Sunteți pe pagina 1din 32

Protocol clinic standardizat pentru medicii neonatologi, neurologi, pediatri,

MINISTERUL neurochirurgi
SĂNĂTĂŢII AL
REPUBLICII INFECTIE NEONATALĂ CU CITOMEGALOVIRUS
MOLDOVA

A. Partea introductivă
A.1. Diagnostic Infecţie neonatală cu Citomegalovirus
A.2. Codul bolii (CIM 10) P 35.2.
A.3. Utilizatorii Secţiile de nou-născuţi
A.4. Scopul protocolului Sporirea calităţii managementului nou-născuţilor cu risc de dezvoltare a
infecţiei neonatale provocată de infecţia cu Citomegalovirus (CMV).
A.5. Data elaborării Februarie 2014
A.6. Data revizuirii Februarie 2016
A.7. Definiţii Infecţia cu CMV este una din cele mai frecvente consecinţe a infecţiei
materne şi corespunde infectării prenatale, provocată de Citomegalovirus.
A.8. Informaţia Infecţia este produsă de Citomegalovirusul uman din familia
epidemiologică Herpesviridae, care este un ADN virus. Infecţia cu virusul citomegalic este
extrem de răspândită şi, de cele mai multe ori, este asimptomatică, ceea ce
face că aproximativ 80 - 100 % din populaţia adultă să prezinte anticorpi
specifici fără să cunoască acest aspect.
Infectia cu CMV se transmite numai de la om la om, pe mai multe căi. O
persoană infectată activ cu virusul citomegalic poate infecta o terţă persoană,
eliberând celule afectate prin salivă, urină, secreţie vaginală, spermă, sânge,
laptele matern.
În ceea ce priveşte infecţia cu CMV în sarcină, acesta se transmite în
mod frecvent la copii în timpul sarcinii. Transmiterea de la mamă la făt se
poate face pe parcursul sarcinii, prin intermediul placentei, însă, mai frecvent,
infecţia cu CMV se transmite perinatal, prin contactul fătului cu secreţiile şi
sângele mamei la naştere. Mama poate transmite CMV copilului ei prin
laptele matern sau prin salivă.
Incidenţă: 0,2 – 2,2% din totalul nou-născuţilor vii pe an.
Multe dintre femei au deja anticorpi anti-CMV înainte de a rămâne
însărcinate, ceea ce înseamnă că au fost deja infectate, deşi nu au avut
simptome evidente. 
Rata de infecţie a fătului în cazul unei recurente a viitoarei mămici cu
CMV este foarte scăzută sau chiar absentă, ceea ce înseamnă că fătul va
rămâne neafectat sau va face o infecţie subclinică, fără manifestări şi
probleme deosebite.
Totuşi, dacă infecţia cu CMV primară apare în timpul sarcinii şi, mai
ales, în timpul primelor 4 luni de sarcină, există şanse mari ca virusul să
treacă la făt. În cazul acesta, consecinţele pentru făt sunt mai grave: hepatita,
surditate, microcefalie.
Conform Academiei Americane de Pediatrie, aproximativ 1% din copii se
nasc cu aceasta infecţie numită citomegalovirus congenital. Cei mai mulţi nu
au probleme legate de această infecţie, însă unii copii se nasc cu simptome
grave sau dezvolta aceste simptome pe parcursul vietii. Chiar dacă, iniţial, nu
prezintă simptome, aceşti copii pot dezvolta probleme de auz sau alte
complicaţii după luni sau chiar ani de zile de la naştere. Cifrele arată ca
aproximativ 85-90% din nou-nascuţii cu infecţie cu CMV nu prezintă
manifestări evidente la naştere, deşi există probabilitatea destul de ridicată a
dezvoltării unor anomalii de auz pe parcursul primei copilării. Restul de 10-
15% are probleme serioase încă de la naştere şi prezinta anomalii ale
sistemului nervos central, probleme de dezvoltare, dimensiuni craniene mici,
ficat şi splina mărite, icter pronunţat, iar unii dintre aceşti copii pot deceda la
naştere.
În Republica Moldova nu avem o statistică privind incidenţa infecţiei
provocate de CMV.
B. Partea generală
B.1. Nivel de asistenţă medicală antenatală
Descriere Motive Paşi
B.1.1. În sala de naştere Cunoaşterea statutului mamei Cunoaştere anamnezei mamei, dacă e
până la naştere. posibil, infecţie primară şi secundară.
Indicele de aviditate ≥60% - vorbeşte
despre infecţie secundară.
Indicele de aviditate ≤30% - indică o
infecţie primară (durată < 3 luni).
Despre prezenţa sau absenţa infecţiei
CMV poate vorbi anticorpii CMV
IgG specifici la o femeie seronegativ
anterioră sau detectarea anticorpilor
IgM specifici asociată cu aviditate IgG
scăzută.
Transmiterea intrauterină a virusului
are loc doar în 30 % - 40 %.
Examenul USG poate fi util, dar nu ca
diagnostic deoarece prezintă semen
commune cu multe alte stări şi
maladii.
Cele mai frecvente semne ecografice
pot fi:
 RDIU
 Ventriculomegalie cerebrală
 Microcefalie
 Calcificate intracraniene
 Ascită/ efusie pleurală
 Hidrops fetal
 Oligohidramnios/polihidramni
os
 Hiperecogenitate intestinală
 Calcificate în ficat
B.2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească
B.1.2. La internare
Descriere Motive Paşi
B.1.2.1. În sala de naştere se ia Nu sunt date despre că operaţia 1. Copil născut din mamă cu
decizia despre modul cezariană scade semnificativ tablou clinic de CMV
de finisare a sarcinii. riscul de infecţie neonatală primoinfecţie în naştere.
CMV. Prelevatele pentru investigaţii
virusologice vor fi colectate de
la nou-născut în primele 36-48
ore după naştere.
B.1.2. Diagnosticul
B.1.2.2. Reacţia de polimerizare în lanţ la ADN CMV ser, urină, laptele matern
C. Descrierea metodelor, tehnicilor şi procedurilor
C.1. Factorii de risc
 Infectarea fătului are loc prin transmitere materno-fetală cu incidenţă deiferită pe parcursul
sarcinii şi acţiune asupra fătului:
 ≤ 30 s.g. – infecţie primară precoce: riscul de transmitere materno-fetală de la mamă la nou-
născut creşte de la 25-40% ;
 > 30 s.g. – infecţie primară tardivă: riscul de transmisie până la 20%,;
Cele mai frecvente anomalii sunt:
 Ventriculomegalie cerebrală
 Microcefalie
 Calcificate intracraniene
C.2. Managementul în sala de naştere:
1. Prezenţa neonatologului la naştere
2. Examenul fizic minuţios inclusiv oftalmoscopia
3. Examenul histologic al placentei (obligatoriu).
C.3. Managementul postnatal:
C.3.1. Diagnostic: 5. IgA, IgM, IgG specifice CMV
1. Raclaje de pe piele, mucoase, conjuctive, 6. PCR în lichidul cefalorahidian
cavitatea bucală şi orofaringe, urină, LCR. 7. ADN în LCR prin PCR
2. Examenul oftalmologic 8. ALAT, ASAT
3. USG creierului 9. Bilirubina, fracţiile
4. LCR (numărul de celule, proteine şi glucoză) 10. Examen radiologic a cutiei toracice
11. EEG.
C.3.2. Semnele clinice:  Erupţii peteşiale (vezi fig.1)
 RDIU
 Icter
 Hepatosplenomegalie
 Anemie
 Trombocitopenie
 Ventriculomegalie
 Convulsii
 Febră
Fig.1 Peteşii hemoragice
C.3.3. Rezultatele investigaţiilor de laborator – IgM pozitiv.
PCR pozitiv – (ser, placentă, LCR, sau alte lichide biologice).
USG creier – ventricolmegalie (fig.2)

Fig. 2. Ventriculomegalie
C.3.4. Diagnostic diferencial de alte infecţii specifice:
 Herpes congenital
 Rubeola congenitală
 Sifilis congenital
C.4. Tratamentul:
Riscul înalt de letalitate şi sechele neurologice importante impun iniţierea tratamentului antiviral
din momentul când s-a suspectat infecţia şi pe toată perioada investigaţiilor.
În caz de confirmare a infecţiei se recomandă:
Ganciclovir –
Forma de administrare: - parenteral
Doza: - 6 mg/kg/12 ore
De continuat tratamentul pe parcurs a 2 – 6 săptămâni
C.5. Supraveghere în primul an de viaţă:
C.5.1 Nou-născut cu risc de infectare: Nou-născut cu infectat:
1. Examenul clinic – 1, 2, 3, 5, 7 şi 12 1. Examenul clinic – 1, 2, 3, 6, 9, 12 şi 24 luni
luni viaţă viaţă
2. Examenul serologic- 1, 2, 3, 5, 7 şi 2. Examenul serologic- 1, 2, 3, 5, 7 şi 12 luni
12 luni viaţă viaţă
3. Consultatia neurologului – 1 şi 3 3. Consultatia neurologului – 1, 3, 6 şi 12 luni
luni 4. USG creierului – 1, 2 şi 3 luni
4. USG creierului – 1 şi 3 luni 5. Examenul oftalmologic – 1, 3, 6, 12 şi 24
5. Examenul oftalmologic – 1 şi 3 luni luni
6. Audiometria – 1 şi 3 luni 6. Audiometria – 1, 6, 12 şi 24 luni
C 6. Profilaxia
C 6.1. Măsurile de prevenire includ managementul femeilor:
 Screeningul serologic al femeilor gravide
Măsurile orientate spre mamă:
 Respectarea regulilor elementare de igienă de către mamă: spălarea şi dezinfecţia mîinilor,
utilizare mănuşi şi mască,
 Deși laptele matern poate conține viruși, de asemenea şi anticorpi care sunt factori de
protecţie împotriva CMV. Prin urmare, alăptarea nu trebuie sistată la mamele infectate cu
CMV. Unele studii recomandă evitarea alăptării la copilul prematur, îns chimb recomandă
alimentarea cu lapte pasterizat.
Abrevierile folosite în document
IgA Imunoglobulina A CMV Citomegalovirus
IgG Imunoglobulina LCR Lichid cefalo-rahidian
IgM Imunoglobulina M PCR Reacţia de polimerizare în
lanţ
USG Ultrasonografia creierului
Autorii: Elaborat de grupul de autori:
Petru Stratulat, director cercetare, inovare şi transfer tehnologic, dr .hab. medicină, prof. univ.
USMF ”N.Testemiţanu”.
Tatiana Carauş , colaborator ştiinţific, IMSP IMşiC.
Ludmila Oclanschi, medic-neonatolog,asistent universitar
Bibliografie: 1. Mocarski ES, Shenk T et al. Cytomegalovirus. In Fields Virology, DM Knipe, PM Howley eds., 5th,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2007; 2:2701-72.
2. Marshall BC, Adler SP. The frequency of pregnancy and exposure to cytomegalovirus infections among
women with a young child in day care. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:163.e1-5.
3. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus
(CMV) infection. Rev Med Virol 2007; 17:253-76.
4. Rahav G, Gabbay R et al. Primary versus nonprimary cytomegalovirus infection during pregnancy, Israel.
Emerg Infect Dis 2007, 13:1791-3.
5. Dollard SC, Grosse SD et al. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and
mortality associated with congenital cytomegalovirus infection. Rev Med Virol 2007;17:355-63.
6. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY et al. Birth prevalence and natural history of congenital cytomegalovirus
infection in a highly seroimmune population. Clin Infect Dis 2009; 49:522-28.
Protocol clinic standardizat pentru medicii neonatologi, neurologi, pediatri,
MINISTERUL neurochirurgi
SĂNĂTĂŢII AL
REPUBLICII
MOLDOVA
INFECTIA CU VIRUS HERPES SIMPLEX

B. Partea introductivă
A.1. Diagnostic Infecţia neonatală cu virus herpes simplex
A.2. Codul bolii (CIM P 35.2.
10)
A.3. Utilizatorii Secţiile de nou-născuţi
A.4. Scopul Sporirea calităţii managementului nou-născuţilor cu risc de dezvoltare a infecţiei
protocolului neonatale provocate de Herpes virus (HSV).
A.5. Data elaborării Februarie 2014
A.6. Data revizuirii Februarie 2016
A.7. Definiţii Herpesul este cea mai frecventă consecinţă a infecţiei materne şi corspunde infectării
prenatale, provocată de virusul Herpes hominis.
A.8. Informaţia Infecţia este produsă de virusul herpetic, care este un ADN virus.
epidemiologică Existenţa unui procent mare de forme clinice asimptomatice cu excreţia
virusului contribuie la extinderea „endemică” a infecţiei cu VHS. Există două
variante antigenice a VHS: VHS tip 1, asociat cu infecţia orală, şi HSV – 2 - cu
infecţia genitală, însă pot fi şi infecţii mixte cel mai incriminat în infecţia perinatală
fiind tipul II, realizat pe cale verticală (herpes genital la mamă, primoinfecţie sau
reactivare).
Infecţia cu VHS se defineşte clinic şi serologic. Serologic, infecţia cu VHS poate fi
primară, non-primară sau recurentă. Infecţia primară este definită ca o infecţie cu
VHS1 sau VHS2 ce apare la un individ seronegativ pentru ambele virusuri. Infecţ.ia
non-primară este definită prin izolarea VHS 1 sau VHS2 la un individ in prezenţa de
anticorpi heterologi în perioada unei infecţii curente; de exemplu, izolarea VHS 1 la
un individ care este seronegativ pentru VHS 1, dar este seropozitiv pentru VHS2.
Infecţia recurenta este definitî prin izolarea VHS 1 sau a VHS2 la indivizi cu anticorpi
preexistenţi pentru tipul de virus izolat. Clasificarea clinică a infecţiei cu VHS este
stabilită independent de clasificarea serologică. Astfel, cu excepţia perioadei
neonatale, infecţiile primare, non-primare şi recurente pot fi simptomatice sau
asimptomatice.
Incidenţă: 1/2000- 1/5000 de naşteri pe an.
În ultimii 25 infecţia cu HSV printre nou-născuţi constituie 28,2/100.000 nou-
născuţi vii şi este în creştere în SUA. În Europa se înregistrează 1 caz / 70.000
naşteri.
Transmiterea infecţiei are loc pe cale transplacentară. Rata de transmisie cu
HSV depinde de tipul de infecţie maternă la expulsie şi de unii factori
obstetricali. O rată semnificativă crescută a infecţiei neonatale HSV apare în
infecţii materne primare sublicinice în raport cu infecţiile recurente cu HSV.
Răspunsul imun umoral constă în apariţia de anticorpi specifici IgM
(după a 7-a zi a bolii) şi IgG (după a 15-a zi a bolii), care vor proteja
organismul de noi viremii cu acelaşi virus.
Infecţia cu HSV se poate realiza ca infecţie nozocomială (în maternităţi,
colectivităţi de copii).
În Republica Moldova nu avem o statistică privind incidenţa infecţiei provocate
de HSV.
B. Partea generală
B.1. Nivel de asistenţă medicală antenatală
Descriere Motive Paşi
B.1.1. În sala de naştere Cunoaşterea statutului Cunoaştere anamnezei
mamei până la mamei, dacă e posibil, cînd a
naştere. avut loc seroconversia (pînă
la 28 s. de sarcină sau mai
târziu).
B.2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească
B.1.2. La internare
Descriere Motive Paşi
B.1.2.1. În sala de naştere se ia Operaţia cezariană scade 2. Copil născut din mamă cu tablou
decizia despre modul de semnificativ riscul de clinic de HG primoinfecţie în naştere.
finisare a sarcinii. infecţie neonatală HSV. Prelevatele pentru investigaţii
virusologice vor fi colectate de la
nou-născut în primele 36-48 ore după
naştere.
3. Copil născut din mamă cu tablou
clinic de RH a HG în naştere. Părinţii
vor fi instruiţi pentru a recunoaşte
semnele precoce semnele de herpes
neonatal şi se adresa imediat
medicului.
4. Copil născut din mamă cu
anamnestic de HG, dar fără leziuni
în naştere. Părinţii vor fi instruiţi
pentru a recunoaşte semnele precoce
semnele de herpes neonatal şi se
adresa imediat medicului.
5. Copil născut din mamă fără cu
simptome clinice suspecte pentru
herpes neonatal. Prelevatele pentru
investigaţii virusologice vor fi
colectate de la nou-născut în primele
ore de naştere.
B.1.2. Diagnosticul
B.1.2.2. Reacţia de polimerizare în lanţ la ADN – HSV 1 si HSV 2

D. Descrierea metodelor, tehnicilor şi procedurilor


C.1. Factorii de risc
 Infectarea fătului are loc prin transmitere materno-fetală cu incidenţă deiferită pe parcursul sarcinii şi
acţiune asupra fătului:
 ≤ 30 s.g. – infecţie primară precoce: riscul de transmitere materno-fetală de la mamă la nou-născut
creşte de la 25-50% ;
 > 30 s.g. – infecţie primară tardivă: riscul de transmisie până la 25%, este preferată operaţia
cesariană;
 Infecţie recurentă - riscul de tranmitere până la 5%.
Cele mai frecvente anomalii sunt:
- microcefalee
microftalmie, corioretinita
- hidrocefalee
- chisturi subepindimale
- atrofie cerebrală
- calcificate intracraniene
C.2. Managementul în sala de naştere:
4. Prezenţa neonatologului la naştere
5. Examenul fizic mnuţios inclusiv oftalmoscopia
6. Examenul histologic al placentei (obligatoriu).
C.3. Managementul postnatal:
C.3.1. Diagnostic:
12. Raclaje de pe piele, mucoase, conjuctive, cavitatea bucală şi orofaringe, urină, LCR .
13. Examenul microscopic al probelor recoltate din leziuni (cutanate, mucoase, bioptat, etc.) este
recomandat.
14. Examenul oftalmologic
15. USG creierului
16. LCR (numărul de celule, proteine şi glucoză)
17. Metoda virusologică clasică - evidenţierea VHS în culturi celulare în sânge şi conţinutul
vezicular
18. IgA, IgM, IgG specifice HSV
19. PCR în lichidul cefalorahidian
20. ADN în LCR prin PCR
21. Bilirubina şi fracţiile ei
22. ALAT, ASAT
23. Bilirubina
24. Examen radiologic a cutiei toracice
25. EEG.
Diagnosticul de laborator al infecţiei cu VHS trebuie să includă: analiza LCR (numărul de celule,
proteine şi glucoză); reacţia PCR în LCR; testarea anticorpilor în fluorescenţa direct (DFA) în leziunile
cutanate; culturi virale din nazofaringe, orofaringe, conjunctive, leziuni cutanate, LCR, sânge, urină şi
scaun. Testarea DFA este singura aprobată pentru leziunile cutanate; ea nu trebuie efectuată pe
specimene de LCR sau pe mucoase datorită unor rezultate fals pozitive ce pot aparea.

C.3.2.  Clasificarea infecţiei neonatale cu HSV:


1. Forma clinică cu afectarea pielii, ochilor şi gurii.
2. Forma clinică cu afectarea S.N.C.
3. Herpesul diseminat neonatal.

1. Forma clinică cu afectarea pielii ochilor şi mucoasei bucale (SEM):


Este cea mai frecventă (50% din cazuri). Apare la a 2-7-a zi a vieţii, manifestările fiind uneori
prezente chiar la naştere. Veziculele herpetice sunt localizate la nivelul ochilor, gurii şi în zonele
cutanate traumatizate cu forceps, etc. Veziculele se decapitează rapid.
În formele severe apar bule, pustule sau leziuni necrotico-hemoragice diseminate. La nivelul
ochilor – conjunctivită sau keratoconjunctivită herpetică. La nivelul cavităţii bucale – gingivo-
stomatită şi faringită herpetică. În 90% din cazuri se extinde către S.N.C. sau evoluează către forma
diseminată; în 10% - pronosticul este favorabil, fiind present riscul complicaţiilor ocular, ce pot evolua
spre cecitate. O minoritate de nou-născuţi cu infecţie cu HSV nu prezintă niciodată leziuni cutanate în
cursul evoluţiei bolii.
C.3.3. 2. Forma clinică cu afectarea S.N.C.
 Reprezintă 40% din cazuri.
 Debutează mai târziu, după a 11-a zi de viaţă, uneori după 4-6 săptămâni (contaminare postpartum).
 Tablou de meningoencefalită severă cu debut progresiv (febră, iritabilitate). sindrom encefalic
(convulsii, bombarea fontanelei, opistotonus, sindrom piramidal), instalarea comei după 2-3 zile.
 Modificări sugestive în LCR: pleiocitoză limfocitară discretă (5-200/mm3
hiperalbuminorahie (5-10 g/l), creşterea titrului interferonului în LCR.
 Evoluţie severă cu letalitate peste 70% şi sechele neurologice severe la 90-95% din supraveţuitori în
absenţa tratamentului.
3. Herpesul diseminat neonatal
Debut precoce în primele săptămâni de viaţă.
Semne clinice: febră, refuzul sânului, peteşii, icter, hepatosplenomegalie, hipoglicemie, acidoză, SDR,
colaps.
În 50% din cazuri – erupţii eritematoveziculoase, uneori cu evoluţie necrotico-hemoragică.
În absenţa tratamentului cu aciclovir:
 afectare hepatică (hepatită necrozantă);
pneumonie interstiţială gravă, detresă respiratorie
 Hemoragie cutaneo-mucoasă difuză – trombocitopenică
 Miocardită
 EUN
 Esofagită
 Keratită
 SCID
 Convulsii
 Febră
 Icter.
Letalitatea atinge 80%, sechelele neurologice se înregistrează în
50% din supraveţuitori.
C.3.4. Rezultatele investigaţiilor de laborator – IgM pozitiv.
PCR pozitiv – (ser, placentă, LCR, sau alte lichide biologice).
USG creier – calcinate intracerebrale (Fig. 1, 2)

C.3.5. Diagnostic diferencial de alte infecţii specifice:


 Citomegalovirus
 Rubeola congenitală
 Sifilis congenital
 HIV infecţie
 Varicelă congenitală
Infecţii bacteriene
Candidoză congenitală
C.4. Tratamentul:
Riscul înalt de letalitateşi sechele neurologice importante impun iniţierea tratamentului antiviral din
momentul când s-a suspectat infecţia herpetică şi pe toată perioada investigaţiilor.
În caz de forme locale (mucoase şi cutanate):
Igiena cavităţii bucale (clătituri cu sol. bicarbonat de sodiu 2%, Stomatidină – soluţie pentru uz extern
1mg/1 ml, infuzie de muşeţel) .
În stadiu de epitelizare – badijonări ale mucoase bucale cu ulei de cătină albă, ulei de măcieşe,
caratolină, regesan.
În caz de confirmare a infecţiei se recomandă:
Aciclovir –
Forma de administrare: - parenteral
Doza: - 60 mg/kg/zi
De continuat tratamentul pe parcurs a 14 zile pentru forma cutanată (tegumente, ochi şi mucoase)
- 21 zile forma cu afectare SNC şi diseminată.
Managementul HN este dependent de situaţia clinică:
- Copil născut din mamă cu tablou clinic de HG primoinfecţie în naştere. În scop profilactic se va
administra aciclovir endovenos în doză de 60 mg/kg/24 ore în 3 prize timp de 14 zile, în caz de
declanşare a tabloului clinic a HN forma SNC sau disiminată – tratamentul cu aciclovir
endovenos până la 21 zile
- Copil născut din mamă cu tablou clinic de RH a HG în naştere. Tratamentul profilactic nu se va
indica din motivul riscului minimal de declanşare a maladiei.
- Copil născut din mamă cu anamnestic de HG, dar fără leziuni în naştere. Tratamentul
profilactic nu se va indica
Copil născut din mamă fără cu simptome clinice suspecte pentru herpes neonatal. Se va
administra aciclovir endovenos în doză de 60 mg/kg/24 ore în 3 prize până vor fi primite primele
rezultatele investigaţiilor.
C.5. Supraveghere în primul an de viaţă:
C.5.1 Nou-născut cu risc de infectare:
7. Examenul clinic – 1, 2, 3, 5, 7 şi 12 luni viaţă
8. Examenul serologic- 1, 2, 3, 5, 7 şi 12 luni viaţă
9. Consultatia neurologului – 1 şi 3 luni
10. USG creierului – 1 şi 3 luni
11. Examenul oftalmologic – 1 şi 3 luni
12. Audiometria – 1 şi 3 luni
Nou-născut cu infectat:
1. Examenul clinic – 1, 2, 3, 6, 9, 12 şi 24 luni viaţă
2. Examenul serologic- 1, 2, 3, 5, 7 şi 12 luni viaţă
3. Consultatia neurologului – 1, 3, 6 şi 12 luni
4. USG creierului – 1, 2 şi 3 luni
5. Examenul oftalmologic – 1, 3, 6, 12 şi 24 luni
6. Audiometria – 1, 6, 12 şi 24 luni
C 6. Profilaxia
C 6.1. Măsurile de prevenire includ managementul femeilor:
 Naşterea prin operaţie cezariană.
 Screeningul serologic al femeilor gravide
Măsurile orientate spre mamă:
 Respectarea regulilor elementare de igienă de către mamă: spălarea şi dezinfecţia
mîinilor, utilizare mănuşi şi mască,
Se recomandă de asemenea în scopul prevenirii infecţiei severe:
 Excluderea personalului medical sau paramedical ce prezintă herpes labial la procesul de
îngrijire a nou-născuţilor;
 Separarea mamei afectate de herpes labial de copilul său, până la momentul când
herpesul labial ajunge la cruste.
Abrevierile folosite în document
IgA Imunoglobulina A HSV - 2 Herpes simplex virus tip 2
IgG Imunoglobulina G LCR Lichid cefalo-rahidian
IgM Imunoglobulina M PCR Reacţia de polimerizare în lanţ
HSV Herpes simplex virus USG Ultrasonografia creierului
HSV - 1 Herpes simplex virus tip 1
Autorii: Elaborat de grupul de autori:
Petru Stratulat, director cercetare, inovare şi transfer tehnologic, dr .hab. medicină, prof. univ.
USMF ”N.Testemiţanu”.
Tatiana Carauş, colaborator ştiinţific, IMSP IMşiC.
Ludmila Oclanschi, medic-neonatolog,asistent universitar
Bibliografie: 1. Constantin Spânu ş.a. Infecţia cu Herpes simplex – particularităţi clinic-epidemiologice, de
evoluţie, diagnostic, tratament, profilaxie. Ghid practic. 2006 p.90-94.
2. Gilbert R, Dezateux C. Newborn screening for congenital toxoplasmosis: feasible, but benefits
are not established. Arch Dis Child. 2006;91(8):629–31.[PMCID: PMC2083040] [PubMed:
16861480]
3. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines
2006. Morbidity and Mortality Weekly Report, 55(RR-11), 1-94. Accessed March 26, 2012, from
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm
4. American Academy of Pediatrics. Summaries of infectious diseases. In: Pickering L, editor. Red
Book. 28 th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009; 361-73.
5. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson’s Textbook of Pediatrics (16th ed).
Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2000; 966-72.
6. Kimberlin DW, Whitley RJ, Wan W, et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment
after neonatal herpes. N Engl J Med 2011; 365:1284-92.
7. Young T, Mangum B. NeoFax (21st ed). Raleigh, NC: Acorn Publishing. 2008;2-3.
8. Buck, CJ. Certain conditions originating in the perinatal period. In 2012 ICD-9-CM (Vols. 1-2).
(Professional ed.) St. Louis, MO: Elsevier Saunders. 2011;994.
MINISTERUL
SĂNĂTĂŢII AL
REPUBLICII
MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii neonatologi, neurologi, pediatri, neurochirurgi

Toxoplazmoza congenitală

C. Partea introductivă
A.1.
Diagnostic
Toxoplasmoza congenitală

A.2.
Codul bolii (CIM 10)
P 37.1.

A.3.
Utilizatorii
Secţiile de nou-născuţi

A.4.
Scopul protocolului
Sporirea calităţii managementului nou-născuţilor cu risc de dezvoltare a toxoplasmozei
congenitale

A.5.
Data elaborării
Februarie 2014

A.6.
Data revizuirii
Februarie 2016

A.7.
Definiţii

Toxoplasmoza congenitală  este o afecţiune cauzată de infectarea


fătului cu parazitul Toxoplasma gondii.

A.8.
Informaţia epidemiologică
Anual în lume sunt îregistrate 190.100 cazuri de toxoplazmoză congenitală, aproximativ 1,5
cazuri/1000 nou-născuţi vii; în SUA sunt înregistrate de la 400 la 4000 cazuri.
Toxoplazmoza congenitală poate avea consecinţe grave aşa ca: retard mintal, cecitate, poate
provoca epilepsie.
În Republica Moldova nu avem o statistică privind incidenţa toxoplazmozei congenitale.

B. Partea generală
B.1.
Nivel de asistenţă medicală antenatală

Descriere
Motive
Paşi

B.1.1.
În sala de naştere

Cunoaşterea statutului mamei până la naştere.


Cunoaştere anamnezei mamei, dacă e posibil, cînd a avut loc seroconversia (pînă la 28 s. de
sarcină sau mai târziu).

B.2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

B.1.2.
La internare

Descriere
Motive
Paşi

B.1.2.1.
În sala de naştere se ia decizia despre modul de finisare a sarcinii.
Dacă avem depistat în perioada antenatală PCR pozitiv -Toxoplasmoză probabilă

Dacă PCR antenatal este negativ sau


nu există date

1. Copilul se examinează în prima zi de viaţă, la vârstă de o lună, apoi fiecare 2 luni până la
vârsta de un an, la al 2-lea an - fiecare jumătate de an (RIF, PCR, serologie, care va identifica
anticorpii transmise de mamă de cele sintezate de însăşi făt.
2. Pentru a evita posibila seroconversie în ultimele zile, înainte de naştere (microscopia
directă se recomandă examinarea sângelui la naştere, din ombilic, peste o lună după naştere,
microscopia directă a apelor amniotice, a placentei.RIF,PCR)

B.1.2.
Diagnosticul

B.1.2.2.
Reacţia de polimerizare în lanţ la ADN - toxoplazmoză.
E. Descrierea metodelor, tehnicilor şi procedurilor

C.1.
Factorii de risc

 Infectarea fătului are loc prin transmitere materno-fetală cu incidenţă deiferită pe parcursul
sarcinii şi acţiune asupra fătului:
 ≤ 13 s.g. – riscul de transmitere materno-fetală de la 5-15% şi 60-80% dezvoltarea
anomaliilor;
 trimestrul II – riscul de transmitere materno-fetală de la 25-40% şi 15-25% dezvoltarea
anomaliilor;
 trimestrul III – riscul de transmitere materno-fetală creşte la 30-75%.
 după 36 s.g. – riscul creşte la 72%.
Cele mai frecvente anomalii sunt:
- corioretinită
- hidrocefalee
- calcificate intracraniene.

C.2.
Managementul în sala de naştere:

7. Prezenţa neonatologului la naştere


8. Examenul fizic mnuţios inclusiv oftalmoscopia
9. Examenul histologic al placentei (obligatoriu).

C.3.
Managementul postnatal:

C.3.1.

Diagnostic:
26. Examenul oftalmologic
27. USG creierului
28. PCR
29. IgA, IgM, IgG specifice toxoplazmozei
30. PCR în lichidul cefalorahidian

C.3.2.
Nou-născut asimptomatic:
Majoritatea nou-născuţilor nu prezintă careva simptome specifice – 85% cazuri.

C.3.3.
Nou-născut simptomatic (15% cazuri):
Cele mai frecvente manifestări la nou-născuţi sunt:
 Corioretinită
 Calcificate intracraniene
 Hidrocefalee
 RDIU
 Hepatosplenomegalie
 Pneumonie
 Anemie
 Trombocitopenie
 Eozinofilie
 Limfadenopatie
 Convulsii
 Febră
 Icter
 Erupţii maculo-papule
 Miocardită.
Triada clasică ce indică despre suspecţie la toxoplazmoza congenitală este: corioretinita,
hidrocefalee şi calcificate intracraniene
Sechele la distanţă:
 Cecitate
 Retard mintal
 Spasticitate
 Splenomegalie
 Microcefalie
 Pulsaţia fontanelei anterioare
Manifestările clinice la nou-născuţii prematuri apar în primele 3 luni de viaţă şi includ:
manifestări a SNC şi oculare.
La nou-născuţii la termen manifestările clinice ale toxoplazmozei congenitale apar în
primele două luni de viaţă şi se manifestă prin limadenopatie şi hepatosplenomegalie.
80% din nou-născuţii infectaţi intrauterin nu manifestă semne clinice dar dezvoltă pe
parcurs dereglări vizuale.

C.3.4.
Rezultatele investigaţiilor de laborator – IgM pozitiv.
PCR pozitiv – (ser, placentă, LCR, sau alte lichide biologice).

USG creier – calcinate intracerebrale


Oftalmoscopia- corioretinită

C.3.5.
Diagnostic diferencial de alte infecţii specifice:
 Citomegalovirus
 Herpes simplex
 Rubeola congenitală
 Sifilis congenital
C.4.
Tratamentul:

În caz de confirmare a infecţiei se recomandă:


Spiramicină –
Forma de administrare: - sirop - 75.000 unităţi/ml sau 25 mg/ml
Doza:
La nou-născuţi – 150.000 unităţi/kg sau 50 mg/kg per zi.
De continuat tratamentul pe parcursul primului an de viaţă

C.5.
Supraveghere în primul an de viaţă:

C.5.1
Nou-născut cu risc de infectare:
13. Examenul clinic – 1, 2, 3, 5, 7 şi 12 luni viaţă
14. Examenul serologic- 1, 2, 3, 5, 7 şi 12 luni viaţă
15. Consultatia neurologului – 1 şi 3 luni
16. USG creierului – 1 şi 3 luni
17. Examenul oftalmologic – 1 şi 3 luni
18. Audiometria – 1 şi 3 luni
Nou-născut cu infectat:
7. Examenul clinic – 1, 2, 3, 6, 9, 12 şi 24 luni viaţă
8. Examenul serologic- 1, 2, 3, 5, 7 şi 12 luni viaţă
9. Consultatia neurologului – 1, 3, 6 şi 12 luni
10. USG creierului – 1, 2 şi 3 luni
11. Examenul oftalmologic – 1, 3, 6, 12 şi 24 luni
12. Audiometria – 1, 6, 12 şi 24 luni

C.6.
Măsurile de profilaxie:

Toate măsurile profilactice vizează profilaxia toxoplasmozei congenitale, prin evitarea


contaminării gestantelor neimune, asigurarea unei depistări serologice precoce, pentru a permite
tratamentul imediat al toxoplasmozei, în timpul sarcinii.
Profilaxia toxoplasmozei comportă trei aspecte:
 depistarea sarcinilor cu risc,
 respectarea regulilor igienico-dietetice,
 tratamentul precoce al femeilor gravide infectate.
Depistarea sarcinilor cu risc, a gravidelor neimune, se realizează fie în cursul
examenului prenatal, fie la începutul sarcinii, prin efectuarea de reacţii serologice, la toate
femeile al căror status imunitar nu este cunoscut.
Femeile gravide trebuie să respecte normele sanitaro-igienico:
 evitarea consumului de carne insuficient preparată termic,
 spălarea fructelor şi legumelor,
 evitarea contactului cu pisicile.
Abrevierile folosite în document
IgA
Imunoglobulina A
IgG
Imunoglobulina G
IgM
Imunoglobulina M
LCR
Lichid cefalo-rahidian
PCR
Reacţia de polimerizare în lanţ
USG
Ultrasonografia creierului
Autorii:
Elaborat de grupul de autori:
Petru Stratulat, director cercetare, inovare şi transfer tehnologic, dr .hab. medicină, prof. univ. USMF
”N.Testemiţanu”.
Tatiana Carauş , colaborator ştiinţific, IMSP IMşiC.
Ludmila Oclanschi, medic-neonatolog,asistent universitar
Bibliografie:
1. Gilbert GL. Infections in pregnant women. MJA 2002; 176: 229-236.
2. Peyron F,WallonM, Liou C, Garner P. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001684. DOI: 10.1002/14651858.CD001684 (Level I). Available
from URL http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD001684/pdf_fs.html
3. Di Mario S, Basevi V, Gagliotti C, Spettoli D, Gori G, D’Amico R, Magrini N. Prenatal education for congenital
toxoplasmosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD006171.
DOI:10.1002/14651858.CD006171.pub2. Available from URL:
http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD006171/pdf_fs.html
4. Karunajeewa H, Siebert D, Hammond R, Garland S, Kelly H. Seroprevalence of varicella zoster virus, parvovirus
B19 and Toxoplasma gondii in a Melbourne obstetric population: implications for management. ANZJOG 2001; 41:
23-28 (Level IV).
5. Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis:
risk estimates for clinical counselling. The Lancet 1999; 353: 1829-33 (Level IV).
6. Langford KS. Infectious disease and pregnancy. Current Obstet Gynaecol 2002; 12: 125-30.
7. Palasanthiran P, Starr M, Jones C, editors. Management of perinatal infections. Sydney: Australasian Society for
Infectious Diseases (ASID); 2002, emendations 2006.
8. Neu HC. Toxoplasmosis transmitted at autopsy. JAMA 1967; 202:844-5 (Level IV).
9. Peyron F, Wallon M. Options for the pharmacotherapy of toxoplasmosis during pregnancy. Expert Opinion in
Pharmacotherapy. 2001; 2(8):1269-1274.
10. British National Formulary for Children (BNFC). Drugs for toxoplasmosis – Spiramycin. London: The Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain; 2009.
MINISTERUL Protocol clinic standardizat pentru medicii neonatologi din secţiile
SĂNĂTĂŢII AL de copii nou-născuţi şi reanimare şi terapie intensivă neonatală
REPUBLICII MOLDOVA
Hepatita virală B
A. Partea introductivă
A.1. Diagnostic Hepatita virală B
Codul bolii B16.9 Hepatita acută B fără agent Delta şi fără comă hepatică
A.2.
(CIM 10) Hepatita virală B (acută)
A.3. Utilizatorii Secţiile de nou-născuţi, reanimare şi terapie intensivă neonatală
Sporirea calităţii managementului nou-născuţilor cu Hepatita virală
Scopul ”B”.
A.4.
protocolului A reduce complicaţiile şi mortalitatea prin Hepatita virală ”B” acută
(HVB)
A.5. Data elaborării martie 2014
A.6. Data revizuirii martie 2017
Hepatita virală ”B” este o boală de natură infecţioasă, agentul patogen
fiind virusul hepatitei ”B” (HBV).Virusul hepatic B, tip ADN, face
parte din familia Hepadnaviridae, (8 genotipuri: A-H) iar boala mai este
cunoscută şi sub denumirea de hepatită serică, forma cea mai grava
A.7. Definiţia
hepatita neonatală. Cele mai mari concentraţii ale virusului se găsesc în
sînge şi în leziunile deschise. Contaminarea prin virusul hepatitei B se
face pe cale sanguină (transfuzie, injecţii), sexuală şi materno-fetală la
naştere.
Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii hepatitele virale B
sunt unele din cele mai răspîndite patologii infecţioase din lume şi
rămîne în continuare o problemă stringentă pentru ţara noastră. [47].
În Republica Moldova s-a determinat un nivel de portaj al AgHBs de
peste 10%.
Informaţia Incidenţa HVB acute în Republica Moldova 11,43/ 100 mii de
A.8.
epidemiologică populaţie
Hepatita virală B este considerată a 9-a cauză a mortalităţii în lume.
Din anul 1997 până în prezent, indicele morbidităţii prin hepatita virală
B acută s-a redus de la 35,2 cazuri la 100 mii populaţie în anul 1997
pînă la 2,3 cazuri la 100 mii populaţie în anul 2012. [55]. Letalitatea în
ultimii ani nu depăşeşte 0,8-1,0%.
B. Partea generală
B.1. Nivel de asistenţă medicală antenatală
Descriere Motive Paşi
B.1.1. Profilaxia antenatală şi Protejarea de contact cu lichidele  Aprecierea factorilor de
diagnosticul antenatal al biologice, care conţin virusul B în risc prenatali şi
Hepatitei virală ”B” timpul examinării şi acordării diminuarea influenţei lor
Protecţia personalului ajutorului medical pacienţilor C.1;
Profilaxia Hepatitei virale ”B” la  Conduita anepartum a
nou-născuţi din mame cu copiilor din grupul de risc
antecedente prenatale; C.2;
Obligatoriu:
Vaccinarea specifică a
personalului neimun·
 Protecţia personalului prin
utilizarea articolelor de
protecţie individuală
(mănuşi, măşti, halate).
B.2.Nivel de asistenţă medicală spitalicească
B.1.2. La internare
Descriere Motive Paşi
B.1.2.1. Depistarea  Depistarea precoce a semnelor de  Anamneza cu aprecierea
precoce a Hepatita B este importantă în factorilor de risc C.1;
semnelor MC ale confirmarea diagnosticului la timp şi  Examenul clinic C.3;
SNC la nou- determinarea tacticii ulterioare de  Examenul de laborator,
născuţi. conduită şi tratament paraclinic şi imagistic;
 Stabilizarea pretransport şi  Diagnosticul diferencial.
monitorizarea funcţiilor vitale
permite preîntimpinarea
complicaţiilor şi transportarea
ulterioară în Centrul Perinatal
nivelul III pentru investigaţii şi
tratament.
B.1.2. Diagnosticul
B.1.2.2. Confirmarea Tactica de conduită şi alegerea Obligatoriu:
diagnosticului de tratamentului depind de gradul de  Anamneza cu aprecierea
Hepatita B afectare şi complicaţiile bolii. C.5 factorilor de risc C.1;
 Examenul clinic C.3.;
 Examenul de laborator: C.4;

C. Descrierea metodelor,tehnicilor şi procedurilor


C.1 Factorii de risc
Anamneza mamei privitor statutul HBV,dacă lipsesc date, prelevarea analizei la naştere sau
în primele ore după naştere
C.2. Semne clinice
 Cele mai multe infecţii cu VHB sunt subclinice sau infecţia asimptomatică este uşoară şi
anicterică: creşterea moderată a transaminazelor, uşoară hepatomegalie, prezenţa AgHBs.
 Nou-născuţii proveniţi din mame cu HVB în ultimul trimestru de sarcină pot prezenta
hepatită acută icterigenă sau anicterigenă: creşterea marcată a transaminazelor, stare
generală alterată, hepatomegalie, urina hipercromă, scaune acolice pot prezenta hepatită
fulminantă.
 Majoritatea nou-născuţilor devin purtători cronici de AgHBs (persistenţa AgHBs peste 6
luni) dacă mamele prezintă şi AgHBe şi ulterior 1/3 din ei dezvoltă hepatită cronică,
progresivă, care în final duc la ciroză, sau carcinoame hepatocelulare după vârsta de 6 ani.
 Perioada de incubaţie este variabilă, intre 3 şi 10 săptămîni; totuşi în caz de transfuzie
masivă cu particule virale, incubaţia nu depăşeste o saptamană.
C.3. Examen obiectiv
Dacă transmiterea materno-fetală are loc în cursul celui de-al treilea trimestru sau dacă
mama are un profil serologic de infecţiozitate (HBsAg, ) nou-născutul poate prezenta o
hepatită clinică.
Icter, hipotonie, balonări, uneori hepatomegalie, ascită şi hiperbilirubinemie şi cateodată
chiar o formă fulminantă. Hepatita fulminantă poate să se observe la nou-născuţi în urma
administrării de sînge sau de plasmă contaminată sau născuţi de la mamă, purtătoare cronică
de hepatită B.
C.4.
Examinările de laborator şi funcţionale
Testele specifice în diagnosticarea HVB acută.
Diagnosticul pozitiv de hepatită virală, suspectate în baza datelor clinice şi epidemiologice se
precizează numai cu ajutorul testelor specifice de laborator:
· Directe:
 determinarea ADN virusului B (reacţia de polimerizare în lanţ - PCR);
· Îndirecte:
 prezenţa Antigenilor în organism: AgHBs, AgHBe
 determinarea anticorpilor (anti HBc IgM şi IgG, anti HBe, anti HBs) formaţi în
procesul răspunsului imun al organizmului la pătrunderea agentului infecţios prin
metoda imunofermentativă (ELISA).
C.5. Tratament
C.5.1. Măsuri generale
1.Se efectuează scăldatul copilului,dacă este murdar de sînge
2.Tratament preventiv
3.Nou-născutul nu se izolează
4.Alimentaţia naturală nu se întrerupe
C.5.2. Terapia medicamentoasă
C.5.2.1. Imunoprofilaxia
Dacă Ag HBS matern negativ – nici un tratament.
Dacă Ag HBS matern pozitiv +:
1. A efectua în sala de naştere vaccinarea HBV până la două ore de viaţă.
2. Imunoglobulină anti AgHBs 200 UI i/m. (40 UI/kg şi nu mai puţin de 100 UI).
Administrarea de imunoglobulină este eficientă dacă se face cît mai curînd de la naştere dar
şi în primele 12 ore în doză de 0,5 ml i.m. Celelalte doze vor fi administrate la 1-2
săptămâni, respectiv 6 luni. (la moment nu este în ţară.)
Dacă Ag HBS necunoscut: a preleva analiza maternă la Ag HBS.
La copiii cu cresterea ALT mai mult de 2 ori faţă de limita superioară (faza de
seroconversie).
Interferon alfa 2a: 0,1 MU/kgc (3-6 MU/m2) X 3/săpt., 4-6 luni. Factorii predictivi pentru
răspunsul la interferon: niveluri crescute de transaminaze, niveluri scăzute de ADN viral,
inflamaţia hepato-celulară, dobîndirea tardivă a infecţiei.
C.5.2.2. Terapia în sarcină
Lamivudina – 3 mg/kgc/zi, 1 an
C.5.2.3. Prevenirea Hepatitei B la nou-născuţii la termen şi la prematuri

Mame Mame Mame Mame


Statut AgHBs + AgHBs + AgHBs AgHBs
pozitiv pozitiv necunoscut necunoscut
< sau= 2kg < sau = 2kg > 2kg
>2 kg
Termen/greutate < sau = 32 < sau= 32 > 32
> 32 săptămâni
săptămâni săptămâni. săptămâni.
La naştere Vaccin şi Vaccin şi Vaccin şi Vaccin şi
(primele 12 ore) Imunoglobulina Imunoglobulina Imunoglobulina Imunoglobulina
Vaccinare
Primele 7 zile dacă Mama
HBS + pozitivă
Schema
vacccinării 0,1,2 şi 6 luni 0,1 şi 6 luni 0,1,2 şi 6 luni 0,1 şi 6 luni
(în luni de viaţă)
Control AgHBs
şi Ac anti-HBs Dacă mama Dacă mama
de la 1 pînă 4 Da Da este Ag HBS + este Ag HBS +
luni după ultima pozitivă pozitivă
vaccinare

Abrevierile folosite în document


VHB virusul hepatic B
HVB acută hepatita virală B acută ALAT alaninaminotranferaza
ADN acidul dezoxiribonucleic ASAT aspartataminotransferaza
AgHBc antigen HBc ELISA test cu enzime legate de
imunosorbenţi (enzyme linked
immunosorbent assay)
AgHBe antigen HBe PCR reacţie de amplificare genomică cu
ajutorul polimerazei (polymeraze
chai reaction)
AgHBs antigen HBs IgG Imunoglobulină G
anti HBc IgG anticorpi către AgHBc IgG IgM Imunoglobulină M
antiHBc IgM anticorpi către AgHBc IgM sc subcutanat
anti Hbe anticorpi către AgHBe i.m. intramuscular
antiHBs anticorpi către AgHBs i.v. intravenos

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr. __din __2014 Elaborat de grupul de autori:
„Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Petru Stratulat, director cercetare, inovare si transfer tehnologic,
„Hepatita virală B” pentru medicii pediatrii, neonatologi IMSP IMsiC, dr .hab. medicină, prof. univ. USMF
din secţiile de nou-născuţi, prematuri, secţiile de neurologie ”N.Testemiţanu”.
şi patologie nou-născuţi, secţiile de pediatrie, secţiile de Alexandru Magulciac, şef secţie copii nou-născuţi, IMSP IMsiC.
chirurgie neonatală. Asociaţiile medicale teritoriale (medici Ludmila Oclanschii, medic coordonator secţia copii nou-născuţi
de familie).” IMSP IMsiC.

Bibliografie :
1. www.cdc.gov/nip; www.immunize.org/cdc/hepbmemo.pdf; www.aap.org, AAP Clinical
Report
2. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. Pediatrics. July 2003. 112(1):
193-198.
3. Chapter 44 Hepatitis B in pregnancy. South Australian Perinatal Practice Guidelines.
South Australian Perinatal Practice Guideline Workgroup. Revised 2011
4. Australian Government, Department of Health and Aging 2007 National Immunisation
Program.
http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/E875BA5
436C6DF9BCA2575BD001C80BF/$File/nip-schedule-card-july07.pdf
5. National Hepatitis B Strategy 2010–2013. Australian Government. Department of Health
and Aging 2010. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/ohp-
national-strategies-2010-hepb/$File/hepb.pdf
6. Peters MG. Special Populations with Hepatitis B Virus Infection. Hepatology
2009;49:S146-S155
7. Lee C, Gong Y, Brok J, et al. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of
mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2006;332(3737):328-36.
8. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists.
Hepatitis B. RANZCOG College Statement C-Gen 3. 2009.
9. NSW Ministry of Health ‘Screening for Sexually Transmissible Diseases (STDs) and
Blood Borne Viruses (BBVs) in Pregnancy’ Doc No GL2005_024
http://www.health.nsw.gov.au/policies/GL/2005/pdf/GL2005_024.pdf
10. Australian Immunisation Handbook 9th ed 2008. Australian Government Department of
Health and Aging. http://www.immunise.health.gov.au/
11. Management of Perinatal Infections, 1st ed 2006. Edited by Dr Pamela Palasanthiran, Dr
Mike Starr, and Dr Cheryl Jones. AUSTRALASIAN SOCIETY FOR INFECTIOUS
DISEASES 2002
12. Australian Government , Dept of Health and Ageing 2011 : National Health
(Immunisation Program - Designated Vaccines) Determination 2011 (No. 2)
F2011L01616 [1] FDA.gov. Vaccines, Blood & Biologics. Complete List of Vaccines
Licensed for Immunization and Distribution in the U.S. Aug. 4, 2011.
Online. http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM
093833.
13. World Health Organization. Media Centre Fact Sheets. Hepatitis B. August 2008.
Online.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
14. CDC.gov. Vaccines: The Pink Book. Hepatitis B. 
15. CDC.gov. Hepatitis B. April 1, 2008. Online.
16. CDC. Summary of Notifiable Diseases, United States, 2010. (Historical Tables 1979-
2010). MMWR June 1, 2010; 59(53): 1-111.
17. CDC.gov. Hepatitis Statistics. Disease Burden from Viral Hepatitis A, B, and C in the
United States. Sept. 13, 2011..  
18. WebMd. EMedicineHealth.com. Hepatitis B.
19. CDC.gov. Vaccines: The Pink Book. Hepatitis B Epidemiology and Prevention of
Vaccine-Preventable Diseases. .
20. Kasper D, Fauci A, Longo D, et al. Disorders of the Gastrointestinal System:
Prophylaxis: Hepatitis B. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. 2005.
pp 1836-1837.
21. CDC.gov. Vaccines: The Pink Book. Principles of Vaccination..
22. Bridges Carolyn B. Adult Immunization in the United States, 2012 Update. Jan. 5, 2012.
23. CDC.gov. Hepatitis B Information for Health Professionals. Hepatitis B FAQs for Health
Professionals. Jan. 31, 2012.
24. Medalerts.org. VAERS Database. Hepatitis All Events.
25. Wasley A, Kruszon-Moran D, Kuhnert W, et al. The Prevalence of hepatitis B Virus
Infection in the United States in the Era of Vaccination. J Infect Dis. (2010) 202(2):192-
201.
26. CDC.gov. Vaccines. 2012 Adult Immunization Schedule. Changes in the Schedule Since
Last Version.
27. World Health Organization. Hepatitis B. World Health Organization Fact Sheet No.
2008.
28. CDC:MMWR. Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Eliminating
Transmission in the United States through Universal Childhood Vaccination.
Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). Sept.
1991. Online. (Accessed Feb 2012)
29. Afdahl NH. Goals and Challenges in the Treatment of Hepatitis B. Clinical Care Options
2005;
30. Andreanit O., Chazonilleres O., Calmys Y.,et all. Hépatite virale B: dangers et
precautions d’émploi de la lamivudine. Gastroenterologie clinique et biologique. 2002,
vol.26, N1, p. 51-56;
31. Craxi A., Antonucci G., Camma C., Treatment Options in HBV. J Hepatol 2006;
44(suppl 1): S77-S83;
32. Davis GL. New Drug Targets and Advances in Therapeutics for the Treatment of viral
Hepatitis. Clinical Care Options 2006;
33. De Franchis R, Hadengue A, Lau G et al. EASL International Concensus conference on
Hepatitis B. Sept. 2002 Geneva. J Hepatol 2003; 39(suppl): S3-S25;
34. EASL Internatinal Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 sept. 2002, Geneva. J
Hepatol 2003; 38; 533-540;
35. Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Seminars in liver disease 2003;
23(1): 47-58;
36. Gish RG, Lau GKK. New Data on HBV Disease. Clinical Care Options 2005;
37. Jacobson IM. Clinical Data on Long- Term Treatment of Hepatitis B. Clinical Care
Options 2005,
38. Kowdlez K. V., Virologic Monitoring in hepatitis B: tools for determining treatment
candidacy and response. PJM. 2007, p.15;
39. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl JMed 1997; 337: 1733-1745;
40. Liang TJ. Understanding Mechanisms of Drug Action and Viral Resistance in HBV.
Clinical Care Options 2005;
41. Maddrey WC. Hepatitis B: an important public health issue. J Med Virol 2000; 61: 362-
366;
42. National Guideline Clearinghous. Adult preventive health care: immunizations.University
of Michigan Health System - Academic Institution. 2004 May (revised 2007 Mar). 9
pages. [NGC Update Pending]
43. National Guideline Clearinghous. Prevention and control of infections with hepatitis
viruses in correctional settings. Centers for Disease Control and Prevention – Federal
Government Agency [U.S.]. 2003 Jan 24. 36 pages.
44. National Guideline Clearinghous. Summary of recommendations for clinical preventive
services. American Academy of Family Physicians - Medical Specialty Society. 1996
Nov (revised 2007 Aug). 15 pages.
45. Palmer M.,Guide to hepatitis and liver disease. New- York, 2004, p. 470;
46. Perrillo GM. Therapy of Hepatitis B – Viral Suppresion or Eradication? Hepatology vol
43, 2006; 2(suppl 1): S182-S193;
47. Protocol clinic naţional „Hepatita virală B acută la adulţi” Chişinău, Iulie 2012
48. Programul National de combatere a hepatitelor virale B, C si D pentru anii 2007-2011
49. HOTARIRE Nr. 1143 din 19.10.2007 Publicat : 09.11.2007 în Monitorul Oficial Nr. 175-
177;
50. Programul Naţional de Imunizări pentru anii 2006-2010 Hotarîrea Guvernului Republicii
Moldova Nr. 523 din 16 mai 2006 (Monitorul Oficial, 9 iunie 2006, nr.87-90, p. II, art.
644);
51. Rusu G., Galeţchi A., Popovici P., şi al. Boli infecţioase la copii, Chişinău, 2004, 359 p.;
52. Spînu C., Iarovoi P., Holban T.; Cojuhari L., Hepatita virală B. Chişinău, 2008, 200 p.;
53. Вакцинопрофилактика гепатита В у недоношенных детей В. Н. Соннов, О. В.
Шамшева ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет
Росздрава, Роддом No 15, Москва http://www.combiotech.com/ «Детские инфекции»,
2006, No3
54. Lack of Association Between Hepatitis B Birth Immunization and Neonatal Death: A
Population-Based Study From the Vaccine Safety Datalink Project. Eriksen EM, Perlman
JA, Miller A, Marcy SM, Lee H, Vadheim C, Zangwill KM, Chen RT, DeStefano F,
Lewis E, Black S, Shinefield H, Ward JI. The Pediatric Infectious Disease
Journal 2004;23(7):656-662.
55. Notă informativă cu privire la mersul realizării Programului Naţional şi municipal de
combatere a hepatitelor virale B, C, şi D (2012-2016) pentru anul 2012
Protocol clinic standardizat
MINISTERUL pentru medicii neonatologi, neurologi, pediatri, chirurgi, neurochirurgi
SĂNĂTĂŢII AL
REPUBLICII
MOLDOVA
Copil născut de la mamă cu tuberculoză
D. Partea introductivă
A.1. Diagnostic Copil născut de la mama cu tuberculoză
A.2. Codul bolii P00.2 Făt şi nou-născut afectaţi de bolile infecţioase şi parazitare ale mamei
(CIM 10) (clasate la A00-B99, J10-J11, dar neprezentând el însuşi vreun semn al acestor boli)
A.3. Utilizatorii Secţiile de nou-născuţi, prematuri, secţiile de neurologie şi patologie nou-născuţi,
secţiile de pediatrie, secţiile de chirurgie neonatală, neurochirurgie. A sociaţiile
medicale teritoriale (medici de familie şi medici ftiziopneumologi).
A.4. Scopul  Sporirea calităţii managementului nou-născuţilor născuţi de la mamă cu
protocolului tuberculoză
 Prevenirea formelor severe de TB prin sporirea ratei de
vaccinare/revaccinare TB.
 Reducerea complicaţiilor postvaccinale.
 Îmbunătăţirea depistării copiilor cu TB în perioada precoce a bolii.
 Reducerea cazurilor de deces prin TB la copil.
A.5. Data elaborării Martie 2014
A.6. Data revizuirii Martie 2018
A.7. Definiţii Tuberculoza – boală infecţioasă cauzată de complexul M. tuberculosis (M.
tuberculosis hominis,M. bovis, M. africanum), care se transmite prin aer sau
în cazuri extrem de rare transmise congenital. Sursa principală de transmitere
a TB este pacientul cu TB P.
A.8. Informaţia  1/3 din populaţia de pe glob este infectată de Mycobacterium tuberculosis
epidemiologică  Conform raportului anual al OMS privind tuberculoza, în anul 2012, au
fost diagnosticate cu tuberculoză 8,6 milioane de persoane (dintre care
1,1 milioane contaminate şi cu virusul HIV).
 Numărul deceselor TB a scăzut la 1,3 milioane de persoane (dintre care
320 000 de decese în randul persoanelor HIV-pozitive) la nivel global.
 Jumătate din persoanele infectate cu HIV care au decedat de TB in 2012
au fost femei.
 Majoritatea cazurilor de TB la copii apar în ţările TB-endemice, dar
povara reală a TB la copii este necunoscută.
 Potrivit estimărilor din 2012 ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, anual
în lume se îmbolnăvesc de TB aproximativ 530.000 de copii (sub 15 ani),
iar cel puţin 74.000 (HIV negativi) îşi pierd viaţa din cauza bolii,
respectiv 6% şi 8% din totalul la nivel mondial.
 În ţările cu povară mare TB, copii constituie 10-15% din povara TB.
 Fătul poate fi infectat cu MBT de la mamă intrauterin, ante- şi intranatal,
prin inspiraţia şi/sau înghiţirea lichidului amniotic infectat, aşa şi după
naştere prin aer cu corpusculule infectate.
Incidenţa prin TB la copii în Repulica Moldova, în cadrul intervalului de
vîrstă 0 – 17 ani, este 22,9 la 100.000 populaţie. la o treime dintre copii s-a
confirmat localizarea pulmonară a bolii, considerată cea mai periculoasă.
Cele mai mari riscuri le au copiii care au un contact intim şi prelungit cu
persoane adulte cu microscopie pozitivă. Cel mai obişnuit mod de infectare al
copilului este cel aerogen - prin inhalare de la un adult bolnav netratat (prin
tuse, strănut sau rîs).
Cauzele creşterii incidenţei, prevalenţei şi mortalităţii de TB sunt: nivelul
scăzut de trai şi subalimentaţia populaţiei, alcoolismul, migraţia, creşterea
numărului persoanelor fără adăpost, ecologia deteriorată, factori nocivi la
locul de trai, etc.
B. Partea generală
B.1. Nivel de asistenţă medicală antenatală
Descriere Motivele Paşii
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de
realizare)
B.1. Profilaxia la
gravide
B.1.1. Profilaxia primară Previne apariţia formelor severe de Recomandat:
C.2.2.1 tuberculoză la gravide. · Sistarea tabagismului.
· Ameliorarea condiţiilor de
muncă.
· Ameliorarea condiţiilor de trai.
· Alimentaţia raţională şi
reducerea consumului de alcool
· Tratamentul maladiilor cronice
concomitente.
· Supravegherea persoanelor cu
risc sporit de imbolnavire.
· Supravegherea persoanelor cu
sechele posttuberculoase.
· Supravegherea contacţilor
cu bolnavii de TB
· Lucrul în focarele de
tuberculoză
B.1.2. Profilaxia Reduce semnificativ posibilitatea Obligatoriu:
secundară dezvoltării tuberculozei la gravide. · Identificarea suspecţilor cu
C.2.2.2 fenomene respiratorii şi
contacţilor de TB.
· Administrarea medicaţiei
antituberculoase sub directă
observare:
 tratamentul prompt al
bolnavilor diagnosticaţi.
· Educaţia pentru sănătate a
bolnavilor de tuberculoză şi
familiilor acestora:
 igiena tusei;
 ventilaţie naturală
eficientă, radiaţia solară,
radiaţia ultravioletă.

B.1.4. 1.3. Screening-ul Permite depistarea precoce în baza Obligatoriu:


C. 2. 3 minimului de investigaţii efectuate. Examinarea membriilor familiei
gravide;
· Anamneza;
· Examenul obiectiv ;

B.2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească


B.1.2. La internare
Descriere Motivele Paşii
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de
realizare)
B.1.2.1 Depistarea precoce Depistarea precoce a semnelor TB este  Anamneza cu aprecierea
. a semnelor TB la importantă în confirmarea factorilor de risc C.3;
nou-născuţi. diagnosticului la timp şi determinarea  Examenul clinic C.;
tacticii ulterioare de conduită şi  Examenul de laborator,
tratament paraclinic şi imagistic
Stabilizarea pretransport şi C.2.4.
monitorizarea funcţiilor vitale permite  Diagnosticul diferencial.
preântimpinarea complicaţiilor şi C.4-C.5.
transportarea ulterioară în Centru
Perinatal nivelul III pentru investigaţii
şi tratament.
B.1.2. Diagnosticul
B.1.2.2. Confirmarea Tactica de conduită şi alegerea Obligatoriu:
diagnosticului de tratamentului la indicaţiile medicului  Anamneza cu aprecierea
TB la nou-născuţi. ftiziopneumolog conform protocolului factorilor de risc C.3.;
clinic naţional „Tuberculoza la copil”  Examenul clinic C.5.1.;
 Rg OCT;
 Examenul de laborator:
hemoleucograma, ureia,
creatinina, ionograma,
glicemia, TORCH infecţii,
AGS, AGU; C.2.4.
 Oftalmoscopia;
 Consultul
ftiziopneumologului;
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea tuberculozei pulmonare
La copii se dezvoltă formele primare de tuberculoză:
Formele primare de TB Caracteristicele formelor primare de TB
Complex tuberculos primar Are trei componente:
 afectul primar;
 limfangita;
 adenopatia hilară.
Tuberculoza ganglionilor Este o afecţiune preponderent izolată a ganglionilor limfatici
limfatici intratoracici.
Tuberculoza pulmonară Este o complicaţie a formelor primare de tuberculoză la copii
diseminată acută cu leziuni nodulare mici (2-4 mm) situate simetric pe toată
aria pulmonară. Infecţia se răspîndeşte pe cale hematogenă,
limfogenă şi bronhogenă.
C.2.2.1. Profilaxia vaccinală antituberculoasă
Generalităţi:  Metodă de imunizare specifică.
 Protejează împotriva transformării infecţiei în boală.
 Imunitatea vaccinală:
 previne diseminarea hematogenă (bacilemia);
 previne metastazele postprimare;
 creşte rezistenţa la suprainfecţia ulterioară exogenă.
Indicaţii:  Obligatoriu toţi nou-născuţii, la vîrsta de 3-5 zile.
 În caz că nou-născutul nu a fost vaccinat în maternitate,
va fi recuperat vaccinal de către policlinică, prin
intermediul medicului de familie pînă la 2 luni, fără
testare tuberculinică; după 2 luni – cu testare
tuberculinică.
 Supravegherea dinamicii procesului post vaccinal se
efectuează la 1, 3, 6 si 12 luni din ziua vaccinării cu
înregistrarea rezultatelor în Fişa de dezvoltare a copilului
(Formular nr. 112/e).
 Controlul formării cicatricei postvaccinale (CPV) se
efectuează după vîrsta de 1 an a copilului
Criteriile de apreciere a  CPV - 4 - 8 mm.
eficacităţii vaccinării sunt:  Răspunsul pozitiv la testarea PPD (reacţie
postvaccinală).
 Gradul de cuprindere vaccinală a nou-născuţilor trebuie
să tindă către 100%.
Cauzele de bază în  Inocularea unei doze de vaccin mult mai mari, decît este
dezvoltarea complicaţiilor recomandat.
post-BCG:  Injectarea vaccinului într-un loc de inoculare nepermis.
 Folosirea seringilor şi acelor nesterile, ce nu corespund
standardelor.
 Acele folosite au fost menajate incorect.
 Pentru dizolvarea vaccinului au fost folosiţi alţi
dizolvanţi, decât cei permişi.
 Vaccinul a fost dizolvat cu o cantitate incorectă de
soluţie.
 Vaccinul a fost pregătit incorect.
 În locul vaccinului sau al dizolvantului au fost folosite
alte soluţii şi/sau medicamente.
 Vaccinul sau dizolvantul a fost contaminat cu
microorganisme.
 Păstrarea incorectă a vaccinului.
 Nu au fost luate în consideraţie contraindicaţiile.
Contraindicaţiile vaccinării BCG a nou-născutului:
 Sarea febrilă;
 Leziunile tegumentare eruptive;
 Anafilaxia;
 Stările imunodeficitare (imunodeficienţe congenitale);
 Infecţia HIV simptomatică;
 Boli acute;
 Greutate sub 2.000 g;
 Afecţiunile grave perinatale ale SNC.

C.2.2.2. Profilaxia medicamentoasă


Copiii noi-născuţi din contact cu bolnavii TB constituie indicaţie de profilaxie
medicamentoasă. Se indică după consultaţia medicului ftziopneumologului. Monoterapie
preventivă cu H.
C.2.3. Screening-ul tuberculozei la copil
Screening-ul trebuie să includă
 Istoricul complet al pacientului.
 Examenul clinic.
 Testul cutanat la tuberculină.
 Radiografia pulmonară.

C.3. Factorii de risc la copii născuţi de la mame cu tuberculoză


 Tuberculoza maternă depistată în timpul sarcinii - risc foarte mare
 Tuberculoza maternă în timpul tratamentului - risc mare
 Copii din focarele de tuberculoză
 Copii infectaţi cu HIV sau o altă afecţiune care compromite sistemul imunitar
 Copii care trăiesc într-un domiciliu cu o persoană care a fost în penitenciar şi este suspect
pentru TB
 Mama cu sechele posttuberculoase
C.4. Conduita copiilor de la mame cu TB postpartum
1.Dacă tuberculoza este depistată în timpul sarcinii
a) biopsia placentei; examinarea lichidului amniotic, aspiratului gastric, lichidului
cefalorahidian (la indicaţii clinice)
b) Radiografia cutiei toracice
c) Fundul ochiului cu consultaţia ulterioară a neurologului la (necesitate)

d) Consultaţia ftiziopneumologului
Aceste examinări se efectuează până la externarea copilului din staţionar
2. Dacă tuberculoza este în timpul tratamentului
a) biopsia placentei; examinarea lichidului amniotic, aspiratului gastric, lichidului
cefalorahidian (la indicaţii clinice)
b)consultaţia ftiziopneumologului
3.Tuberculoza vindecată nu se fac examinări suplimentare

Managementul nou-născutului asimptomatic expus la TB maternă

 TB trebuie exclusă la nou-născut născut de la o mamă cu TB suspectată sau confirmată.


 Trebuie de determinat contagiozitatea mamei şi sensibilitatea la preparatele
antituberculoase
 Nu este necesar de a separa nou-născutul de mamă, dacă mama nu are (sau nu este
suspectată) TB MDR.
 Nu este necesar să întrerupeţi alăptarea.
 În timpul screeningului pentru boala TB sau infecţia latentă TB, BCG nu trebuie
administrat la nou-născuţii expuşi la TB, deoarece BCG va afecta interpretarea testului
cutanat cu tuberculină şi va reduce eficacitatea testului pentru diagnosticarea infecţiei.
 BCG nu trebuie administrată dacă nou-născuţii sau sugarii sunt confirmaţi HIV-
pozitivi.

 Nou-nascuţii asimptomatici nascuţi de la mame cu TB infecţioasă sensibilă confirmată


sau suspectată trebuie sa primeasca izoniazida (10 mg/kg) timp de 6 luni zilnic (după
excluderea TB active) şi trebuie să fie monitorizaţi regulat pentru a se asigura că nu se
dezvolta boala TB.
 Dacă copilul rămâne asimptomatic la sfârşitul de 6 luni, tratamentul cu izoniazida este
oprit şi se efectuează testul cutanat cu tuberculină.
 Practica obişnuită este că BCG este administrat după 2 săptămâni în cazul în care
rezultatul testului tuberculinic rămâne negativ, iar copilul este HIV-negativ.
 În cazul în care mama este non-infecţioasă, nou-nascutul trebuie examinat pentru TB.
Dacă nu există dovezi de TB activă, copilul trebuie monitorizat regulat pentru a se
asigura că nu se dezvolta boala TB, şi tratamentul preventiv cu izoniazidă trebuie să fie
luat în considerare.
 În cazul în care diagnosticul de TB este confirmat sau nou-născutul dezvoltă semne
clinice sugestive de tuberculoză, tratamentul trebuie început de specialist în domeniul –
medic ftiziopneumolog.
 Nou-născuţii născuţi de la mame cu MDR-TB sau XDR-TB trebui să fie referiţi la un
expert local în managementul acestei probleme complicate. Măsuri de control al
infectiei, cum ar fi masca, sunt necesare pentru a reduce riscul transmiterii TB de la
mama la copil.

Pentru noi-născuţii în focare de tuberculoză se pot adopta următoarele atitudini:


 vaccinarea BCG în maternitate, urmată de izolarea acestora pe o perioadă de minimum
două luni, până la instalarea imunităţii vaccinale; dacă sursa contagioasă se află deja
sub tratament de minimum 6 săptămîni, nou-născutul vaccinat poate fi inserat familial,
fără tratament specific;
 atunci când izolarea nu poate fi realizată, se temporizează vaccinarea BCG în favoarea
chimioprofilaxiei cu izoniazidă pentru o perioadă de 6 luni şi abia într-un al doilea timp
se efectuează vaccinarea, dacă testarea tuberculinică rămâne negativă

C.5. Semnele şi simptomele


C.5.1. Clinica în cazul copiilor născuţi de la mame cu tuberculoză poate apărea acut/rapid sau se dezvoltă
latent/lent.
1. Caracteristicile clinice pot fi prezente după naştere sau pîna  Letargie
la vîrsta de 8 săptămîni  Limfadenopatie
2. Timpul mediu de debut este de 2-4 săptămîni  Papule cutanate
3. Caracteristicele clinice includ  Icter
 Detresă respiratorie  Obstrucţie biliar
 Tusă uscată
 Febră
 Transpiraţii nocturne
 Hepatosplenomegalie
 Iritabilitate, lipsa poftei de mâncare
 Pierdere în greutate
 Adinamie
C.6. Diagnosticul diferencial
C.6.1 Ganglionare Elemente de diferenţiere
 Boli infecţioase: bacteriene, virale, bacterii Examen bacteriologic, remitere rapidă sub
atipice, micotice, parazitare tratament etiologic
 Tumorale - bronhopulmonare primitive, Bronhoscopie, ex.Histopatologic, examen
metastatice, boala Hodkin, leucemii hematologic
 Sarcoidoza Afectarea concomitentă cutanată,
neurologică, oculară, osteoarticulară,
 Fibroza intrstiţială difuză neurologică
Clinic - dispnee progresiva şi febră
SDR funcţional respirator restrictiv
Biopsia pulmonară şi lavajul
bronhoalveolar
C.7. Diagnosticul
C.7.1.  Test cutanat la tuberculină Proba Mantoux (0,1ml 2UT PPD intradermic)
 Microscopia la BAAR, cultură din aspirat traheal, gastric, urină, LCR
 Radiografia cutiei toracice.
C.8. Tratamentul
 Tratamentul specific al tuberculozei este prescris de medicul ftiziopneumolog conform
Protocoalelor clinice naţionale „Tuberculoza la adult” şi „Tuberculoza la copil”
C.8.1. Tactica
Dacă copilul necesită tratament, el se transferă în instituţii specialzate de ftiziopumonologie
Abrevierile folosite în document
ABG Antibiograma IDR Reacţia intradermică (Intradermal reaction)
ALT Alaninaminotransferaza LBA Lavaj bronho-alveolar
AST Aspartataminotransferaza LCR Lichid cefalorahidian
BAAR Bacili acido-alcoolo-rezistenţi LDH Lactatdehidrogenază
BCG Vaccin cu Bacili Calmette-Guerin MBT Mycobacterium tuberculosis
BK Bacil Koch OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
Derivat proteic purificat (tuberculină) (Purified
CPV Cicatrice postvaccinală PPD
protein derivative)
Tratament sub directă observare, de scurtă durată.
DOTS R Rifampicina
(Directly Observed Treatment, Short-course)
E Etambutol Rg Radiografia
H Izoniazida RMN Rezonanţa Magnetică Nucleară
Virusul imunodeficienţei umane (Human
HIV S Streptomicina
Immunodeficiency Virus)
CPV Cicatrice postvaccinală SIDA Sindromul imunodeficienţei dobîndite
Tratament sub directă observare, de scurtă durată.
DOTS TB Tuberculoză
(Directly Observed Treatment, Short-course)
E Etambutol TB P Tuberculoza pulmonară
Tuberculoză cu tulpini de Mycobacterium
H Izoniazida TB MDR
tuberculosis multidrogrezistente
Virusul imunodeficienţei umane (Human
HIV TC Tomografia computerizată
Immunodeficiency Virus)
i.m. Intramuscular VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
i.v. Intravenos Z Pirazinamida
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii nr. __din __2014 Elaborat de grupul de autori:
„Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Petru Stratulat, director cercetare, inovare si transfer
„Copil născut din mamă cu tuberculoză” pentru medicii tehnologic, IMSP IMsiC, dr .hab. medicină, prof. univ.
pediatrii, neonatologi şi neurologi din secţiile de nou-născuţi, USMF ”N.Testemiţanu”.
prematuri, secţiile de neurologie şi patologie nou-născuţi, Ludmila Oclanschii, medic coordonator secţia copii nou-
secţiile de pediatrie, secţiile de chirurgie neonatală, născuţi IMSP IMsiC.
neurochirurgie. Asociaţiile medicale teritoriale (medici de Alexandru Magulciac, şef secţie copii nou-născuţi, IMSP
familie şi medici ftiziopneumologi).” IMsiC.

Protocol clinic standardizat pentru medicii neonatologi, neurologi,


MINISTERUL pediatri, neurochirurgi
SĂNĂTĂŢII AL
REPUBLICII Copii născuţi de la mame infectate cu HIV
MOLDOVA

E. Partea introductivă
A.1. Diagnostic HIV, SIDA
A.2. Codul bolii
(CIM 10)
Z21, B20-B24
A.3. Utilizatorii Secţiile de nou-născuţi, secţiile de neurologie şi patologie nou-născuţi,
secţiile de pediatrie,
A.4. Scopul Sporirea calităţii managementului nou-născutului născut de la mamă HIV-
protocolului infectată
A.5. Data elaborării Februarie 2014
A.6. Data revizuirii Februarie 2018
A.7. Definiţii HIV (virusul imunodeficientei umane) reprezinta un
microorganism patogen,care ataca si distruge sistemul imun
si, drept rezultat, organismul nu poate lupta cu diversi
agresori (virusuri, bacterii, ciuperci, substante cancerogene).
SIDA - stadiul în care apar semnele şi simptomele diferitor infecţii oportuniste şi
afecţiuni tumorale care începsa distrugă organismul lipsit de apărare. SIDA este un
sindrom.
A.8. Informaţia În Republica Moldova, infecţia cu HIV continuă să fie o problemă majoră de sănătate
epidemiologică publică, cu un mare impact medical, social şi economic. La 1 ianuarie 2014 putem vorbi
despre următoarele cifre:
- Numărul cumulativ de persoane infectate cu HIV înregistrate – 8557 (3543 femei,
5014 bărbaţi).
- Numărul cumulativ al persoanelor HIV-pozitive decedate – 1752.
- Numărul cumulativ al persoanelor HIV-pozitive în stadiu SIDA - 2464.
Unele aspecte particulare care caracterizează fenomenul infecţiei cu HIV la etapa
actuală:
• Concentrarea epidemiei în rîndului populaţiei cu risc sporit de infectare (UDI,
LSC, MSM).
• Menţinerea ponderii mare de infectare pe cale heterosexuală (2012 - 86,8%;
2013 – 91,4%).
• Afectarea preponderentă a grupului de vîrstă 15-39 ani (74,24%).

B. Partea generală
B.1. Nivel de asistenţă medicală antenatală
Descriere Motive Paşi
B.1.1. Cunoaşterea Începerea cît mai timpurie a În dependenţă de încărcătura
statutului mamei tratamentului antiretroviral cu scopul virală-planificarea metodei de
prevenirii infectării fătului finisare a sarcinii
B.2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească
B.1.2. La internare
Descriere Motive Paşi
B.1.2.1. În sala de naştere  Decizia aparţine pacientei şi 1. Daca gravida a primit
se ia decizia despre medicului obstetrician-ginecolog tratament antiretroviral
modul de finisare a dar totuşi se ia în consideraţie si în saptamîna 36 de
sarcinii nivelul de încărcătură virală gestatie
ARN HIV este
nedetectabil şi nu sunt
indicaţii pentru operaţie
cezariană,
naşterea poate fi
condusă pe cale
naturală.
2. Dacă gravida a primit
tratament antiretroviral,
în saptamîna 36 de
gestatie are
nivelul ARN HIVdetectabil şi
nu sunt contraindicaţii pentru
operaţie cezariană naşterea
trebuie rezolvată prin operaţie
cezariană
B.1.2. Diagnosticul
B.1.2.2. Reacţia de polimerizare în lanţ la ARN HIV.
F. Descrierea metodelor, tehnicilor şi procedurilor
C.1. Factorii de risc
 Infectarea fătului prin căile de naştere
 Infectarea copilului în timpul alăptării la sîn
 Infectarea nou-născutului în cazul nerespectării igienii la efectuarea manipulaţiilor medicale
C.2. Profilaxia în sala de naştere
1. Copiii vor fi scăldaţi imediat după naştere (as.medicală)
2. Asigurarea comfortului termic /as.medic., moasa/
3. Alimentaţie artificială(cu amestec primit gratis de la centrul specializat)
(vezi protocolul alimentaţie artificială)
C.3. Tratamentul
C.3.1. 1.Dacă gravida a primit tratament antiretroviral pînă la sarcină şi ARN HIV la 36
săptămîni a fost nedetectabil:

Copilul: Zidovudină (sirop) 4 mg/kg per os 2 ori în zi timp de 28 zile. A începe în


primele 8 ore după naştere, dar nu mai tîrziu de 72 ore. Pentru copiii născuţi înainte de
termen doza Zidovudinei este de 2,0 mg/kg per os. Copilului i se va iniţia TARV respectînd
intervalul de 12 ore, dar şi ţinînd cont de regimul zilei. Dacă copilul s-a născut noaptea,
administrarea preparatelor ARV poate fi amînată pînă dimineaţa, pentru a crea un regim optim de administrare
ulterioară.
C.3.2. 2. Dacă gravida n-a primit tratament în timpul sarcinii dar a primit tratament
intrapartum sau gravida a primit tratament antiretroviral, dar la 36 săptămîni, ARN
HIV a fost detectabil (indiferent de valoare):

Copilul: Zidovudină(sirop)4 mg/kg 2 ori pe zi pe parcursul a 4 săptămîni + Lamivudină 2


mg/kg 2 ori pe zi pe parcursul a 4 săptîmăni
 +Nevirapină 2 mg/kg într-o singură priză: a începe pe parcursul 48 -72 ore după
naştere
 Pentru copiii născuţi înainte de termen doza Zidovudinei este 2,0 mg/kg per os
 Copilului i se va iniţia TARV respectînd intervalul de 12 ore, dar şi ţinînd cont de
regimul zilei. Dacă copilul s-a născut noaptea, administrarea preparatelor ARV
poate fi amînată pînă dimineaţa, pentru a crea un regim optim de administrare
ulterioară.
C.3.3. În cazul în care mama nu a primit nici o profilaxie ante-şi intrapartum copilului i se va
administra schema de profilaxie post-expunere Zidovudină sirop 4 săptămîni+Lamivudină
4 săptămîni + Nevirapină (2 administrări: în primele 24 ore după naştere şi peste 72 ore).
Profilaxia post-expunere se va administra doar dacă de la naştere nu au trecut mai mult
de 72 ore, în caz contrar copilul va fi monitorizat
•Pentru copiii născuţi înainte de termen doza Zidovudinei este 2,0 mg/kg per os
Copilului i se va iniţia TARV respectînd intervalul de 12 ore, dar şi ţinînd cont de regimul
zilei. Dacă copilul s-a născut noaptea, administrarea preparatelor ARV poate fi amînată
pînă dimineaţa, pentru a crea un regim optim de administrare ulterioară.
C.4. Managementul femeii infectate cu HIV si copilului ei în perioada
postpartum
- efectuarea consilierii mamei pentru alimentatia artificiala a nou-
nascutului;
_ instruirea cum se prepară şi cum se păstrează amestecurile adaptate;
_ consilierea privind metodele de contraceptie;
_ consilierea privind TARV pentru mamă şi copil;
_ stabilirea dozelor si instruirea cum se administreaza TARV profilactic
copilului
C.5. Rolul medicului neonatolog în prevenirea transmiterii materno-
fetale a infectiei cu HIV
Medicul neonatolog intervine în prevenirea transmiterii infecţiei cu HIV de
la
mamă la nou-născut imediat ce copilul se naşte.
C.5.1 Iniţierea şi supravegherea administrarii tratamentului antiretroviral
profilactic nou-născutului
conform indicaţiilor medicului infecţionist specialist în infectia cu HIV.
Dacă din
anumite motive, extrasul medicului specialist nu este disponibil, medicul
neonatolog trebuie
sa ţina cont de cele 5 scenarii menţionate mai sus
C.5.2. Alimentaţia artificiala a nou-născutului. În acest context, medicul
neonatolog va continua
consilierea mamei privind necesitatea alimentaţiei artificiale a copilului.
Copilul va fi
alimentat cu amestecuri adaptate din maternitate, iar la externare, mama
va fi îndrumata la
instituţia care elibereaza amestecuri adaptate pentru copiii nascuti de
mame infectate cu
HIV.
C.5.3. Vaccinarea nou-nascutului. Nu există contraindicaţii pentru vaccinarea
nou-născutului
din mama infectată cu HIV. În maternitate se vor efectua toate vaccinarile
confrom
Programului naţional de imunizare
C.5.4. La externare, mamei i se va elibera un extras medical care va include
date despre starea
mamei şi a nou-născutului, decurgerea naşterii, intervenţiiile obstetricale
aplicate, parametriicu care s-a nascut copilul, tratamentul indicat
Abrevierile folosite în document
TARV Tratament antiretroviral
ARN HIV Acidul ribonucleinic al virusului HIV
NVP Nevirapină
3 TC Lamivudină
AZT Zidovudină
Elaborat de grupul de autori:
Petru Stratulat, director cercetare , inovare si transfer
tehnologic, dr .hab. medicină, prof. univ. USMF
”N.Testemiţanu”.
Tatiana Carauş , colaborator ştiinţific, IMSP IMsiC.
Ludmila Oclanschi, medic-neonatolog,as.universitar
Bibliografie:
1.Ghid naţional de tratament şi îngrijiri în infecţia HIV SIDA
2. 2.Ghidul Practic pentru personalul medical implicat direct în realizarea profilaxiei transmiterii materno-fetale a infecţiei
cu HIV”
3.Gerard Y., Maulin L., Yazdanpahann Y., et al. Symptomatic hyperlactemia: an emerging complication of antiretroviral
therapy. AIDS, 2000.
4-.Girard P.-M, Ch. Katlama, G. Pialoux “VIH”, 2004.
5.Harris NH, Thompson SJ, Ball R., zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: based
approach. Pediatrics, 2002.
6.Hayashi S., Beckerman K., Homma M. Et al. Pharmacokinetics of indinavir in HIV-positive pregnant women. AIDS, 2002.
7.Legea cu privire la profilaxiainfecţiei HIV/SIDA (2007).
8.Lipshultz SE., Easley KA., Orav EJ., et al. Absence of cardiac toxicity of zidovudine in infants. N Engl J Med, 2000.

S-ar putea să vă placă și