TERAPIA VENTILATORIE ÎN PATOLOGIA PULMONARĂ NEONATALĂ

Rolul ventilaţiei mecanice este îmbunătăţirea oxigenării şi ventilaţiei.

Tipuri de ventilaţie:
CPAP – ventilaţie cu presiune pozitivă continuă în căile aeriene superioare
CPAP-ul este o tehnică uşoară de ventilaţie şi are rolul de a menţine presiuni mai mare
decât presiunea atmosferică în căile aeriene superioare la sfârşitul expirului. Această
metodă de ventilaţie se utilizează doar la nou-născutul cu respiraţie autonomă.
Fiziologie:
Copiii ce primesc CPAP au o presiune în căile aeriene proximale de obicei cuprinsă între
4-12 cm H2O peste presiunea atmosferică. Această presiune constant pozitivă are
următoarele efecte:
 Menţinerea volumului pulmonar rezidual la nou-născuţii cu volum rezidual scăzut,
datorită instabilităţii peretelui abdominal sau a disfuncţiei diafragmului (paralizii ale
diafragmului), CPAP-ul creşte volumul rezidual şi îmbunătăţeşte oxigenarea şi
ventilaţia.
 Menţinerea deschisă a căilor aeriene înalte: la prematur CPAP-ul nazal creşte
presiunea în faringele posterior, previne închiderea căilor aeriene în timpul inspirului
şi combate apneea obstructivă. În mod similar, la copiii cu boală pulmonară cronică şi
afectarea căilor aeriene mari (trahee şi bronhii principale), CPAP-ul va menţine
deschise căile aeriene, scade rezistenţa în căile aeriene mai ales în timpul expirului.
 Îmbunătăţirea ventilaţiei: copiii cu boli ale parenchimului pulmonar prezintă la nivel
pulmonar 2 compartimente. Un compartiment bine ventilat şi-un compartiment
deschis, dar slab ventilat, singura modalitate de îmbunătăţire a oxigenării este
îmbunătăţirea oxigenării în compartimentul slab ventilat, ceea ce poate face CPAP-ul
prin dilatarea căilor aeriene, scăderea rezistenţei la flux şi îmbunătăţirea ventilaţiei.
 Stimulează sinteza surfactantului.

EFECTELE FIZIOLOGICE ALE CPAP-ului:

Sistem Efecte benefice Efecte adverse
Pulmonar  Creşte capacitatea reziduală  Pneumotorax
funcţională  Pneumomediastin
 Scade şuntul intrapulmonar  Emfizem interstiţial pulmonar
 Îmbunătăţeşte PaO2  Creşte rezistenţa vasculară
 Scade rezistenţa vasculară pulmonară
pulmonară  Scade complianţa statică
 Creşte complianţa statică  Creşte munca respiratorie
 Scade munca respiratorie
Cardiovascular  Scade returul venos
 Scade debitul cardiac
Altele  Secreţie de ADH prin stimularea
hipotalamusului
 Scade debitul urinar
 Obstrucţia drenajului limfatic prin
 canalul toracic
Indicaţiile CPAP-ului:
 Boala membranelor hialine în stadiul iniţial când nou-născutul nu-şi menţine
presiunile gazelor sanguine la un FiO2 de peste 30-40% în cort cefalic.
 CPAP precoce, în sala de naşteri.
 BMH după extubare, când nou-născutul prezintă retracţii intercostale importante.
 Apnee obstructivă.
 Pneumonie.
 Sindrom de aspiraţie de meconiu.
Contraindicaţiile CPAP-ului:
 Pneumotorax nedrenat.
 Şoc neonatal necorectat.
 hernia diafragmatică
 hipoplazia pulmonară
 malformaţii ale căilor aeriene superioare (atrezia choanală)
 fistulă traheo-esofagiană
 EUN
 hemoragia intraventriculară (contraindicaţie relativă)
Metode de administrare:
- Pe furculiţă nazală sau pe sondă nazală (pe o singură nară),
- Măscuţă nazală
- Sondă endotraheală la copil peste 1800g.
Echipament necesar:
- Aparat de CPAP
- Aparat de ventilaţie mecanică (CPAP-ul se poate realiza şi pe aparatele
de ventilaţie mecanică)
- canule nazale de diferite dimensiuni, în funcţie de VG şi greutatea la
naştere
- sistem de fixare - poză
- măscuţe nazale de diferite dimensiuni (0, 1, 2 sau XS, S, M, L, XL)
- sonde de intubaţie de diferite dimensiuni (2,5; 3; 3,5; 4 mm)
- sistem de aspiraţie centrală sau electrică
- sondă de aspiraţie gastrică de 6-8-10 Fr.
Parametrii utilizaţi:
 FiO2 care poate fi cu 10% superior celui din cort iniţial sau se poate începe cu 100%
iniţial, cu scădere rapidă din 10 în 10%,
 Fluxul de O2: între 7-12 l/min,
 PEEP: în general este între 3-5 cm H2O, iar la cei cu boală parenchimatoasă severă
PEEP-ul poate ajunge la 10-12 cm H2O. Creşterea PEEP-ului va creşte virtual
întotdeauna şi presiunea parţială a O2, producându-se supradistensie pulmonară, cu
alterarea ventilaţiei. Dacă presiunea parţială a O2 creşte brusc la creşterea PEEP-ului,
probabil că nou-născutul primeşte prea mult CPAP.
CPAP-ul în prevenirea apneei obstructive necesită între 4-8 cm H2O.
Monitorizare:
se va monitoriza continuu FR, FC, SaHbO2
 TA la 1,3 ore
gazele sanguine la nevoie sau monitorizare transcutană
distensia abdominală
efortul respirator
aspectul mucoasei nazale
Complicaţii:
Mecanice – din cauza sondelor nazale – leziuni ale mucoasei nazale,
- din cauza sondelor endotraheale.
Care ţin de creşterea PEEP-ului:
- Pneumotorax,
- Scăderea întoarcerii venoase,
- Scăderea debitului cardiac cu şoc,
- Risc de hemoragie intraventriculară.

Accidente şi complicaţii asociate stării clinice a pacientului:

1. Supradistensie pulmonară soldată în final cu pierderi de aer.

1. Raport inadecvat ventilaţie/perfuzie.
2. Retenţie de CO2 şi creşterea efortului respirator.
3. Obstruarea fluxului sangvin pulmonar cu creşterea secundară a rezistenţelor
vasculare pulmonare şi scăderea debitului cardiac.
4. Hiperaerare gastrică şi supradistensie ce pot conduce secundar chiar la aspiraţie.
5. Iritaţii nazale.
6. Iritaţii tegumentare şi necroze.
7. Afectarea mucoasei nazale prin lipsa umidifierii adecvate.

Terapii adjuvante:
1. aspirarea nasului la 3-6 ore
2. masarea aripioarelor nazale cu unguente de tip Bepanthen®
3. drenaj oro-gastric continuu.
4. protecţie nazală

Întreruperea CPAP-ului se face în cazul când nou-născutul este stabil, fără efort
respirator, fără crize de apnee, cu SaO2 în limite normale (peste 88%) şi echilibru acido-
bazic normal.
Se mai poate utiliza CPAP intermitent, cu scoatere iniţial pe perioade scurte şi
prelungirea treptată a perioadei, până la sistarea completă.

Algoritmul de CPAP din ghidul Dvs. rămîne!

IPPV- ventilatie mecanica cu presiune intermitent pozitivă
Criteriile pentru iniţierea ventilaţiei:
 Acidoză respiratorie: pH-ul <7,25
 Hipoxemie severă: PaO2 < 50 mmHg,
 SaHbO2 < 88% la un FiO2 de 60%.
 Apneea ce apare în cursul sindromului de detresă respiratorie.
Deci scopul ventilaţiei este de a menţine oxigenarea adecvată a ţesuturilor la un FiO2 de
60-70% pentru scăderea riscului de toxicitate a O2.
Tipuri de ventilatoare: Babylog 8000 – cu presiune limitată, ciclat de timp, volum-ciclat.
Parametrii:
PIP: presiunea inspiratorie de vârf în căile aeriene, pe măsură ce fluxul trece de la
ventilator, prin sonda endotraheală, către plămânul pacientului. Fluxul este constant
pentru Babylog 8000. PIP-ul iniţial va fi stabilit în funcţie de observarea expansiunii
toracice, ascultaţie şi SaHbO2. O expansiune bună se realizează la un PIP în general între
18-25 cm H2O în BMH. Ulterior stabilirea PIP-ului se face în funcţie de echilibrul acido-
bazic şi de radiografie (observarea hiperinflaţiei prin evaluarea poziţiei diafragmului.
Poziţia diafragmului trebuie să fie la nivelul coastei 7-8). PIP prea înalt are risc de
barotraumă iar PIP prea mic – hipoventilaţie.
PEEP: este presiunea în alveole la sfârşitul expirului. Îmbunătăţeşte PaO2. De rutină
PEEP-ul este 3-4 cmH2O. PEEP terapeutic este peste 5 cm H2O, mai rar în BMH forma
severă PEEP este 6 cm H2O şi excepţional 8 în hemoragia pulmonară. PEEP prea mare
are risc de barotraumă, scăderea returului venos, scăderea debitului cardiac. PEEP prea
jos: instabilitate alveolară cu colaps la sfârşitul expirului.
Fluxul: între 7-12 l/min (optim – 7,5 l/min)
FiO2: fie 100% cu scădere rapidă la prematur, fie creşterea cu 10% faţă de ce primea
înainte pacientul. se recomandă cel mai mic FiO2 la care se menţin SaO2 şi PaO2
normale.
Frecvenţa respiratorie: este determinată atât de TI cât şi de TE.
FR = 60 / TI + TE.
TI: poate fi fie timp inspirator lung (0,3 - 0,5 secunde – FR va fi scăzută), fie timp
inspirator scurt (0,2 - 0,3 secunde – FR crescută).
TE: poate fi calculat în funcţie de rată, în general este bine să fie mai mult decât 3
constante de timp mai mare ca TI.
Paw: presiunea în căile aeriene superioare afişată grafic în funcţie de timp.
MAP: presiunea medie în căile aeriene pe parcursul ciclului respirator. Este dată de
PEEP, PIP, TI şi Flux. O presiune medie de 5 cmH2O este suficientă pentru un plămân
cvasinormal, presiuni medii până la 20 cmH2O sunt în general folosite în detresa
respiratorie severă. Creşterea MAP-ului se poate face prin creşterea PIP, TI, PEEP şi
fluxului. Pentru creşterea MAP cea mai eficace modificare este creşterea PEEP-ului
iniţial, urmată de creşterea PIP şi TI. Creşterea MAP-ului prin creşterea TI sau PIP-ului
va produce hiperdistensia alveolelor pulmonare normale, având ca rezultat comprimarea
vaselor intraalveolare şi devierea fluxului sangvin prin şunturile dreapta-stânga, ceea ce
va înrăutăţi ventilaţia. În schimb, PEEP determină o supradistensie alveolară mai redusă,
redistribuirea fluxului sangvin din sectorul bine ventilat este mai mică, deci modificarea
MAP-ului prin creşterea PEEP-ului determină o mai mare creştere a presiunii parţiale a
O2. Creşterea TI de la 0,2 la 0,5 permit mai mult timp gazului să pătrundă în
compartimentul slab ventilat, crescând presiunea alveolară a O2 şi deci presiunea parţială
a O2 în sânge, dar există risc mai mare de supradistensie.
Rata: între 20-40 respiraţii pe minut dacă folosim IMV şi peste 60 respiraţii pe minut
dacă folosim IPPV.
Tehnică:
Indicaţii pentru ventilaţie mecanică:
 Nou-născuţii sub 31 săptămâni de gestaţie sau sub 1250g sunt intubaţi de rutină în
unele centre,
 Copii mai mari sunt ventilaţi pentru:
-crize de apnee,
-incapacitatea de a-şi menţine PaO2 peste 50 mmHg la un PEEP de 10-12 cm
H2O şi FiO2 100%.
 Nu se venilează copiii mai mari ce respiră normal, doar pentru a le controla PaCO2.
Scopul ventilaţiei este menţinerea PaO2 între 50 – 80 mmHg, însă putem accepta
presiuni între 40 – 50 mmHg dacă există dovada unei furnizări adecvate de oxigen spre
ţesuturi. Controlul rigid al PaCO2 creşte riscul leziunilor pulmonare, de regulă nu vom
încerca să scădem PaCO2 sub 40 mmHg şi deseori vom tolera PaCO2 între 50-80 mmHg,
dacă pH-ul este peste 7,25.

Parametrii iniţiali:
 FR: 60 în IPPV şi 20-30 în IMV.
 Flux: 8-10 l/min,
 FiO2: fie 100% cu scădere rapidă la nou-născutul prematur cu câte 10% din 10 în 10
minute, sau FiO2 cu 10% mai mult decât primea înainte.
 TI: 0,2 sec (TI scurt) sau 0,35 – 0,4 secunde (TI lung).
 PIP: 18-25 cmH2O, în funcţie de expansiunea toracică şi Rx.
 PEEP: 5 cmH2O.
Oxigenul trebuie încălzit la 34-350 C şi umidificat la 80-90% pentru a preveni
pierderile excesive de apă şi pentru a preveni leziunile pulmonare prin expunerea la aer
rece şi uscat.
Valori ulterioare:
PaO2 PaCO2 PEEP PIP
Scăzut Scăzut Creştere
Scăzut Crescut Creştere
Crescut Crescut Scădere
Crescut Scăzut Scădere
 Manevre pentru ameliorarea oxigenării
Manevră Efect Risc
1. Creşterea FiO2 Creşterea PaO2 BDP după expunere prelungită ?
2. Creşterea PEEP  Recrutarea alveolelor  Pierderi de aer
atelectatice,  Creşterea retnţiei de CO2 cu
 Scade şuntul hiperinflaţie
intrapulmonar,  Scăderea returului venos/CO2
 Creşte capacitatea  Creşterea PaO2
reziduală funcţională,
 Creşte MAP
 Creşte volumul curent
3. Creşterea PIP  Creşte capacitatea  Pierderi de aer,
reziduală funcţională,  BDP?
 Creşte MAP
4. Creşterea Ti Creşte MAP  Pierderi de aer,
 BDP?
 Scăderea returului venos/CO2
5. Creşterea ratei Creşte minut-ventilaţia Scade pCO2

Setări ale ventilatorului pentru creşterea ventilaţiei şi scăderea PaCO2

Parametru Avantaje Dezavantaje

Creşterea ratei Uşor de controlat Menţine cst. rap. spaţiu
Minimalizează barotraumamort/volum curent
PEEP inadvertent
Creşterea PIP Amelioreză rap. spaţiu Devierea la stânga a curbei
mort/volum curent complianţei
Scăderea PEEP Scade spaţiul mort Scade MAP
Scade efortul expirator Scade rap. oxigenare/
colaps alveolar

Creşterea fluxului Permite TI mai scurt şi TE Barotraumă

mai lung
Creşterea TE Permite timp mai mult Scade TI
pentru expir pasiv Scade MAP
Scade oxigenarea

Efectele ventilaţiei
-asupra oxigenării:
 Creşterea MAP-ului prin creşterea timpului inspirator, PIP sau PEEP duce la creşterea
PaO2.
 Creşterea TI duce la creşterea P.alv.O2 şi la creşterea PaO2, dar riscul de ruptură
alveolară cu scăpări de aer este mult mai mare decât dacă se va folosi PEEP pentru a
îmbunătăţi oxigenarea. Studiile au arătat că metodele de ventilaţie ce utilizează TI
scurţi dau o incidenţă redusă de pneumotorax.
-asupra eliminării CO2:
PaCO2 este determinat de raportul dintre rata producerii CO2 şi frecvenţa respiratorie.
Ventilaţia alveolară este determinată de frecvenţa ventilatorie şi diferenţa dintre
volumul curent şi spaţiul mort. Dacă producerea CO2 şi spaţiul mort sunt relativ
constante, PaCO2 este invers proporţională atât cu frecvenţa respiratorie cât şi cu
volumul curent. Volumul curent este proporţional cu diferenţa dintre PIP – PEEP.
Deci, dacă vrem să scădem PaCO2 vom scădea PEEP, vom creşte PIP şi FR. Dacă
vrem să creştem PaCO2 vom creşte PEEP, vom scădea PIP şi FR.
În timpul ventilaţiei cu presiune pozitivă, presiunea în căile aeriene variază ciclic de la
PEEP la PIP, producând modificări ciclice ale volumului curent. Orice creştere a PEEP la
un PIP constant, va reduce volumul curent în timp ce orice creştere a PIP la PEEP
constant va duce la creşterea volumului curent. Pe măsură ce curba volum--presiune tinde
să ajungă la volume pulmonare mari, creşterea volumului curent prin creşterea PIP este
limitată.
Dacă TI este mai mic decât 3 constante de timp, creşterea TI va creşte volumul curent,
dar cu costul supradistensiei mai multor unităţi pulmonare normale. Este posibil să
scădem PaCO2 mai degrabă prin creşterea FR decâ prin creşterea PIP. Pe măsură ce
creşte FR timpul alocat pentru expir scade sub 3 constante de timp, cu risc de
supradistensie alveolară şi capcane de aer.
Înţărcarea de pe ventilator se va realiza când PIP se scade sub 18 cmH2O şi FiO2
sub 30%, frecvenţa este treptat scăzută la 20-15 respiraţii/min şi apoi copilul este trecut
pe CPAP nazal. Copiii mai mari pot fi trecuţi pe CPAP endotraheal când PIP este sub 18
cmH2O şi FiO2 sub 40% şi apoi la cort cefalic când necesită sub 5 cm H2O PEEP.

Suport auxiliar secundar:

Blocantele neuromusculare pot scurta evoluţia bolii membranelor hialine şi pot
reduce incidenţa hemoragiei intraventriculare la prematurii mici. În general paralizia
musculară este utilizată pentru copiii ce necesită presiuni de ventilaţie foarte ridicate. De
obicei se foloseşte sedarea nou-născuţilor cu Fentanyl 1-2 mcg/kg/doză la 2-4 ore sau
infuzie continuă cu 0,5 – 1 mcg/kg/oră, având ca efecte secundare bradicardia, apneea,
bronhoconstricţie şi laringospasm sau midazolam (dormicum) 0,02-0,5 mg/kgc sau p.i.v.
Atenţie: poate produce hipotensiune.

Complicaţiile:
Cele mai multe sunt legate de
 intubaţia prelungită – leziuni inflamatorii. Traheobronşita necrozantă este un proces
inflamator şi necrozant ce cuprinde traheea şi principalele bronhii, datorită uscăciunii
mucoasei endotraheale secundare umidificării neadecvate, ca urmare a frecvenţelor
respiratorii crescute şi a concentraţiilor crescute de O2.
 pneumotoraxul,
 bronhodisplazia pulmonară,
 infecţii,
 retinopatia.

Algoritm de ventilaţie asistată în bolile pulmonare ale nou-născutului

Diagnostic clinic
Confirmare radiologică

NN < 1500 grame NN > 1500 grame

Administrare de O2 40-50% Administrare de O2 30-40%

CPAP nazal cu PEEP 5-6 cm H2O Observarea nou-născutului pentru
IOT şi administrare de surfactant daca accentuarea detresei respiratorii
detresa se accentuează
Cateterizarea v. ombilicale pentru analiza
gazelor sanguine

PaO2 50-70 mmHg PaO2 sub 50 mmHg PaO2 sub 50 mmHg

PaCO2 40-50 mmHg PaCO2 40-50 mmHg PaCO2 peste 50 mmHg
pH 7,25-7,45 pH 7,3-7,45 pH sub 7,25

Observarea NN Cresterea FiO2 sau Initierea ventilatiei

Repetarea gazelor CPAP nazal mecanice controlate
sanguine după 1 oră Repetarea gazelor Administrare de
sanguine după 30 min surfactant
Administrare de
surfactant

Intensificarea detresei Imbunătăţirea stării NN

Cresterea FiO2 la 50%

CPAP nazal 5-6 cm H2O
Reconsiderarea administrării de
surfactant Înţărcare progresivă de O2
Alte tipuri de ventilaţie mecanica :
SIMV – sincrona cu respiraţiile copilului;
Ventilaţia cu frecventa înaltă – 600 – 900 respiraţii pe minut,
cu jet;
Ventilaţia oscilatorie cu frecvenţă înaltă;
Ventilaţia cu oxid nitric;
Ventilaţia prin membrană extracorporeală;
Ventilaţia lichidiană experimentală;

Puteţi prelua din ghidul Dvs. alte tipuri de ventilaţie utilizate, dar eu consider că
este prea mult!

Ventilaţia mecanică în BMH:

 1. CPAP iniţial cu 5-6 cmH2O, crescut până la 7-8 cmH2O.
2. Ventilaţie mecanică cu TI lung (0,4-0,5 sec) şi rată scăzută. PIP între 20-25 cm H2O,
PEEP 4-5 cm H2O, rar 6, flux între 7-12 l/min, FR 20-40/min ajustată în funcţie de
gazele sangvine.
3. Înţărcarea se va face când pacientul este stabil, se va scădea întâi FiO2 şi apoi PIP şi
extubarea se va face când FR va fi 12 respiraţii/min. Înainte de extubare se recomandă
intoducerea miofilinului.
Această alternativă de ventilaţie are risc mare de barotraumă datorită TI lung.
Altă strategie:
FR 60-80 respiraţii/min, cu TI scurt (0,2-0,3 secunde) şi PEEP 4-5 cm H2O, această
strategie minimalizează barotrauma.
4. Ventilaţie cu frecvenţă înaltă 400-900 resp/min.
Ventilaţia în SAM:
1. Iniţial se foloseşte PEEP scăzut de 2-4 cm H2O din cauza riscului de pneumotorax.
Rata poate fi 60 resp/min, cu TI 0,2-0,3 şi PIP 25-30 cm H2O.
Este necesară paralizia musculară pentru a minimaliza riscul de barotraumă.
2. Ventilaţie cu frecvenţă înaltă.
3. Ventilaţie cu oxid nitric.
Ventilaţia în HTPP:
1. Ventilaţie cu frecvenţă înaltă până la 600 resp/min pentru combaterea hipoxiei şi
hipercapniei şi minimalizarea barotraumei
2. Ventilaţie cu frecvenţă înaltă şi oxid nitric ca şi vasodilatator pulmonar
3. ventilaţie prin membrană extracorporeală (ECMO)

Monitorizarea nou-născutului cu SDR în secţia de terapie intensivă:

Bilanţ clinic al nou-născutului intubat şi ventilat:
Nou-născutul intubat şi ventilat mecanic va fi supravegheat pentru toţi
parametrii (FC, FR, TA, SaO2) la 1 h până la stabilizare, ulterior la 3 ore. Toate
modificările vor fi semnalate medicului şi notate în foaia de observaţie a nou-născutului.
Se vor nota:
- FC, FR,
- temperatura rectală, cutanată şi a incubatorului,
- TA,
- PaO2 şi PaCO2,
- SaO2,
- volumul perfuzat,
- medicamentele administrate continuu (dopamină, dobutamină).
Supraveghere la 1 oră:
- verificarea alarmelor,
- verificarea poziţiei electrozilor şi schimbarea la 3 ore sau de câte ori este nevoie,
- verificarea poziţiei sondei de intubaţie,
- reglarea temperaturii în incubator în funcţie de temperatura nou-născutului.
- poziţia manşetei de TA,
-integritatea circuitului ventilatorului, nivelul de apă din umidificator, temperatura
umidificatorului.
- poziţionarea bună a senzorilor,
 - verificarea funcţionării pompelor de perfuzie,
- verificarea locurilor de perfuzie şi notarea eventualelor modificări (edem,
roseaţă, etc).
Supravegherea la 3 ore:
a. Se vor nota aspectul şi cantitatea:
- aspiratului traheal,
- diurezei,
- emisiei de scaun,
- drenajului gastric,
- alimentaţia.
b. Supravegherea poziţiei sondei endotraheale
c. Aspectul abdomenului
d. Cantitatea de lapte administrată
e. Prezenţa reziduului gastric, a regurgitaţiilor şi vărsăturilor
f. Integritatea liniei de gavaj continuu
g. Funcţionarea pompei.
Bilanţ biologic
Pentru toţi nou-născuţii admişi în secţia de Terapie Intensivă se practică
următoarele:
- ionograma sanguină
- hemoleucograma completă şi formula leucocitară
- grup de sânge şi Rh +/- test Coombs
- hemocultură
- gaze sanguine
- bilanţ al coagulării: timp Howell, timp Quick
- glicemie pe glucometru.
Acest bilanţ biologic poate fi diminuat sau completat cu alte investigaţii în funcţie
de starea nou-născutului: dozarea bilirubinei dacă este prezent un subicter, proteina C
reactivă la nou-născutul suspect de infecţie (membrane rupte de peste 24 ore, mamă
colonizată, mamă febrilă), prelevări periferice: nas, faringe, ureche, lichid gastric, cordon,
ochi, etc.

Tratament asociat ventilaţiei

1. Administrarea de surfactant
Surfactantul este o lipoproteină care tapetează suprafaţa internă a alveolelor şi scade
tensiunea superficială alveolară. Este secretat de pneumocitele de tip II începând din
săptămâna 17 de gestaţie şi se maturează complet după 34 săptămâni de gestaţie.
Lipsa surfactantului va duce la colaps alveolar care va avea ca rezultat modificări ale
schimburilor gazoase cu hipoxie şi hipercarbie. Surfactantul utilizat este sub formă
lichidă, este natural sau sintetic şi se administrează prin instilarea pe sondă endotraheală
cu ajutorul unor circuite disponibile fără a deconecta nou-născutul de la respirator sau cu
ajutorul unei sonde de Ch 6 cu deconectare de la ventilator. Înaintea administrării
surfactantului, trebuie realizată aspirarea pe sondă. După administrare, copilul nu trebuie
aspirat mai devreme de şase ore.
După administrarea de surfactant se va supraveghea frecvenţa cardiacă, culoarea nou-
născutului, gazele sanguine.
Este important să se scadă rapid concentraţia de oxigen şi constantele ventilatorii
pentru că administrarea de surfactant va ameliora rapid mecanica respiratorie, existând şi
riscul de hiperoxie tranzitorie, mai ales la prematurii mai mici de 1200 grame.
Doza de surfactant: 100-200 mg/kgc, 2-4 doze la 6-12 ore.
2. Aspiraţia traheo-bronşică
Tehnici de aspiraţie traheo-bronşică
Există două tipuri de aspiraţie, folosite în funcţie de patologia copilului :
- tehnica convenţională
- sistem închis de aspiraţie
Material: - masă sterilă, câmp steril
- 1 seringă de 2ml
- 1 seringă de 1ml
- o fiolă ser fiziologic
- sistem central de aspiraţie
- aspirator electric
- soluţie sterilă realizată din diluţia a 20 ml ser fiziologic cu 3 ml soluţie pentru
aerosoli
- sonde de aspiraţie: nr.6 pentru trahee, nr.8 pentru gura şi nas
- mănuşi, mască şi halat steril.
Tehnica convenţională:
Se realizează la fiecare 3 ore, sau în funcţie de încărcarea pulmonară a copilului. Este
realizată de două persoane: una pentru a asigura aspirarea propriu-zisă în condiţii de
asepsie şi una pentru a asigura rebranşarea copilului la ventilator în cel mai scurt timp.
- se deschide manometrul aspiratorului şi se verifică să fie la 100 cm H2O.
- se creşte oxigenul cu 5% faţă de valoarea anterioară
- cel care aspiră poartă mănuşi
- se apucă sonda sterilă prin intermediul mănuşii
- se adaptează sonda nr.6 la sistemul de aspirare
- se debranşează copilul de la ventilator şi se introduc 3 picături de ser fiziologic sau
mucolitic
- se poziţionează capul copilului la dreapta pentru a aspira bronhia stângă
- se introduce încet sonda de aspiraţie, clampată la capăt
- se răsuceşte sonda de aspiraţie pe o porţiune de 0,5 cm şi se declampează
- se continuă răsucirea sondei încet pentru a putea desprinde cât mai multe secreţii
- ajutorul va rebranşa copilul la ventilator; va fi necesar să respire copilul de aproximativ
20 ori pentru recuperarea respiraţiilor. Aspiraţia nu trebuie făcută atunci când pO2 scade
sub 50cm este preferabil să se aştepte un ciclu complet de ventilări între două aspiraţii.
- se poziţionează capul copilului spre stânga pentru a aspira bronhia dreaptă şi se repetă
procedura
- a treia aspiraţie se face fără a mai administra ser fiziologic sau mucolitic, cu capul
copilului aflat în axul corpului.
Toate manevrele de aspirare în reanimarea neonatală trebuie realizate blând, dar suficient
de rapid, timpul maxim fiind de 10 secunde.
- se detaşează sonda nr.6 de la sistemul de aspirare
- cu ajutorul sondei nr.8 se va aspira gura şi nasul (prematurul nu este capabil să înghită
saliva atunci când este intubat)
- se va efectua un examen bacteriologic al sondei de aspiraţie la fiecare două zile în cazul
secreţiilor aparent normale şi ori de câte ori este nevoie sau sunt aspirate secreţii
purulente.
- se dezadaptează sonda nr.8
- se introduce tubul de aspiraţie într-o soluţie formată din jumătate apa şi jumătate soluţie
Dakin sau apă sterilă + 2 picături de acid acetic glacial
- se opreşte sistemul de aspiraţie şi se ajustează FiO2 la valoarea iniţială
- se aruncă mănuşile şi halatul
- se strânge masa cu materialele folosite
- se notează în foaia de ventilaţie cantitatea şi aspectul secreţiilor (trahee, nas, gură).
Indicaţiile acestei tehnici: aspiraţia de lichid amniotic, bronho-pneumonia, mucoviscidoza.

3. Tehnica ce foloseşte sistemul Trach Care (sistem închis de aspiraţie)

Este practicată de o singură persoană.
Avantaje: - debranşarea copilului de pe ventilator o singură dată pe zi
- asepsie mai riguroasă
- nu întrerupe ventilaţia
Material: - 2 doze de 5 ml ser fiziologic
- vas steril ce conţine 20 ml ser fiziologic şi 3 ml mucolitic
- sonde de aspiraţie Trach Care (există 2 modele care se adaptează la
ventilatoare, în concordanţă cu numărul sondei de intubaţie: nr.5 pentru sonda 2,5, nr.6
pentru sonda 3, nr.7 pentru sonda 3,5)
Descrierea sondei Trach Care:
- suport în formă de pâlnie pentru instilaţii
- racorduri pentru adaptarea la tubulatura ventilatorului
- fereastra pentru vizualizare
- al doilea vas în formă de pâlnie pentru clătire
- valvă de siguranţă şi curăţire
- sondă gradată (în culori sau numere)
- rezervor pentru vizualizarea secreţiilor
- sistem de clampare
- material de aspirare cu manometru
- olivă taiată de 0.8 cm.
Această tehnica este utilizată la copiii ventilaţi care menţin o bună oxigenare. Nu este
utilizată la cei ce necesită surfactant. La prima respiraţie se coboară sonda până când se
întâmpină o rezistenţă. Se retrage ½ cm, se citeşte culoarea şi numărul de pe sondă, apoi
se notează aceste referinţe pentru a putea fi respectate la aspiraţiile ulterioare.
Această tehnică este aplicată în fiecare dimineaţă, la toaletă.
- se deschide punga ce acoperă sonda
- se spală mâinile
- se lipeşte o etichetă sterilă zilnic, peste sistemul de clampaj în poziţia blocat
- se adaptează sonda corespunzătoare (nr.2.5, 3, 3.5)
- se racordează sistemul Trach Care la ventilator.
Tehnica de aspiraţie:
- se spală mâinile
- se scoate obturatorul şi se păstrează pe o compresă sterilă
- se adaptează oliva la sistemul Trach Care
- se începe aspirarea
- se deblochează sistemul de clampaj
- se menţin pâlnia şi racordurile în poziţie ridicată şi se instilează câteva picături de ser
fiziologic
- se introduce sonda până la locul marcat anterior
- se retrage încet sonda până la valvă, menţinând o presiune constantă asupra sistemului
de clampaj
- se aşteaptă un ciclu complet de ventilaţii înainte de a efectua a doua aspiraţie, în
condiţiile unei PO2, SaO2 optime
- se poate repeta operaţiunea cu umidifiant
- pentru a clăti sonda se menţine o presiune constantă în timpul aspiraţiei asupra
sistemului de clampaj şi se instilează ser fiziologic, încet, până când începe să apară în
rezervor
- se obturează pâlnia de aspiraţie pentru câteva secunde
- se blochează sistemul de clampaj
- se dezadaptează oliva şi se pune la loc obturatorul
- se aspiră nasul şi gura cu sonde nr.6, 8.
4. Aerosoli cu mucolitic (Mucosolvan) sau Salbutamol:
Terapia cu aerosoli
Acest aparat conţine:
- un rezervor pentru apă sterilă şi pentru medicamentele tip aerosoli
- un nebulizator cu racord pentru intrarea gazului
- un tub plisat adaptat pentru nebulizator şi o mască adaptabilă copilului.
Tehnică:
- se umple rezervorul cu apă sterilă până la nivelul maxim
- se racordează aparatul
- se adaptează tubul ce aduce gazul, un capăt la barbotor şi celălalt capăt la racordul de
intrare a gazului
- se adaptează tubul de ieşire a gazului, un capăt la racordul încălzitorului şi celălalt capăt
la racordul cortului cefalic sau al sacului cu oxigen
- se deschide debitul de gaz între 12-15l /minut
- se reglează temperatura dorită
- se asigură buna funcţionare a aparatului şi se verifică etanşeitatea
Cortul cefalic – se plasează cortul astfel încât să nu rănească nou-născutul, împrejmuind
fereastra cu spumă autocolantă.
Sacul cu oxigen:
- se plasează copilul în sac, se înfăşoară cele două vârfuri ale sacului şi se trece pe sub
gâtul copilului, fără a le strânge, pentru a permite ieşirea CO2
- se verifică regulat gonflarea sacului
- se verifică temperatura încălzitorului şi nivelul de apă
- se verifică debitul de gaz cuprins între 12-15l /minut
- se controlează concentraţia de oxigen.
 Bibliografie:
1. Ambalavanan N, Carlo WA. Current approaches to mechanical ventilation.
Neonatal Respiratory Diseases, 1998, vol. 8, nr. 2
2. Bhuta T, Henderson-Smart DJ. Elective high frequency oscillatory ventilation
versus conventional ventilation in preterm infants with pulmonary dysfunction –
systematic review and meta-analyses. Pediatrics, 1997; 100:5
3. Hansen TN, Cooper TR, Weisman LE. Respiratory therapy. Neonatal Respiratory
Diseases, 1st ed, 1995, 213-258
4. Goldsmith JD, Karotkin EH. Assisted Ventilation of the Neonate, 4 th ed,
Saunders, 2003, 160-169, 422-433
5. Greenspan JS. Neonatal ventilator management and the role for pulmonary
function tests. J Perinatol 1996; 16(2): S56-S60
6. Greenspan JS. Physiology and clinical role of liquid ventilation therapy. J
Perinatol 1996; 16(2): S47-S51
7. Kinsella JP, Abman SH. Clinical approaches to the use of high frequency
oscillatory ventilation in neonatal respiratory failure. J Perinatol 1996, 16;2: S52-
S55
8. Martin RJ, Klaus MH, Fanaroff AA. Respiratory problems. Care of the High-risk
Neonate, 4th ed., WB Saunders, 1993, Philadelphia, 228-256
9. Subhedar NV, Shaw NJ. Changes in oxygenation and pulmonary haemodynamics
in preterm infants treated with inhaled nitric oxide. Arch Dis Child 1998, 77:F191
10. Truog WE. Ventilation-perfusion relationships in neonatal pulmonary disorders.
Neonatal respiratory diseases 1998, vol. 8, nr. 4