CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI
FIZIOLOGIE A STOMACULUI
 ANATOMIE
1.1. DATE GENERALE- SITUARE, FORMA, CONFORMATIE

Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior, fiind situat intraperitoneal,
în etajul supramezocolic, la nivelul lojei subfrenice stângi. Anatomic, stomacul se află în
continuarea esofagului abdominal, comunicând cu acesta prin orificiul cardia, i se întinde
inferiorș până la nivelul duodenului I (bulbul duodenal), cu care se continuă prin intermediul
orificiului piloric.

Forma stomacului este foarte variabilă şi dependentă de o serie de factori cum sunt
tonusul general al musculaturii gastrice (stomac hiperton, ortoton, hipoton), greutatea
conţinutului, presa abdominală, poziţia corpului. Ţinând cont de variabilitatea formei sale,
stomacul măsoară în medie 25 cm în axul său cel mai lung, o lăţime de 12 cm şi o grosime de
aproximativ 8 cm.
Astfel pot fi descrise:
 Stomacul hiperton: are o capacitate mai mică, cu axul longitudinal orientat
oblic dinspre superior stânga spre inferior dreapta. Forma sa este comparată cu
un ”corn de taur” si este mai frecvent întâlnita la bărbati.
  Stomacul hipoton: este mai alungit, având o portiune descendentă verticală, ce
coboară sub nivelul ombilical si o portiune ascendentă oblic-verticală spre
pilor. Capacitatea sa este mai mare este mai frecvent întâlnita la femei.

Configuratia externă a stomacului este reprezentată de cele două fete- anterioară si

posterioară, două margini– mica si marea curbură.
Mica curbură continuă marginea dreaptă a esofagului si prezintă două segmente:
vertical, cuprins între cardia si incizura angulară si orizontal, între incizura angulară si
incizura pilorică.
Aceasta este orientată superior, spre dreapta, iar la nivelul ei se inseră ligamentul hepato-
gastric ce intră în componenta omentului mic.
Marea curbură continuă marginea stângă a esofagului, având initial un traiect
ascendent de la nivelul cardiei, formând astfel un unghi ascutit numit ”incizura cardială” sau
”unghiul Hiss”.
Apoi este descris un traiect convex spre stânga inferior, delimitând astfel fornixul gastric,
continuându-se cu altul vertical, descendent, paralel cu mica curbură.
Acesta formează la nivelul inferior o angulatie, numită genunchi gastric, urmată de un
segment cu directie orizontal-ascendentă spre pilor.
La acest nivel se inseră ligamentele gastrofrenic, gastro-lienal si gastro-colic, de la al
cărui nivel se continuă omentul mare.
 Anatomic, stomacul este subîmpărtit în: portiune verticală si portiune orizontală.
Portiunea verticală cuprinde fornixul si corpul gastric, delimitate de linia orizontală
ce trece la nivelul cardiei, iar portiunea orizontală cuprinde antrul piloric si canalul piloric,
delimitate de santul prepiloric. Functional portiunea verticală mai este numită si pars
digestoria, iar cea orizontală pars egestoria.
Limita dintre cele două portiuni este situată la jonctiunea treimii superioare a micii
curburi cu treimea medie, loc de unde începe mucoasa antrală. Aceaste partajări ale
stomacului sunt foarte importante pentru interventiile gastrice, în care se doreste rezectia
antrului functional.

1.2. MIJLOACE DE FIXARE

Mentinerea în pozitie a stomacului este consecinta actiunii a trei factori:

 fixarea prin ligamente;
 continuitatea cu esofagul si duodenul
 actiunea presei abdominale
Ligamentele gastrice derivă din mezogastrul ventral si din cel dorsal si au rolul de
a fixa stomacul de organele adiacente. Structural, ligamentele sunt compuse din două foite,
anterioară si posterioară .
 Foita anterioară apartine marii cavităti peritoneale, în timp ce foita posterioară
participă la delimitarea bursei omentale si recesului lienal. Între foitele acestor ligamente se
află principalele vase ce asigură aportul sangvin al stomacului, ganglionii si vasele limatice
gastrice, cu exceptia regiunii posterioare a fornixului gastric.
Acestea sunt:
 Ligamentul gastro-hepatic: ce continuă peritoneul visceral al stomacului la
nivelul micii curburi, reprezintă pars flacida a omentului mic.
 Ligamentul gastro-frenic: sus tine fornixul gastric prin fixarea acestuia la
cupola diafragmatică stângă. Acesta reprezintă pars condensa a omentului mic, iar
între foitele sale se găseste portiunea posterioară, neacoperită de peritoneu a
stomacului.
 Ligamentul gastro-lienal: este situat între marea curbură a stomacului și hilul
splenic. Acesta se continuă posterior cu ligamentul lieno-renal, ce uneste hilul
splenic de fata anterioară a rinichiului stâng, iar împreună delimitează recesul
splenic al bursei omentale.
 Ligamentul gastro-colic: fixează portiunea orizontală a stomacului de
colonul transvers. De la acest nivel se continuă omentul mare (marele epiploon).
 Esofagul abdominal si portiunea cardială a stomacului sunt mentinute în pozitie prin
intermediul membranei frenico-esofagiene Leimer-Bertelli, ce se formează din fascia
diafragmatică inferioară. Acestea urcă apoi prin hiatusul diafragmatic terminându-se la nivelul
adventicii si stratului muscular esofagian. Duodenul asigură mentinerea pozitiei stomacului,
prin intermediul fasciei de coalescentă duodeno-pancreatice Treiz, ce îl mentine fixat de
peretele posterior al abdomenului.

1.3. RAPORTURI
Stomacul prezintă raporturi cu organele situate în etajul abdominal superior, acestea
având o importantă clinică adeosebită.
Fata anterioară a stomacului, la nivelul superior, se află în raport direct cu fata
viscerală a ficatului, respectiv cu lobul stâng si lobul pătrat, în dreapta, iar în stânga, prin
intermediul diafragmei si a recesului costodiafragmatic stâng, are raport cu peretele toracic
(spatiul semilunar Traube). Inferior stomacul prezintă raport cu peretele anterior al
abdomenului, corespunzător trigonului Labbé gastric.
Fata posterioară, la nivel superior, se află în raport cu diafragmul lombar stâng la
nivelul portiunii neacoperite de peritoneu, fata viscerală gastrică a splinei, vasele splenice
(artera si vena lienală). La nivel inferior se află în raport cu corpul si coada pancreasului, fata
anterioară a rinichiului stâng, glanda suprarenală stângă, situată medial de polul superior al
rinichiului, colonul transvers cu mezocolonul corespunzător, iar prin intermediul acestuia cu
flexura duodeno-jejunală.
Fornixul gastric prezintă raport direct cu diafragmul, iar prin intermediu acestuia cu
pleura diafragmatică, fata diafragmatică a plămânului stâng, pericardul si fata diafragmatică a
cordului.
Orificiul cardia are raporturi anterioare cu lobul stâng al ficatului, ligamentul
triunghiular stâng, trunchiul vagal anterior si ganglionii juxtacardiali. Lateral din stânga si
posterior, sunt pilierul diafragmatic stâng, aorta abdominală și trunchiul vag posterior, iar
lateral dreapta se află omentul mic.
Orificiul piloric prezintă raporturi cu lobul pătrat al ficatului la nivel anterior, iar
posterior cu artera hepatică comună si portiunea supramezocolică a fetei anterioare a capului
pancreatic prin intermediul vestibulului bursei omentale si artera hepatică proprie si vena
portă stuate în ligamentul hepato-duodenal. Inferior pilorul este în raport direct cu colonul
transvers, iar superior cu omentul mic (pars flacida).
 1.4. VASCULARIZATIE ARTERIALA

Stomacul are o vascularizaţie foarte bogată cu numeroase surse arteriale primare şi

secundare şi o reţea importantă de colaterale intra şi extra- murale . Această particularitate
importantă pentru practica chirurgicală, explică de exemplu imposibilitatea de a controla o
hemoragie gastrică prin ligatura extramurală a arterelor ca şi multiplele posibilităţi de
reconstrucţie gastrică, ce se bazează pe păstrarea viabilităţii organului chiar dacă se leagă 3
din cele 4 surse principale.
Patru pediculi vasculari, toţi originari din trunchiul celiac sunt consideraţi principalele
surse arteriale ale stomacului. Ei formează prin anastomoză două cercuri arteriale, ale marii şi
micii curburi.
Cercul arterial al micii curburi este format din artera gastrică stângă numită şi coronara
gastrică şi artera gastrică dreaptă sau artera pilorică. Artera gastrică stângă, originară din
trunchiul celiac abordează mica curbură gastrică în regiunea subcar- dială descriind o crosă;
ea coboară apoi pe mica curbură divizându-se într-o ramură anterioară şi' una posterioară, ce
se anastomozează cu ramuri similare din artera gastrică dreaptă. în prima sa porţiune, înainte
de a se diviza, ea dă naştere la una sau mai multe ramuri care vascularizează joncţiunea eso-
gastrică.
Este de menţionat de asemeni posibila origine din acest segment al arterei coronare a
unei artere hepatice stângi (25%) care într-o proporţie care nu este neglijabilă (12%) este
singura sursă de vascularizaţie a lobului stâng, ligatura sa având drept consecinţă ischemia
teritoriului respectiv.
Artera gastrică dreaptă, de calibru mai mic, ia naştere din artera hepatică comună,
abordând stomacul pe marginea superioară a regiunii pilorice; ea se divide în două ramuri
care se anastomozează cu ramuri similare ale arterei gastrice stângi la nivelul micii curburi.
Cercul arterial al marii curburi este format de arterele gastro-epiploice stângă şi
dreaptă. Artera gastro-epiploică stângă ia naştere din artera splenică, ea abordând marea
curbură la nivelul unirii 1/3 proximale cu 2/3 distale ale acesteia (punct de reper pentru limita
rezecţiei în gastrectomia 2/3). Artera gastro-epiploică dreaptă ia naştere din artera gastro-
duodenală la marginea inferioară a primei porţiuni a duodenului după care intră în ligamentul
gastro-colic, realizând anastomoză cu artera gastro-epiploică stângă.
Arcul arterial al marii curburi este uşor de reperat între foiţele ligamentului gastro-
colic; el rămâne la distanţă de marea curbură, care este abordată de ramurile gastrice ale
acestei arcade.
 In afara surselor menţionate stomacul este vascularizat şi de alte artera de importanţă
secundară. Astfel, polul gastric superior primeşte sânge din artera diafragmatică inferioară
(origine în artera aortă), vasele scurte şi artera cardio-tuberozitară posterioară, ramuri din
artera splenică.
Regiunea antro-pilorică primeşte ramuri suplimentare din artera mezenterică
superioară prin intermediul arterei pancreatico-duodenale inferioare, arterei pancreatice
inferioare sau transverse, ca şi ramuri din artera hepatică prin artera supraduodenală şi din
artera gastro-duodenală prin artera pancreatico-duodenală superioară, artera retroduodenală.
Activitatea funcţională deosebit de intensă a stomacului presupune o bogată
vascularizaţie a peretelui gastric.
Astfel, din arcadele anastomotice principale situate în lungul curburilor gastrice, iau
naştere numeroase ramuri anterioare şi posterioare perpendiculare pe axul lung al stomacului.
Ramuri mai mici trec direct în peretele gastric subiacent inserţiei epiploanelor.
Toate aceste vase se ramifică pe suprafaţa gastrică şi pătrund în peretele gastric unde
formează trei plexuri bine individualizate, subseros, intramuscular şi submucos între care
există numeroase conexiuni.
Vasele mucoasei gastrice care alimentează reţelele capilare periglandulare şi din
vecinătatea epiteliului de suprafaţă îşi au originea în plexul submucos, dar şi în cel subseros
prin ramuri directe care străbat musculara şi submucoasa, fără a avea conexiuni cu vasele
submucoase.
Astfel de vase se găsesc îndeosebi pe curburile gastrice şi frecvenţa lor creşte de la
cardia la pilor. Teritoriul aferent acestor artere este independent de teritoriile vecine
alimentate de vasele din submucoasa fiind astfel mai vulnerabile la obstrucţia vasculară.
Caracterele particulare ale microcirculaţiei la nivelul micii curburi şi anume un plex
submucos mai puţin bine dezvoltat ca şi prezenţa mai frecventă a şunturilor arterio-venoase ar
explica frecvenţa mai mare a ulcerului la acest nivel.
 1.5. VASCULARIZATIA VENOASA

Venele gastrice respectă traiectul arterelor si sunt tributare, direct sau indirect, venei porte.
 Vena gastrică stângă însoteste artera gastrică stângă în traiectul său si se varsă cel
mai frecvent la originea venei porte, sau pe traseul ei prin ligamentul hepato-duodenal.
Aceasta se mai poate vărsa în ramura stângă a venei porte si mai rar, în trunchiul
mezenterico-lienal.
 Vena gastrică dreaptă însoteste artera omonimă si se varsă în vena portă pe la
nivelul marginii superioare a duodenului. Alte locuri de vărsare mai pot fi: vena
mezenterică superioară, vena gastroepiploică stângă, vena gastrică stângă si vena
pancreatico-duodenală inferioară.
 Vena gastroepiploică dreaptă însoteste artera gastroepiploică dreaptă si se varsă, cel
mai des, în vena mezenterică superioară, dar si în vena portă și vena lienală.
  Vena gastroepiploică stângă însoteste artera omonimă si se varsă în vena lienală.
 Venele gastrice scurte se varsă cel mai des în vena lienală sau într-una din venele
polare, tributare acesteia.
 Plexul venos submucos ce deserveste vascularizatia venoasă a cardiei este
tributar venei gastrice stângi si se anastomozează cu plexul venos esofagian, aferent
venei cave. Astfel se formează un unt porto-cav, ce poate fi sediul dezvoltării varicelor
esofagiene din cadrul hipertensiunii portale.
Vena gastrică posterioară, deserveste teritoriul vascularizat de artera omonimă, despre
care s-a precizat mai sus si are punctul de vărsare la nivelul venei lienale.
 1.6. DRENAJUL LIMFATIC

Complexitatea drenajului limfatic al stomacului se explică prin modificările mari pe

care le suferă stomacul în rotaţia sa din cursul vieţii embrionare, rotaţie care va influenţa şi
drenajul său limfatic.
Stomacul prezintă o bogată reţea de limfatice intramurale. Din plexul limfatic
submucos, limfa este colectată de canale limfatice care străbat musculara gastrică şi se varsă
într-un plex subseros de la care pleacă colectoare extragastrice. Limfaticele stomacului
proximal se anastomozează cu cele ale esofagului distal. Există de asemeni comunicări între
limfa stomacului şi cele ale duodenului, dar acestea sunt mai puţin numeroase.
Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic (1,5, 6).
 zona I - cuprinde regiunea superioară a micii curburi, limfa fiind drenată în ganglionii
din jurul arterei gastrice stângi;
 zona II - regiunea distală, antrală a micii curburi este drenată în ganglionii
suprapilorici;
 zona III - cuprinde porţiunea proximală a marii curburi, cu drenaj în ganglionii
grupaţi în jurul arterei gastro-epiploice stângi;
 zona IV - cuprinde regiunea antrală a marii curburi; drenează limfa în ganglionii
gastro-epiploici drepţi şi cei subpilorici.
 Cercetările numeroase din ultimele decenii legate îndeosebi de patologia neoplazică a
stomacului au adus multe date privitoare la sistematizarea drenajului limfatic al stomacului.
Astfel, cercetătorii japonezi din cadrul JRSGC (Japonese Research Society for the Study of
Gastric Cancer) recunosc 16 staţii limfatice care înconjoară stomacul, numerotate de la 1 la
16: 1,3, şi 5 pe mica curbură, 2,4 şi 6 pe marea curbură, 7 pe artera gastrică stângă, 8 pe artera
hepatică comună, 9 pe artera celiacă, 10 şi 11 pe artera splenică, 12 până la 16 grupe
ganglionare mezenteriale şi aortico- cave (2). Staţiile ganglionare în care drenează limfa
gastrică au fost sistematizate în 3 compartimente, cointeresate succesiv de metastazarea
neoplazică (5, 6):
 compartimentul I: ganglionii marii şi micii curburi gastrice (staţiile 1-6);
 compartimentul II: ganglionii trunchiului celiac, a pediculului hepatic si a celui
splenic (staţiile 7- 11);
 compartimentul III: ganglionii paraaortici şi mezenteriali (staţiile 12-16).
Dacă staţiile limfatice ganglionare din compartimentele I şi II sunt accesibile
chirurgiei oncologice, cointeresarea celor din compartimentul III rămâne în afara acesteia şi
este considerată din punct de vedere prognostic ca o metastază viscerală la distanţă.
Limfadenectomia în primul compartiment se realizează în funcţie de localizarea
neoplasmului prin gastrectomie subtotală sau totală cu ridicarea micului şi marelui epiploon în
timp ce limfadenectomia în cel de-al doilea compartiment presupune pentru realizarea ei
ridicarea odată cu stomacul a foiţei superioare a mezocolonului trans- vers şi a peritoneului
bursei omentale, manevră care permite disecţia traiectelor vasculare menţionate.

1.7. INERVATIE

Inervaţia stomacului este autonomă şi dublă, parasimpatică şi simpatică.

Inervaţia parasimpatică se face prin cei doi nervi vagi, fibrele având originea în
nucleul dorsal al vagului din planşeul ventriculului IV. La nivelul esofagului abdominal ambii
vagi se prezintă sub formă de trunchiuri nerovase; este nivelul la care se execută vagotomia
tronculară pe cale abdominală.
Vagul drept sau posterior se găseşte cel mai des sub formă de trunchi unic şi
voluminos, fiind situat profund, pe faţa posterioară a esofagului, între acesta şi aortă. El
furnizează o ramură pentru plexul celiac, păstrată în vagotomia selectivă, coboară de-a lungul
micii curburi furnizând 6-7 ramuri pentru faţa posterioară a fornixului şi corpului gastric,
ramuri secţionate electiv în vagotomia ultrase- lectivă, pentru a se termina pe faţa posterioară
a antrului gastric (nervul antral posterior Latarjet).
Vagul stâng sau anterior, situat imediat sub peritoneu pe faţa anterioară a esofagului
abdominal, se poate prezenta sub formă de trunchi unic, dublu sau chiar mai multe ramuri. El
furnizează o ramură hepatică, aflată în pars condensa a micului epiploon cu destinaţie hepato-
biliară, ram care se păstrează în tehnica vagotomiei selective, coboară apoi de-a lungul micii
curburi furnizând un număr variabil de ramuri pentru faţa anterioară a fornixului şi corpului
gastric, secţionate electiv în vagotomia ultraselectivă, şi ajunge în final sub forma nervului
antral anterior (Latarjet) în regiunea antrală.
Trunchiurile nervilor vagi sunt constituite în proporţie de 90% din fibre aferente ce
transmit informaţii din tractul gastrointestinal către sistemul nervos central şi numai 10% sunt
motorii sau secre- torii.
inervaţia simpatică îşi are originea în segmentele medulare T5-T10. Fibrele simpatice
părăsesc rădăcina nervului spinal corespunzător prin ramurile comunicante cenuşii ajungând
în ganglionii prever- tebrali. De aici fibrele presinaptice ajung prin intermediul nervului mare
splanchnic la plexul celiac unde fac sinapsă cu al 2-lea neuron simpatic. Fibrele postsinaptice
ajung la stomac însoţind vasele. Durerea de origine gastroduodenală este transmisă prin
fibrele aferente simpatice care trec fără sinapsă de la stomac la rădăcinile dorsale ale nervilor
spinali.
 In afara componentei extrinseci a inervaţiei pe care am descris-o, stomacul, ca întreg
tubul digestiv, mâi are o componentă intrinsecă. Sistemul nervos intrinsec este o reţea
autonomă, complexă de neuroni interconectaţi, care controlează activitatea locală. Aceste
funcţii care includ atât activitatea secretorie cât şi cea motorie sunt cele care persistă după
denervarea extrinsecă.

FIZIOLOGIE
Stomacul are o intensă activitate funcţională, motorie şi secretorie, exocrină şi
endocrină, el având o acţiune bine determinată în primele faze ale digestiei.

1.8. FUNCTIA MOTORIE

Funcţia motorie a stomacului cuprinde capacitatea de preluare şi depozitare, de
frământare şi amestecare cu sucurile digestive a bolului alimentar, ca şi evacuarea
intermitentă a conţinutului digestiv, devenit chim gastric în duoden.
Activitatea motorie este net diferită în stomacul proximal (fornix şi segment proximal
al corpului), faţă de cel distal (segment distal al corpului şi antru).
Stomacul proximal are o activitate motorie de tip tonic, aflată predominent sub control
vagal. Odată cu pătrunderea alimentelor în stomac, tonusul musculaturii gastrice se adaptează
conţinutului, astfel încât presiunea din interiorul său nu se modifică semnificativ.
 Această scădere a contracţiei tonice a musculaturii stomacului proximal la pătrunderea
bolului alimentar asigură funcţia de rezervor a stomacului, fiind cunoscută sub numele de
„relaxare receptivă". Acomodarea receptivă a stomacului se reduce prin vagotomie.
După pătrunderea bolului alimentar în stomac, dispozitivul anatomic şi funcţional al
joncţiunii eso- gastrice împiedică în mod normal refluxul gastro-esofagian. Acest mecanism
nu este încă pe deplin explicat fiind incriminaţi o serie de factori din care mai importanţi sunt:
 existenţa la nivelul esofagului distal a unei zone cu presiune crescută (sfincter
funcţional) căreia nu îl corespunde un sfincter anatomic propriu-zis. Presiunea acestei
zone are în medie 20 mm coloană Hg, mai mare cu 5-10 mmHg decât cea din stomac.
Este considerat elementul central din mecanismul antireflux;
 mecanismul valvular al unghiului cardio-tube- rozitar Hiss căruia îl corespunde în
interior valvula Gubaroff, adevărată clapetă a cărei închidere este favorizată de
umplerea, deschiderea fornixului gastric;
 dispoziţia pilierului diafragmatic drept care intervine în menţinerea angulaţiei eso-
gastrice.
Stomacul distal, denumit şi „pompa antropilorică" este sediul unor unde peristaltice
regulate (3/minut) care au rolul de a amesteca şi micşora părţile componente ale conţinutului
gastric şi de a propulsa în final chimul gastric rezultat (masă semilichidă cu reacţie acidă) prin
pilor în duoden. Părţile solide din conţinutul gastric insuficient micşorate sunt readuse în
stomacul proximal unde suferă transformarea necesară.
Centrul de coordonare al acestei activităţi peristaltice din stomacul distal cu activitate
de pacemaker se aflăîntr-un grup de celule mienterice aflat în segmentul vertical al marii
curburi (5). La acest nivel iau naştere stimuli electrici cu propagare antrală, care determină
producerea undelor musculare contractile
. Activitatea peristaltică antrală este stimulată de distensia peretelui gastric şi inhibată
de mecanisme cu punct de plecare duodenal în care osmolaritatea, aciditatea şi conţinutul în
grăsimi al chimului au o importanţă deosebită.
Coordonarea motilităţii antrale, pilorice şi duodenale asigură evacuarea ritmică a
conţinutului gastric în duoden şi în acelaşi timp împiedică refluxul duodeno- gastric prin
închiderea sfincterului piloric. Variatele influenţe asupra motilităţii gastrice se realizează pe
cale nervos-vegetativă (vagul este nervul stimulant al peristalticii, simpaticul cel inhibitor) şi
pe cale umorală prin acţiunea unor hormoni (adrenalina, insulina, enterogastronul etc.)
Cunoaşterea motilităţii gastrice şi a particularităţilor ei în funcţie de segmentele,
constitutive ale stomacului, explică modificările diferite ale acestei funcţii sub influenţa
diferitelor variante de vagotomie; în timp ce vagotomia supraselectivă influenţează numai
tonusul receptiv din segmentul proximal, peristaltica evacuatorie antrală fiind păstrată,
vagotomia tronculară le modifică profund pe amândouă prin suprimarea iner- vaţiei vagale
din ambele segmente.
Durata evacuării gastrice este apreciată în medie la 3-4 ore fiind în funcţie de calitatea
alimentelor ingerate. Astfel lichidele şi alimentele semisolide părăsesc rapid stomacul în timp
ce alimentele solide sunt evacuate mai lent şi în funcţie de compoziţia lor chimică: mai lent
lipidele, mai repede proteinele şi îndeosebi glucidele.

1.9. FUNCTIA SECRETORIE

1.9.1. SECRETIA EXOCRINA
Secreţia exocrină a stomacului este rezultatul activităţii secretorii a mucoasei gastrice
care are o suprafaţă de 800 cm2. Sucul gastric este un lichid incolor, limpede sau uşor
opalescent, cu un pH acid cuprins între 0,8-1,5, ce conţine apă, electroliţi, HCI, fermenţi,
mucus, factor intrinsec. Cantitatea secretantă în 24 h este între 1,5 şi 3 litri.
Secreţia acidă a stomacului, reprezentată de HCI îşi are originea în celulele parietale
sau oxintice din glandele regiunii fundice şi ale corpului gastric.
Se apreciază că stomacul uman conţine un miliard de astfel de celule. Secreţia bazală
sau de repaus (B.A.0 - basal acid outpuf) este de 2-5 mEq/ oră de HCI; secreţia stimulată, de
exemplu prin testul cu pentagastrină (M.A.O - maximal acid outpuf) ajunge la valori cuprinse
între 22-25 mEq/h de HCI (7).
Cercetări recente au pus în evidenţă la suprafaţa celulei parietale receptori pentru
histamină, acetilcolină şi gastrină (7). Fiecare din aceşti factori poate stimula el însuşi secreţia
acidă, acţiunea lor combinată având ca rezultat creşterea secreţiei acide. Receptorul histaminic
poate fi neutralizat prin substanţele blocante de receptori H2, cel acetil- colinic prin
vagotomie, iar cel gastrinic prin antrecto- mie. Receptorii secretagogi ai celulelor parietale
pentru acetilcolină, histamină şi gastrină determină în ultima instanţă secreţia de HCI printr-
un mecanism specializat de transportor de ioni numit pompa de protoni. Celula parietală
realizează cu ajutorul pompei de protoni un gradient de concentraţie al ionilor de hidrogen
(H+) de la 0,4-0,5 mEq/l cât este în plasmă, la 160 mEq/l cât este în sucul gastric, concentrare
care se face cu un mare consum de energie (transferul unui ion de H+ necesită în aceste
condiţii 10 000 kcal). Toate formele de stimulare a secreţiei acide pot fi blocate prin agenţi
care acţionează ca inhibitori ai pompei celulare parietale de protoni (Omeprazol, Lansoprazol,
Panto- prazol).
 Acidul clorhidric este deci un constituent fiziologic al sucului gastric cu rol important
în desfăşurarea digestiei: activează pepsinogenul, contribuie la formarea de acid-albumine
uşor digerabile, solubilizează colagenul şi nucleoproteinele, precipită cazeinogenul din lapte,
stimulează secreţiile digestive subiacente, împiedică dezvoltarea germenilor aduşi cu
alimentele în stomac.
Fermenţi. Principalul ferment al sucului gastric este pepsina secretat de celulele
principale ale glandelor gastrice într-o formă inactivă - pepsino- gen. Activarea se face în
mediul acid al stomacului sau de către pepsina însăşi printr-un mecanism autocatalitic. Au
fost identificate până în prezent 7 tipuri de pepsinogene în sucul gastric uman. Secreţia de
acid şi de pepsinogen este în general concordantă, stimularea şi inhibarea lor făcându-se prin
aceleaşi mecanisme. Pepsina realizează degradarea parţială a proteinelor până al stadiul de
polipeptide (peptone), elemente importante de stimulare a secreţiei de gastrină şi
colecistochinină. Digestia şi coagularea laptelui la om se fac tot datorită pepsinei şi nu datorită
labfermentului prezent în stomacul animalelor tinere.
De menţionat şi prezenţa lipazei gastrice cu activitate redusă la adult (pH optim 4-5)
activă însă la sugar unde determină hidroliza grăsimilor emulsionate.
Mucusul gastric este secretat de epiteliul de înveliş şi de celulele mucoide ale
glandelor pilorice şi cardiale. Are o structură glicoproteică. Producţia sa este stimulată de
excitanţi ai mucoasei gastrice şi prin mecanisme colinergice. El formează pe suprafaţa
mucoasei gastrice un strat cu o grosime de 1-1,5 mm cu rol de protecţie faţă de agresiuni
mecanice, termice, chimice şi de autodigestie clor- hidropeptică.
Capacitatea mucoasei de a menţine o diferenţă (gradiente) importantă de pH între
mediul puternic acid al sucului gastric (pH 1-2) şi mediul tisular uşor alcalin (pH-7,4) al
mucoasei gastrice este cunoscută sub numele de „barieră mucoasă". Alterarea acestei bariere
are ca rezultat retrodifuziunea ionilor de hidrogen în peretele gastric şi deci producerea
fenomenului de autodigestie, factor esenţial în geneza bolii ulceroase.
La constituirea barierei mucoasei contribuie:1) stratul de mucus de la suprafaţa
mucoasei impregnat cuţ-ICOS secretat de celulele epiteliului de înveliş care încetineşte
penetraţia H+ către elementele celulare ale epiteliului de înveliş; 2) stratul celulelor epiteliului
de suprafaţă cu aşa-numitele „legături puternice" (tight junctions) intercelulare care împiedică
transportul de substanţe între celule, şi 3) microcirculaţia din mucoasa gastrică, foarte activă,
care îndepărtează rapid H+ retrodifu- zată şi contribuie la formarea unui transsudat bogat în
HCO; şi Na+.
 Factorul intrinsec este o mucoproteină cu greutate moleculară de 60 000, secretat ca şi
HCI de celulele parietale ale glandelor fundice. împreună cu vitamina Bl2 adusă prin alimente
(factor extrinsec) formează un complex care ajuns în ileonul terminal eliberează vitamina Bl 2
care este re- zorbită. Prin atrofia mucoasei gastrice sau în urma gastrectomiei totale (după
epuizarea rezervelor de vitamina B12) este împiedicată absorbţia de vitamina Bl2, consecinţa
fiind apariţia unei anemii megaloblastice (anemie pernicioasă).

1.9.2. SECRETIA ENDOCRINA

Au fost izolate mai multe peptide active biologic produse în peretele gastric fie în
celule de tip endocrin din mucoasă (gastrină, somatostatină), fie la nivelul nervilor autonomi
(VIP, substanţa B, ence- falină etc).
Gastrină este cel mai cunoscut dintre aceşti hormoni. Locul său de producere se află în
regiunea antrală, fapt care explică locul antrectomiei în suprimarea secreţiei gastrice de tip
humoral. Este de menţionat întinderea variabilă a zonei cu „funcţie antrală" care este
determinată de structura histo- logică a mucoasei capabile să secrete gastrină. Clasic limitată
la zona situată distal de unghiul gastric, prin studii de histochimie s-a găsit în unele cazuri
întinderea acesteia în segmentul vertical al stomacului, îndeosebi pe mica curbură.
Acţiunea gastrinei este multiplă constând în stimularea secreţiei clorhidropeptice,
stimularea moti- lităţii gastrice, ca şi o acţiune trofică asupra mucoasei corpului şi fornixului
gastric.
Măsurarea prin metode radioimunologice a gastri- nemiei arată la individul normal pe
nemâncate valori cuprinse între 20-100 pg/ml.
Somatostatină are o semnificaţie importantă în fiziologia gastrică ca şi în tratamentul
diferitelor domenii de patologie gastroenterologică. Peptidul este secretat sub acţiunea unor
stimuli lumenali, hormonali şi nervoşi de către celulele endocrine din mucoasa gastrică, dar şi
din pancreas, intestin ca şi din neuronii din sistemul nervos central şi periferic.
Cea mai importantă funcţie gastrică a somato- statinei este reglarea secreţiei acide şi
secreţiei de gastrină. Hormonul are o acţiune inhibitorie, scăzând aciditatea şi eliberarea de
gastrină.

1.10. REGLAREA SECRETIEI GASTRICE

 Funcţia secretorie a stomacului este reglată de un complex de factori în care un rol
central îl ocupă stimulii nervoşi centrali şi periferici şi factorii umorali, îndeosebi gastrină.
Sunt cunoscute trei faze ale secreţiei gastrice.
Faza cefalică este mediată vagal fiind declanşată de o serie de excitanţi cum sunt
vederea, mirosul, gustatul alimentelor, prin declanşarea de reflexe condiţionate etc. Vagul
acţionează prin stimularea directă a celulelor parietale ca şi prin stimularea secreţiei de
gastrină. Ea încetează odată cu umplerea stomacului, creşterea valorilor gastri- nemiei,
administrarea de substanţe anticolinergice, vagotomie.
Faza gastrică este pedominent umorală prin eliberarea gastrinei în principal prin
excitaţia mecanică şi chimică a antrului gastric de către conţinutul stomacului.
Faza intestinală începe la 2-3 ore după ingestia alimentelor odată cu ajungerea
chimului în jejunul proximal. Stimularea secreţiei gastrice în această fază s-ar face prin
intermediul unor hormoni care însă nu sunt încă bine individualizaţi.
In realitate mecanismele secreţiei gastrice sunt mult mai complexe şi se întrepătrund.
Astfel, concomitent cu factorii de stimulare menţionaţi în cele trei faze acţionează de asemeni
şi factori frenatori asigurându-se astfel un echilibru funcţional optim de care depinde în final
funcţionarea în condiţii normale a stomacului.