională şi terapiile cognitiv-analitice
în mod mult mai evident, după cele mai timpurii modele psihanalitice); chiar şi fondatorii
modelelor care nu sunt psihanalitice, cum este terapia cognitivă şi terapia emotiv-raţională şi
comportamentală, au la origine afiliaţii psihanalitice. Psihoterapia existenţială are la bază o
afiliaţie filosofică.
Cele mai noi, terapiile centrate pe soluţii şi terapiile narative, sunt derivate din abordările
sistemice şi constructiviste. Unele, aşa cum sunt cele freudiene, kleiniene şi centrate pe

3
persoană, sunt „puriste" în ceea ce priveşte modul în care sunt alcătuite (şi anume o minimă
integrare a elementelor din alte domenii) şi în care sunt practicate, în timp ce altele, aşa cum
sunt cele de tip gestalt, cognitiv-analitice şi terapia emotiv-raţională şi comportamentală, au o
structură şi o capacitate de integrare mult mai mare.
Unele, aşa cum este terapia cognitiv-comportamentală sunt uşor de cercetat, în timp ce altele
sunt mai dificile din acest punct de vedere. Ele diferă în durata tipică a tratamentului (de
exemplu, putem compara psihanaliza pe termen lung cu terapia comportamentală de scurtă
durată sau terapia centrată pe soluţii). Ele diferă în ceea ce priveşte necesitatea terapiei ca
fiind obligatorie în dezvoltarea profesională proprie a terapeutului. Training-urile de tip
freudian, kleinian şi jungian cer acest lucru foarte imperios, în timp ce abordările cognitive şi
comportamentale solicită dezvoltarea personală în cadrul grupului.
Stilul activ sau pasiv (condus de client) al terapiei este o altă caracteristică definitorie (de
pildă, putem compara stilul lui Ellis cu cel al lui Rogers), precum şi centrarea temporală
(trecut, prezent sau viitor - orientare spre trecut, prezent sau viitor). Abordările de orientare
psihanalitică, se concentrează în mod inevitabil foarte puternic, de exemplu, asupra
patternurilor din trecut, în timp ce terapiile existenţiale, gestalt şi cognitive tind să menţină
concentrată atenţia asupra vieţii curente, în timp ce terapia centrată pe soluţii prezintă o
orientare către viitor.
Dacă scopurile sau simptomele sunt explicite (terapiile cognitive şi comportamentale), opuse
situaţiei în care sunt considerate ca fiind implicite sau trăsături superficiale (ca în majoritatea
psihoterapiilor psihanalitice şi umaniste), acest lucru constituie de asemenea o trăsătură
distinctivă importantă.
În mod similar, măsura ambiţiilor terapeutice diferă. În timp ce, de exemplu, terapia
comportamentală este clar preocupată de identificarea problemei şi de atingerea scopului,
psihanaliza este ambivalenţă în legătură cu scopurile specifice (Sandler şi Dreher, 1996).
Freud aspira la „nefericirea comună", în timp ce Rogers scria cu speranţă despre o „persoană
pe deplin funcţională" şi despre „persoana viitorului".
Incluziunea sau predominanţa unei anumite personalităţi şi modalităţile tehnice - cognitive,
comportamentale, emoţionale, vise, semnificaţie, spiritualitate etc. - ajută de asemenea în
definirea fiecărei abordări.
Am putea spune că fiecare abordare este construită şi promovată pe baza unei epistemologii
clinice diferite; ceea ce înseamnă că fiecare abordare pretinde să cunoască cel mai bine cum
pot fi înţelese fiinţele umane suferinde şi cum poate fi redusă suferinţa sau maximizate
resursele personale ori fericirea.

4
Validitatea terapiei - şi a diferitelor abordări terapeutice - trebuie clarificată de către fondatorii
şi consumatorii săi. Terapeuţii au tendinţa de a intra în domeniu ca adepţi entuziaşti (adesea,
iniţial şi ei clienţi de succes) a căror credinţă este întărită de investiţia în terapia personală de
tip training, de înscrierea într-un training autofinanţat şi de aşteptările economice personale.
Paleta psihoterapiilor
Psihoterapia este intervenţie psihologică în sănătate şi boală. Orice sistem psihoterapeutic are
două componente majore: cea teoretică, care angajează mecanismele de sanogeneză şi
patogeneză implicate în sănătate şi boală. Din ea este derivată a doua componentă, cea
procedurală, care oferă pachete de intervenţie psihoterapeutică. Deşi uneori posibil ca,
istoriceşte vorbind, teoria să se dezvolte mai târziu pentru a conceptualiza o procedură de
intervenţie descoperită deja întâmplător, funcţia ei in cadrul sistemului terapeutic rămâne
aceeaşi. Aşadar, este evident faptul că intervenţia psihologică este ghidată de mecanismele
presupuse a fi implicate în starea de sănătate şi boală. Prin urmare, în funcţie de aceste
mecanisme există mai multe orientări (paradigme) psihoterapeutice :
(1) abordarea dinamic-psihanalitică,
(2) abordarea cognitiv-comportamentală şi
(3) abordarea umanist-existenţial-experienţială.

Clasificarea principalelor sisteme terapeutice

ABORDAREA ABORDAREA ABORDAREA

PROBLEMA DINAMICA COMPORTAMENTALA EXPERIENTIALA
preocuparea represiunea sexuala anxietatea alienarea
principala
conflicte de natura deprinderi invatate, disperare existentiala,
conceptia instinctuala, dorinte comportamente deficitare pierderea
psihopatologica libidinale timpurii sau in exces, ce au fost posibilitatilor umane,
(explicarea ce raman in afara intarite de factorii de fragmentarea eu-lui,
cauzelor aparitiei constientizarii mediu lipsa de congruenta in
simptomelor cadrul experientei
personale
rezolvarea reducerea simptomelor, autorealizarea
concetul de conflictelor absenta simptomelor, potentialului uman,
sanatate psihica refulate, victoria reducerea anxietatii autodesavarsirea
ego-ului asupra id- personala, castigarea
ului, intarirea eu- spontaneitatii si
lui autenticitatii
realizarea unui
modul in care se inside profund, invatarea directa a trairea experientei
realizeaza intelegerea modului in care trebuie sa imediate, exprimarea
schimbarea intelectual – se comporte clientul in spontana a

5
 emotionala a prezent experientei
problemelor din
trecutul emotional
sarcina terapeutului sa inteleaga programarea, invatarea clientului sa
continutul mental recompensarea, inhibarea interactioneze intr-o
de notiuni sau elaborarea de noi atmosfera de
inconstiente, modele de comportament acceptare mutuala,
semnificatiile sale sanatoase, ca raspuns la pentru a facilita
ascunse in istoria stimulii anxiogeni exprimarea eu-lui
vietii clientului
tipul de tratament de lunga durata si de scurta durata si non de scurta durata si
intensiv intensiv intensiv

intrebarile, conditionare, dezinhibare interactiunea,

tehnica asociatiile libere, sistematica, intariri dialogul mutual, jocul
psihoterapeutica de analiza pozitive si negativa, de rol, trairi
lucru transferului , a formarea de noi modele experentiale
rezistentelor, de comportament
actelor ratate si
visurilor
medical, de tipul educational, de tipul existential, egalitar,
modelul terapeutic relatiei medic- profesor-elev, parinte- de la om la om, adult-
bolnav, parinte- copil, autoritar, bazat pe o adult, bazat pe
copil, autoritar, conventie de invatare intelegere umana
bazat pe un control
terapeutic
interpretare, sfatuitor, formator, direct, de acceptare mutuala,
rolul terapeutului reflectare, indirect, practic, centrat pe de interactiune,
nepartial, frustrant rezolvarea de probleme permisiv, gratificant

În cadrul acestor orientări există diverse şcoli, fiecare cu particularităţi teoretico-procedurale

specifice. Se estimează că există aproximativ 200 de şcoli de psihoterapie şi peste 600 de
tehnici de intervenţie.
Terapeuţii comportamentali originari şi, mult mai recent, terapeuţii cognitiv-comportamentali
sunt consideraţi ca fiind cei mai apropiaţi de tradiţia psihologică ştiinţifică, mai ales de teoria
învăţării sociale. Psihologii pozitivişti recenţi, ca Seligman şi Carr, care susţin „ştiinţa
fericirii", sunt adepţii terapiei cognitiv-comportamentale, terapiilor centrate pe soluţie şi celor
asociate. Psihologii clinicieni sunt mult mai aproape de conceptul de om de ştiinţă -practician
(Elton Wilson şi Barkham, 1994). Terapeuţii psihanalişti şi psihodinamici se inspiră mai mult
din propriile studii de caz şi din aspectele psihologiei dezvoltării. Terapeuţii umanişti creează
şi valorifică propria psihologie umanistă, care pune la loc de cinste subiectivitatea; terapeuţii
existenţialişti se orientează mai degrabă spre filosofie decât către psihologie. Este naturală

6
concentrarea terapeuţilor asupra individului, asupra lumii interioare subiective şi aspiraţiilor
individuale.
Modelele de terapie scurtă, integrativă sistemică şi mai ales constructivistă se află în plină
dezvoltare. Mulţi practicieni au învăţat să-şi adapteze modelele de training internalizate la
cererile clienţilor lor unici în structurile lor locale.
Un alt domeniu de dezvoltare conectează ceea ce este numit în sens larg „spiritualitate" cu
terapia psihologică. Interesul faţă de viaţa spirituală şi religioasă a clienţilor şi faţă de
posibilitatea folosirii temelor spirituale pentru a intensifica progresul terapeutic este prezent
încă de pe vremea lui Jung, iar terapia transpersonală are un loc bine stabilit în rândul
practicienilor umanişti.
Rowan (2005) consideră că doar terapiile care folosesc şi depăşesc în acelaşi timp aspectul
instrumental şi relaţional care se orientează spre transpersonal se ocupă de întreaga
personalitate. De asemenea, în ultimii ani a avut succes integrarea experimentală a tehnicilor
de meditaţie în forme de terapie cognitiv-comportamentală, cum ar fi terapia cognitivă bazată
pe cunoaştere şi terapia dialectic comportamentală.
Prescrierea de către medici a antidepresivelor, alături de sau în colaborare cu consilierea şi
terapia cognitiv-comportamentală, cercetările în expansiune din domeniul neuroştiinţelor vor
aduce argumente fie pentru cei care susţin identificarea şi remedierea deficienţelor genetice,
fie pentru cei care sunt de părere că există o legătură între experienţele timpurii plăcute şi
ulterioara dezvoltare optimă a creierului şi a comportamentului sănătos din punct de vedere
psihic (Cozolino, 2002).
Domeniul în expansiune al epigeneticii demonstrează cum, de exemplu, anumite gene se pot
modifica în urma unor evenimente traumatice din viaţă şi astfel de răspunsuri sunt transmise
generaţiilor următoare, fapt ce validează înţelegerea obţinută prin terapie. Dezvoltarea
consilierii prin e-mail şi cyberterapia - atât sub forma unor răspunsuri terapeutice
individualizate, cât şi a unor pachete computerizate de terapie, de exemplu, programele pentru
depresie ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt impulsionate atât de o abordarea IT cât şi
de o preocupare legată de costuri.

Indiferent de abordarea psihoterapeutică, există o serie de factori comuni şi nespecifici în

cadrul tuturor acestor abordări. Astfel, prima fază a intervenţiei psihoterapeutice presupune
(psiho)diagnosticul şi evaluarea clinică (evaluarea stării şi nevoilor clientului în consilierea
psihologică). Apoi, pe baza acestor informaţii, se trece la faza de conceptualizare, în care se
oferă pacientului o explicaţie sau o interpretare pentru tabloul său clinic. Desigur, pacientul

7
are propriul său cadru de referinţă şi propria sa interpretare care poate opune rezistenţă
explicaţiei/intepretării oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicaţia
oferită de terapeut să fie acceptată de pacient şi să ofere acestuia o perspectivă
comprehensibilă asupra tabloului clinic şi asupra modalităţii de eliminare a acestuia. Dacă
simptomatologia prezentată de subiect este complexă, atunci este descompusă în probleme
specifice care vor fi abordate fiecare în parte prin intervenţie psihologică. Toate aceste etape
se realizează pe fondul unei relaţii terapeutice adecvate, construită prin mijloace specifice în
fiecare abordare psihoterapeutică.
Psihoterapia presupune astfel o aplicare sistematică şi conştientă a unor mijloace
psihologice de influenţare a comportamentului uman cu scopul de a îmbunătăţi trăirea
subiectivă a persoanei şi de asemenea de a-i permite acesteia să se adapteze în mod eficient
la realitatea exterioară.
Orice demers psihoterapeutic porneşte de la premisa că oamenii au capacitatea de a-şi
modifica sistemul de atitutidini şi comportamentul, învăţînd noi strategii adaptative.
Persoana reuşeşte să se elibereze de anxietate, depresie şi de toate celelate trăiri negative
care îi perturbă comportamentul şi au efecte negative şi asupra celorlalţi, asupra tuturor
grupurilor de apartenenţă ale acesteia – familial, socio-profesional, de prieteni, etc.
Putem defini astfel psihoterapia ca o acţiune psihologică sistematică, planificată şi
intenţională, avînd la bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, exercitată
de către un psihoterapeut calificat asupra unui client. (Watson 1963)
Profesia de psihoterapeut poate fi exercitată de psihologi sau medici, în conformitate cu
legea psihologului, pe baza atestatului de liberă practică. Condiţii de obţinere a atestatului
sunt reglementate de Colegiul Psihologilor din România, această instanţă fiind cea care
acordă dreptul de libera practică în una dintre cele trei forme – psihoterapeut debutant
(care lucreaza sub supervizare), specialist şi principal (formator).

Direcţiile de aplicare ale psihoterapiei sunt:

1. dezvoltarea personală şi promovarea sănătăţii psihice. Acest lucru permite
clienţilor să îşi descopere şi conştientizeze punctele tari şi punctele slabe şi să se poată
autorealiza, să se poată raporta în cel mai eficient mod posibil la realitatea psihică, fizică şi
socială.
2. prevenirea tulburărilor. Astfel în cadrul populaţiei expuse factorilor patogeni se
pot realiza diverse programe de prevenţie şi de construire a unor paternuri de adaptare
corespunzătoare.

8
 3. tratamentul sau terapia tulburărilor deja manifestate. În acest caz psihoterapia
urmăreşte:
 scoaterea clientului din criza existentiala in care se afla
 eliminarea sau reducerea simptomelor
 intarirea eu-lui si a capacitatii integrative a clientului
 rezolvarea sau reconstruirea conflictelor intra psihice
 modificarea structurii personalitatii in vederea obtinerii unei functionari mai
mature, cu o capacitate mai mare de adaptare la mediu
 reducerea sau inlaturarea acelor conditii de mediu care produc sau mentin
comportsmente de tip dezadaptat
 modificarea opiniilor eronate pe care le au clientii despre ei si despre lumea
inconjuratoare
 dezvoltarea unui sistem clar a identitatii personale
Succesul terapiei se apreciază prin:
a. Trairea subiectiva a clientului (disparitia simptomelor
b. Recunoastrea sociala (progresele realizate in profesie, familie, etc)
c. Materializarea expectatiilor terapeutului in ce priveste modificarile realizate in sfera
personalitatii si comportamentului clientului.
4. reabilitarea care urmăreşte să împiedice sau să diminueze consecinţele unei boli
deja instalate, care poate fi nevindecabilă şi care este deja în tratament.
Putem concluziona că în cadrul demersului terapeutic clientul trebuie să înveţe să stea pe
propriile lui picioare şi este responsabil de propria însănătoşire, iar psihoterapeutul sau
consilierul este un fel de profesor care îl învaţă ce trebuie să facă pentru a-şi dobândi, păstra sau
îmbunătăţi sănătatea mentală.

Etapele demersului terapeutic:

I. Prima etapă presupune stabibilirea contactului şi a alianţei terapeutice. Relaţia
terapeutica începe să se construiască din primul moment al terapiei şi continuă să se dezvolte
pe tot parcursul acesteia. Este important să fie o relaţie bazată pe încredere şi respect reciproc.
O relaţie terapeutică bună, începe de la o alianţă terapeutică bună.
Studii recente au demonstrat ca succesul terapiei este mai degrabă legat de o relaţie
terapeutică bună, decât de cadrul teoretic în care se desfăşoară intervenţia.

9
De la început trebuie stabilit contractul terapeutic care presupune precizarea cadrului de
desfăşurare a terapiei – tehnica utilizată, dispozitivul terapeutic (datele prestabilite a unei
şedinţe de terapie cum ar fi durata şi frecvenţa şedinţelor, aspecte financiare, etc.)
II. A doua etapă este etapa diagnostică- interviul sau anamneza, în care accentul se pune
pe colectarea informaţiilor.
Putem spune că psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihologici ai subiectului
uman, cu relevanţă pentru diverse activităţi. Din punct de vedere etimologic, termenul
diagnostic (gr. diagnostikos - „capacitate de a distinge" ; de la dia - „între" ; gnosis -
„cunoaştere") denotă o activitate de cunoaştere. Psihodiagnosticul clinic vizează cunoaşterea
factorilor psihologici cu relevanţă pentru sănătate şi boală. Psihodiagnosticul clinic cognitiv-
comportamental vizează investigarea factorilor psihologici cu relevanţă pentru intervenţia
cognitiv-comportamentală. Cunoaşterea acestor factori psihologici se realizează prin procesul
de evaluare (clinică în cazul nostru), în care se utilizează metode diverse precum testarea
psihologică, interviul clinic (liber, semistructurat, structurat) etc.
În general, colectarea de informaţii trebuie să atingă următoarele arii de interes
 Abilităţile intelectuale, fizice, emoţionale, sociale ale persoanei pentru a se identifica
aspectele în care necesită sprijin;
 relaţiile individului cu ceilalţi şi dacă există suport în cadrul grupului său de
aparteneţă; informaţii despre mediul familial (familia de origine şi cea actuală, dacă
este cazul), socioprofesional.
 istoricul relaţiilor sale cu ceilalţi – dacă au apărut modificări şi în ce sens;
 aspecte care ţin de bunăstarea fizică şi psihică a individului;
 problema pentru care clientul ajunge in terapie.
Pe baza acestor informaţii se vor putea contura :
 factorii de risc (punctele vulnerabile, slabe)
 factorii de protecţie,
 anumiţi factori care în condiţii specifice ar putea juca un rol pozitiv (de protecţie) sau
negativ (de vulnerabilizare).
Este necesar ca acest proces de strângere a datelor să fie unul benefic pentru persoana aflată în
terapie, terapeutul trebuind să se asigure că nu îi aduce deservicii acestuia. De asemenea ceea
ce spune persoana trebuie tratat cu respect, chiar dacă acesta nu spune adevărul în totalitate,
fiind mai importantă înţelegerea motivului pentru care alege să prezinte lucrurile în acestă
manieră (poate fi vorba despre teamă sau despre un alt factor distructiv).

10
După de datele au fost colectate, acestea vor fi analizate, evaluate, într-un proces în care se fac
conexiunile posibile, în cadrul teoretic ales. Este foarte importantă o monitorizare atentă şi
continuă a persoanelor aflate în terapie, cu sensibilitate şi receptivitate la datele noi care apar
şi sunt relevante precum şi cu flexibilitate în introducerea lor în procesul intervenţiei. În acest
caz este de maximă importanţă o bună formare teoretică a practicianului. Cu cât formaţia
teoretică a celui care intervine este mai şubredă cu atât căderea într-o rutină care inhibă
întrebările dar şi eficienţa este mai scăzută.
Cadrul teoretic reprezintă creierul intervenţiei, cel care:
 solicită un anumit tip de date,
 percepe datele,
 le procesează şi înţelege,
 le selectează pe cele relevante,
 conectează diferitele informaţii,
 ghidează intervenţia,
 face intervenţia flexibilă şi eficientă în funcţie de noile informaţii care apar.
Modelul de psihodiagnostic şi evaluare clinică prezentat este un prototip în domeniul terapiei
cognitiv-comportamentale - psihodiagnostic şi evaluare clinică nosologică - (gr. nosos - „rău",
„boală"), care se referă la încadrarea tabloului clinic al pacientului într-o anumită categorie de
tulburare psihică. Majoritatea formelor de psihoterapie evită utilizarea unui diagnostic
nosologic ca ghid pentru intervenţia psihoterapeutică. Ideea este că deseori problemele
pacientului nu sunt conceptualizate de aceste forme de psihoterapie ca „boală", evitându-se
utilizarea unui demers medical. Putem vorbi totuşi despre o ipoteză diagnostic.
Terapia cognitiv-comportamentală îşi asumă demersul nosologic (DSM-IV) pe baza
următoarelor motivaţii:
 este un diagnostic validat şi investigat ştiinţific ;
 este un diagnostic care a creat un limbaj comun, general acceptat în domeniul
psihologic şi medical, ceea ce facilitează inserţia profesionistului în domeniu şi
relaţiile cu ceilalţi profesionişti;
 utilizarea lui nu implică necesitatea unui tratament medical, ci, fiind un diagnostic
descriptiv, permite angajarea unor mecanisme etiopatogenetice psihologice, pe baza
cărora se fac apoi intervenţii psihologice.
Secvenţele unui proces de psihodiagnostic şi evaluare clinică nosologică sunt următoarele:
Faza 1: Încadrarea tabloului clinic al pacientului într-o anumită categorie nosologică.

11
Este indicat ca interviul să înceapă cu o discuţie despre situaţii care îl in pe pacient într-o
poziţie confortabilă, de încredere şi siguranţă. Aceasta duce la dezanxietizarea lui şi poate
facilita comunicarea dintre pacient şi clinician. În această fază, se înregistrează, de asemenea,
numele şi prenumele pacientului, vârsta, cetăţenia, naţionalitatea şi domiciliul, date furnizate
de pacient sau aparţinători - în cazul unor tulburări grave sau în cazul copiilor. Se notează şi
motivul trimiterii.
În continuare, interviul trebuie să vizeze următoarele aspecte, care reflectă axele de diagnostic
din DSM-IV:
- descrierea acurată a tabloului clinic (Axa I - tulburările clinice - şi Axa II -tulburările de
personalitate), debutul şi evoluţia acestuia;
- prezenţa altor boli somatice sau psihice, internări anterioare (Axa III - condiţiile medicale);
- condiţiile socio-economice, informaţii despre familie, situaţii stresante (Axa IV -stresorii
psihosociali);
- o perspectivă generală asupra stării pacientului (Axa V - indicele global de funcţionare).
La sfârşitul acestei faze se realizează un diagnostic nosologic ipotetic şi se identifică factori
ipotetici declanşatori, determinanţi, favorizanţi, pre-dispozanţi şi de menţinere a
simptomatologiei.
Faza 2 cuprinde o investigare detaliată a comportamentului şi funcţiilor psihice; unele (cele
identificabile cu ajutorul simţurilor clinicianului şi/sau cu un instrumentar care prelungeşte
aceste simţuri - grilă comportamentală) sunt considerate semne ale tabloului clinic, iar altele
(mai ales cele identificate prin teste complexe) sunt considerate reacţii ale organismului.
Investigarea prin interviu trebuie să fie dublată de o investigare obiectivă, prin teste
psihologice, acolo unde acest lucru este posibil.
La sfârşitul acestei faze se clarifică şi se definitivează diagnosticul nosologic prezumtiv şi
anumite mecanisme etiopatogenetice generale.
Faza 3: în cadrul psihodiagnosticului se poate trece la o investigaţie detaliată care vizează
surprinderea structurii şi dinamicii individuale a pacientului, în urma căruia se obţin
informaţii suplimentare (faţă de cele obţinute în primele două faze care au contribuit la
diagnosticul), prin reliefarea modului în care categoria nosologică se particularizează la
pacientul în cauză. Se urmăreşte aici evaluarea psihologică detaliată a:
- stării prezente a pacientului şi a modului în care acesta se adaptează la situaţiile concrete;
- problematicii comportamentelor simptomatice, controlului şi autocontrolului
comportamentului şi emoţiilor;
- situaţiei somatice a pacientului;

12
- dinamicii şi structurii personalităţii;
- mecanismelor defensive şi de coping, precum şi a conflictelor şi dinamicii lor;
- comportamentului interpersonal;
- principiilor morale şi atitudinilor sociale si identităţii şi imaginii de sine - determinanţilor
sociali şi situaţiilor curente de viaţă etc.
La sfârşitul fazei a treia se poate obţine atât o categorie de diagnostic nosologic, cât şi
particularizarea acesteia, prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului fapt care
permite formularea unei conceptualizări generale.
Trecerea de la psihodiagnostic la intervenţia psihologică propriu-zisă (consiliere psihologică,
psihoterapie etc.) se face prin intermediul unei liste de probleme.
Putem concluziona că în etapa de analiză şi evaluare se formulează punctele nevralgice ale
situaţiei, nevoile care se manifestă şi se încearcă identificarea tipului de problemă - se
formulează ipoteza diagnostic; toate aceste date orientând alegerea modalităţilor şi a tehnicilor
de intervenţie.
III. A treia etapă a demersului terapeutic este constituită de stabilirea obiectivelor.
Obiectivele generale ale intervenţiei terapeutice sunt următoarele:
 Asigurarea confortului psihologic şi a dezvoltării psiho-sociale optime;
 Creşterea încrederii în sine, a sentimentului capacităţii, a înţelegerii relaţiilor sociale, a
capacităţii de reflecţie asupra evenimentelor trecute şi de planificare a celor viitoare, a
autonomiei;
 Contrazicerea modelelor internalizate de funcţionare a lumii care reflectă insecuritatea
individului prin dezvoltarea unor relaţii de încredere cu ceilalţi;
 Scăderea riscurilor şi a factorilor de stres ( de exemplu probleme neuro-biologice sau
un temperament dificil, inadaptări : comportamente antisociale, psihopatii, depresii,
consum de alcool, droguri, violenţă domestică, insatisfacţii în viaţa de cuplu).
 Creşterea influenţei unor factori de sprijin, de protecţie (concomitent cu pararea
acţiunii factorilor adverşi); (de exemplu stare de sănătate bună, un temperament facil,
autonomie, încredere în sine, orientare socială sănătoasă; abilitatea de a soluţiona
probleme; sentimentul eficienţei care duce la creşterea încrederii în sine şi a
autonomiei; plăcerea de a fi împreună alţii; viaţă de familie armonioasă, caldă)
 Construirea unor sisteme de sprijin care să încurajeze şi să întărească eforturile
persoanei de a face faţă.
Scopurile şi obiectivele specifice sunt stabilite împreună cu clientul.

13
 IV. Următoarea etapă a intervenţiei o constituie planificarea.
Intervenţia poate fi centrată pe:
 Individ
 Pe grup
Dacă intervenţia este centrată pe individ, discuţiile libere, informale, vor întări capacitatea şi
disponibilitatea de reflecţie a persoanei cu privire la modul în care se vede pe sine şi pe
ceilalţi şi modul în care se relaţionează cu lumea (mecanismele lui defensive). Astfel de
discuţii au un caracter educativ şi formator în acelaşi timp, individul deprinzând un mod mai
comprehensiv de relaţionare cu ceilalţi şi o mai bună înţelegere a nevoilor celorlalţi. Discuţiile
acestea care au nevoie de o atmosferă informală, de acceptare totală, participativă.
Psihoterapia va ţinti demontarea mecanisme inadecvate de apărare prin aducerea la nivelul
conştientului a tensiunilor, suferinţelor refulate, neprelucrate.
Intervenţia centrată pe individ va urmări şi antrenarea rolurilor generice şi modificare
paternurilor relaţionale disfuncţionale.
Dacă este cazul se pot folosi şi tehnici care presupun lucrul cu metafora, în special în cazul
copiilor sau atunci când conţinuturile scoase la suprafaţă sunt prea dificile.
Dacă intervenţia este centrată pe grup, va urmări formarea deprinderilor membrilor de
soluţionare în comun a problemelor, de planificare în scopul evitării conflictelor şi a
dezvoltării solidarităţii (coeziunii) de grup. În acest scop persoanele vor trebui învăţate tehnici
de soluţionare a problemelor, modalităţi de lucru în grup, reunind toţi membrii grupului
pentru discutarea problemelor şi găsirea soluţiilor.
Toate aceste momente în care indivizii vor relaţiona cu ceilalţi într-o atmosferă plăcută sunt
momente de corectare a modelului internalizat de funcţionare a lumii. Sunt apreciate ca fiind
benefice anumite tehnici cognitiviste, de scurtă durată, care pot dezvolta deprinderi ale
persoanelor de a răspunde constructiv în situaţii dificile. O tehnică utilă de lucru este tehnica
raţional emotivă construită de Ellis, care propune o abordare cognitivă a emoţiilor în câţiva
paşi bine structuraţi care pot constitui un suport important pentru consilier mai ales atunci
când se află la început şi nu are o vastă experienţă profesională.(Lishman,1993).
Participarea la grupuri de sprijin în care sentimentul unei înţelegeri reciproce dă forţă
individului şi îl ajută să îşi depăşească blocajele plecând de la respectul faţă de grup, respectul
de sine, ca parte a grupului.
Tot în acestă etapă trebuiesc stabilite resursele materiale şi umane necesare ca şi modalitatea
de obţinere a acestora.

14
 V. Următoarea etapă este constituită de punerea în practică a planului stabilit,
intervenţia propriu zisă
Intervenţia propriu zisă presupune punerea în practică a planului stabilit, tinând cont de
condiţiile concrete (de mediu, de persoanele implicate şi de relaţiile dintre aceste, etc), de
obiectivele stabilite şi de informaţiile care pot apărea pe parcurs.
Evaluarea şi analiza, reprezintă un proces continuu de-a lungul întregii intervenţii terapeutice.
Informaţiile care se acumulează pe parcursul intervenţiei schimbă imaginea iniţială a situaţiei,
relevă aţi factori de vulnerabilitate sau de protecţie. Factorii de protecţie şi risc ce nu au fost
relevaţi iniţial dar care apar pe parcurs vor fi luaţi în calcul şi pot schimba scopurile iniţiale
pot reorienta întregul proces terapeutic.
De asemenea realizarea unor scopuri intermediare poate atrage după sine apariţia unor alte
obiective sau pot pune în evidenţă existenţa altor motivaţii (care nu au fost precizate iniţial) şi
care determină alte obiective.
Terapeutul trebuie să rămână flexibil şi să utilizeze în mod creativ atât popriile sale resurse cât
şi pe cele ale persoanelor implicate, indiferent că este vorba despre persoanele aflate în terapie
sau din grupurile de suport. Acest lucru nu înseamnă ca regulile şi principiile stabilite iniţial
trebuie schimbate doar pentru că cineva doreşte acest lucru – acestea trebuie să fie păstrate
pentru că ele constituie cadrul de referinţă al terapiei, care securizează clienţii şi le permit
acestora să îşi reîncadreze pe baze realiste propriile vieţi şi modeluri de comportament.
VI. Ultima etapă este etapa de evaluare a terapiei
Etapa de evaluare este esenţială în desfăşurarea oricărui proces şi ne referim atât la evaluarea
de către terapeut a rezultatelor cât şi la evaluarea făcută de către clienţi.
Un obiectiv secundar al acestei etape este stabilirea cu siguranţă a îndeplinirii obiectivelor şi a
posibilităţii de a încheia procesul. Pot exista şi evaluari intermediare care au ca scop
evidenţierea elementelor noi şi corectarea planului iniţial de intervenţie. Frecvenţă acestor
evaluări intermediare va fi stabilită de terapeut în funcţie de dificultatea cazului şi de modul în
care acesta evoluează.
Rolul evaluării pentru clienţi este dublu – pe de o parte permite acestora să îşi conştientizeze
achiziţiile (ceea ce se va solda cu efecte pozitive în planul încrederii în sine şi a stimei de
sine) şi pe de alta, evaluarea finală marcheaza terminarea consilierii, permitând clientului să
se desprindă din această relaţie.
Este de maximă importanţă ca intervenţiile pe care terapeutul le consideră eşecuri să fie
analizate cu multă atenţie. Numai astfel acesta va reuşi să înveţă din greşeli adică să
acumuleze experienţă. Experienţa împreună cu cunoştinţele şi informaţiile dintr-un anumit

15
domeniu construiesc expertiza celui care intervine în domeniul respectiv. Este preferabil ca
analiza şi reflecţia asupra eşecului să aibă loc într-o echipa multidisciplinară, pentru că astfel
se poate evalua mai realist situaţia minimizând efectele sentimentelor neplăcute care se
asociază unei nereuşite. Evaluarea nu trebuie să se centreze doar asupra aspectelor negative ci
trebuie să fie constructivă, să pemită tragerea unor concluzii utile pentru o intervenţie viitoare.
De asemenea trebuie evaluate intervenţiile considerate reuşite pentru stabilirea elementelor
care au condus la succes şi pentru găsirea unor modalităţi de transfer a acestora şi pentru alte
intervenţii viitoare.

Condiţiile psihoterapiei eficiente

Cercetările asupra eficienţei psihoterapiei efectuate în secolul XX au fosi sintetizate şi
prezentate recent de Lambert (Lambert et al., 2002; 2003). Încercând să estimeze contribuţia
diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficienţa/eficacitatea acestuia,
rezultatele arată următoarea situaţie:
 Relaţia psihoterapeutică contribuie cu aproximativ 30% la eficienţa psihoterapiei.
American Psychological Association/Asociaţia Americană de Psihologie, prin
Division of Psychotherapy/Divizia de Psihoterapie, a iniţiat recent un program de
cercetare pentru a individua componentele cele mai importante ale relaţiei terapeutice.
Rezultatele acestui program de cercetare sunt prezentate mai jos.
 Tehnicile de intervenţie psihoterapeutică contribuie cu 15%.
 Efectul placebo contribuie cu 15% ; în aceste condiţii, efectul placebo se referă la
speranţa că tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic ca rezultat al unei
conceptualizări clinice eficiente.
 Factorul personal al pacientului, identificat prin psihodiagnostic şi evaluare clinică,
acoperă 40%. Elementele factorului personal pot fi împărţite în trei categorii. Prima
categorie include factori psihologici şi de educaţie precum inteligenţa. A doua
categorie include factori economici, iar a treia categorie se referă la suportul social pe
care îl are pacientul.
Un terapeut eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum
aceşti factori personali, o pondere mare în cadrul lor având factorii cognitivi.
Indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenţându-se şi
constrângându-se reciproc iar aceste contribuţii procentuale relative sunt doar potenţiale,

16
realizarea lor maximală depinzând de formele specifice pe care le îmbracă factorii comuni
nespecifici.
Factorii comuni (mecanisme comune/nespecifice) explică în mare parte un segment comun de
eficienţă/eficacitate, caracteristic tuturor psihoterapiilor. Modul specific în care se exprimă
aceste componente comune (de exemplu, tehnicile de intervenţie) face însă diferenţa relativă
dintre psihoterapii sub aspectul eficienţei/eficacităţii

17