Fecha de

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD 2/24/2020

elavoracion

Señor trabajador lo invitamos a diligenciar el siguiente formato que busca su opinión sobre las condiciones de su salud en relación
con su puesto de trabajo. Esta información servirá de base para proponer y/o desarrollar acciones de apoyo que mejoren los
procesos del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo. Lea cuidadosamente las preguntas y conteste con la mayor
sinceridad, responsabilidad y espontaneidad, lo siguiente le permitira a l empresa tener conocimiento de su estado de salud actual
para asi definir las medidas posibles para implementar en la misma

Declaración: La persona que diligenció este formato expresa mediante su firma que se le ha explicado y ha comprendido el objetivo
del diligenciamiento del auto reporte de condiciones de salud. Así mismo, expresa que se le aclararon las dudas con respecto a su
diligenciamiento
Acepto el diligenciamiento del auto reporte de condiciones de salud: SI NO

Firma

Datos del trabajador

Nombres Apellidos Edad:
Sexo F □ M □ Estado civil Casado □ Soltero □ Union libre □ Separado □
Datos de estudio Primaria □ Segundaria □ Tecnico □ Tecnologo □ Universitario □ Completo □
Antigüedad en la empresa 0 a 1 año □ 1 a 5 años □ Mas de 5 a 10 años □
Nombre de la empresa Cargo
ARL EPS AFP
Habitos de vida
Fuma Practica Algun deporte
SI □ SI □
No □ No □
Promedio Cual
Consume Bebidas Alcoholicas Ha Participado En Actividades De Salud
SI □ Vacunacion SI □ No□
Examenes SI □ No□
No □ Salud Oral SI □ No□ periodicos
Examenes Cuales?
laboratorio SI □ No□ Otros SI
Promedio Particulares □ No□
Hobbie
¿Tiene usted algun hobbie?
¿Cuál?
¿Qué tiempo le dedica?
Antecedentes Personales Marque Con Una X
Cefalea SI □ No□
Defecto visual SI □ No□
Sordera SI □ No□
Otitis SI □ No□
Sinusitis SI □ No□
Tinitus SI □ No□
Convulsiones SI □ No□
Hepatitis A SI □ No□
Hepatitis B SI □ No□
Trastornos muscolo esqueleticos SI □ No□
Trastornos respiratorios SI □ No□
Hipertension Arterial SI □ No□
Antecedentes Familiares Marque Con Una X
Asma SI □ No□
Alergias SI □ No□
Artritis SI □ No□
Diabetes SI □ No□
Trastornos de equilibrio, mareo o vertigo SI □ No□
Ulcera SI □ No□
Diavetes o hipoglucemia SI □ No□
Tuberculosis SI □ No□
Trastornos Psiquiatricos SI □ No□
Antecedentes Quirujicos Marque Con Una X
¿Ha tenido alguna intervencion quirujica? SI □ No□
Hubo complicasiones SI □ No□
¿Cual?
¿Cuáles?
Condiciones de Salud Marque Con Una X
¿Actualmente presenta alguna enfermedad o está en tratamiento médico? SI □ No□
¿Considera que tiene alguna relación este síntoma con sus actividades fueras del
trabajo? SI □ No□
¿Por qué?
¿Ha consultado al medico por estos síntomas? SI □ No□
¿Por qué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? SI □ No□

¿Cuántos días de incapacidad medica?
Condiciones Musculoesqueleticas Marque Con Una X
Dolor Calambres Hormigueo Inflamasion
Area del cuerpo
Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda
Cuello
Hombro
Codo/Antebrazo
Mano/muñeca
Dedos
Parte uperior de
la espalda
Parte inferior de
la sintura
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie
Tiempo de evolucion del dolor?

Firma del trabajador Numero de identificasion Fecha

 Chart Title
SEXO 20%
FEMENINO 1 25%
MASCULINO 4 75% 80%
TOTAL 5 100%

FEMENINO MASCULINO

EDAD CANTIDAD % EDAD

18-24 1 20%
25-31 3 60%
32-38 0%
39-45 1 20%
TOTAL 5 100%
18-24 25-31 32-38 39-45

ESTADO CIVIL
ESTADO CIVIL 3
Soltero 1 60% 2.5
Casado 1 20% 2
1.5
Union libre 3 20% 1
Separdo 0% 0.5
TOTAL 5 100% 0
Soltero Casado Union libre Separdo

Column B Column C

ESCOLARIDAD
Escolaridad Cantidad %
2.5
Primaria 1 20%
Secundaria 0% 2
Técnico 2 40%
Tecnológico 1 20% 1.5
Universitario 1 20%
Completo 0% 1
Total 5 100%
0.5

0
Primaria Secundaria Técnico Tecnológico Universita

Chart Title

4
3.5
3
2.5
 Chart Title

ANTIGÜEDAD DE LA EMPRESA 4
0 a un 1 año 0 0% 3.5
Mas de 1 a 5 años 4 80% 3
2.5
Mas de 5 a10 años 1 20%
2
TOTAL 5 100%
1.5
1
0.5
0
0 a un 1 año Mas de 1 a 5 años Mas de 5 a10 año

Column B Column C

HABITOS NO SALUDABLES-FUMA

HABITOS NO SALUDABLE FUMA

SI
SI 1 20% 20%
NO 4 80%
TOTAL 5 100% NO
80%

SI NO

CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS

CONSUME BEBIDA ALCHOLICA
SI 1 20%
NO 4 80%
20%
TOTAL 5 100%

80%

SI NO

PRACTICA DEPORTE PRACTICA DEPORTE

SI 3 40%
NO 2 60%
TOTAL 5 100%
40%
60%

SI NO
 SI NO

VACUNACIÓN
VACUNACIÓN
SI 5 100%
NO 0 0%
TOTAL 5 100%
100%

SI NO

SALUD ORAL
SALUD ORAL
SI 3 60%
NO 2 40% 40%
TOTAL 5 100% 60%

SI NO

EXAMENES PERIODICOS
EXÁMENES PERIODICOS
SI 5 100%
NO 0 0%
TOTAL 5 100%

100%

SI NO

EXAMENES DE LABORATORIO
PARTICULARES
EXAMENES DE LABORATORIO
PARTICULARES
SI 2 80%
NO 3 20% 40%
60%
 40%
TOTAL 5 100% 60%

SI NO
hart Title

20%

0%

INO MASCULINO

EDAD

25-31 32-38 39-45

TADO CIVIL

sado Union libre Separdo

umn B Column C

ESCOLARIDAD

daria Técnico Tecnológico Universitario Completo

Chart Title
 Chart Title

Mas de 1 a 5 años Mas de 5 a10 años

Column B Column C

NO SALUDABLES-FUMA

SI
20%

NO
80%

SI NO

BEBIDAS ALCOHOLICAS

20%

80%

SI NO

ACTICA DEPORTE

40%
60%

SI NO
 SI NO

VACUNACIÓN

100%

SI NO

SALUD ORAL

40%
60%

SI NO

MENES PERIODICOS

100%

SI NO

NES DE LABORATORIO
ULARES

40%
60%
 40%
60%

SI NO
 CEFALEA

CEFALEA
40%
SI 2 40% 60%
NO 3 60%
TOTAL 5 100%
SI NO

DEFECTO VISUAL

20%
DEFECTO VISUAL
SI 1 20% 80%
NO 4 80%
TOTAL 5 100%
SI NO

SORDERA

SORDERA
SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100%
100%

SI NO

OTTITIS
OTITIS
SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100%

100%

SI NO

SINUSITIS
SINUSITISS
SI 0 0%
NO 5 100%

100%
TOTAL 5 100%

100%

SI NO

TINNITUS
TINNITUS
SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100%
TOTAL 5 100%

100%

SI NO

CONVULSIONES

20%

CONVULSIONES
SI 1 0%
NO 4 100% 80%

TOTAL 5 100%

SI NO

HEPATITIS

HEPATITIS
SI 0 20%
NO 5 80%
TOTAL 5 100% 100%

SI NO
 ASMA
ASMA
SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100% 100%

SI NO

ALERGIAS

ALERGIA
SI 0 0%
NO 5 100% 100%
TOTAL 5 100%

SI NO

ARTITRIS

ARTRITIS 20%
SI 1 20%
NO 4 80% 80%
TOTAL 5 100%

SI NO

DIABETES

20%
DIABETES
SI 1 0%
80%
NO 4 100%
TOTAL 5 100%

SI NO

TRANSTORNOS DE EQUILIBRIO, MAREO

VERTIGO

20%

80%
 TRANSTORNOS DE EQUILIBRIO, MAREO
VERTIGO

20%
TRANSTORNOS
DE EQUILIBRIO, MAREO VERTIGO 80%
SI 1 20%
NO 4 80%
TOTAL 5 100%
SI NO

ULCERA
ULCERA
SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100% 100%

SI NO

TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100%
100%

SI NO

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
TRASTORNO PSIQUIATRICO
SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100% 100%

SI NO
 INTERVENCIONES QUIRUJICAS
HA TENIDO ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚGICA
SI 3 80%
NO 2 20%
40%
TOTAL 5 100%
60%

HUBO COMPLICACIONES
SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100% SI NO

COMPLICASIONES

100%

SI NO
RUJICAS

ES
¿Actualmente presenta alguna enfermedad diagnosticada o está en tratamiento médico?
SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100%

¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo?

SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100%

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas?

SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100%

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa?

SI 0 0%
NO 5 100%
TOTAL 5 100%
 DOLOR DE CUELLO

Dolor de cuello SI SI
NO 40%
SI 2 40% NO
60%
NO 3 60%
TOTAL 5 100%

Calambre mano y muñeca

CALAMBRE MANO Y
SI 2 20% MUÑECA
NO 3 80%
TOTAL 5 100% 40% SI
NO

60%

DOLOR MANO Y MUÑECA

Dolor mano y muñeca

SI 1 20% 20%
SI
NO 4 80% NO
TOTAL 5 100% 80%

INFLAMACION MANO Y
MUÑECA

Inflamación mano y muñeca 20% SI

NO
SI 1 20%
NO 4 80% 80%
TOTAL 5 100%
 NO

80%

DOLOR DE DEDOS

Dedos Dolor 40% SI

SI 2 40% 60% NO
NO 3 60%
TOTAL 5 100%

DOLOR PARTE INFERIOR DE

LA CINTURA

SI
Dolor Parte inferior de la espalda/ 40% NO
Cintura 60%
SI 2 20%
NO 3 80%
TOTAL 5 100%

DOLOR EN LA RODILLA

Dolor en la Rodilla
40% SI
SI 2 20% NO
60%
NO 3 80%
TOTAL 5 100%
 Dolor en la Pierna
SI 1 20% DOLOR EN LA PIERNA
NO 4 80%
TOTAL 5 100%

20%
SI
NO
80%
LA

SI
NO