Equipo autodirigido de Clínica en Rehabilitación

Instructores PAC

Estructura de estudio de caso clínico

El estudio de caso clínico busca hacer un análisis sistemático de las diferentes variables que
interactúan en la condición de salud de los individuos, así como el planteamiento de hipótesis que
guíen el proceso de evaluación e intervención propia de la fisioterapia clínica.

Como estrategia pedagógica requiere la integración del conocimiento para el análisis de una
situación real o hipotética, facilitando la toma de decisiones y la argumentación clínica de las
conductas de intervención. En el estudio de caso clínico se contempla el desarrollo secuencial de las
competencias específicas del fisioterapeuta Rosarista propuestas en el PEP: observar, examinar,
evaluar, diagnosticar, pronosticar e intervenir.

En consecuencia, el estudio de caso clínico incluye:

1. Observar y examinar:
 Examen subjetivo: se desarrolla la observación como competencia fundamental de un
fisioterapeuta. Corresponde al primer encuentro con el paciente a partir del cual se genera
la información de entrada respecto a la condición de salud, permitiendo al estudiante
elaborar el cuadro inicial del paciente.

1.1 Revisión de Historia Clínica.

 Datos de identificación general del paciente (Identificación, fecha de nacimiento, edad, sexo,
procedencia, estado civil, natural, seguridad social, ocupación, lateralidad, nivel educativo)
 Diagnostico medico (código CIE – 10)
 Antecedentes (Familiares, personales: patológicos, hospitalarios, traumáticos, tóxicos o
exposicionales, quirúrgicos, farmacológicos)
 Motivo de consulta
 Cronología de la patología
 Análisis socioeconómico
 Expectativas, demandas y necesidades
 Formulación de hipótesis

1.2 Revisión por sistemas: Se realiza según lo expresado en el cuadro 1:

Cuadro No. 1

Metagrafo
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Permite representar conceptos, organiza jerárquicamente y establece relaciones que permitan el

análisis del impacto de la patología en el movimiento corporal humano. (Díaz, L. Forero, S. 2010)
El proceso según Díaz, L. Forero, S. (2010) involucra los siguientes pasos:
• Identificación del (los) problema(s) por tratar. Es importante centralizar la
problemática a tratar.
• Revisión bibliográfica.
• Visualización del concepto por desarrollar. Aquí ́ se formulan las proposiciones que
sustentaran el concepto.
• Organización, análisis relacional y jerarquización de la información.
• Inducción, deducción, integración categorial.
• Síntesis y comprensión de las relaciones causales que determinan probabilidades de
acción profesional.

1.3 Selección y aplicación de test y medidas: El examen se realiza por categorías APTA
(priorizar),

Capacidad y resistencia Barreras medioambientales en Desempeño muscular Rango de movimiento

aeróbica el hogar y en el trabajo

Características Ergonomía y mecanismos Desarrollo neuromotor e Integridad refleja

antropométricas. corporales. integración sensorial.

Alerta, atención y cognición Marcha, Locomoción y Aparatos ortésicos, autocuidado y manejo en el

balance protectivos y de soporte hogar
Aparatos asistidos y Integridad intertegumentaria Dolor Integridad sensorial
adaptativos
Circulación (arterial, venosa y Integridad articular y Postura. Ventilación, respiración/
linfática). movilidad intercambio gaseoso.

Integridad de nervios Función motora Requerimientos protésicos Integración y reintegración al

craneales y periféricos trabajo, a la comunidad y
actividades de ocio.

2. Evaluación y confirmación de hipótesis:

Es un proceso dinámico en el cual el fisioterapeuta hace juicio clínico basado en los datos
recolectados durante el examen. APTA 2011.
 Proceso Análisis / Síntesis
 Juicio Crítico / Datos
 Toma de Decisiones

Hipótesis
La construcción de Hipótesis, parte de un proceso de razonamiento clínico, definido por Jones-Rivett
(2004) como «el proceso por el cual el terapeuta, interactuando con el paciente y con otros
elementos significativos (familia, cuidadores y otros miembros del equipo de salud), estructura los
significados, los objetivos y las estrategias de gestión de la salud basándose en los datos clínicos que
presenta el paciente, las propias preferencias del mismo y el juicio y conocimientos profesionales
que dispone con el fin de tomar decisiones para la evaluación y el tratamiento».
De esta forma el primer set de Hipótesis se realizara a partir de la información obtenida en el motivo
de consulta y con los datos obtenidos en la historia Clínica.
Esto determinara una primera lista de Hipótesis que corresponderá a los posibles supuestos
diagnósticos desde las alteraciones de movimiento.
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3. Diagnóstico fisioterapéutico:

Es el proceso por el cual el fisioterapeuta organiza en grupos definidos, síndromes o categorías los
resultados del examen y de la evaluación. La WCPT (World Confederation for Physical Therapy)
(2011) define el diagnóstico en fisioterapia como el «resultado de un proceso de razonamiento
clínico que da lugar a la identificación de las deficiencias existentes o potenciales, de las limitaciones
funcionales y de las capacidades o discapacidades.».

Para esto se tendrá en cuenta el déficit en la Estructura según la propuesta CIF. Se revisará
documento CIF en el que se proponen las siguientes estructuras que estarán organizadas en los
siguientes capítulos.

CIF
Estructuras corporales: son las partes anatómicas del cuerpo tales como los órganos, las
extremidades y sus componentes.
Cap.1 Estructuras del sistema nervioso
Cap.2 El Ojo, oído y estructuras relacionadas.
Cap.3 Estructuras involucradas en la voz y el habla.
Cap.4 Estructura del sistema cardiovascular, inmunológico, hematológico y respiratorio.
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Cap.5 Estructuras relacionadas con los sistemas digestivo, metabólico y endocrino

Cap.6 Estructuras relacionadas con los sistemas genitourinario y reproductor.
Cap.7 Estructuras relacionadas con el movimiento.
Cap.8 Piel y estructuras relacionadas.

Factores contextuales
Representan el trasfondo total tanto de la vida en un individuo como de su estilo de vida.
• Incluyen
– los factores Ambientales y
– los factores personales
Que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud y sobre la salud y los estados
“relacionados con la salud” de esa persona.

Factores ambientales
Constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus
vidas. Los factores son externos a los individuos y pueden tener una influencia negativa o positiva en
el desempeño/ realización del individuo como miembro de la sociedad, en la capacidad del individuo
o en sus estructuras y funciones corporales.
Se puede analizar desde 2 aspectos:
• Individual: en el contexto/entorno inmediato del individuo
• Social – estructuras sociales formales e informales, servicios o sistemas globales existentes
en la comunidad o la cultura, que tienen un efecto en los individuos

Positivo: Factores del entorno de una persona que cuando estén presentes o ausentes, mejoran el
funcionamiento o reducen la discapacidad. Esto es llamado factor FACILITADOR.

Negativo: Factores del entorno de una persona que cuando están presentes o ausentes, limitan el
funcionamiento y generan discapacidad. Factor BARRERA.

Posibilidades de uso de la lista de actividades y participación

• Cap.1 Aprendizaje y aplicación del conocimiento.
• Cap.2 Tareas y demandas generales.
• Cap.3 Comunicación.
• Cap.4 Movilidad.
• Cap.5 Auto cuidado.
• Cap.6 Vida doméstica.
• Cap.7 Interacciones y relaciones interpersonales.
• Cap.8 Áreas principales de la vida.
• Cap.9 Vida comunitaria, social y cívica.

4. Pronóstico:

Determinación del nivel de mejoramiento óptimo que puede ser logrado a través de la intervención
en el tiempo requerido para alcanzar los objetivos propuestos. Se registra de acuerdo con la
clasificación de la OMS argumentada por el curso natural de la enfermedad, la respuesta de los
pacientes a las intervenciones Fisioterapéuticas (Evidencia que soporte el pronóstico) y teniendo en
cuenta los factores contextuales (factores positivos o negativos).
Según la Clasificación de la OMS:

0 Ninguna limitación en la actividad

1 Posibilidad de recuperación, limitación en la actividad y/o restricción en la participación
Presente. Pero disminuida sin restricción funcional final.
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2 Posibilidad de mejoría, limitación en la actividad y/o restricción en la participación presente

pero disminuyendo, y puede quedar con restricción funcional final.
3 Posibilidad de asistencia, limitación en la actividad y/o restricción en la participación estable
pero puede mejorar con ayudas y soportes.
4 Limitación en la actividad y/o restricción en la participación sin perspectiva de mejoría final
5 Posibilidad de adecuación, limitación en la actividad y/o restricción en la participación en
aumento, Pero el rendimiento final se logra con ayudas y soportes.
6 limitación en la actividad y/o restricción en la participación con deterioro en aumento. Pronostico
indeterminado.

5. Intervención (objetivo, estrategia, prescripción, indicador de logro, evidencia).

Objetivo general: acción que se propone el estudiante para potenciar, mantener o recuperar el
desempeño funcional del paciente.

Estrategia: conjunto de intervenciones de fisioterapia dirigidas a alcanzar el objetivo general.

Prescripción: parámetros de aplicación para cada una de las intervenciones propuestas para el
tratamiento del paciente.

Indicador de logro: medida cuantitativa de la efectividad estimada de la intervención terapéutica

respecto a los cambios generados en el desempeño funcional del paciente. Ej. Rango de movimiento
articular, desempeño muscular, ventilación respiración e intercambio gaseoso, escalas funcionales.

Evidencia: validez externa del estudio analizado- transferencia de resultados (población, contexto,
variabilidad en costos y disponibilidad de recursos)