Capítulo 1.

Evaluación ecográfica de la anatomía fetal normal

En las siguientes secciones se detallarán diversos aspectos de la anatomía fetal según se

visualizan mediante este tipo de instrumentación.

El camino para el diagnóstico de desarrollo anómalo, comienza con un firme conocimiento del
desarrollo de la anatomía fetal normal.

Sistema Nervioso Central

Cerebro fetal ----> Anatomía del desarrollo

Embriología

El desarrollo del sistema nervioso central comienza aproximadamente en la quinta semana

desde la FUR (fecha de la última regla, tercera semana desde la concepción) a medida que las
células destinadas a formar la notocorda crecen e infiltran la placa embrionaria. Esto induce el
engrosamiento del tejido ectodérmico embrionario subyacente y, por último, a su plegamiento y
fusión como tubo neural. La fusión comienza en la mitad del embrión y, posteriormente se
extiende hacia los extremos craneal y caudal. El extremo anterior, el neuroporo rostral, se cierra
a las cinco semanas y media, y el extremo caudal se cierra casi media semana después. En la
sexta semana, el extremo cefálico crece para convertirse en el cerebro, y se expande y flexiona
para formar las estructuras cerebrales definitivas.

A las 12-15 semanas, casi todas las estructuras se encuentran en su forma definitiva, con las
excepciones del cuerpo calloso, el vermis cerebeloso, la migración neuronal a partir de la matriz
germinal periventricular, el desarrollo de los surcos y las circunvoluciones, y la mielinización.

El cuerpo calloso comienza a desarrollarse aproximadamente en este momento, y se completa

a las 18-20 semanas. Durante su desarrollo, el cuerpo calloso induce la formación de los dos
septos pelúcidos y el cavum septi pellucidi et vergae (bordes). El vermis cerebeloso comienza a
desarrollarse arriba, creciendo de arriba a abajo; se completa a las 18 semanas. También en
este momento, las células cerebrales empiezan a migrar desde su localización original, la capa
germinal, hacia su posición final en la superficie de la corteza, donde dan lugar a la sustancia
gris. Tras su migración en el tercer trimestre, la corteza cerebral comienza a formar las
circunvoluciones y los surcos.

Anatomía ecográfica

El cerebro fetal atraviesa por grandes cambios en su desarrollo durante la gestación. La

neuroecografía fetal demanda un profundo conocimiento de la ontogenia del cerebro. Si se
desconocen los cambios del desarrollo normal del cerebro, los resultados pueden ser tanto
omisiones como diagnósticos falsos positivos.

Primer trimestre: concepción hasta la semana 13. En los estudios precoces se valora mejor el
embrión de forma transvaginal. El extremo cefálico se identifica a las ocho semanas (Fig.1 ). A
las 10-11 semanas los huesos de la bóveda presentan mineralización (fig.2). A esta edad la
capa cerebral es muy delgada y los ventrículos son grandes y se encuentran rellenos por
coroides, que se piensa que proporciona nutrientes al cerebro en desarrollo. Detrás del cerebro
anterior se encuentra un gran espacio libre de ecos que corresponde a la cavidad
romboencefálica, cuyo tamaño disminuye a medida que comienza a formarse el cerebro (Fig. 1.
Este espacio libre de ecos normalmente es bastante prominente en el primer trimestre y no
debe ser interpretado como una alteración.

Figura 1 Feto de 9 semanas. La estructura quística intracraneal es la cavidad romboencefálica,

un espacio normal que posteriormente se transforma en el cuarto ventrículo (flecha).

Figura 2. Feto de 10 a 11 semanas. A esta edad la corteza es extremadamente delgada y el

área cerebral se compone fundamentalmente de los ventrículos rellenos de plexos coroideos
(c). La osificación ecogénica de los huesos frontales (flecha) contribuye a descartar la existencia
de anencefalia.

Ref: Rumack

Antes de la semana 13 de la gestación, el plexo coroideo por lo general ocupa el ventrículo

lateral casi por completo. Ref: Callen

De la semana 14 en adelante la mayoría de las estructuras cerebrales resultan identificables

Entre la semana 13 y 15, aproximadamente, el plexo coroideo adopta su localización normal

posterior; los cuernos anteriores de los ventrículos laterales aparecen muy pronunciados. Este
desarrollo normal y la prominencia de los cuernos anteriores de los ventrículos laterales, ahora
desprovistos del plexo coroideo, pueden simular ventriculomegalia si se desconoce esta parte
del proceso de desarrollo.

Del mismo modo, el cuerpo calloso comienza a desarrollarse en la semana 12 de la gestación

pero no se completa hasta las semanas 18 a 20.

A las 18 a 20 semanas, la cavidad del septum pellucidum y el recorrido de la arteria pericallosa

pueden demostrarse por ecografía y confirmar la presencia del cuerpo calloso. Las
evaluaciones ecográficas previas a este momento podrían sugerir de manera errónea el
diagnóstico de agenesia del cuerpo calloso (ACC).

Por último, antes de las semanas 18 a 22 de la gestación no es posible reconocer la relación

normal entre el cuarto ventrículo, la cisterna magna, el vermis cerebeloso y los hemisferios
cerebelosos. Debido a que el vermis no está desarrollado por completo en períodos tempranos
de la gestación, la porción caudal del cuarto ventrículo está cubierta sólo por el delgado techo
ventricular. En el estudio ecográfico puede aparecer como si existiera una comunicación entre
el cuarto ventrículo y la cisterna magna. Este hallazgo en una etapa tardía del embarazo
sugiere la presencia de una malformación de Dandy-Walker. Ref: Callen

Se han propuesto diferentes planos de examen que pueden emplearse para la evaluación de la
anatomía cerebral fetal. ( Ref: Callen)

Axial

Fig.3 Diferentes planos de corte para evaluación de la anatomía cerebral fetal.

La realización de tres cortes estándares todos ellos axiales, para estudiar las principales
estructuras, permite la detección del 95 % de las anomalías cerebrales ecográficamente
detectables. Estos cortes son: Ref: Rumack

Plano talamico: Se emplea para medir los diámetros biparietal y occipitofrontal (BPD y OFD).
Muestra el tálamo, el tercer ventrículo, los fórnices, los ganglios basales, la ínsula y la cisterna
ambiens Fig. 4 a y 4 b . (Ref: Rumack), (oliva).
Figura 4 a: Plano talamico. Este corte transversal a través del complejo tálamo-hipotálamo con
forma de diamante (l) contiene en la línea media el tercer ventrículo con aspecto de hendidura.
El área triangular ecogénica detrás del tálamo y entre los lóbulos occipitales es la cisterna
ambiens (flecha), que contiene LCR pero que aparece ecogénica debido a las bandas
meníngeas que soportan las estructuras cerebrales. La ínsula es una pequeña línea brillante
(flecha abierta) que contiene las ramas pulsátiles de la arteria cerebral media. Se encuentra
rodeada por la sustancia blanca normal, intensamente hipoecogénica, que no debe confundirse
con líquido. La banda ecogénica entre el tálamo y la ínsula corresponde a los ganglios basales.
Por delante se encuentran los extremos de las astas anteriores de los ventrículos laterales (v) y
entre ellos el cavum septi pellucidi de aspecto cuadrado.

Fig:4 b Corte axial de la cabeza fetal al nivel de los tálamos para medir el diámetro biparietal: 1.
cavum septum pellucidum, 2. cuerno posterior del ventrículo lateral, 3. tercer ventrículo y 4.
tálamo. Se aprecia además, fisura silviana (señalada por la flecha). (Oliva)

Plano transventricular es ligeramente superior al talámico y muestra los cuerpos y de forma

más importante los atrios de los ventrículos laterales así como la fisura interhemisférica, (por
Oliva) mediante este plano es posible medir los cuernos frontales y occipitales, y visualizar el
cavum septum pellucidum. (Fig.5, 5a y 5b)
 Plano transcerebeloso

Fig.5 Planos transventricular y transcerebeloso según Filly y col. Frontal horn, cuerno frontal;
atrium, aurícula; cerebellum, cerebelo; thalamus, tálamo; CSP, cavidad del septum pellucidum

A B

Fig.5a y 5b Plano transventricular. Medición del ancho auricular según Heiserman, Filly y
Goldstein. Los calibradores se colocan a nivel del glomus del plexo coroideo, dentro de los ecos
generados por las paredes de los ventrículos y están orientados perpendiculares a la cavidad.

Examen ecográfico de los ventrículos

La detección del aumento de tamaño de los ventrículos constituye la clave para la detección de
la mayoría de las alteraciones cerebrales. Se han descrito varias técnicas para evaluar el
tamaño ventricular: la medida de las astas occipitales (atrial), el índice ventrículo/hemisferio, la
medida de las astas anteriores, y la apariencia anatómica.

El tamaño de la cabeza no es útil en la detección de la ventriculomegalia, y frecuentemente el

DBP permanece normal incluso en presencia de un aumento grave del tamaño ventricular.

Medición del atrium ventricular (Oliva)

El atrio del ventrículo lateral es la base del asta occipital donde se une al asta temporal y al
cuerpo del ventrículo. Constituye una referencia importante para medir el tamaño del ventrículo.
(Ref:Callen) y está ocupado por coroides ecogénico.
Para su medición los calipers se colocan al nivel del glomus de los plexos coroides, en la parte
interna de los ecos generados por las paredes ventriculares, en su zona más ancha y alineado
perpendicular al eje del ventrículo (Recomendación de la Sociedad Internacional de Ultrasonido
en Obstetricia y ginecología, 2007), como se observa en la figura 6.

La medida normal es < 10 mm. Los plexos coroideos ocupan el 60 % del atrio, y la distancia
entre la pared del ventrículo medial y los plexos coroideos es menor de 3 mm. Según Oliva: La
distancia del plexo a la pared medial en los fetos normales es de 1-2 mm después de las 15
semanas, y en estos casos hasta 3 mm. También se observa una reducción relativa del tamaño
del plexo coroides dentro del ventrículo lateral (normalmente el plexo llena el atrium del
ventrículo).

Aunque los autores indican que ellos miden el atrio, probablemente miden en realidad el
diámetro transverso del asta occipital inmediatamente por detrás del atrio, donde las paredes de
los ventrículos se hacen paralelas. El valor normal es independiente de la edad gestacional.
Entre las semanas 14 y 38 de gestación la medida atrial transversal es de 7,6 de forma
constante (desviación estándar 0,6 mm). La medida superior a 10 mm sugiere ventriculomegalia
con una tasa de falsos positivos muy baja.

Por lo general, solo es medido el atrium ventricular distal, ya que el proximal queda casi siempre
oculto por artefactos creados por el parietal proximal del cráneo fetal. Los atrios generalmente
son simétricos, una diferencia mayor que 3 mm entre ambos atrium constituye un hallazgo que
condiciona una observación más estricta del feto.

La distancia entre la pared medial atrial y el plexo coroideo es de 1-2 mm en los fetos normales
en la semana 15 de gestación. Aun cuando el diámetro del ventrículo sea normal, es decir, de
10 mm, pueden ser significativa la separación entre el plexo coroideo y la pared ventricular
superior a 3 mm lo que se asocia con resultados anormales cuando se combinan con otras
alteraciones fetales. El 20 % de dichos fetos presentan anormalidades.

Fig:6 Gráfico que muestra la manera correcta de medir el atrium ventricular.

Índice ventrículo/hemisferio. Varía con la edad gestacional. Actualmente ha quedado

ampliamente superado por otras técnicas. Las medidas se toman en la parte más ancha de la
cabeza en el corte axial; la distancia desde la hoz hasta la pared ventricular se compara
entonces con el ancho del hemisferio. Este índice varía a lo largo del embarazo. Existen
normogramas que definen los valores normales a partir de la semana 15. Este índice a las 16
semanas es del 74 % pero es inferior al 35 % a las 25 semanas Insertar figura

Medida combinada de las astas anteriores. La distancia total entre los ventrículos anteriores
derecho e izquierdo nunca supera los 20 mm siempre que el DBP sea inferior a 65mm (antes
de las 24 semanas). Esta medida es menos sensible que la medida occipital individual, pero
resuIta especialmente útil cuando se sospecha la separación ventricular como sucede en la
agenesia del cuerpo calloso Insertar figura

Plano transcerebeloso: Se obtiene girando el transductor desde el corte talámico, de modo

que los hemisferios cerebelosos (flechas) aparecen conectados en la línea media por el vermis
ligeramente más ecogénico. La cisterma magna resulta visible entre el cerebelo y el hueso
occipital. También se observa en este corte el tálamo, el tercer ventrículo, las astas anteriores y
el cavum septi pellucidi (Fig.7) Según Oliva: para la visualización del cerebelo, cisterna magna y
pliegue nucal.

Fig:7. Plano transcerebeloso

Las medidas del cerebelo pueden emplearse para determinar la edad gestacional si la cabeza
se ha desarrollado. La cisterna magna es el espacio de LCR situado entre el cerebelo y el
hueso occipital. Debe valorarse en cada examen. Su obliteración sugiere la presencia de la
malformación Arnold-Chiari II, un hallazgo frecuente en la espina bífida.

Índice ventrículo/hemisferio: se mide el ventrículo desde la Línea media hasta la pared del
ventrículo lateral; el hemisferio se mide desde la línea media hasta la tabla interna del cráneo; la
medida combinada de las astas anteriores, siempre es menor de 20 mm para DBP menores de
65 mm. (Rumack).

La forma de la cabeza debe valorarse en todos los cortes. La forma normal es ovoidea. Debe
prestarse atención a la mineralización ósea craneal, especialmente si la visión del cerebro es
poco clara. En dichos casos, deben considerarse las patologías con escasa mineralización,
como la osteogénesis imperfecta y la hipofosfatasia.

Estos tres cortes forman un útil punto de partida, pero el examen no debe quedar limitado sólo a
ellos. Debe examinarse el cerebro en su totalidad, empleando todas las proyecciones que sean
necesarias para visualizar todas las estructuras. En ciertas ocasiones, puede requerirse el
empleo de la sonda transvaginal; permite una mejor visión del cerebro cuando la cabeza fetal
se encuentra situada en la profundidad de la pelvis.

Examen de columna vertebral. Rumack

ANATOMIA DEL DESARROLLO

Embriología del tubo neural (Rumack)

El cerebro, la médula espinal y el conducto raquídeo se desarrollan a partir del tubo neural, que
se forma muy precozmente durante la gestación a partir del ectodermo embrionario. El proceso
completo de formación y cierre del tubo neural embrionario se produce aproximadamente en 12
días (es decir, entre los días 16-28 desde la concepción, o a los 30-42 días desde la FUR
(fecha de la última regla), o con una longitud cráneo-caudal (LCC) de 1.2-5 mm. Inicialmente la
placa neural (16 días después de la concepción) es un pequeño plano de tejido neural que se
invagina en un surco (18 días tras la concepción). Este surco neural comienza a fusionarse a lo
largo de la cara mediodorsal del embrión (día 21) y la fusión progresa craneal y caudalmente
hasta dejar sólo una pequeña abertura craneal (neuroporo anterior) y otro caudal (neuroporo
caudal).

El neuroporo anterior se cierra a proximadamente a los 24 días de la concepción y el caudal a

los 26-28 días (LCC = 5 mm). La nueva luz del tubo neural se transforma en el pequeño
conducto central de la médula espinal, y las paredes se desarrollan para formar la médula
espinal y los componentes del conducto raquídeo.

Osificación de la columna fetal

Las ecografías representan de forma clara las estructuras osificadas de la columna fetal, pero
los componentes no osificados resultan difíciles de delimitar. Estos datos resultan por lo tanto
importantes para los ecografistas con objeto de comprender los patrones temporales y
espaciales de osificación durante el desarrollo fetal y optimar, así, el estudio de la columna.

Cada vértebra desarrolla tres centros de osificación: el centrum, el proceso neural derecho, y el
proceso neural izquierdo. El centrum formará la porción central del cuerpo vertebral y los
procesos neurales formarán las porciones laterales del cuerpo vertebral y los pedículos, las
apófisis transversas, las láminas y las apofisis articulares.
La osificación de la columna vertebral comienza aproximadamente a las 10 semanas de
gestación. En la semana 13 se produce la osificación precoz de los procesos neurales desde C l
hasta L5 o Sl Entre las semanas 13 y 20, la osificación de los procesos neurales se extiende
gradualmente hacia las láminas y los pedículos; la osificación siempre es más completa en las
vértebras dorsales que en las lumbares y sacras .

Aunque existen variaciones individuales en la osificación de la columna, la osificación de los

procesos neurales comprendidos entre C 1 y S 1 es suficiente a las 18 semanas para poder
buscar de forma eficaz la existencia de espina bífida. A las 18-20 semanas también se
encuentra avanzada la osificación de las vértebras dorsales y algo menos en la columna lumbar
.Sin embargo, la osificación es suficiente para diagnosticar o descartar la existencia de espina
bífida mediante ultrasonidos.

Examen ecográfico de la columna fetal normal.

Por ultrasonografía transabdominal la columna vertebral puede ser claramente visible a partir de
las 16 semanas de gestación, mediante planos sagitales, transversos y coronales. Oliva

Los planos sagitales permiten evaluar la columna, que normalmente aparece como un par de
líneas paralelas. Estos cortes son útiles para determinar localización y severidad de una lesión.
Los planos transversos, en cambio, posibilitan una mejor identificación del defecto de los arcos
vertebrales. Casi siempre, en este plano los centros de osificación posteriores son paralelos uno
a otro o convergentes. Cuando la columna es normal, en este plano aparecerá como un círculo
cerrado (BUSCAR FIG).

Una falsa imagen puede producirse si el plano de corte no incide en ángulo recto al eje largo de
la columna vertebral en el nivel examinado. Este problema tiene más probabilidad de producirse
a nivel lumbosacro, debido a la curvatura de la columna vertebral. A veces, es más fácil
reconocer la hendidura en los tejidos blandos que el defecto óseo. También es muy sencillo
diagnosticar los defectos vertebrales si tres o más segmentos vertebrales están comprometidos.

Para examinar la columna vertebral es recomendable realizar al menos cortes en tres

segmentos de esta (fig. 8).

Buscar Imágenes de columna fetal normal

Figura 12: Vista sagital de la columna normal fetal en el segundo trimestre (panel superior, de
un mielomeningocele lumbosacro (medio) y de un defecto torácico grande con cifoescoliosis
severa (panel inferior). Ref: Callen.

TÉCNICAS DE ESTUDIO

Planos óptimos de corte

Debe especificarse la posición exacta de la sonda ecográfica y la orientación del plano de corte
respecto al feto para la completa caracterización del plano ecográfico de corte. Se requieren,
por lo tanto, dos términos para describir cualquier plano de corte empleado para examinar la
columna fetal.

El primer término describe la posición de la sonda respecto al cuerpo fetal (p. ej., anterior,
posterior, lateral, , posterolateral. .. ) y el segundo término describe la orientación del plano
tomográfico de corte respecto al eje longitudinal de la columna fetal (p.ej., axial o perpendicular
al eje longitudinal de la columna fetal; longitudinal o paralelo al eje longitudinal de la columna
fetal).

En la práctica clínica, los planos de corte más útiles para valorar los procesos neurales fetales
son los cortes:

1. Plano Axial posterior

 A B

Fig. 9. Plano de corte axial posterior

A. Diagrama. El haz de ultrasonidos (flechas) se refleja en la superficie posterior de las láminas

y el centrum. Por lo tanto, este plano de corte, muestra claramente las láminas y el centrum
pero no los pedículos. Las estructuras sombreadas representan las porciones osificadas de la
vértebra.

B. La vértebra L3 a las 17 semanas de gestación presenta las láminas (L) y el centrum (C)
osificados. No se visualizan los pedículos.

C, El corte de la vértebra L I a las 17 semanas de gestación muestra claramente la osificación

de la unión de la lámina con el pedículo de ambos lados (flechas largas). En este momento de
la osificación no es posible determinar el trayecto de las láminas y, por lo tanto, resulta difícil
descartar espina bífida en esta vértebra. (C) Centrum osificado; flechas cortas, ala del ilíaco.

D. El corte de la porción inferior de la vértebra D 10 a las 24 semanas de gestación, muestra la

osificación avanzada de las láminas (flechas más largas). La osificación casi alcanza la línea
media. A pesar de la osificación avanzada de los pedículos, éstos no se visualizan en este
plano de corte. (C) Centrum osificado.

2. Plano Axial lateral

Fig: 10. Plano de corte axial lateral.

A. Diagrama. El haz de ultrasonidos (flechas) se refleja en las caras laterales del centrum y el
pedículo próximo y en la cara medial del pedículo más alejado. Por lo tanto, este plano de
corte , muestra claramente el centrum y los pedículos pero no las láminas. La lámina se dirige
hacia la línea media (por lo que el haz de ultrasonidos no es perpendicular a la superficie de la
lámina) y caudalmente (por lo que están fuera de plano del haz de ullrasonidos). Las
estructuras sombreadas corresponden a las porciones osificadas de las vértebras.

B. El corte de la vértebra L3 a las 17 semanas de gestación muestra los pedículos {P) y el

centrum (C) osificados. No se visualizan las láminas.

3. Plano Longitudinal lateral (coronal)

A
Fig. 11. Plano de corte longitudinal lateral.

A.Diagrama. El haz de ultrasonidos (flechas) se refleja sobre la cara lateral de pedículo próximo
y la cara medial del pedículo distal. Por lo tanto, este plano de corte mostrará la sección de los
pedículos de cada vértebra. En este plano de corte no se visualizan los pedículos ni el centrum.
Las estructuras sombreadas corresponden a las porciones osificadas de la vértebra. Cuando el
plano tomográfico de corte es de gran grosor o se sitúa cerca del centrum, se pueden visualizar
los pedículos y el centrum. Los centros aparecerán como un punteado ecogénico entre las
series de pedículos en el corte longitudinal lateral.

B.El corte longitudinal lateral de la columna lumbar a las 16 semanas de gestación muestra los
pedículos osificados (flechas rectas). Los pedículos lumbares habitualmente forman una serie
de focos ecogénicos paralelos, aunque en circunstancias normales pueden divergir l-2 mm.
Adviértanse las estructuras débilmente ecogénicas entre los pedículos; corresponden a los ecos
de los centros que interceptan el borde del haz. Flecha curva, ala ilíaca.

4. Plano longitudinal posterior (sagital).

Fig. l2. Plano de corte longitudinal posterior.

A.Diagrama. El haz de ultrasonidos (flechas) se refleja sobre la cara posterior del centrum. Si no
se ha producido la osificación de la lámina cercana a la línea media, no resultará visible en la
ecografía; sólo se observarán los centros. Si la osificación de las láminas alcanza la línea
media, los centros y las láminas se observarán como focos ecogénicos. Las estructuras
sombreadas son las porciones osificadas de la vértebra.

B.El corte longitudinal posterior de la columna lumbosacra a las 15 semanas de gestación

muestra la osificación de los centros de la columna dorsal inferior, lumbar y sacra (L 5, centrum
de la vértebra L5). En este corte de la línea media no existe osificación posterior a la superficie
posterior del saco dural (D). S, superficie cutánea.
 5. Plano axial posterior angulado

Fig: 13. Plano de corte axial posterior angulado.

A. Diagrama. El haz de ultrasonidos (flechas) se refleja en las caras posteriores de las láminas y
las porciones posteriores de los pedículos. El haz también se refleja en el centrum osificado.
Este plano de corte puede mostrar el «anillo» completo de osificación del conducto raquídeo, a
diferencia de los cortes axial posterior y axial lateral. Las estructuras sombreadas corresponden
a las porciones osificadas de las vértebras.

B. El corte endovaginal (a las 18 semanas) delimita claramente la estructura curvilínea de cada

arco neural (lámina mas pedículo; flechas cortas) y el centrum osificado flechas largas). El
conjunto de todas estas estructuras forman el anillo del conducto raquídeo osificado, en este
caso de la columna lumbar media.

El quinto plano de corte, el axial posterior angulado puede resultar útil en alguna ocasión para
visualizar simultáneamente los pedículos y las láminas. Sólo el plano angulado puede mostrar
simultáneamente y en su totalidad los pedículos y las láminas debido a que las láminas se
disponen caudalmente respecto al plano axial, que contiene el centrum y los pedículos

Los cortes de detección de cabeza y columna fetales se realizan en pacientes de bajo riesgo
con una sonda ecográfica convencional (3,5- 5 MHz). Un ecografista experto puede realizar en
2-3 minutos un estudio razonablemente completo de la columna fetal a las 18-20 semanas de
gestación.

Conclusiones: El cerebro continúa su desarrollo en la segunda mitad de la gestación y en el

periodo neonatal, lo que limita la detección de anomalías por proliferación neuronal (tumores,
microcefalia, malformaciones corticales, etc.). Incluso en manos expertas, algunos tipos de
anomalías pueden ser difíciles o imposibles de diagnosticar intraútero en una proporción que es
aún compleja de determinar con precisión.

CORAZÓN FETAL

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL DESARROLLO

Embriología.

El corazón es el primer órgano que se forma en el embrión, y todos los eventos subsecuentes
en la vida del organismo dependen de su función.

Las estructuras cardiovasculares se originan principalmente a partir del mesodermo. Rodeando

la placa neural del embrión en etapa trilaminar se forman acúmulos celulares (cúmulos
angiógenos), los cuales se funden y vacuolizan de tal suerte que forman un par de tubos que se
unirán al plegarse lateralmente y en forma cefalocaudal al el embrión. La fusión de ambos tubos
forma uno solo que se conoce como tubo cardíaco primitivo, al que normalmente se le toma
como el punto de comienzo del desarrollo cardiovascular. En este tubo hay evidencia de
simetría bilateral en sus polos venoso y arterial. En su polo venoso la cámara llamada seno
venoso recibe dos estructuras simétricas (astas) en las que drenan las venas umbilicales (que
en esta etapa son dos), las vitelinas y las cardinales, de la placenta, saco vitelino y embrión
respectivamente. Una cámara en el polo arterial da origen a los arcos aórticos que rodean la
faringe para terminar drenando en la aorta descendente. Entre esas dos cámaras en los
extremos del tubo se encuentran tres cámaras centrales. La más cefálica que recibe al seno
venoso es el primordio de las aurículas. Las otras dos cámaras formarán los dos ventrículos.
Podríamos llamar a estas tres cámaras: atrio, componente de entrada y componente de salida.
Las uniones entre ellas son de importancia ya que puede identificarse miocardio
histológicamente especializado como tejido de conducción.

Anatomía y fisiología cardiaca fetal normal. Técnica de estudio.

FISIOLOGÍA CARDÍACA FETAL NORMAL

La placenta como principal responsable de la hematosis fetal impone en el feto unas

características circulatorias especiales:
1) Circulación umbilicoplacentaria formada por 2 arterias umbilicales que se ramifican dentro de
los espacios intervellosos placentarios y por una vena umbilical única que se dirige hacia el hilo
hepático.

2) Comunicaciones vasculares e intracardíacas como el canal venoso de Arancio (ductus

venoso), que facilita el paso del retorno venoso umbilical a la vena cava inferior, evitando así
una buena parte del parénquima hepático; el foramen oval, orificio valvulado que comunica
ambas aurículas entre sí, y el canal arterial (ductus arterioso), que une la arteria pulmonar con

la aorta. descendente

Figura 14: Fisiología cardiaca fetal normal.

Formado por 2 Una vena umbilical
Arterias umbilicales

Figura 15: Circulación umbilicoplacentaria, la vena umbilical trasporta la sangre con un alto
contenido de oxigeno de un 80 – 90 %, un 50 % de esta sangre se incorpora a la vena cava
inferior directamente a través del ductus venoso y el otro 50% se incorpora al hígado.

Circulación fetal central

Durante la vida fetal, la sangre que llega a la aurícula derecha proviene de la vena cava inferior
(más del 70 %), de la vena cava superior (25 %) y del seno coronario (4 % aproximadamente).
La vena cava inferior contiene una mezcla de sangre aportada, por una parte, por un sistema
venoso pobre en oxígeno (vísceras abdominales y miembros inferiores) y, por otra parte, por la
circulación venosa umbilical, cuya saturación de oxígeno es del 85-90 %. Algo más de la mitad
del retorno venoso umbilical pasa directamente, a través del ductus venoso, hacia la vena cava
inferior, distribuyéndose en el lóbulo izquierdo del hígado.

Por último, gracias a la cristadividens, un tercio del flujo sanguíneo de la vena cava inferior se
orienta hacia el foramen oval y pasa a la aurícula izquierda. La sangre de la vena cava superior,
cuya saturación de oxígeno es del 23-35 %, se dirige casi en su totalidad hacia el ventrículo
derecho, donde se mezcla con la porción del flujo de la vena cava inferior que no ha tomado el
camino del foramen oval y aurícula izquierda. La mezcla final de sangre en el ventrículo
derecho y en la arteria pulmonar tiene una saturación de oxígeno de un 50 %,
aproximadamente.
En la aurícula izquierda, la sangre que proviene del foramen oval se mezcla con el escaso flujo
de las venas pulmonares (alrededor del 6 % del retorno venoso total). En el ventrículo izquierdo
y en la aorta ascendente, la saturación de oxígeno es de algo más del 60 %.

Figura: 16. Circulación fetal central

Dinámica circulatoria central

Canal Arterial

Foramen oval

Función cardiaca fetal

El canal arterial

La permeabilidad del ductus arterioso durante la vida intrauterina está mantenida de forma
activa por la interacción de múltiples factores, siendo el más importante el efecto vasodilatador
de las prostaglandinas, particularmente PGE1 y PGI2. La sensibilidad del ductus a estas
sustancias vasoactivas disminuye a medida que avanza la gestación.

La permeabilidad ductal durante la vida fetal desempeña tres papeles fundamentales:

a) descompresión de la circulación pulmonar. Las elevadas resistencias pulmonares en esta

fase de la vida hacen que la presencia del ductus arterioso suponga un cortocircuito
derecha-izquierda desde la arteria pulmonar hacia la aorta descendente y la circulación
placentaria, zona de menor resistencia. Cuando el canal arterial no es restrictivo, la presión
 pulmonar se mantiene similar a la sistémica. Sin embargo, es habitual, al menos en
condiciones experimentales, observar una ligera diferencia de presión a favor del circuito
pulmonar, probablemente como expresión del inicio del cierre ductal. Este papel de
descompresión parece crucial en cuanto al desarrollo y morfología de las arteriolas
pulmonares.
b) reparto del trabajo ventricular. El ductus modula el trabajo ventricular influenciando en la
poscarga ventricular derecha e, indirectamente, en la precarga de ambos ventrículos. Un
cierre precoz del canal arterial durante la vida intrauterino haría ascender dramáticamente
la poscarga del ventrículo derecho. La hipertensión pulmonar supondría también un
aumento de la presión telediastólica del ventrículo derecho y, secundariamente, de la
presión en el atrio derecho, con el consiguiente aumento del flujo derecha-izquierda a
través del foramen oval, factor que favorecería el aumento
de la precarga ventricular izquierda.
c) disposición en paralelo de los ventrículos (fig. 1). El ductus es responsable
de una particularidad hemodinámica única, la disposición en paralelo de ambos ventrículos.
Gracias al cortocircuito masivo derecha-izquierda a través del
ductus, el ventrículo derecho asegura la perfusión sistémica, en combinación con el
ventrículo izquierdo. Este hecho permite comprender por qué en el feto la
participación de cada ventrículo en el gasto cardíaco combinado es diferente, eventualidad
impensable en la vida extrauterina, donde los ventrículos trabajan en serie.
Esta disposición en paralelo de ambos ventrículos durante la vida fetal
explicaría, así mismo, por qué malformaciones cardíacas complejas son compatibles con
una vida intrauterino prácticamente normal.

Figura 17: Ductus arterioso permeable.

El foramen oval

La reducida cantidad de sangre que atraviesa el lecho vascular pulmonar hace que la precarga
del ventrículo izquierdo sea tributario esencialmente del volumen sanguíneo que atraviesa el
foramen oval. Su tamaño influye directamente en el desarrollo de las cavidades izquierdas y de
los vasos que emergen de ellas (Figura 18).

Figura 18: Foramen oval.

Función cardíaca fetal Ref: Cardiologia Prenatal

Algunos aspectos característicos del miocardio inmaduro están ya establecidos: tiene menor
contractilidad, menor concentración de sarcómeros con una más lenta acumulación de calcio y
mayor cantidad de agua. Como consecuencia, el miocardio fetal tiene menos compliance y una
curva presión/volumen totalmente diferente a la del adulto, lo que explica una peor tolerancia
del corazón inmaduro a la hipervolemia, y la característica morfología de las curvas de
velocidad a través de las válvulas atrioventriculares registradas por Doppler: predominio del pico
telediastólico (onda A), relacionado con la contracción auricular, respecto del pico protosistólico
(onda E), relacionado con el llenado ventricular lento.

A pesar de estos signos de inmadurez, el corazón fetal mantiene un gasto sistólico, por unidad
de peso, netamente superior al del adulto. El gasto combinado al final de la gestación es de
aproximadamente 500 ml /min. La diferencia entre los gastos ventriculares, relacionada
probablemente con la diferencia de precarga (mayor presión y volumen en atrio derecho), y de
poscarga (ventrículo derecho en conexión con las débiles resistencias placentarias a través del
ductus), también explicaría ciertas peculiaridades en las curvas de velocidad-Doppler en la
aorta y arteria pulmonar. En efecto, en el feto humano, en la válvula pulmonar se detecta un
tiempo de aceleración más corto y una aceleración máxima más elevada que en las sigmoideas
aórticas.
Figura 19: Características del miocardio fetal y su repercusión en la función cardiaca.
Obsérvese el predominio del pico de la onda A (contracción auricular) sobre la onda E
(relacionado con el llenado ventricular lento).Insertar figura Ejemplo de flujo diastólico a través
de la válvula mitral en un feto de 34 semanas de gestación. Característico predominio de la
onda A sobre la onda E. Ref: Cardiologia Prenatal pag. 5.

Circulación fetal periférica

En el feto, ciertos territorios vasculares periféricos son tributarios de ser perfundidos de manera
casi exclusiva por uno u otro ventrículo.

El ventrículo izquierdo, que al final de la gestación aporta el 40 % del gasto cardíaco

combinado, asegura la perfusión coronaria (4 %), del cerebro, cabeza y miembros superiores
(20 %), pasando el resto (aproximadamente un 16 %) a la aorta descendente. En cuanto al
ventrículo derecho, que aporta el 60 % del gasto ventricular combinado, más del 90 % de este
volumen toma la vía del ductus hacia aorta descendente. Por lo tanto, un 70% del gasto
ventricular combinado se acumula en aorta descendente, recibiendo la placenta
aproximadamente un 50 % de este volumen. Los 2 ventrículos perfunden, por tanto, dos zonas
vasculares diferentes, comunicadas entre sí por el istmo aórtico, estructura que en el feto
normal no tiene especial significación, y que a menudo tiene un reducido calibre. La
comprensión de estas particularidades hemodinámicas es esencial para el estudio de ciertas
alteraciones como el retraso de crecimiento intrauterino.
Figura 20: Circulación periférica fetal. El ventrículo izquierdo (VI) maneja el 40 % del gasto
cardiaco combinado (GCC), un 4 % destinado a la circulación coronaria, un 16 % a cabeza,
cerebro y miembros superiores y un 16 % a la aorta descendente. El ventrículo derecho maneja
el 60 % del GCC del cual más del 90 % es desviado vía ductus hacia la aorta descendente.

Circulación pulmonar

El hecho de que sólo una pequeña proporción de sangre de la arteria pulmonar pase a través
de los pulmones está en consonancia con la alta resistencia vascular pulmonar presente
normalmente durante la vida fetal.

Existe un factor mecánico, evocado desde hace tiempo, como es la tortuosidad de las arterias
pulmonares, que tiene una importancia menor a la hora de explicar esta elevada resistencia.
Parece tratarse, más bien, de una constricción arteriolar activa mantenida probablemente por el
bajo nivel de oxígeno sanguíneo y, sobre todo, por la presencia de sustancias como los
leucotrienos C4 y D4, productos del metabolismo del ácido araquidónico.

Un tercer factor desempeña un papel importante: la capa muscular media. Ésta es más espesa,
y la relación media/íntima es más alta en el feto a término que en el niño o en el adulto. Esta
particularidad morfológica, además de ocasionar mayor tono vascular, hace a las arteriolas
pulmonares más sensibles a la acción de sustancias vasoactivas (PGE, etc.).
Figura 21: Elevada resistencia vascular de la circulación pulmonar.

Características generales de la circulación fetal:

1. Presencia de comunicaciones vasculares e intracardiacas.

2. Existencia de dos "shunts" derecha/izquierda, uno a través del Foramen oval (FO) y otro
a nivel del Conducto arterioso (CA).
3. Presencia de circulaciones pulmonar y sistémica en paralelo .
4. Presencia de dos flujos preferenciales: VCI, VCS.
5. La presencia de mezcla de sangre venosa y arterial a 3 niveles: vena cava inferior,
aurícula derecha y aorta.
6. Débito sanguíneo pulmonar muy bajo, no superando el 7 % del gasto cardíaco por la
altas resistencia de los vasos pulmonares .
7. La existencia de una circulación umbilico - placentaria formada por dos arterias
umbilicales y una vena umbilical.

CIRCULACION FETAL NORMAL Ref: ECOCARDIOGRAFIA FETAL. ANATOMIA Y

FISIOLOGIA NORMAL DEL FETO Dr. C. Mortera Unidad de Cardiología Pediátrica. HSJD-
HCP. Barcelona

La placenta es el órgano donde el feto intercambia sus productos metabólicos residuales y

obtiene el oxígeno, glucosa, aminoácidos, grasas, iones y líquidos como fuentes de energía
para mantener su metabolismo y crecimiento. Esta sangre procedente de la placenta con
porcentaje de oxígeno elevado, llena de nutrientes adecuados, se canaliza por vena umbilical
vía cordón umbilical hacia pared abdominal, y a través de vena umbilical en su trayecto
intrahepático se continua con el "ductus venosus hepático¨ primer órgano fetal perfundido por
sangre oxigenada.

El "ductus venosus hepático" es el final del trayecto intrahepático de la vena umbilical, este vaso
reduce su tamaño y actúa a manera de esfínter imponiendo un flujo acelerado en su unión con
la vena cava inferior (VCI) . Este cambio de tamaño y velocidad de flujo evita que la sangre
desaturada procedente de los miembros inferiores y circulación abdominal pueda penetrar en el
sistema de vena umbilical.

La conexión anatómica entre la VCI y el Ductus venosus hepático" sistema, por su orientación
espacial en su unión con la aurícula derecha, permite que la mayor parte de sangre saturada de
O2 procedente de vena umbilical, llegue aurícula izquierda a través de aurícula derecha y del
foramen ovale, lo que re-presenta un 46% del volumen minuto total fetal. De esta forma, se
asegura que las cavidades cardíacas izquierdas reciban sangre con un mayor porcentaje de
saturación de oxigeno a fin de suplir la mayor demanda de oxígeno de la cir-culación coronaria
y circulación cerebral.

La mayor parte de la circulación de venosa de retorno del feto, con menor porcentaje de
oxigeno, procedente de la porción superior del cuerpo fetal, llega por VCS a la aurícula derecha,
ventrículo derecho y arteria pulmonar. También la aurícula derecha recibe la sangre desaturada
del retorno venoso periférico inferior vía VCI y también de la circulación coronaria de retorno, a
través del seno coronario y ambos se incorporan al flujo de ventrículo derecho.

Los pulmones del feto en ausencia de su función de intercambio gaseoso, solo reciben una
pequeña proporción del volumen de sangre el 4-15% de lo que expulsa el ventrículo derecho
hacia arteria pulmonar. En su mayor parte la sangre de arteria pulmonar, se deriva hacia aorta
torácica a través del conducto arterioso ( Ductus), que transporta un 60% del volumen
sanguíneo total hacia Aorta torácica y aorta abdominal.

Así pues, el ventrículo derecho mantiene preferentemente la circulación torácica y abdominal

vía arco de Ductus mientras el ventrículo izquierdo mantiene la circulación coronaria y cerebral
vía Arco aórtico. Por tanto ambos ventrículos y arterias soportan la presión sistémica de la
Aorta.
La circulación fetal se completa continuándose con la aorta abdominal donde se distribuye el
flujo sanguíneo para las vísceras abdominales y arterias iliacas y circulación de miembros
inferiores. Sin embargo el mayor volumen sanguíneo de la aorta abdominal lo reciben ambas
arterias umbilicales que se dirigen hacia la pared externa abdominal bordeando la parte
superior de la vejiga urinaria, para constituir las dos arterias umbilicales del cordón umbilical en
su trayecto intrabdominal, ce-rrando así la circulación feto-placentaria con el transporte de
sangre desaturada para su depuración y recambio placentario.

El volumen minuto del corazón fetal es elevado, unos 200 ml por kg/min., aproximadamente el
50% de este volumen lo envía el corazón fetal hacia placenta vía cordón umbilical y el otro 50%
lo utiliza el propio feto para su circulación propia.

Existen dos circulaciones en paralelo. La intrafetal y la circulación placentaria, intercomunicadas

por la circulación feto-placentaria mediante el cordón umbilical que transporta el " volumen de
intercambio. Esta disposición en paralelo de ambos ventrículos durante la vida fetal explicaría,
así mismo, por qué malformaciones cardíacas complejas son compatibles con una vida
intrauterino prácticamente normal. Ref: Cardiologia prenatal.

Figura 22: Insertar figura de la circulación fetal

Técnica para realizar la ecocardiografía fetal

La introducción de la Ecocardiografía en la exploración pre y postnatal del sistema

cardiovascular, ha hecho evolucionar el diagnóstico de cardiopatía congénita fetal, de ser en el
pasado una patología de difícil sospecha, a ser una de las enfermedades mejor estudiadas y
definidas a lo largo de la gestación.

La imagen de alta resolución es la piedra fundamental de la ecocardiografía fetal. Para el

estudio del corazón fetal es preferible utilizar sistemas ecográficos equipados con modoM,
Doppler de onda pulsada y onda continua y Doppler-color para exploración flujo. La frecuencia
del transductor para obtener imágenes cardíacas debe ser la más elevada posible. Las
imágenes fetales pueden obtenerse con scanners lineales y sectoriales.

Un estudio completo de la anatomía y fisiología cardiovascular estandarizado óptimo sería

posible entre las 20-26 semanas, considerándose el momento más adecuado para mejor
resolución, al existir en este momento una relación entre líquido amniótico y estructura corporal
equilibrada. A partir de entonces las dificultades de visión vienen marcadas por el aumento
corporal fetal, con aumento de la calcificación costal y la reducción de líquido amniótico, con
una disminución en los cambios posturales del feto lo que entorpece la visión ecocardiográfica
de todos los planos del corazón.

El estudio del feto debe comenzar por el reconocimiento de su posición dentro del útero por
medio de la Eco 2D. El transductor usado debe poseer frecuencias de 3;5; 7 MHz. Se debe
comenzar por establecer el lado derecho e izquierdo del feto (figura 23), mediante la
determinación de la posición de la columna vertebral y de la cabeza fetal. Oliva, y el análisis del
situs y de la posición del corazón en el tórax. Debe primero identificarse lo que es derecho e
izquierdo, anterior y posterior. Buscar figuras.

Figura 23: Determinación del lado fetal.

La vía de accceso más adecuada para visualizar el corazón fetal es a través del abdomen fetal,
pero también es posible obtener imágenes cardíacas a través de la parrilla costal y desde la
parte posterior del cuerpo, dado que, a diferencia de lo que ocurre después del nacimiento, los
pulmones fetales están llenos de líquido y no impiden el pasaje de las ondas ultrasónicas. Sin
embargo, en un estadio ulterior del embarazo, cuando la espalda fetal puede estar muy cerca
de la pared abdominal materna, una gran parte de la energía ultrasónica es absorbida por los
cuerpos vertebrales, los omóplatos y las costillas (las cuales ya se encuentran osificadas) y ello
reduce la calidad de la imagen con esta proyección.
En un corte transversal del abdomen, se establece el situs visceral o correcta posición de las
vísceras en el abdomen mediante la demostración de la posición del estómago, vasos
hepáticos, aorta abdominal y vena cava inferior. El estómago está ubicado en el centro de la
mitad izquierda del abdomen. La vena porta se continúa con el sinus portal, lo que corresponde
al hilio hepático. La aorta abdominal está situada anterior y a la izquierda de la columna y la
vena cava inferior está situada anterior a la aorta y ligeramente a la derecha de la línea media.
Insertar figura

Con la identificación del situs visceral se puede inferir el situs atrial, ya que el atrium derecho
casi siempre está del mismo lado de la vena cava inferior.

La determinación de la posición cardíaca y el situs ( disposición auricular) se facilita si se tiene

presente que la aurícula izquierda se encuentra más cerca de la columna vertebral y el
ventrículo derecho se localiza en la proximidad de la pared abdominal anterior (fig. 13-3).
Además, en el situs solitus el estómago lleno de líquido está localizado del lado izquierdo,
mientras que las venas hepáticas, la vena cava inferior y la vena cava superior desembocan en
la aurícula derecha (fig. 13-4). El aumento significativo de la imagen facilita la observación de
los detalles anatómicos {fig. 13-5B). Rumack

La mejor forma de hacer el diagnóstico anatómico de las cardiopatías congénitas es aquélla

en la que dividimos el corazón en tres segmentos que son los atrios, los ventrículos y las
grandes arterias Capitulo 1 Diagnostico anatómico. Estos tres segmentos están conectados uno
al otro de una manera secuencial independientemente de la relación espacial que guardan
entre sí. Deben ser considerados los segmentos venosos conectados a los atrios.

En el primer paso definimos el situs atrial; posteriormente, se debe analizar la unión

auriculoventricular, las características de la conexión entre los ventrículos y las grandes
arterias, y posteriormente, caracterizamos los defectos asociados y particularidades
adicionales.

Determinación del situs Oliva.

Situs solitus. Situs normal en el que se pueden ver las estructuras siguientes:

-Aurícula izquierda (AI) cerca de la columna vertebral.

− Ventrículo derecho (VD) cerca de la pared anterior del abdomen.

− Estómago (E) situado en el lado izquierdo del abdomen.

− Venas hepáticas y cavas que drenan en la aurícula derecha.

− Visualización del apéndice atrial.

− Válvula de Eustaquio que señala hacia el foramen oval.

− Válvula del foramen en la aurícula izquierda.

− Aorta más posterior y a la izquierda de la columna vertebral.

− Vena cava más anterior y a la derecha.

Poner figura

Una vez establecidos el situs y las comunicaciones venoauriculares, las comunicaciones

auriculoventriculares y ventriculoarteriales se determinan recurriendo a una diversidad de
planos de visualización.

Vistas estándar en la ecocardiografía fetal Oliva

Vistas transversales:

Vista transversa del abdomen a nivel del estómago.

El estómago está ubicado en el centro de la mitad izquierda del abdomen. La Ao está situada
anterior y a la izquierda de la columna. La VCI está situada anterior a la aorta y ligeramente a la
derecha de la línea media. La VCI y la Ao son de tamaño similares con la Ao más pulsátil

Vista de Cuatro cámaras.

La imagen de las cuatro cámaras cardíacas se obtiene con facilidad rastreando la vena cava
inferior hasta la aurícula derecha y rotando levemente el transductor en dirección cefálica hasta
visualizar las cuatro cámaras (véanse las figs.). El hígado fetal relativamente voluminoso y la
ausencia de insuflación pulmonar mantienen el diafragma en un nivel más alto en el interior del
tórax, lo que determina que el corazón se encuentre en una posición más horizontal que
después del nacimiento.

Imagen axial transversa del tórax

fetal que demuestra la posición normal del corazón en el tórax

Tamaño:

El corazón ocupa un tercio de la cavidad torácica, la división del resultado de la medición de la

circunferencia cardíaca y torácica debe ser menor de 0.55.

Posición:

La punta del corazón se dirige anterior y a la izquierda, con el septum interventricular formando
un ángulo aproximado de 45 grados en relación con la línea media del tórax.
Estructura:

Dos atrios de aproximadamente igual tamaño

El foramen oval ocupa aproximadamente un tercio del septun atrial, con apertura de la valva
hacia la cavidad del atrio izquierdo

La presencia del movimiento de cierre y apertura de ambas válvulas AV

Dos ventrículos iguales en cuanto al tamaño de la cavidad y grosor

Existe una cruz del corazón intacta.

Inserción septal de la válvula tricúspide más baja que la válvula mitral.

Septun interventricular intacto

Las venas pulmonares conectan con el atrio izquierdo

La punta del VD contiene una banda moderadora o el músculo papilar anterior de gran tamaño
asociado.

Función:

Sincronización simultánea de los atrios y los ventrículos

Los ventrículos se contraen igualmente

Existencia de igual flujo entre las válvulas AV sin regurgitación

Vista de cinco cámaras

Tiene una continuidad mitro-aórtica (posterior) y aórtico-septal (anterior).

El septum muscular y perimembranoso aparece intacto.

La Ao sale del centro del corazón y entre las dos válvulas AV.
Vista de los tres vasos

Los tres vasos son vistos saliendo de izquierda a derecha: AP, Ao , VCS.

Ellos están en orden descendente de tamaño: AP >Ao > VCS

Cada salida está algo posterior a la otra: AP está anterior a la Ao, la Ao está anterior a la VCS

La salida de la AP cierra el camino anterior del tórax

La válvula pulmonar sale anterior y craneal a la válvula Ao

La AP cruza sobre el origen de la arteria Ao

El tronco pulmonar y su continuación ductal está dirigido posterior y recto

La conexión del ductus arterioso conecta con la Ao descendente justo a la izquierda y al frente
de la columna.
Arco aórtico transverso

El arco aórtico está situado superior a la vista transversa del ductus

La curva del arco aórtico comienza en el centro del tórax y termina en la línea media frente a la
columna.

Vistas Longitudinales

Eje largo del ductus (eje corto de la Aorta).

La VCI conecta con la AD. LA VT y la VP están presente La Ao se observa como un círculo en

el centro de la imagen. El VD es una cavidad anterior, se encuentra por delante del vaso central
Ao y por detrás del esternón fetal. La VP es anterior y superior a la válvula Ao. La VT se
encuentra a la derecha de la Ao, en posición opuesta a la VP y al polo cefálico. La AI se
encuentra entre la Ao ascendente y descendente. La AP conecta con la Ao vía ductus formando
lo que se conoce como arco ductal. La AP se continua con el ductus y su rama izquierda.

Eje largo ductal

Eje corto

Aorta que aparece en el centro , de forma circular e íntegra. Salida de la arteria Pulmonar del
ventrículo derecho que se bifurca en rama derecha e izquierda, rodeando la Ao. Presencia de
las válvulas tricúspide y pulmonar.
Eje largo del arco aórtico

La Ao sale del centro del tórax

Tres vasos de la cabeza y el cuello salen del arco aórtico superior

La AP derecha sale debajo del arco

La AP derecha es aproximadamente un tercio del tamaño de la Ao

La AI se ubica entre la Ao ascendente y descendente

Las venas pulmonares izquierdas entran en la AI

El agujero oval flapea hacia la AI

La VCI puede ser vista entrando en la AD

Eje largo del arco aórtico

Eje de las cavas

Se observa la VCS y la VCI entrando a la aurícula derecha. Ambos vasos tienen diámetros
similares.
  Eje de las cavas

Eje corto del ventrículo izquierdo

El ventrículo derecho se sitúa anterior y es de forma tubular. El ventrículo izquierdo se sitúa

posterior y es de forma circular. El septum interventricular aparece intacto.

Eje corto del ventrículo izquierdo

Eje aórtico tricuspídeo

La arteria pulmonar es mayor que la aorta (1-2mm). La válvula pulmonar aparece anterior y
craneal a la salida de la aorta.

La VCS y la VCI entran a la aurícula derecha y son de similar diámetro. El tracto de entrada y
de salida del ventrículo derecho son normales.

La aorta ascendente forma una curva hacia el polo cefálico.

 Eje aórtico tricúspideo

Vistas anguladas

Eje largo del ventrículo izquierdo

La Ao descansa anterior, superior y a la derecha del VI.

La Ao es menor que la AP en tamaño (comparado en una vista subsecuente).

Existe una continuidad mitro-aórtica (posterior).

Existe una continuidad septo-aórtica (anterior).

El septum muscular interventricular permanece intacto.

Eje largo del ventrículo izquierdo

Vista del arco y ductus simultáneamente

Ductus y arco tienen un tamaño similar

El ductus y el arco se unen distalmente justo frente y a la izquierda de la columna

La dirección del flujo sanguíneo en ambos vasos es la misma.

 Vista del arco y ductus

Ecocardiografía

Para llegar a valorar anatomía y función cardiovascular fetal se necesita Eco 2D y Modo M de
alta definición integrado con sistemas Doppler lineal pulsado y continuo junto con Doppler color
con análisis de tiempo real que habitualmente se utilizan en Cardiología.

Ecocardiografía en modo-M Callen

Basado sobre un examen realizado con un simple haz de señales ultrasónicas emitidas desde
un transductor independiente o a lo largo de un cursor en la imagen bidimensional.

Utilidad del modo M

Determinar presencia o ausencia de estructuras anatómicas, relaciones anatómicas de las

estructuras cardiacas. Evaluar función cardiaca.

Actualmente sólo se realiza como auxiliar del modo 2D para:

Realizar mediciones de cavidades

Hacer cálculos de la función del VI.

Ecocardiograma bidimensional

Se origina cuando un dispositivo en forma de abanico, con múltiples líneas de exploración, es

emitido por un transductor sobre un sector de 90 grados y luego analizado. Número diferente de
proyecciones que hacen resaltar estructuras individuales.

Utilidad:

Visualizar cada estructura, determinar las relaciones espaciales de cada estructura, y función
ventricular.
Ecocardiografía Doppler.

Efecto Doppler: Variaciones de frecuencia que sufre una onda sonora al chocar con un objeto
en movimiento. Aumenta cuando este se acerca al foco emisor y disminuye cuando se aleja.

Evalúa información hemodinámica basada en la velocidad del flujo sanguíneo de manera no

invasiva para el diagnóstico de diversas patologías cardiacas.

Modalidades de Ecocardiografía Doppler pag. 392 Callen

La ecografía con señal Doppler pulsada demuestra la dirección y las características del flujo
sanguíneo en el interior del corazón fetal y los grandes vasos y permite la evaluación cualitativa
y cuantitativa de los trastornos del flujo, tales como los resultantes de estenosis o insuficiencias
valvulares.

La ecografía Doppler se basa en las alteraciones de la frecuencia ( el llamado desplazamiento

Doppler) de las ondas ultrasónicas reflejadas desde los eritrocitos circulantes en el sistema
cardiovascular. Si los eritrocitos se dirigen hacia el transductor, el tono ("pitch") aumenta; si las
células se alejan del transductor, el tono disminuye. Estas señales Doppler se visualizan por
arriba o por abajo de la línea basal, respectivamente. La consignación del período de recepción
permite "escuchar" a una distancia específica del transductor. Este fenómeno se visualiza como
una pequeña línea o rectángulo (el llamado volumen de la muestra) sobre el cursor, el cual
puede ser dirigido a través de cualquier sector o nivel de la imagen. El tamaño del volumen de
la muestra puede variar entre 1,5 y 9 mm de profundidad axial. La resolución lateral varía según
la longitud focal del transductor.

El ángulo formado entre el flujo sanguíneo y la trayectoria de la onda sónica Doppler se conoce
con el nombre de ángulo de insonancia o ángulo tetha. Cuanto mayor es la perpendicularidad
entre la onda sónica y el flujo sanguíneo, menor será el desplazamiento de la frecuencia.

Un inconveniente relacionado con la ecografía Doppler pulsada consiste en la imposibilidad de

determinar con precisión el flujo de alta velocidad debido al volumen limitado de muestreo. Si el
desplazamiento de frecuencia de los eritrocitos blancos es mayor que la frecuencia de emisión
se produce "aliasing" (lectura errónea de la velocidad) de la señal.

Existen dos métodos disponibles para medir la velocidad del flujo: la ecografía Doppler pulsada
con alta frecuencia de repetición o la ecografía Doppler de onda continua.
La señal emitida con ecografía Doppler pulsada en el interior de las estructuras vasculares, ya
sea en el nivel del cordón umbilical o en el interior del cuerpo fetal, permite identificar el flujo
arterial o venoso ( véanse las figs. 13-8 y 13-25), lo que contribuye a la diferenciación entre
arterias y venas y a la determinación de la dirección del flujo sanguíneo en malformaciones
vasculares complejas

La curva de velocidad de flujo a través de una válvula auriculoventricular fetal se caracteriza

normalmente por un componente ''v''( como consecuencia del llenado venoso), seguido de un
componente más alto "a" (como consecuencia de la contracción auricular)

La representación del flujo a través de la codificación del Doppler-color contribuye

significativamente a establecer la dirección y las alteraciones del flujo. Además de indicar la
dirección y las alteraciones del flujo sanguíneo, el mapa Doppler-color permite una descripción
más rápida de la morfología cardíaca y vascular. La ecografía Doppler-color es una técnica de
entrada múltiple en la cual se interrogan simultáneamente los volúmenes a lo largo de la línea
de barrido y en la profundidad del campo. La dirección y la velocidad del flujo están
representadas por distintos colores; por lo general, los colores cálidos indican el flujo hacia el
transductor y los colores fríos indican el flujo que se aleja del transductor. Las velocidades
crecientes del flujo están representadas por distintos matices claros. En los mapas de flujo
utilizados generalmente en la ecocardiografía pediátrica o del adulto, se representan las bajas
velocidades de flujo que se dirige hacia el transductor, en rojo y las velocidades crecientes del
flujo que se dirige hacia el transductor en matices de anaranjado a amarillo. Las velocidades del
flujo que se aleja del transductor están representadas en azul y las velocidades crecientes del
flujo en matices más claros. La ecografía Doppler pulsada produce aliasing cuando se supera
su límite Nyquist (es decir, la señal se torna envolvente).

Asimismo, la exploración del flujo con Doppler-color muestra la misma respuesta, pero debido a
la menor tasa de muestreo, el límite Nyquist es significativamente menor. El flujo de alta
velocidad que supera el límite Nyquist se representa con un color ambiguo o mixto, lo que
significa otra forma de aliasing. Esta combinación generalmente consiste en una mezcla de
amarillo y azul con un color verde resultante o matices alternados de amarillo y azul en la señal
Doppler. Dado que estos colores se visualizan a través de la imagen transversa en tiempo real,
esta técnica no sólo permite un mapeo de la dirección del flujo sanguíneo en el curso del tiempo
sino también evaluar la dirección del flujo y la magnitud de sus alteraciones resultantes de
escapes y estenosis. Callen pag. 395
MAPA DOPPLER COLOR DE LA CIRCULACION FETAL NORMAL Ver Capitulo 37

Los avances tecnológicos de los tres sistemas Doppler: pulsado, continuo y codificado en color,
han hecho posible al mismo tiempo el desarrollo de conocimientos de fluxometría y mapa Dop-
pler cardiovascular, convirtiéndose en un método de diagnóstico preciso e inocuo para estudio
de la circulación fetal.

La ecografía con señal Doppler pulsada demuestra la dirección y las características del flujo
sanguíneo en el interior del corazón fetal y los grandes vasos y permite la evaluación cualitativa
y cuantitativa de los trastornos del flujo, tales como los resultantes de estenosis o insuficiencias
valvulares.

En la práctica clínica, la velocimetría Doppler se valora por el análisis de flujos a partir de la

medición en cm/seg de la onda de flujo, del análisis espectral de la onda y de la codificación del
mapa color.

1) Velocidad del flujo sanguíneo (según el ángulo de incidencia). La velocidad sanguínea

máxima en el feto no debiera ser superior a 130cm/seg 100 cm/seg. Flujos de mayor velocidad
deben considerarse patológicos.

2) Dirección y sentido del flujo sanguíneo. Positivo/negativo. Rojo/Azul, respectivamente en

codificación color.

La codificación del Doppler color fetal se ha normalizado en color rojo cuando el flujo se mueve
hacia el transductor y de azul cuando se aleja del mismo. Cuando el flujo es disperso y
turbulento se identifica por un " mosaico" de colores amarillo verdoso, aliasing que suele ser
patológico y muestra una elevada velocidad.

3) Características del flujo.

-Laminar (espectro de frecuencias agrupado). Normal.

-Turbulento (espectro irregular y disperso). Patológico. Aliasing

SISTEMÁTICA DE EXPLORACIÓN DE LA CIRCULACION FETAL

1) Fluxometria y mapa del " cordón umbilical" en sus dos arterias y en el recorrido de la
vena umbilical. Poner figura
2) Circulación venosa en su trayecto de entrada, vena umbilical Abdominal e intrahepática.
Flujo de Ductus venosus Hepático. Circulación venosa de retorno, vena Cava superior e
inferior y venas sistémicas. Poner figura
3) Flujos intracardíacos. Establecer patrones de normalidad. Visualización de patrones
patológicos dentro de una alteración estructural o funcional del corazón y vasos.
Insuficiencia de válvulas A-V, presencia de comunicaciones, tamaño de estructuras y
cavidades y anomalías del ritmo cardíaco. Aquí se establecen dos niveles básicos de
estudio:
A)"Tractos de entrada"( venas, aurículas, ventrículos, válvulas A-V, septo interauricular,
septo interventricular de entrada, muscular y apical).

B)"Tractos de salida" Ventrículos en sus infundíbulos derecho e izquierdo, Septo

infundibular, Conexiones y relaciones ventrículo-arteriales, troncos arteriales, arco aórtico,
istmo Aórtico.

4) Flujos arteriales. Especialmente arco aórtico y arco de ductus Circulación arterial

periférica (Troncos supraórticos, carótidas, trayecto intracraneal y ce-rebrales, Aorta
torácica, Art.Renales y arterias umbilicales.

5) Circulación fetoplacentaria. Cordón umbilical.

1.Cordón umbilical

El Doppler pulsado permite incidir sobre el cordón umbilical donde puede seleccionarse de
forma selectiva el flujo de un solo vaso. La arteria umbilical muestra una onda pulsátil que
refleja la frecuencia cardíaca fetal. La onda alcanza su máxima deflexión al final de la sístole
y decrece rápidamente manteniendo flujo continuo en la diástole, sin llegar a alcanzar la
línea base, cuando ya se inicia el siguiente latido.

En la porción contraria de la onda arterial se capta una onda continua, procedente de la

vena umbilical , cuyas variaciones ondulantes están producidas por los movimientos
diafragmáticos.

Un volumen de muestra no selectivo sobre el cordón integra la onda arterial y venosa con
sus características propias, pero de fisonomía y sentido opuesto.

El Eco color opacifica la estructura anatómica de cordón umbilical con ambas arterias y un
gran tercer vaso que corresponde a la vena umbilical. En presencia de una arteria umbilical
única solo se identifican dos vasos de opacificación color opuesto.

En la porción contraria de la onda arterial se capta una onda continua, procedente de la

vena umbilical , cuyas variaciones ondulantes están producidas por los movimientos
diafragmáticos. Poner Figura del doppler color de cordon umbilical.

2. Circulación venosa fetal:

A nivel de confluencia del ductus hepático, VCI y aurícula derecha se detecta un flujo
venoso pulsátil con pequeñas variaciones y turbulencias venosas producidas por los
movimientos diafragmáticos que ejercen una succión que favorece el flujo de la vena
umbilical hacia el corazón.

Por el contrario, la circulación venosa de retorno, cercana al corazón, muestra ondas en dos
tiempos que están marcadas por la secuencia de contractilidad y distensibilidad cardíaca.

Poner Figura del doppler color del Flujo venoso en AD (de confluencia a nivel de AD).

3. Flujos intracardiacos
Los patrones de flujo intracavitario normal demuestran la fisiología del corazón fetal en sus
fases de llenado y contractilidad ventricular. La secuencia de flujo se ilustra con la
orientación selectiva del "volumen de muestra" dentro de cada cavidad en estudio.

El Doppler color opacifica con rapidez la secuencia de llenado y el tamaño de cavidades y

vasos.

Tractos de entrada

El estudio básico se realiza con los cortes en 4 cámaras y variaciones que permitan
visualizar el retorno venoso sistémico y el retorno venoso pulmonar. La posición fetal más
favorable es en dorso anterior y dorso lateral.

Se visualiza el tamaño y posición de las aurículas, así como la presencia de la fosa oval y
su diámetro (normal = a 6mm). La secuencia de opacificación de aurícula y ventrículo
derecho, así como de aurícula y ventrículo izquierdo.

"4 cámaras" permite el análisis del tamaño y llenado ventricular a través de las válvulas A-V
con visualización de la cruz del corazón en su continuidad del septo auriculoventricular,
septo interventricular, implantación de las válvulas A-V en el septo de entrada y valoración
de la contractilidad miocárdica.

Tractos de salida y arterias

La valoración de los tractos de salida no siempre se consigue en el mismo corte. Se realiza

utilizando cortes longitudinales y su interpretación de normalidad o anormalidad depende del
conocimiento de la anatomía ventrículo-arterial. La posición fetal más favorable es dorso
lateral y dorso posterior.

En un corazón normal los tractos de salida se superponen con una orientación cruzada de
90 grados, lo que pocas veces permite la visualización simultánea de ambos. La integridad
del septo de salida o septo infundibular es visible en cortes longitudinales.

La correcta identificación de la conexión de una arteria a su ventrículo correspondiente

(arteria pulmonar a ventrículo derecho y aorta al ventrículo izquierdo), solo es segura si es
posible seguir la continuidad ventrículo- arterial hasta definir la arteria por su anatomía
periférica ( aorta por los troncos supraórticos y arteria pulmonar por su bifurcación y ductus).
Los "cortes transversales arteriales" pueden también definir la anatomía arterial periférica
pero difícilmente la conexión ventrículo-arterial. Corte superior de 3 vasos arteria pulmonar,
arteria aorta y vena cava superior.

Todo este ejercicio de diagnóstico Ecocardiográfico está orientado a diferenciar la

normalidad de las conexiones ventrículo-arteriales, de la transposición de grandes arterias y
otras variedades de malformaciones troncoconales.

El Doppler color de los tractos de salida y arterias puede ser de gran ayuda a la hora de
definir la normalidad anatómica a este nivel. Los flujos normales se codifican de colores
opuestos por la relación y orientación cruzada de los tractos de salida y arterias que tiene la
normalidad. Para ello la posición en dorso lateral del feto ayuda a esta visión anatómica por
Eco color.

Flujos arteriales

La opacificación color del arco aórtico y arco de ductus se consigue con mayor facilidad en
posición fetal de dorso anterior o dorso posterior. Posiciones fetales intermedias hacen difícil
esta visión.

La aorta ascendente, arco aórtico y troncos supraórticos muestran una codificación color
cambiante a lo largo de todo su recorrido, por la curvatura anatómica del cayado aórtico.
Esta orientación opuesta de la aorta ascendente y descendente produce flujos aórticos
opuestos, por el contrario, el arco de ductus muestra una continuidad anatómica y espacial
con la aorta descendente opacificándose en su recorrido del mismo color.

El estudio de "flujos arteriales periféricos" se realiza identificando el patrón individualizado

de cada órgano.

Tiene particular interés el comportamiento sistólico-diastólico del flujo a lo largo de la aorta,

manteniéndose estas características a nivel del flujo cerebral.

A nivel de aorta ascendente se detecta una onda sistólica seguida del chasquido producido
por el cierre de la válvula aórtica. Este patrón sistólico se obtiene también a nivel de troncos
supraórticos.

Este patrón sistólico en troncos supraórticos puede evolucionar a una onda sistólico-
diastólica, como se ve a nivel de territorios periféricos cerebrales, cuando en situación de
 hipoxia fetal, el feto produce una vasodilatación cerebral con caída de resistencias
vasculares a fin de salvar el aporte de oxígeno al cerebro.

Sin embargo, a lo largo del recorrido de aorta descendente y según nos alejamos del
corazón, el flujo sistólico pulsátil normal se continua con un flujo diastólico, que aumenta
según nos acercamos a la circulación del cordón, siendo más evidente en su fase diastólica
cuanto más próximo se está a la inserción placentaria del mismo. Este patrón de flujo
diastólico refleja el flujo pasivo que permiten unas resistencias placentarias bajas. Por el
contrario, un aumento de resistencias placentarias por una situación de hipoxia mantenida
con grave compromiso hemodinámica, reduce o anula esta fase diastólica a lo largo del
recorrido aórtico y cordón umbilical.

El eco color completa la visión de la circulación fetal con la identificación de las arterias
umbilicales intrabdominales que bordean la parte superior de la vejiga urinaria hasta confluir
en el cordón umbilical.

RECONOCIMIENTO DE PATRONES DOPPLER FETAL

-"Flujo pulsátil" arterial. Facilita la frecuencia cardíaca y el estudio del ritmo cardíaco.

-"Flujo venoso"(continuo o en tiempos marcando los tiempos de llenado y contracción de

aurícula derecha), sometido a variaciones por los movimientos diafragmáticos que ejercen
en parte procesos de succión similar a los movimientos respiratorios del adulto.

-"Volumen de muestra Doppler" reducido, para centrarlo dentro del flujo en la estructura de
estudio.

-Medición de "velocidades máximas"(> a 130 cm/seg, deben considerarse patológicas)

-Reconocimiento de "patrones intracardíacos normales", relacionando la sístole para la

opacificación arterial y la diástole para el llenado ventricular.

-Reconocimiento de turbulencias patológicas " Mosaicos Doppler color" a nivel de (válvulas,

septos, espacios intracavitarios y arterias).

-"Mapa Doppler Color". Establecer dirección y sentido de flujo:

a) Identificar la dirección del flujo.

b) Definir el tamaño de cavidades, vasos y secuencia de llenado (ausencia de llenado de
una cavidad o vaso sugie-re una atresia de la válvula que le corresponde).

c) Codificar flujos opuestos, en tractos de salida cruzados (normales) a diferencia de los

tractos de salida en paralelo (arterias en transposición).

d) Mapa de flujos arteriales periféricos.

Biometrías cardiacas:

Rangos de referencia:
CARA Y CUELLO FETAL

Embriología Rumack y Callen

El desarrollo facial comienza aproximadamente en la quinta semana, y se completa en 10

semanas (Fig.1). Se relaciona íntimamente con el desarrollo del cerebro. El esqueleto
craneofacial se origina a partir de células mesodérmicas y de la cresta neural. El desarrollo
de las estructuras faciales de la línea media está muy relacionado con el del cerebro
anterior y su división, quizá porque comparten un mecanismo de inducción similar. Por lo
tanto, los defectos faciales y las malformaciones cerebrales de la línea media se asocian en
forma frecuente (p. ej., holoprosencefalia y las malformaciones faciales asociadas).

Figura 1: Embriología de la cara

A)Feto de 5 semanas

B)Feto de 6 semanas

C)Despuès de la 7 semana

D)10ma semana
Las estructuras faciales se desarrollan a partir de cinco procesos faciales principales que se
desplazan para fusionarse.

El proceso nasofrontal comienza superiormente y desciende para formar la zona media de la

frente, la nariz y la porción central del labio superior, el maxilar central incluidos los dientes, y el
paladar anterior. Desde los laterales se desplazan medialmente las dos prominencias maxilares
para formar las mejillas, las zonas laterales del labio superior, el maxilar y el paladar duro. Por
debajo, las dos prominencias mandibulares se desplazan medialmente y se unen para formar la
mandíbula. La migración subsecuente del mesodermo sustenta estas estructuras principales, y
las alteraciones mesodérmicas pueden intervenir en algunas de las raras fisuras que se pueden
producir.

La nariz, los ojos y las orejas sufren desplazamientos importantes con el desarrollo facial.

La nariz comienza su desarrollo por encima de las órbitas como dos placodas nasales muy
separadas entre sí que se desplazan media e inferiormente, para fusionarse por debajo de las
órbitas en su posición normal en la línea media.

Los ojos comienzan lateralmente y se mueven de forma medial. Hacia las 5 semanas de edad
gestacional, los ojos empiezan a desarrollarse como surcos ópticos pares en los pliegues
neurales en el extremo craneal del embrión. Estos surcos luego se profundizan y transforman
en vesículas ópticas que se proyectan en sentido lateral a cada lado del cerebro anterior hacia
el mesénquima suprayacente. Su unión proximal con el cerebro anterior se afina en forma
gradual para formar los tallos ópticos, que en última instancia se transforman en los nervios
ópticos. Las vesículas ópticas que se ahuecaron en forma de copa se denominan cúpulas
ópticas. Las vesículas cristalinianas que se desarrollaron a partir del ectodermo superficial
suprayacente, se separan del ectodermo y se ubican en las cúpulas ópticas. La irrigación de
estas estructuras depende de la arteria y la vena hialoideas que se originan y luego degeneran
alrededor de las 30 semanas de edad gestacional, a excepción de sus extremos proximales,
que persisten como la arteria y la vena centrales de la retina. Al principio los ojos tienen
ubicación lateral a cada lado de la cabeza en desarrollo con un ángulo de separación de 180
grados. Luego migran hacia adelante de modo gradual y este ángulo orbitario se reduce a 71
grados en el nacimiento.

Las orejas se inician por debajo de la mandíbula y se desplazan de forma lateral y ascendente.
La oreja se desarrolla a partir de las placodas óticas situadas a los lados del cerebro posterior,
que forman el oído interno. Un divertículo de la faringe forma el oído medio. El oído externo se
desarrolla a partir de las protuberancias superficiales del cuello cerca del primer y segundo
surcos branquiales, los montículos auriculares, que se fusionan para formar la aurícula. Como
consecuencia, la oreja asciende y rota hacia una posición más vertical. A las l l- 12 semanas se
encuentran en sus posiciones finales y la cara presenta la apariencia normal.

EXAMEN ECOGRÁFICO NORMAL

Resultan accesibles a los ultrasonidos el examen de los ojos, las órbitas, nariz, labios, mejillas,
orejas, lengua, faringe y vasos del cuello. Dichas estructuras resultan adecuadamente visibles
aproximadamente en el 90 % de los pacientes, pero la visión puede verse interferida por la
posición fetal, la existencia de oligoamnios y por obesidad materna. También se observan los
movimientos oculares fetales, los movimientos de la boca, la deglución y la regurgitación.

Planos ecográficos de la cara y el cuello fetales y anomalías que se detectan con más
frecuencia: Callen

1. Coronal de la cara: Evalúa la región anatómica de la nariz, labios y mentón. Identifica

anomalías tales como Hendidura labial, masa orotaríngea Figura
2. Sagital mediano: Se evalúa la región anatómica de la frente, nariz, mentón y cuello, útil
para detección de micrognatia, protrusión premaxilar, probóscide, protuberancia frontal,
puente nasal aplanado, masa (cervical, oral) Figura
3. Axial de las órbitas: Distancias y tamaños orbitarios. Diagnostica hipotelorismo,
hipertelorismo, microftalmía, anoftalmía, anomalías intraoculares. Figura
4. Axial del maxilar: Evalúa maxilar, espacios dentario. Identifica hendidura palatina
anterior asociada con hendidura labial. Figura
Fig 3: Cara fetal normal. A, Vista de perfil con la forma normal de la frente, la nariz, y la
boca. Adviértanse las relaciones normales de la mandíbula que se encuentra alineada con
el hueso maxilar y la frente. B, Vista coronal a través de las fosas nasales y labio normales.
Dichas estructuras también pueden observarse por sus caras laterales. Dichos cortes se
emplean para descartar la existencia de labio leporino. C, Boca fetal abierta. Los fetos abren
la boca con la deglución y el bostezo. D, Corte transversal frontal de la órbita fetal con el
cristalino (flecha).

PERFIL FETAL NORMAL Y ÁNGULO FRONTO MAXILAR

 Corte medio sagital del perfil fetal
demostrando la punta de la nariz, el área ecolúcida en el medio del cerebro, la membrana
nucal y el maxilar con su forma rectangular a la izquierda. El ángulo facial se define como
una línea desde el borde superior externo de la maxila extendiéndose por el borde superior
del paladar, y otra desde dicho punto hacia el hueso frontal en su parte más prominente o la
membrana que recubre el cerebro fetal (izquierda)

Evaluación de las órbitas óseas.

En general, deben ser simétricas y guardar una distancia entre sí que sea equivalente al
tamaño de una órbita. Se deben tomar estas medidas en un plano axial transverso paralelo
pero caudal al plano de sección que se usa para medir el diámetro biparietal, en el que la
imagen es simétrica y los ojos muestran el mismo diámetro mayor posible Figura

Fig: Vista axial normal de las órbitas fetales. Se indican las

distancias interocular (flecha doble) y binocular (entre las cabezas de flecha). Los cristalinos se
observan por delante (flecha pequeña).
 Ojos y órbitas fetales. A,
Corte lateral con mediciones del diámetro orbitario externo(+ ... +) e interno (x ... x). B, Arteria
hialoidea normal (flecha) siguiendo un trayecto en el globo ocular desde la parte posterior de la
órbita hasta el cristalino, en la semana 21.

Por medio de la ecografía transvaginal se pueden visualizar el cristalino y el párpado en todos

los fetos hacia las 14 semanas de edad gestacional. El cristalino se identifica como una
estructura oval en el centro de la órbita anterior y se caracteriza por un borde ecogénico
delgado y un centro anecoico.

Cristalino fetal. Vista coronal de la órbita fetal normal que muestra el cristalino con su borde
ecogénico y su centro anecoico (flecha}.

Se puede detectar la arteria hialoidea en el 90% de los fetos de 14 semanas por vía
transvaginal. En su aspecto ecográfico, esta aparece como una línea ecogénica que separa el
cuerpo vítreo en el plano anteroposterior que se extiende desde la porción posterior del
cristalino hasta la órbita posterior . A medida que la arteria involuciona, adquiere el aspecto de
un rosario. Esta evaluación puede tener importancia en la detección prenatal de ausencia ocular
(anoftalmía) o de la presencia de cataratas fetales.
 Fig. Arteria hialoidea. Vista axial de la órbita fetal normal que muestra la
arteria hialoidea ecogénica (flecha) con dirección anteroposterior a través del globo ocular.

Orejas: Son fácilmente identificables. Pueden encontrarse anormalmente bajas, rotadas,

prominentes, o con tamaño o forma anormales. No se busca en los pesquizajes de rutina, tiene
valor en el estudio de algunos síndromes genéticos sobre todo cuando se detectan anomalías
faciales. El corte ultrasonogràfico ideal es el sagital. El corte coronal es de utilidad para
diagnosticar orejas de implantación baja por su relación con el hueso temporal.

Oreja fetal. 1, lóbulo;

2, antitrago; 3, hélix; 4, antihélix; 5, trago; 6, fosa triangular

Cuello: El examen ultrasonogràfico del cuello debe incluir la región occipital de la cabeza, la
columna cervical, la orofaringe y los vasos del cuello. Normalmente son visibles la tráquea y la
hipofaringe rellena de líquido. Poner figura

HENDIDURAS FACIALES

Desarrollo embriológico
Los labios y el paladar se forman a partir de primer arco faríngeo entre las semanas 7 y 12 de
edad gestacional. EL labio superior se forma cuando los dos procesos maxilares (que al
principio se localizaban en posición lateral) crecen en dirección medial y se fusionan en la línea
media con los procesos globulares fusionados del proceso nasal mediano, que crecen hacia
abajo.

El proceso nasal mediano se forma a partir del proceso frontonasal. El labio inferior se forma a
partir de dos procesos maxilares inferiores a medida que se trasladan hacia la línea media y
luego se fusionan. Después cada labio se separa de la encía respectiva por un espesamiento
ectodérmico que crece hacia la profundidad del mesénquima y causa un acanalamiento
profundo; por último, degenera.

El paladar también se forma a partir del proceso globular del proceso nasal mediano (paladar
primario) y del proceso maxilar superior (paladar secundario), que luego se fusionan. El paladar
primario se transforma en la porción premaxilar del paladar duro. Éste es el segmento anterior
pequeño del paladar duro que se forma a partir de ambos huesos premaxilares fusionados en la
línea media por la sutura interpremaxilar. Hacia atrás está limitado por el foramen incisivo y
contiene los espacios para los cuatro dientes incisivos Figura 11.21 Callen

Dientes incisivos

Figura: Ilustración del paladar humano en el plano axial que destaca la anatomía de la parte
premaxilar del maxilar y los procesos palatinos laterales del paladar secundario. Se muestran
los puntos de fusión mediante líneas negras. Los cuatro dientes inciSiVOS SEl originan, a partjr
de la porción premaxilar del paladar primario y los dientes restantes, desde los caninos hasta
los más posteriores, surgen de los procesos palatinos laterales del paladar secundario

El paladar secundario es el primordio del remanente de los paladares duro y blando.Las dos
láminas palatinas laterales se extienden hacia la línea media hasta que allí se fusionan de
adelante hacia atrás y a su vez se fusionan entre ellas para formar los dos tercios posteriores
de la sutura palatina mediana. También se fusionan hacia delante con la porción premaxilar.

El paladar secundario contiene los espacios para los dientes remanentes: los caninos, desde la
parte más anterior, hasta los molares más posteriores. Cuando se completa el desarrollo, se
observa una línea de fusión en forma de arco entre el paladar primario y el secundario que se
extiende desde la unión de los espacios para el canino y el incisivo de un lado hasta el sitio
correspondiente del otro lado. En forma perpendicular a esta línea se encuentra la línea de
fusión del paladar secundario, que se extiende desde el foramen incisivo por delante hasta la
úvula por detrás (véase fig. 11-21 Callen).

Evaluación ecográfica del labio superior y el paladar anterior

La búsqueda de hendiduras en el labio superior y el paladar anterior fetales requiere la

evaluación de la anatomía de la línea media tanto en el plano coronal como en el axial.

En el plano coronal, se debe evaluar el tejido blando del labio superior, incluido el que se
extiende lateralmente hasta las narinas a ambos lados (véase fig. 11-1 Callen)

Fig: Vista coronal normal de la cara fetal. A. La nariz (flecha), el labio superior ( flecha curva) y
el mentón ( cabeza de flecha) se observan con claridad en este feto del segundo trimestre. B.
Vista más posterior que en A que muestra las mejillas fetales (flecha) y los párpados (flecha
curva) en este feto del tercer trimestre con mayor desarrollo de tejido blando.

La región anatómica a evaluar en el plano axial comprende el tejido blando del labio superior
por encima del maxilar superior, los espacios para los seis dientes anteriores ( en particular la
unión entre el incisivo lateral y el canino a cada lado) y la curva ecogénica, continua y lisa en
forma de C del borde que contiene los alvéolos del maxilar superior (véase fig. 11-3. Si se
sospecha una hendidura bilateral, la vista sagital es útil para demostrar o confirmar la protrusión
premaxilar

Vista axial normal del maxilar fetal. Se observa la

curva suave en forma de C del borde alveolar y sus espacios dentarios individuales (flechas).

Arriba a la izquierda, se visualiza una vista coronal a través de

la nariz y los labios. Arriba a la derecha, se muestra una vista de perfil y sagital de la cara.
Abajo a la izquierda, se presenta un plano axial a través de la cresta alveolar anterior del
paladar primario. Abajo a la derecha, se observa una imagen volumétrica de la cara usando
técnicas de iluminación y superficie. Cruzando el labio superior del feto se visualiza una línea, la
cual identifica el nivel del plano axial en el recuadro más inferior a la izquierda. Obsérvense dos
brotes dentarios en el reborde alveolar anterior (flechas)

Corte coronal de la cara fetal que muestra particularmente bien

las hendiduras palpebrales (PF). B, frente; C, mentón.

Vista mediosagital de la cara fetal (vista de "perfil"). 1,

hueso frontal; 2, hueso nasal; 3, labio superior; 4, mentón.
 Ecografía "coronal" de la nariz y la boca. La estructura
nasal se visualiza particularmente bien (1, ala de la nariz; 2, tabique; 3, orificio nasal). La boca
muestra menos detalles, aunque se observan capas con ecos uniformes y característicos.

Estas capas consisten (presumiblemente) en tejido subcutáneo (5) y muscular (6), el músculo
orbicular de los labios y el tejido mucoso (7).

Verdadera imagen coronal de la nariz y el

labio superior. 1, orificio nasal; 2, ala de la nariz; 3, tabique; 4, labio superior. B. Imagen coronal
oblicua que muestra una perspectiva ligeramente distinta. 5, mejilla; 6, surco nasal inferior.
 Corte axial de la cara fetal que
muestra la lengua. 1, labio; 2, lengua; 3, almohadilla grasa de la mejilla. B. Corte mediosagital
de la cara fetal que muestra la lengua. 4, nariz; 5, maxilar; 6, mentón.

Corte tranversal a través de la boca que muestra la lengua

(flechas).No debe sobrepasar el borde alveolar de los dientes
 Fig. 11.22 Callen Labio y paladar normales con las líneas de fusión
normales entre el paladar primario y el secundario.

TORAX FETAL

DESARROLLO PULMONAR FETAL

Embriología del desarrollo pulmonar

En la quinta semana del desarrollo embrionario, los esbozos provenientes de la tráquea
primitiva penetran en las masas mesenquimatosas destinadas a convertirse en los pulmones.
Mediante una serie de divisiones los bronquios dan origen a los bronquíolos, y cada bronquiolo
terminal se ramifica en una cantidad de pequeños conductos alveolares que acaban siendo el
tejido pulmonar; las estructuras responsables de la mayor parte del intercambio gaseoso (fig.
14-1 )

Entre la l6 y la 20 semanas de la gestación ya puede apreciarse la cantidad definitiva de

bronquios. Si bien son importantes para supervivencia del feto, el desarrollo y la cantidad total
de bronquios inciden en menor grado que el desarrollo de la arquitectura parenquimatosa
(conductos alveolares y alvéolos) destinada al intercambio gaseoso.

Entre las 16 y las 24 semanas del embarazo se observa un aumento muy significativo de la
cantidad y la complejidad de los espacios aéreos, los vasos sanguíneos de gran calibre y los
capilares. El objetivo de la terapéutica fetal consiste en proteger y potenciar el desarrollo de los
espacios aéreos.

Después de transcurridas 24 semanas de desarrollo otro fenómeno evolutivo importante se

suma a las alteraciones cuantitativas y funcionales de los espacios aéreos; este fenómeno
consiste en el aplanamiento progresivo de las células epiteliales que tapizan los espacios
aéreos. Esta modificación permite un mayor grado de yuxtaposición entre los capilares y la luz
del espacio aéreo ocupada por líquido y promueve el desarrollo ulterior de la barrera
hematogaseosa virtual, necesaria para un intercambio gaseoso eficaz después del nacimiento
(véase fig. 14-1)

Además de los procesos embriológicos recién descritos existen cuatro factores responsables
del desarrollo pulmonar normal durante la vida fetal:

1.Espacio torácico suficiente para el crecimiento

2.Los movimientos respiratorios fetales

3.La presencia de líquido en el interior de los pulmones que actúa como un "stent"
intrapulmonar, líquido que distiende las vías aéreas en desarrollo

4. Cantidad suficiente de líquido amniótico

Toda anomalía que interfiera en alguno de estos factores también obstaculizará el desarrollo
pulmonar normal.

En el ser humano, ciertas malformaciones congénitas de ocurrencia natural, tales como los
trastornos neuromusculares o los asociados con hipocinesia (p. ej., el síndrome de Pena-
Shokeir), que interfieren en los movimientos respiratorios durante la vida fetal, también se
asocian a menudo con hipoplasia pulmonar.

La influencia del espacio torácico ha sido demostrada tanto en animales de experimentación

como en fetos humanos, lo que destaca la importancia de la compresión pulmonar sobre el
pulmón en desarrollo. En los fetos humanos, las masas ocupantes torácicas producidas por
procesos naturales (p. ej., hernia diafragmática congénita, lesión ocupante pulmonar
voluminosa o derrame pleural) también se asocian con hipoplasia pulmonar ipsilateral que a
menudo puede ser contralateral, la eliminación de esta masa ocupante permite la reanudación
del crecimiento pulmonar, lo que sugiere el potencial terapéutico de una intervención
intrauterina destinada a eliminar una masa torácica fetal anormal.

Los fetos con graves displasias esqueléticas asociadas con tórax óseo muy pequeño (fig. 14-2)
posiblemente no cuenten con espacio torácico suficiente para el desarrollo pulmonar normal. La
hipoplasia pulmonar grave asociada es el factor que determina que muchas de estas displasias
esqueléticas sean letales. El efecto adverso sobre el desarrollo pulmonar de todas estas
afecciones se atribuyó a la insuficiencia del espacio torácico y la compresión pulmonar
resultante.

El líquido intrapulmonar distiende los espacios aéreos diminutos ("stent líquido") y es un factor
importante para el desarrollo pulmonar fetal. Es posible que éste sea el factor responsable de la
hipoplasia pulmonar en los fetos con masas ocupantes del tórax, tórax pequeño o incluso en
presencia de oligoamnios. En condiciones normales el líquido intrapulmonar se secreta y
absorbe en el interior de los espacios aéreos primitivos. Si bien se demostró un flujo neto de
líquido proveniente de la tráquea durante la respiración fetal, una parte del líquido siempre se
mantiene en el interior de los pulmones del feto normal. La interrupción del flujo de este líquido
intrapulmonar asociado con un proceso dinámico ele producción, exhalación y almacenamiento
en los espacios aéreos interfiere en la maduración normal de los pulmones fetales

TÓRAX FETAL

Durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo las cavidades pleural, pericárdica y
peritoneal ya presentan rasgos morfológicos distintivos y la ecografía en tiempo real permite
establecer importantes observaciones acerca del contenido y las relaciones anatómicas de
estos espacios. Al nivel de los vértices pulmonares, las clavículas constituyen una marca
distinguible. El diafragma fetal se observa como un borde muscular hipoecoico regular entre los
pulmones y el hígado o el bazo fetales (fig). El mediastino está situado en el centro del tórax,
con la mayor parte del volumen cardiaco a la izquierda de la línea media. Varios autores han
reportado una pequeña cantidad de líquido pericárdico como hallazgo normal.
Ultrasonografía del tórax fetal normal

Los pulmones fetales son estructuras homogéneas situadas a ambos lados del corazón y con
ecogenicidad variable en dependencia de la edad gestacional, siendo menor que la del hígado
por debajo de las 30 semanas; a partir de entonces la ecogenicidad aumenta y es mayor que la
hepática. Poner figura.

Desde una perspectiva volumétrica, el pulmón derecho es ligeramente más grande que el
izquierdo. Las venas y arterias pulmonares centrales pueden detectarse en las regiones
centrales de los pulmones en su convergencia con la aurícula izquierda y la arteria pulmonar
izquierda, respectivamente (véase fig.)

El diafragma divide la cavidad torácica de la abdominal y se observa como una banda bilaminar
convexa que hace interfase entre las dos cavidades y que se puede seguir en toda su
extensión, la se vuelve cada vez más visible con el crecimiento fetal, lo que mejora la visibilidad
del pulmón a medida que aumenta la edad gestacional. Poner figura

Las medidas de la circunferencia torácica se obtienen en un plano transverso a nivel de la vista

de las cuatro cavidades cardíacas. Poner figura El tamaño del tórax fetal se correlaciona con el
tamaño de los pulmones, que a su vez se correlaciona con el desarrollo pulmonar.

Las mediciones absoluta y relativa de la circunferencia tienen especial utilidad en presencia de

un oligoamnios de larga data, en el cual existe una correlación bastante precisa entre
circunferencia pulmonar reducida y la presencia de hipoplasia pulmonar.

Existen varios nomogramas de estas mediciones, comparadas con la edad gestacional. Sin
embargo, las medidas de la circunferencia del tórax tienen un número de “errores” potenciales
para predecir o excluir la hipoplasia pulmonar:

Los pulmones pueden ser hipoplásicos, a pesar de una cavidad torácica normal o grande, como
sucede en los derrames pleurales y la hernia diafragmática.

Pueden ocurrir falsos negativos, ya que durante un examen en el 2do. trimestre, aun cuando el
tórax no esté creciendo normal, la circunferencia torácica todavía no ha caído por debajo del
quinto percentil para una edad gestacional dada. También, si la gestante es examinada
sonográficamente después de una ruptura prematura de membranas ocurrida en el 2do.
trimestre, el tórax puede ser normal; al prolongarse el periodo de latencia y presentarse el
oligoamnios, se podrá desarrollar la hipoplasia pulmonar.

La edad gestacional puede ser errónea o desconocida.

Es raro que los pulmones con peso normal se asocien con displasia pulmonar letal.

Ha sido empleada la relación circunferencia torácica/circunferencia abdominal (CT/CAB) (véase

capítulo de mediciones) que en el embarazo normal es mayor que 0,89 a partir de las 20
semanas. La medición de la longitud del pulmón para el diagnóstico de la hipoplasia pulmonar
es menos convenientes que la relación CT/CAB, debido a las mayores dificultades técnicas
para realizarla.

El tórax fetal debe ser examinado en cortes coronal, axial y sagital para confirmar las relaciones
normales intratorácicas. Mediante diferentes cortes se puede obtener información en relación
con la forma del tórax, tamaño, simetría, área cardiaca, morfología del corazón y ecotextura
pulmonar.

Timo fetal

El timo fue visualizado en el feto por primera vez en el año 1989, pero su interés ha ido
incrementándose en los últimos 10 años con el advenimiento de los equipos de alta resolución.

Es una estructura sólida, homogénea y relativamente hipoecoica que puede visualizarse en una
vista transversal realizando un barrido ultrasonográfico desde el abdomen hasta el tórax a la
altura de los grandes vasos permitiendo evaluar la presencia, tamaño, alineación y disposición
de los grandes vasos, es decir, la arteria pulmonar, la arteria aorta y la vena cava superior y que
ofrece la posibilidad de sospechar un número importante de cardiopatías complejas. También
permite evaluar otros órganos de mediastino como la tráquea y valorar la ecogenicidad
pulmonar

Localización del timo fetal en la vista de 3 vasos

Ocupa la parte anterior del mediastino por delante de los tres vasos: arteria pulmonar, arteria
aorta y vena cava superior derecha.

Se diferencia por su hipoecogenicidad y forma de huso del resto de las áreas del pulmón fetal
donde se puede observar, si el ángulo de insoniación es correcto, una clara línea ecogénica de
interfase. Su tamaño aumenta de forma lineal con la edad, pudiendo identificarse desde la
semana 14 de gestación. Es más fácil su delimitación en el 2do. trimestre del embarazo, ya que
su ecogenicidad es menor a medida que avanza el tiempo de gestación.

Figura. Imagen de los tres vasos en mediastino superior con la arteria pulmonar, aorta y vena
cava superior y por delante anterior el area del timo fetal.

Técnicas de medición

Diámetro transverso

Medición del perímetro

Medición del volumen

Índice timo tórax

Medición del diámetro transverso del timo

Índice timo/ torax

Valor normal de 0.35-0.52 a partir de las 15 semanas

Tracto gastrointestinal fetal

Desarrollo del tracto gastrointestinal Rumack Ver Callen pag. 485 Oliva 152.

El plegamiento embrionario durante la cuarta semana determina la formación de un intestino

cefálico anterior con un extremo ciego y un intestino posterior con un extremo ciego; el intestino
medio está conectado con el saco vitelino. En una fase ulterior se produce la ruptura de la
membrana orofaríngea en la parte cefálica y la membrana cloacal en la parte caudal. Durante la
quinta semana tiene lugar la división del intestino anterior en el esófago, el estómago y el
duodeno. El crecimiento diferencial del estómago da origen a las curvaturas mayor y menor. El
vaciamiento gástrico comienza a finales del segundo trimestre del embarazo. La vesícula biliar,
el hígado y el páncreas derivan de divertículos provenientes del duodeno.

El l intestino medio se diferencia en el duodeno distal, el resto del intestino delgado y el colon
ascendente y la mayor parte del colon transverso. Los segmentos intestinales derivados del
intestino medio son irrigados por la arteria mesentérica superior.

El íleon adquiere mayor tamaño que la cavidad abdominal, lo que determina la herniación del
intestino en el interior del segmento proximal del cordón umbilical.

Durante la 10ª semana de gestación, el intestino delgado retorna a la cavidad abdominal.

Durante la fase en la que el intestino delgado se encuentra en el interior del cordón umbilical se
produce una rotación del asa intestinal media de 90 grados. Después de la relocalización del
intestino en la cavidad abdominal tiene lugar otra rotación de 180 grados en la dirección
contraria a la de las agujas del reloj.

Durante el segundo trimestre comienzan los movimientos peristálticos bidireccionales de las

asas intestinales. Hacia el tercer trimestre se instala el peristaltismo unidireccional desde el
esófago hacia el ano.

El intestino posterior da origen al colon transverso distal, al colon descendente y al recto. Las
haustraciones colónicas comienzan a detectarse en la ecografía entre la 20 y Ia 25 semanas del
embarazo.

Durante la sexta semana la luz del duodeno es ocupada por epitelio proliferativo. Durante las
tres semanas posteriores se produce la recanalización de la luz duodenal. El resto del intestino
delgado y del intestino grueso pasan por una etapa similar de proliferación epitelial y
recanalización luminal sólo ocasionalmente. Se ha propuesto que la canalización incompleta y
la canalización anómala serían las causas de la duplicación y la estenosis del tracto
gastrointestinal.

El meconio se hace presente en el segundo trimestre; consiste en líquido amniótico deglutido,

vermix caseosa, secreciones glandulares y bilis. Después de la semana 20 de gestación, la
maduración del esfínter anal determina la acumulación de meconio en el ciego. En un estadio
inicial, el meconio es hipoecoico; la ecogenicidad del meconio aumenta a medida que avanza el
embarazo.

EL ESTÓMAGO FETAL
El estómago se forma durante la sexta semana y deriva de una evaginación del intestino
anterior. Su falta de visualización no siempre indica anormalidad. En algunos de estos casos, la
repetición del estudio después de una semana permitirá identificar un estómago normal. En
presencia de oligoamnios, este puede no identificarse debido a la ausencia de líquido amniótico
disponible para la deglución. La ausencia persistente del estómago sugiere la posibilidad de
diversas malformaciones fetales.

La causa de la falta de visualización del estómago en fetos con estómago normal no siempre
puede establecerse con certeza durante el seguimiento neonatal. Es indudable que algunos de
estos casos se deben al vaciamiento gástrico fisiológico.

Evaluación ecográfica del abdomen fetal.

Se basa principalmente en el estudio del tracto gastrointestinal. Debido a que las anormalidades
del tracto gastrointestinal pueden no ser llamativas desde el punto de vista clínico en el
neonato, es importante realizar un diagnóstico prenatal que permita un tratamiento precoz y
minimice las posibles complicaciones.

El estómago fetal normal

Se identifica como una estructura rellena de líquido en el hemiabdomen superior izquierdo.

Puede demostrarse desde la novena semana y debe ser evidente en la semana trece de
gestación. Se distingue de otras estructuras quísticas identificando los pliegues lineales
ecogénicos. En el estómago fetal pueden verse áreas ecogénicas que corresponden a sangre
deglutida de un desprendimiento placentario o amniocentesis previos, pliegues prominentes o
trozos de vermix.

No debe asumirse que el estómago se localiza a la izquierda, sino que inicialmente debe
determinarse la situación y posición fetal para, a continuación, identificar el lado derecho e
izquierdo del feto. Cuando el estómago fetal se localiza a la derecha del hemiabdomen superior,
puede tratarse de un situs inversus total si existe un corazón y estómago derechos o un situs
inversus parcial si existe un estómago derecho pero un corazón izquierdo.

Cuando el estómago y el corazón se localizan en lados distintos, existe mayor incidencia de

defectos asociados importantes que cuando el situs inversus es total. Por tanto, cuando se
localiza el estómago fetal en el lado derecho es necesario realizar una ecocardiografía fetal, así
como intentar visualizar el bazo.
La ausencia de visualización del estómago en el cuadrante superior izquierdo puede deberse a:

• El estómago normal acaba de vaciarse.

• Desplazamiento del estómago en el tórax o en el cordón umbilical.

• Ausencia de producción de líquido amniótico o incapacidad del mismo para alcanzar la

cavidad amniótica (agenesia renal, valvas de uretra posterior).

• Atresia esofágica.

• Microgastria

Bazo

El bazo deriva de las células mesenquimáticas situadas entre las capas del mesogastrio dorsal.

En una imagen transversa del abdomen fetal, el bazo se localiza a un lado y delante de la
columna vertebral y detrás del estómago. El bazo funciona como un órgano hematopoyético
entre la 12ª y la 24ª semanas de gestación; la producción esplénica de linfocitos y monocitos
persiste durante toda la vida. Existe una buena correlación entre la longitud del bazo y la edad
gestacional.

El bazo se identifica como un órgano ecogénico en el hemiabdomen superior izquierdo, lateral a

la columna, y tanto inferior como posterior al estómago, relleno de líquido (Fig. 8-17).

Bazo fetal normal (flechas). S, estómago.

Páncreas
La cabeza del páncreas fetal se puede identificar entre el riñón izquierdo y el estómago. de una
ecogenicidad discretamente mayor que la hepática. El páncreas se puede visualizar en el 74 %
de los casos entre las 14 y las 20 semanas de edad gestacional

Se localiza entre la glándula suprarrenal izquierda (A)

y el estómago (S): u. vena umbilical.

Vesícula y Vía Biliar

La vesícula biliar surge de un divertículo hepático aproximadamente en la quinta semana del

embarazo. En una fase inicial, el sistema biliar extrahepático se encuentra obliterado por la
presencia de células endodérmicas. La recanalización de la vesícula biliar no se produce hasta
alrededor de la 12ª semana de gestación.

La vesícula biliar fetal se visualiza como una estructura fluida. elongada. localizada inferior y a
la derecha de la vena umbilical, demostrándose entre las 20 y 32 semanas de gestación. Como
es esperable, su longitud y anchura aumentan con la edad gestacional así como su frecuencia
de detección. Si no se consigue visualizar podemos estar en presencia de una atresia de vías
biliares, o por el contrario, si la obstrucción biliar es extrahepática en la porción distal del
conducto, puede estar aumentada.

Se han descrito litiasis biliares fetales como focos ecogénicos con sombra acústica, también el
barro biliar, que se identifica ecogénico pero sin sombra acústica.

Hígado Ver Oliva pag. 132.

Al contrario que en el adulto, en el feto el lóbulo izquierdo del hígado es de mayor tamaño que
el derecho. La ecoestructura del hígado es homogénea y la existencia de focos ecogénicos
difusos sugieren la posibilidad de hepatitis.
Glándulas suprarrenales

Se deben identificar después de la semana 20 ó 30 de edad gestacional. Se localizan superior y

medial al correspondiente riñón, con su borde medial adyacente a la aorta o a la vena cava
inferior. En el plano longitudinal son de morfología ovalada (Fig. 8-18, A) y en el plano
transversal semejan un grano de arroz (Fig. 8-18, B). La periferia es hipoecogénica, mientras
que su centro es ecogénico. Su longitud aumenta con la edad. El diámetro anteroposterior es
igual al del riñón desde la semana 30 a la 39 de edad gestacional.

En algunos casos de agenesia renal bilateral, las glándulas suprarrenales pueden aumentar
tanto que rellenan la fosa renal. Debido a que las suprarrenales pueden mostrar una apariencia
semejante a los riñones, particulannente si la imagen está degradada por la ausencia de líquido
amniótico, para realizar el diagnóstico de riñones ausentes no funcionantes es necesario
apoyarse en otros signos como el oligoamnios y la ausencia de visualización de la vejiga.

Intestino delgado y colon

Apariencia normal.

La herniación fisiológica del intestino medio en el cordón umbilical puede observarse con
ecografía transvaginal a las ocho semanas de gestación, debiendo localizarse el intestino
intraabdominalmente a las 11 semanas. Utilizando sondas intravaginales, el intestino delgado
intraabdominal puede tener una apariencia ecogénica en algunos fetos durante Ja semana 10 a
la 14.

La existencia de líquido intraluminal no puede identificarse hasta la semana 13, aunque se

visualiza mucho más fácilmente después de la semana 20. En fetos de más edad, el intestino
delgado puede aparecer como un área ecogénica amorfa en la zona central del abdomen (Fig.
8-19). La visualización de segmentos concretos de intestino delgado es mucho más difícil y solo
se identifica en un 30 % de los fetos mayores de 34 semanas de gestación. Ocasionalmente, en
fetos cercanos al término, pueden identificarse segmentos muy densos de intestino delgado.
Este hecho se ha encontrado en fetos normales pero también en fibrosis quística y síndrome de
Down.
 Ecogenicidad del intestino fetal normal a las 18 semanas
de gestación. El intestino se identifica como un área amorfa de aumento de la ecogenicidad
comparado con el hígado y el pulmón Su ecogenicidad es menor que la de la columna.

Intestino delgado: oliva Se observa menos precozmente que el estómago.

Se pueden identificar asas de intestino delgado a partir de la semana 28, que se hacen
evidentes a partir de la semana 34 en 30 % de los fetos. El meconio acumulado en el 2do.
trimestre le imprime una apariencia de zona conglomerada ecogénica en el abdomen medio
inferior, pero esto no debe tomarse como una masa anormal. A medida que aumenta la edad
gestacional, pequeñas asas de intestino delgado pueden hacerse visibles y al igual que con el
esófago, la luz tiende a hacerse más brillante en relación con la pared muscular hipoecogénica.
La capa serosa es otra vez mayor en ecogenicidad que la capa muscular. Ya al final del
embarazo, el depósito de pequeñas cantidades de grasa en el mesenterio acentúa este
hallazgo (Fig. 7.24 y 7.25). Pueden verse transitoriamente fragmentos de asas de intestino
delgado, cuyos valores se considerarán normales en los casos siguientes:

− Diámetro: menor que 7 mm.

− Longitud: menor que 15 mm.

La presencia de un segmento fijo que no cambia en exámenes sucesivos sugiere una anomalía
del intestino delgado (Fig. 7.26).

Intestino grueso oliva

Aparece como una estructura tubular hipoecogénica que puede confundirse con un asa delgada
dilatada, cuyo curso característico permite su identificación. Se visualiza a partir de la semana
22 y es evidente en la semana 28, cuando está situado en la periferia del abdomen fetal (Fig.
7.37 a). Su peristalsis no se demuestra claramente como la del intestino delgado. El colon
derecho cursa a lo largo del plano derecho en relación con el riñón de ese lado. Al acercarse al
hígado, se flexiona (flexura hepática) para continuarse con el colon transverso que se dirige a la
izquierda, pasando a lo largo del borde libre del hígado y por debajo del estómago (flexura
esplénica). El colon tiene ahora relación con el riñón izquierdo. Desciende por el flanco
izquierdo cruzando el colon sigmoide detrás de la vejiga y se continúa con el recto (Fig. 7.37 b).
Las austras pueden verse a partir de las 30 semanas en la mayor parte de los fetos.

Tamaño. Existen variaciones en su tamaño en relación con la edad gestacional. Se considera

un diámetro máximo normal de 8-9 mm en la semana 26 y de 18 mm en la semana 40. Un
diámetro superior a 20 mm debe hacer pensar en una afección del intestino grueso (Fig. 7.38).

El colon

Se puede identificar en el 100 % después de las 25 semanas. A I progresar la gestación y

después de la semana 30, pueden identificarse segmentos más largos de colon así como las
haustras. Es posible demostrar peristalsis en el intestino delgado pero no en el colon. Puede
utilizarse la apariencia del intestino fetal durante la gestación para determinar la edad
gestacional en base a su ecolucencia. peristalsis y presencia de haustras.

Cerca de su terminación el colon se ensancha (hasta 28 mm de diámetro) y el meconio en su

interior aumenta gradualmente su densidad acercándose a la del hígado.

El recto fetal normal puede identificarse directamente posterior a la vejiga (Fig. 8-25). En la
mitad de los pacientes con atresia anorrectal, el colon distal puede estar dilatado.

Se observa el recto como una pequeña estructura tubular

hipoecogénica posterior a la vejiga

El ano se puede identificar en los cortes axiales como una imagen circular hipoecogénica
rodeando un eco lineal central. La ausencia de esta estructura sugiere la posibiIidad de ano
imperforado, aunque no se ha descrito la sensibilidad y especificidad de este hallazgo. Buscar
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