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I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres:
Fecha y lugar de nacimiento:
Edad (años y meses):
Grado de instrucción:
Informante(s):
Peri-natal
▪ ¿A que tiempo nació?
▪ Parto: Normal Cesárea Con desgarramiento Inducido(Borrar los que no
sean)
▪ Presentación del recién nacido (peso y altura):
▪ Edad de los padres al momento de nacer el/la niño(a):
Papá Mamá
Post-natal
▪ Malformaciones: Si No
▪ Lactancia materna:
▪ Dificultades después del parto:
▪ ¿Operaciones?:
▪ ¿Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u
otros)?:
V. CONDUCTA
▪ ¿Se come las uñas?:
▪ ¿Se muerde los labios?:
▪ ¿Le sudan las manos?:
▪ ¿Le tiemblan las manos y/o piernas?:
▪ ¿Agrede a las personas?:
▪ ¿Problemas de alimentación, ¿sueño, concentración, irritabilidad?:
VIII. SEXUALIDAD
▪ ¿A que edad sintió curiosidad sobre la sexualidad?:
▪ ¿Cómo resolvió sus dudas?:
▪ ¿Cual es su preferencia sexual?:
▪ ¿Tiene amigos del otro sexo?:
▪ ¿Algo anormal que usted encuentre en relación al sexo?: