II.

ETIOPATOLOGIE – cauze, mecanisme, anatomie patologică

În etiologia traumatismelor se întâlnesc factori mecanici, fizici, chimici şi biologici.

 Factorii mecanici produc traumatisme prin obiective tăioase sau ascuţite, prin căderi
sau loviri;
 Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse: arsuri, degerături, iradieri,
electrocutări;
 Factorii chimici produc traumatisme numite coroziuni;
 Factorii biologici produc leziuni traumatice prin: înţepături, muşcături, sfâşieri, etc.

Anatomie patologică.

Fractura. În fracturi bolnavul acuză dureri vii într-un punct fix, impotenţă funcţională, prezintă
deformarea şi scurtarea segmentului respectiv, echimoze locale, imobilitate anormală a unui
segment iar la palpări şi imobilizări se percep erepitaţi osoase şi întreruperea reliefului osos.
Entorsa. La entorsele pumnului - mişcările sunt forţate de hiperextensie, mâna fiind mişcată în
abducţie poate avea loc o diastază articulaţiei radio-cubitale, singulară sau asociată altor leziuni
osteo-articulare.

În entorsele degetelor – găsim entorsele metacarpo-falangiene, care se produc printr-o mişcare

forţată de hiperextensiune când ligamentul anterior se smulge de pe faţa falangei sau de răsucire
cu înclinare laterală a degetului când ligamentul lateral metacarpo-sesamoidian extern (când este
vorba de police) se rupe.
Entorsele metacarpofalangiene nu sunt mai puţin frecvente decât cele meta-
carposesamoidiene. Prin acelaşi mecanism de extensie sau torsiune şi înclinare laterală
ligamentele laterale se pot rupe asociindu-se uneori cu mici smulgeri osoase.
Adesea entorsa este conseţinţa unei luxaţii reduse spontan îndată după traumatism.

Luxaţiile. Luxaţiile întâlnite mai rar, dislocarea captelor osoase fie intracapsular, când capsula
fibroasă nu se rupe, şi este doar întinsă şi desprinsă împreună cu periosul.
Luxaţia se poate însoţii de degradări tisulare severe cu sechele importante, mai puţin în
luxaţiile încomplete, unde capsula se rupe, ligamentele sunt rupte sau smulse, determinând
luxaţii neregulate sau atipice.
Muşchii sunt întinşi dilaceraţi uneori cu tendon smuls, cartilajul şi osul subcondral suferă
adesea fisurări, fracturi, striviri parcelare.
Toate aceste degradări determină: hematoame periarticulare ce se pot organiza şi calcifica,
hemartroze care alături de cicatrizarea fibroasă a capsulei şi de retractura ligamentelor fibrozate
vor limita mult mobilitatea articulară, scleroze şi atrofii musculare sau chiar rupturi de nerv;
toate acestea ridică probleme de recuperare deosebită.
Luxaţia recidivantă trebuie considerată o sechelă a unei luxaţii mai vechi apărând mai ales la
articulaţii laxe (umăr, femuro-patelară), din cauza unei distensi sau rupturi vechi a aparatului
capsulo-ligamentar sau a unei fracturi parcelare ale rebordurilor sau marginilor articulare.
 Cele mai frecvente luxaţii sunt: luxaţiile umărului, cotului, degetului mare, ale articulaţiilor
mai mobili şi mai active.

a) Fracturile metacarpienelor diafizare sau de col.

Sunt imobilizări cu atele pe faţa dorsală pe o durată de trei săptămâni, timp în care se mişcă
mereu degetele. Imediat după suspendarea imobilizării se începe mobilizările active. Fracturile
colului şi capului de stal metacarpian pot da uneori (dacă apar deplasări), redori în articulaţiile
metacarpofalangelor.

b) Fracturile falangelor
Cele mai obişnuite sunt ale falangei proximale deviată dorsal, iar al falangei mijlocii poate
devia dorsal sau volar în funcţie de sediul fracturii în raport cu inserţia flexorului superficial al
degetelor. Poziţia de imobilizare este cu pumnul în dorsiflexie, iar durata de imobilizare este de
2-3 săptămâni (cu începerea imediată a mobilizării). Luxaţiile articulaţiilor mâinii se
imobilizează deasemenea 3 săptămâni. Orice amânare a începerii recuperării va determina
pierderi inevitabile de mobilitate şi va necesita o asistenţă recuperatorie complexă ca şi în cazul
fracturilor complicate. Aceste complicaţii pot fi considerate de fapt sechele şi sunt:
 Consolidarea cu angulaţii va determina redorea marcată articulară, ce va fi
recuperată prin tratament intensiv, dar niciodată nu se va obţine o recuperare
completă;
 Aderenţa tendonului extensorului la calus- când aderenţa nu este prea severă
tratamentul conservator rezolvă funcţional redorea instalată. Dacă aderenţa este
importantă trebuie intervenit chirurgical pentru eliberarea tendonului;
 Algoneurodistrofia mai ales în fracturile de metacarp şi mai rar în cele de falangă.
 Consolidarea întârziată în acest caz mobilizarea se prelungeşte la 6 săptămâni, ceea
ce va determina o mână rigidă.
În general poziţionarea greşită a fracturii, prelungirea duratei imobilizării, lipsa de mişcare (a
articulaţiei libere) în timpul imobilizării şi imobilizarea mai multor degete, sunt cele mai multe
cazuri care duc în final la mâna rigidă.

c) Fracturile care interesează articulaţiile interfalangiene.

Interesarea capetelor articulare ale interfalangienelor cu lezarea consecutivă a capsulei
articulare duce în marea parte a cazurilor la redorea articulară ce nu va putea fi redusă complet.
Ca sechelă a acestor fracturi apare artrita traumatică. Redoarea articula-ră consecutivă artritei
traumatice se reduce prin exerciţii active şi infiltrări intraarticulare cu corticoid de 2 ori pe
săptămână.

d) Fractura- luxaţie a policelui.

Este o fractură a metacarpului distal cu dislocare carpometacarpiană. După reducere se
imobilizează policele în uşoară abducţie, apoi este flectat uşor.
e) Fractura scafoidului.
Reprezintă cea mai frecventă fractură a oaselor corpului. Ea poate interesa mobilitatea
pumnului, nu atât prin afectarea osului, cât prin lezarea capsului şi ligamentului. Uneori fractura
se complică cu necroza aseptică a scafoidului. Durerea şi scăderea forţei musculare sunt
elemente principale care determină importanţa funcţională.

f) Fractura pumnului (radius).

Este fractura capului distal al radiusului cu deplasarea posteroexterioară a fragmentu-lui distal.
Aparatul gipsat se pune cât mai strâns (dar cu evitarea apariţiei edemului de stază), pentru a
asigura contracţia. Recuperarea trebuie făcută imediat, pentru că există pericolul
algonerodistrofiei.

g) Leziuni de tendon.
Pot fi rupturi parţiale sau secţionări complete, pot interesa doar tendonul sau ruptura se face la
zona de inserţie pe os, cu smulgeri de fragment osos. Evident că aceste leziuni interesează, în
primul rând chirurgul, care va rezolva chirurgical (sutură, grefă) sau ortetic în funcţie de situaţie,
leziunea respectivă.recuperatorul trebuie să cunoască însă când şi cum trebuie începută şi
executată recuperarea funcţională, în funcţie de tendoanele lezate şi de tipul intervenţiei.

h) Tendoanele flexorilor.
Atitudinea terapeutică este diferită, în funcţie de sediul lezional.
1. Lezarea tendoanelor flexorilor în zona pumnului.
Căderile în geam, pe pietre ascuţite, pe bucăţi de tablă sau prin tăieturi de cuţit, lezează
tendoanele flexorilor superficiali şi, de mai multe ori, şi tendoanele flexorilor profunzi. În această
zonă sunt lezaţi frecvent nervii median şi cubital. Numai rareori se observă o leziune de nervi în
aceste condiţii fără interesare de tendoane. Inversul situaţiei nu mai este însă valabil.
2. Lezarea tendoanelor flexorilor în palmă.
Apare în aceleaşi condiţii ca şi leziunile din zona pumnului. Sunt ceva mai frecvente la
muncitorii care lucrează cu obiecte tăioase sau în cazul unor explozii. Sutura tendoanelor se
impune . în cazurile simple, necomplicate practic nu este necesară recuperarea în servicii de
specialitate. În cazurile complicate, se aplică acelaşi program ca la leziunile tendinoase
complicate din zona pumnului.

3. Leziunile tendoanelor din zonele palmară distală şi a degetelor proximal (zona tecilor). În
această zonă cunoscută, sutura tendoanelor are de cele mai multe ori un prognostic nefavorabil
pentru funcţia mâinii. Sutura tendoanelor, în teaca lor strâmtă, determină imediat după
intervenţia tumefieri de tendon cu necroză ischemică consecuti-vă. Nu se indică deci suturi
precoce, ci plastii (grefoane de tendon fie fie precoce, fie tardive, după câteva săptămâni).
Rezultatele plastiilor nu sunt nici ele întotdeauna excelente, peste 75% din pacienţi rămânând cu
un deficit oarecare de flexie a degetelor (pulpa nu atinge şanţul distal palmar).
4. Lezarea tendoanelor în zona distală a degetelor.
Secţionarea tendoanelor flexorilor profunzi la degete, distal, nu ridică probleme deosebite.
Sutura lor este uneori posibilă, alteori se renunţă la ea şi se reinplantează capul proximal al
tendonului (cel distal se îndepărtează). Se produce, bineânţeles, o scurtare de tendon, dar
tendoanele flexorilor profunzi permit scurtări până la 1,3 cm, fără apariţia de perturbări
funcţionale.

i) Tendoanele extensorilor.
Lezarea tendoanelor extensorilor este mai rară decât aceea a flexorilor şi, în general, pune mai
puţine probleme chrurgului.
Tendoanele extensorilor, secţionate nu se retractă (cu excepţia extensorului lung al policelui),
deci pot fi suturate cu uşurinţă, fără delabrări).
1. Ruptura tendoanelor la nivelul falangei distale.
Apare de obicei în situaţia unei flexiuni brutale a ultimei falange. Uneori, tendonul se smulge
de la locul de inserţie antrenând şi un mic fragment osos.
2. Ruptura tendoanelor la nivelul falangei a 2-a.
Lezarea tendoanelor la acest nivel se produce în general prin lovirea directă sau strivire cu sau
fără smulgere osoasă.

j) Lezarea nervilor
După traumatisme pot să fie lezaţi nervii mâinii care sunt:
1. Nervul radial care are ca urmare căderea mâinii şi imposibilitatea de a extinde degetele,
imposibilitatea de a face abducţia policelui, cu tulburări senzitive pe faţa dorsală a mâini.
2. Lezarea traumatică a nervului median care are ca urmare deficitul de flexie şi extensie a
pumnului, imposibilitatea de flectare a policelui şi a degetului mediu, hipoestezie a mâinii.

3. Lezarea traumatică a nervului cubital are ca urmare imposibilitatea de flectare a falangelor

distale 4 şi 5, deficit de flexie a pumnului.
Imposibilitatea de a ţine o hârtie între police şi index şi hipoestezie a margini cubitale a mâinii.

III. CRITERII DE SUSŢINERE A DIAGNOSTICULUI:

a). Examenul clinic – semne subiective şi obiective.

Examinarea mâinii bolnave se bazează pe culegerea de date în număr cât mai mare necesare
pentru stabilirea diagnosticului şi conduita tratamentului. Examenul va cuprinde investigaţii
anamnezice, clinice, neurologice, vasculare şi examene paraclinice. Se va acorda atenţie
mişcărilor posibile pe care le poate efectua bolnavul şi felul cum reacţionează la comenzi.
La examenul clinic al traumatismelor trebuie avut în vedere următoarele elemente: localizări,
forma, dimensiuni, direcţie, aspect, profunzime, prezenţa şi tipul hemoragiei, alte particularităţi.
Vor fi notate modificări tisulare din imediata vecinătate a leziuni traumatice: echimoze, edem,
hemartroza, hidrartroza.
 Simptomele subiective şi obiective sunt: durerea, tumefacţia articulară, redoarea ticulară care
de multe ori determină impotenţa funcţională a mâinii cu retracturi musculare şi cicatrici vicioase
ale tegumentului. Alt aspect este atrofia musculară sau algoneurodistrofia.
Anchiloza articulară care poate fi fibroasă sau osoasă unind prin punţi fibroase sau osoase
extremităţile osoase articulare (calus vicios).
Laxitatea articulară ceea ce duce la luxaţii şi subluxaţii şi uneori entorse cu rupturi ale capsulei
şi ale elementelor articulare. În funcţie de gravitatea acestei luxaţii se poate ajunge la o
instabilitate gravă articulară în funcţia ei, necesitând intervenţia operatorie.
Semnele clinice ale unei luxaţii sunt dominate de imposibilitatea de a face mişcarea într-un
anumit plan.
Alt semn clinic datorită imobilizări prelungite ale articulaţiei apar sechelele musculare cum ar
fi: hipotrofii, atrofii, retracturi musculare, sechele osoase cu osteoporoză de imobilizare, în final
cu pierderea capacităţii de muncă.
Apar aderenţe capsulo-ligamentare şi musculo-ligamentare la metacarpiene şi interfalangiene.

b). Investigaţii paraclinice - ex. radiologic probe de laborator.

În fracturi examenul radiologic precizează diagnosticul, evidenţiază felul fracturii şi constituie

un ajutor preţios în stabilirea conduitei de tratament.
În cazul entorselor şi luxaţiilor indică poziţia anormală a extremităţilor osoase, tipul şi gradul
luxaţiilor precum şi eventualele fracturi asociate.
Semnele radiologice completează examenul clinic orientând conduita şi tratamentul mai ales
în: entorse, luxaţii, fracturi. Diagnosticul se pune pe baza examenului radiologic.

IV. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC.

Evoluţia şi prognosticul sunt legate de gradul entorsei, localizarea ei, tratamentul aplicat şi
vârsta pacientului.
În entorse simple evoluţia este favorabilă şi vindecarea se produce în 7 – 14 zile cu recuperare
funcţională locală.
În entorsele grave, neglijate sau incorect tratate, articulaţia devine instabilă şi dureroasă. În
funcţie de localizare, prognosticul urmează o scară de gravitate care merge de la o simplă laxitate
articulară complet reversibilă până la periartroza posttraumatică.
O entorsă tratată corect se vindecă fără sechele în 7-21 de zile, în timp ce o entorsă neglijată
are o evoluţie mult mai lungă cu un prognostic nefavorabil.
Evoluţia luxaţiilor simple este favorabilă şi vindecarea se produce în 4-5 săptămâni atunci
când tratamentul este corect.
În luxaţia complicată sau incorect tratată evoluţia este dificilă, uneori defavorabilă şi impune
un tratament îndelungat, prognosticul fiind rezervat.
Beneficiind de tratament ortopedic, chirurgical şi medicamentos de urgenţă, fracturile cunosc
în general o evoluţie favorabilă în cazul în care fragmentele osoase îşi restabilesc continuitatea,
ligamentele şi ţesuturile conjunctive cutanate îşi refac integritatea anatomică şi îşi reiau funcţiile.
V. TRATAMENT.

1. Tratamentul igieno-dietetic.

Igiena are un rol foarte important, ştiut fiind că o mână murdară venind în contact cu
alimentele pe care omul le consumă, pot dăuna întregului organism.
Dacă toate aceste norme nu vor fi bine aplicate atât înainte, pentru menţinerea sănătăţii cât şi
după anumite tratamente, după ce acestea au fost tratate prin diferite metode, tratamentul va fi
totdeauna în zadar şi ineficient, indiferent cât de bine va fi aplicat. După şocul traumatic, în
prima zi alimentaţia bolnavului trebuie să fie lichidă. În perioada de vindecare alimentaţia trebuie
să fie bogată în proteine şi calori.

2. Tratamentul medicamentos.

După traumatisme, medicaţia se face în general în direcţia combateri dureri şi reducerea

proceselor inflamatori. Pentru aceste obiective se foloseşte:

Medicaţia antalgică – se foloseşte de obicei în durerile cu intensităţi mai mari. Sunt folosite:
 Infiltraţii cu xilină 1% cu sau fără hidrocortizon în zone limitate;
 Calmante în cazul durerilor articulare;
 Termoleptice (Antideprin, Teprin);
 Neuroleptice (Toridazin).

Medicaţia antiinflamatoare – sunt utilizate mai frecvent fenilbutazona, indometacin, aspirina,

brufen, precum şi diferite unguente ca: hidrocortizon, fenilbutazona, salicilat de metil,
diclofenac.
Tratamentul medicamentos, antialgic sau antiinflamator trebuie însoţit de un regim alimentar
deosebit.

3. Tratamentul ortopedico-chirurgical.

Obiectivul tratamentelor în entorsele simple, este punerea în repaus a articulaţiilor respective

cu ajutorul unui aparat gipsat timp de 2-3 săptămâni.
În fracturi se face imobilizarea prin aparat gipsat care trebuie executat corect şi fără să
stânjenească circulaţia.
 După scoaterea aparatului gipsat se procedează la recuperarea segmentului respectiv, (cu grijă
pentru articulaţia respectivă). Se recomandă băi emoliente (băi cu tărâţe), mişcări active şi
pasive.
Tratamentul chirurgical se face în cazul luxaţiilor inductibile vechi, deschise sau cu
complicaţii vasculo-nervoase. Tratamentul chirurgical al fracturilor este indicat când nu putem
obţine prin tracţiune o bună cooptare a fragmentelor osoase.
Tratamentul chirurgical al complicaţiilor tardive este complex şi selectiv după cum avem de
aface cu o pseudo-artroză, calus exuberant, dezaxarea sau consolidarea vicioasă.