ACORD PROPRIETARI

INSTALATIE DE UTILIZARE
Subsemnatii (vezi tabel de mai jos) in calitate de proprietari ai instalatiei de utilizare a
gazelor naturale care deserveste apartamentele situate in blocul ……… , scara …….. ,din strada
…………………………………………., localitatea ………………………….. ,declaram pe proprie
raspundere, cunoscand consecintele penale pentru falsul in declaratii prevazute de art. 326 din Codul
penal , ca suntem de accord ca dl./dna ……………………………………………….. sa se racordeze
la instalatia de utilizare mentionata anterior.
Acordul nostru este emis pentru a fi prezentat operatorului de distributie , SC Distrigaz Sud
Retele SRL, in vederea emiterii acordului de acces la sistemul de distributie pentru adresa de mai
sus,in conformitate cu art. 17 din Regulamentul de acces la sistemele de distributie aprobat prin HG
nr.1043/2004.
Nr. Nume si Prenume Apt. Serie / numar BI/CI Semnatura
crt.

Subsemnatul (a)…………………………………………., avand BI/CI seria……. ,

numar……………..
CNP……………………………………….. , domiciliat in …………… , Str
……………………….. , Nr. ….. , Bloc …… , scara …. , apt. …….. , sector ….. , in calitate de
solicitant ,declar pe propria raspundere ca am luat la cunostinta de consecintele penale pentru falsul
in declaratii prevazute de art. 326 din Codul penal si ca am solicitat acordul tuturor proprietarilor
instalatiei de utilizare (coloanei de gaze naturale) la care urmeaza sa ma racordez.

DATA………………………. Nume si prenume………………………….

Semnatura………………………………….