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ANAMNESIS

Fecha de elaboración: 15 de marzo de 2020

I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres:
Fecha y lugar de nacimiento:
Edad (años y meses):
Grado de instrucción:
Informante(s):

Nombre y apellidos Edad Grado de Ocupación


instrucción
Padre
Madre
Hermano(a)

II. MOTIVO DE CONSULTA

▪ ¿Por que se realiza la consulta?: Aprendizaje


▪ Enfermedad actual: No presenta

III. HISTORIA EVOLUTIVA


Pre-natal
▪ ¿Como fue su embarazo o gestación (condiciones, síntomas, problemas,
duración)?

▪ ¿Fue planificado o deseado?

▪ Tipo de control: Médico Partera Empírico (Borrar los que no sean)


▪ ¿Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes?

▪ ¿Ingesta de algún medicamento?

▪ Rayos x: Si No No recuerda(Borrar el que no sea)


▪ Ingesta de tabaco, alcohol, drogas y/o anticonceptivos: Si No No
recuerda(Borrar el que no sea)

Peri-natal
▪ ¿A que tiempo nació?
▪ Parto: Normal Cesárea Con desgarramiento Inducido(Borrar los que no
sean)
▪ Presentación del recién nacido (peso y altura):
▪ Edad de los padres al momento de nacer el/la niño(a):
Papá Mamá

Post-natal
▪ Malformaciones: Si No
▪ Lactancia materna:
▪ Dificultades después del parto:

IV. HISTORIA MÉDICA


▪ ¿Estado de salud actual?:
▪ ¿Principales enfermedades?:
▪ ¿Medicamentos que consume?:
▪ ¿Accidentes, golpes en la cabeza, perdida de conocimiento, convulsiones y/o
mareo?:

▪ ¿Operaciones?:
▪ ¿Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u
otros)?:

V. CONDUCTA
▪ ¿Se come las uñas?:
▪ ¿Se muerde los labios?:
▪ ¿Le sudan las manos?:
▪ ¿Le tiemblan las manos y/o piernas?:
▪ ¿Agrede a las personas?:
▪ ¿Problemas de alimentación, ¿sueño, concentración, irritabilidad?:

VI. HISTORIA EDUCATIVA


▪ ¿Nivel académico?:
▪ ¿Dificultades de aprendizaje?:
▪ ¿Recibió algún servicio especial de educación?:

VII. HISTORIA LABORAL


▪ ¿Actualmente usted trabaja?:
▪ ¿En que trabaja?:
▪ ¿Tuvo trabajos anteriores?:
▪ ¿Cuales fueron?:

VIII. SEXUALIDAD
▪ ¿A que edad sintió curiosidad sobre la sexualidad?:
▪ ¿Cómo resolvió sus dudas?:
▪ ¿Cual es su preferencia sexual?:
▪ ¿Tiene amigos del otro sexo?:
▪ ¿Algo anormal que usted encuentre en relación al sexo?:

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