Sunteți pe pagina 1din 9

Plan de ingrijire al pacientului cu intoxicatie

INFORMATII DE IDENTIFICARE

NUME: S

PRENUME: G

VARSTA: 29

SEX: FEMININ

GRUP SANGUIN: A2

RH: POZITIV

OCUPATIE: CONTABILA

DOMICILIU: LOCUIESTE CU SOTUL SI CEI DOI COPII

RELIGIA: ORTODOXA

COMPORTAMENT: NORMAL

DATA INTERNARII: 12.02.2009

DATA EXTERNARII: 21.02.2009

ZILE DE SPITALIZARE: NOUA

CAPUL

- tegumente si mucoase palide

- ochi incercanati

- fose nazale libere

- par lung, ingrijit

- isi face igiena cavitatii bucale

- mucoasa cavitatii bucale prezinta ulceratii

-gingii aderente dintilor


TRUNCHI

- tegumente palide fara semne particulare

- piele depigmentata

- tesut celular adipos normal reprezentat

- prezinta pe trunchi eruptii papuloase

MEMBRE

- tegumente palide

- fara semne particulare

- prezente pe suprafata lor eruptii papuloase

APARAT RESPIRATOR

- torace normal conformat, cu miscari respiratorii simetrice

- respiratie linistita cu pauze egale intre inspiratii

- amplitudini profunde

- murmur vezicular prezent in ambele arii pulmonare

- respiratia = 20 respiratii / minut

APARAT CARDIOVASCULAR

- cord in limite normale

- puls: 76 pulsatii / minut, bine batut

- valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 90 / 50 mm Hg

APARAT RENAL

- loje renale nepalpabile


- urini cu aspect si coloratie inchise

- diureza 1000 ml / 24 ore

SISTEM OSTEO – ARTICULAR

- aparat integru

SISTEM GANGLIONAR

-ganglioni nepalpabili

SISTEM NERVOS

- ROT prezent bilateral

- fara semne de iritatie meningeana

ELEMENTE DE IGIENA

a) Obiceiuri alimentare

- nu respecta orarul meselor

- prefera dulciurile

- consuma bauturi carbogazoase

- modul sau de alimentare, il considera dezechilibrat

b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile

Scaun:

- grup sanitar

-peristaltism intestinal exacerbat

- consistenta semilichida

- 3, 4 scaune / zi

- prezinta colica abdominala

- dureri locale la nivelul anusului si iritare la nivelul tegumentelor perianale

Mictiuni:

-2, 3 mictiuni / zi
- urine intense colorate

- cantitate 1000 ml / 24 ore

c) Obiceiuri de igiena individuala

- este preocupata de propria sa persoana

- somnul este diminuat cantitativ si calitativ

- durata somnului pe 24 ore: pacienta doarme circa 8 ore / noapte

GREUTATE CORPORALA: 53 Kg

TEMPERATURA CORPORALA: 38,5°C

COMUNICARE VERBALA

- limbaj corect, inteligibil

COMUNICARE NON – VERBALA

- se orienteaza in timp si spatiu

- se adapteaza usor la conditiile spitalicesti

ATITUDINEA FAMILIEI

- manifesta interes fata de pacienta

Istoricul bolii

Pacienta se prezinta la spital pentru dureri abdominale, balonari, diaree, ameteli, insomnii, cefalee, prurit
+ urticarie, simptomatologie instabila de circa 3 zile, dar care se accentueaza progresiv.

Investigatii

Hb 9 g

Ht 39 %

Leucocite 5300 mm3

Eozinofile 3,5 %

Bazofile 1%

Uree 0,3 g / 1000 ml

Creatinina 0,6 mg %
Colesterol 1,55 g ‰

R. Tymol 0,6 μML

ZnSO4 0,3 μSH

Sideremie 6,8 %

Glicemia 89

T. Quick 12”

T. Howell 1,3”

Fibrinogen 2,5 %

Streptococ beta hemolitic absent

Stafilococ auriu absent

Tratament

- Dexometazona = 1 fiola la 2 zile

- Loperamid 4 mg, apoi 2 mg dupa fiecare scaun nelegat

- Ca gluconic 1 g / zi

- vitamina C 1 g / zi

- perfuzii cu ser glucozat 10 % - 2 flacoane intravenos

- aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antiseptice de tip alcool iodat, rivanol, metosept

DIAGNOSTIC MEDICAL

Diagnostic la internare: Urticarie cu semne de deshidratare

Diagnostic la 72 ore: Urticarie acuta

Plan de ingrijire individualizat – a treia zi de spitalizare – a doua zi de interventii

Nevoia

Diagnostic nursing

Obiective

Interventii autonome si delegate

Evaluare
Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

Hipotermie – manifestata prin frisoane, temperatura corporala ridicata, tegumente umede, calde, anxietate

- pacienta sa prezinte o temperatura corporala in limite fiziologice, cu tegumente si mucoase integre

-pacienta sa primeasca ingrijirile necesare pentru a avea o stare de confort corespunzatoare

asigur repausul la pat al pacientei pe toata perioada febrile masor functiile vitale si in special temperatura
corporala la intervale regulate de timp, monitorizandcu atentie valorile respective aplic comprese reci pe
frunte sau chiar impachetari reci, in caz de temperatura foarte ridicata in caz de frisoane, incalzesc
pacienta invelind-o cu una sau mai multe paturi hidratez pacienta permanent in functie de bilantul
hidroelectrolitic asigur pacientei o igiena corporala corespunzatoare prin efectuarea toaletei zilnice
schimb lenjeria de pat si de corp a pacientei ori de cate ori este nevoie supraveghez pacienta in vederea
riscului de alte complicatii, semnaland orice modificare patologica aparuta medicului in urma ingrijirilor
acordate s-a observat scaderea temperaturii corporale cu 1°C s-au masurat functiile vitale si s-au obtinut
urmatoarele valori:

T.A. = 100/50 mmHg

P = 76 pul / min

R = 20 resp / min

T°C = 37,5 °C pacienta participa activ la toate ingrijirile care i se acorda

Nevoia de a fi curat si ingrijit

Alterarea mucoasei bucale si perianale – manifestata prin leziuni la nivelul mucoasei bucale si perianale,
prurit, stare generala alterata pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectrolitic, pentru a favoriza
cicatrizarea leziunilor pacienta sa aiba o stare de bine fizica si psihica

- asigur un climat corespunzator al salonului

- invat pacienta sa consume alimente bogate in proteine pentru ca acestea favorizeaza cicatrizarea de la
nivelul tegumentelor si mucoaselor

- aplic local prin bodijorare pe leziunile afectate solutie de alcool iodat, urmata de pudrare cu talc
mentolat pentru combaterea pruritului si a gratajului

- ajut pacienta in efectuarea toaletei locale si generale, schimbandu-i lenjeria ori de cate ori este nevoie

- observ permanent tegumentele si mucoasele pacientei, aspectul, culoarea si temperatura acestora

- informez pacienta asupra stadiului bolii sale, asupra importantei respectarii tratamentului
medicamentos, local si general

- asigur pacientei o odihna corespunzatoare, incerc sa nu o solicit prea mult, sa nu o obosesc


- incurajez pacienta sa-si exprime gandurile, temerile in legatura cu problema sa

In urma administrarii tratamentului local, se observa o imbunatatire a leziunilor existente, cu vindecarea


progresiva a acestora

Pacienta a inteles rolul unui regim proteic in procesul de cicatrizare a leziunilor respective

Analiza datelor pe nevoi

– a cincea zi de spitalizare – a treia zi de interventii

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Manifestari de dependenta: incapacitate de a se imbraca si dezbraca, tinuta dezordonata, apatie, tristete

Starea de dificultate: diminuarea mobilitatii organismului

Nevoia de a comunica

Manifestari de dependenta: inchidere in sine, izolare, refuz de a comunica, mutism

Sursa de dificultate: lipsa cunoasterii mijoacelor de comunicare

Plan de ingrijire individualizat – a cincea zi de spitalizare – a treia zi de interventii

Nevoia

Diagnostic nursing

Obiective

Interventii autonome si delegate

Evaluare

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Dificultate de a se imbraca si dezbraca – manifestata prin incapacitate de a se imbraca si dezbraca, tinuta


dezordonata, apatie, tristete

- pacienta sa cunoasca importanta satisfacerii de a se imbraca si dezbraca

- pacienta sa-si recastige independenta in satisfacerea nevoii

-educ pacienta privind educatia vestimentatiei in identificarea personalitatii

- notez zilnic interesul pacientei pentru a se imbraca si dezbraca

- explic pacientei legatura dintre tinuta vestimentara, imagine si stima de sine

- identific capacitatile si limitele fizice ale pacientei


- acord timp suficient pacientei pentru a se imbraca si dezbraca

- solicit pacientei sa se imbrace, vorbindu-I clar, distinct, cu respect si rabdare, respectand ritmul
acesteia

- explic pacientei gesturile pe care aceasta trebuie sa le faca pentru a se imbraca si dezbraca

- sugerez apartinatorilor sa-i procure haine largi, usor de imbracat, cu mod de incheiere cat mai simplu

- observ schimbarile de comportament ale pacientei si o orientez in timp, spatiu si la propria persoana
pacienta isi alege tinuta vestimentara corespunzatoare si cunoaste importanta satisfacerii nevoii de a se
imbraca si dezbraca pacienta este echilibrata din punct de vedere psihic

Nevoia de a comunica

Comunicare ineficace la nivel afectiv – manifestata prin inchidere in sine, izolare, refuz de a comunica,
mutism pacienta sa comunice adecvat starii sale in decurs de 3 zile pacienta sa se poata afirma, sa aiba o
perceptie pozitiva despre sine asigur un microclimate corespunzator, cu temperatura adecvata linistesc
pacienta cu privire la starea sa actuala, explicandu-I scopul si natura interventiilor instalez pacienta intr-
un salon cu paciente cu evolutie buna a bolii si ii ofer posibilitatea de a comunica cu acestea dau
posibilitatea pacientei de a-si exprima nevoile, sentimentele si dorintele sale cercetez posibilitatile de
comunicare ale pacientei si furnizez noi mijloace de comunicare invat pacienta sa utilizeze mijloace de
comunicare conform posibilitatilor sale antrenez pacienta in diferite discutii care sa o determine sa-si
puna in valoare personalitatea las pacienta sa faca tot ceea ce vrea cu propriile sale mijloace ajut pacienta
sa-si recunoasca capacitatile si preferintele si observ comportamentul acesteia dau posibilitatea pacientei
de a lua decizii proprii pacienta prezinta o diminuare a anxietatii si fotogobilitatii si a acceptat statutul de
bolnava pacienta comunica adecvat cu celelalte paciente si cu personalul medical

EPICRIZA

Pacienta in varsta de 29 de ani acuza de circa 3 zile dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, ameteli,
cefalee, insomnii. Datorita accentuarii simptomatologiei se prezinta la spital pentru investigatii si
tratament de specialitate. Se pune diagnosticul de urticarie acuta. Urmeaza tratament pe cale generala si
locala. Evolutie buna sub tratament. Se externeaza vindecata clinic, cu recomandarile: