Informe de investigación de accidentes de trabajo

Accidente planta Demegx en Barrancabermeja - Colombia

Presentado por:
Anhelli Lorena Ocampo Castaño ID 640963
Leydi Johana Ramírez Castaño ID 628710
José Alexander Valero Hernández ID 639708
Cristian Andrés Aponte Chavarriaga ID 628556

Corporación Universitaria Minuto de Dios (Uniminuto)

Administración en Salud ocupacional VI Semestre
Electiva CP – Investigación de eventos laborales
Pereira
2020

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 Informe de investigación de accidentes de trabajo
Accidente planta Demex en Barrancabermeja - Colombia

Presentado por:
Anhelli Lorena Ocampo Castaño ID 640963
Leydi Johana Ramírez Castaño ID 628710
José Alexander Valero Hernández ID 639708
Cristian Andrés Aponte Chavarriaga ID 628556

NRC 6931

Presentado a:
Marcela María Diaz

Corporación Universitaria Minuto de Dios (Uniminuto)

Administración en Salud ocupacional VI Semestre
Electiva CP – Investigación de eventos laborales
Pereira
2020

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 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN.......................................................................................................4
DEFINICIONES RELACIONADAS CON EL CASO Y LA INVESTIGACIÓN DE
EVENTOS LABORALES..........................................................................................5
DEFINICIONES.........................................................................................................7
ARBOL DE CAUSAS................................................................................................9
ANALISIS DEL CASO............................................................................................10
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................................11

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INTRODUCCIÓN

Se realizo un estudio del caso de la planta Demex de Barrancabermeja, en donde

se analiza las inconsistencias que pudieron llevar al trágico desenlace, con el fin

de encontrar las causas que origino el accidente y así mismo evitar otro.

Se busca evaluar todos los hechos, opiniones e información relacionada con el

accidente, que nos permita saber cómo cuando y donde se puede incrementar un

plan de acción para solucionar el problema.

En este trabajo se encontrarán herramientas necesarias para poder llevar a cabo

una investigación, con el objetivo que se pueda eliminar lo que causo dicho

accidente y así evitar daños a las personas y múltiples pérdidas económicas.

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DEFINICIONES RELACIONADAS CON EL CASO Y LA INVESTIGACIÓN DE
EVENTOS LABORALES.

Causas inmediatas.

 El contratista de ejecución de los intercambiadores no siguió el

procedimiento de transferencia de custodia de equipos de mantenimiento a

la firma interventora y de esta a operaciones de acuerdo a lo establecido.

 No se siguió el procedimiento del sistema de permiso de trabajo porque no

se visitó el área para determinar los riesgos.

 La firma contratista de interventoría no debió permitir que el contratista de

ejecución entregara a operaciones un equipo que no cumplía las

condiciones requeridas para operar.

Causas básicas.

 Incumplimiento por parte de las firmas contratistas ejecutora e interventora

en los trabajos en el intercambiador de calor.

 Inspección deficiente por parte de la firma contratada para tal fin ya que

evidenciaron fallas en el proceso de inspección específicamente en la tapa

casco del equipo en cuestión, tales como el no retiro del tapón para su

inspección y del cuplin que lo recibe.

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 La firma contratista de la ejecución de los trabajos de los intercambiadores

no siguió los procedimientos de transferencias de custodia de equipos y

planta a la interventoría y a operaciones.

 El contratista ejecutor no realizo practicas adecuadas en la instalación del

tapón del intercambiador que además no cumplía con los estándares

requeridos.

 El contratista ejecutor de los trabajos no realizo una práctica adecuada para

corregir escape en operación al golpear el tapón con llaves para tubos,

siendo esta una acción por fuera del estándar establecido.

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DEFINICIONES

Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;

razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros;

factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o

inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del

contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos

subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la

ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o

condiciones.

Accidente de trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso

repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca

en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica,

una invalidez o la muerte.

Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier

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segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio

y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado;

lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones

severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones

oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que

comprometan la capacidad auditiva.

Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de

determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o

favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto

de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.

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ARBOL DE CAUSAS

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ANALISIS DEL CASO

Según el estudio realizado al caso Accidente planta Demex en Barrancabermeja

encontramos una serie de irregularidades las cuales a continuación serán

enumeradas:

1- Causas: falta de coordinación por parte del personal a la hora de realizar la

tarea.

2- Falta de acompañamiento por parte del supervisor o coordinador del área a

la hora de realizar las tareas.

3- Falta de comunicación ya que no informaron al resto del personal para que

no continuaran con la ejecución de las tareas.

4- Falta de análisis de los riesgos y consecuencias según la falla encontrada.

5- Desconocimiento de los protocolos de emergencia y evacuación.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-1401-

2007.pdf

https://www.youtube.com/watch?v=JEZWTUPujT0

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