Sunteți pe pagina 1din 30

46 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 .

Arta Medica

MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

HEPATITA CRONICĂ ȘI CIROZA HEPATICĂ DE ETIOLOGIE VIRALĂ


B ȘI D LA ADULT

PROTOCOL CLINIC NAŢIONAL

Abrevieri
AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases)
Ac Anticorpi
ADN acid dezoxiribonucleic
AgHBe antigenul e al virusului hepatic B (hepatitis B e antigen)
AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatic B (hepatitis B s antigen)
ALT Alaninaminotransferază
AMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)
ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)
Anti CMV anticorpi anticitomegalovirus
anti-HBc anticorpi către antigenul HBcor
anti-HBc IgM anticorpi către antigenul HBcor clasei imunoglobulinei M
anti-HBe anticorpi către antigenul HBe
anti-HBs anticorpi către antigenul HBs
anti-VHC anticorpi către virusul hepatic C
anti-VHC IgM anticorpi către virusul hepatic C clasei imunoglobulinei M
Anti-HSV 1,2 anticorpi anti-Herpes virus tipurile 1, 2
anti-LKM anticorpi antimicrozomali (antibodies to liver/kidney microsome)
anti-VHD anticorpi către virusul hepatic D
anti-VHD IgM anticorpi către virusul hepatic D clasei imunoglobulinei M
ARN acid ribonucleic
AST Aspartataminotransferază
CH ciroză hepatică
ECG Electrocardiogramă
EIA analiză imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay)
FA fosfatază alcalină
FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopie
GGTP Gamaglutamiltranspeptidază
HC hepatită cronică
HCC carcinom hepatocelular (hepatocellular carcinoma)
HCV B hepatită cronică virală B
HCV C hepatită cronică virală C
HDL-colesterol Colesterol al lipoproteinelor cu densitate înaltă (high density lipoproteins cholesterol)
IFN Interferon
IgA imunoglobulina A
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 47
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
IgG imunoglobulina G
IgM imunoglobulina M
INR International Normalized Ratio
LDL-colesterol Colesterol al lipoproteinelor cu densitate joasă (low density lipoprotein cholesterol)
PBH puncţie-biopsie hepatică
PCR reacţie de polimerizare în lanţ (polyimerase chain reaction)
RIBA analiză prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)
RMN rezonanţă magnetică nucleară
SMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)
TAV Terapie antivirală
TC tomografie computerizată
USG Ultrasonografie
VHB virusul hepatic B (hepatitis B virus)
VHC virusul hepatic C (hepatitis C virus)
VHD virusul hepatic D (hepatitis D virus)
i.m. intramuscular
i.v. intravenos

PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii (MS) al Republicii Moldova, constituit din specialişti ai
Disciplinei de Gastroenterologie, Departamentul Medicină Internă, Laboratorului de Gastroenterologie şi ai Catedrei Boli Infecţioase,
Tropicale şi Parazitologie Medicală a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în cadrul realizării
Programului Național de combatere a hepatitelor virale B, C și D pentru anii 2012-2016 aprobat prin Hotărîrea Guvernului Republicii
Moldova № 90 din 12.02.2012.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale (AASLD 2015 și OMS 2015) privind hepatita
cronică virală B și Delta la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea
MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic
naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnostic:

Hepatita cronică virală B la adult


• Faza infecției: de toleranță imună, de reactivare imună (cu AgHBe pozitiv sau AgHBe negativ), ori purtător inactiv de virus
hepatic B (VHB)”; ori infecţie ocultă cu HBV” [14, 17].
• Cu activitatea: înaltă, medie, minimală
• Cu gradul fibrozei: F0, F1, F2, F3
• Cu sau fără manifestări extrahepatice (reumatologice, autoimune, renale, hematologice etc.).

Ciroză hepatică virală B la adult


• Faza bolii: activă, neactivă
• Gradul fibrozei: F4
• Stadializarea bolii, conform scorului Child-Pugh: A, B, C
• Complicaţii: fără complicaţii sau cu complicații (manifestări ale hipertensiunii portale)

Exemple de diagnostic clinic:


• Hepatită cronică virală B, faza de reactivare imună - AgHBe pozitiv (viremie: ADN VHB 20.000.000UI/ml), activitate moderată
A2, fibroza F2.
• Infecţie ocultă cu virusul hepatic B, activitatea A0, fibroza F1.
• Ciroză hepatică virală B (faza de reactivare imună AgHBe negativă, viremie ADN VHB 2000 UI/ml), faza activă, fibroza F4,
stadiul Child-Pugh A (5 puncte).

A.2. Codul bolii (CIM 10):


B18.0 Hepatita cronică virală B, cu antigenul Delta
48 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
B18.1 Hepatita cronică virală B, fără antigenul Delta
K 74.6 Ciroză hepatică

A.3. Utilizatorii protocolului:


• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistente medicale de familie);
• centrele de sănătate (medici de familie);
• centrele medicilor de familie (medici de familie);
• instituţiile/secţiile consultative (gastroenterolog, hepatolog, infecţionist, internist);
• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi gastoenterolog, hepatolog, infecţionist);
• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (medici-internişti);
• secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (gastroenterologi, hepatologi);
• secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican de Boli Contagioase „Toma Ciorbă”
(infecţionişti / hepatologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti (specialiști în domeniul tratamentului HIV-infecției, tuberculozei).

A.4. Scopurile protocolului:


1. A identifica și a reduce factorii de risc pentru progresia fibrozei în hepatita cronică virală B și Delta.
2. A ameliora depistarea hepatitei cronice virale B in stadiile de fibroza minimală.
3. A imbunătăți depistarea hepatitei cronice virale Delta la pacienții cu AgHBs pozitiv.
4. A spori calitatea examinării şi a tratamentului pacienţilor cu hepatita cronică virală B și Delta.
5. A identica pacienții cu hepatită cronică sau ciroză hepatică virală B și Delta în stadiile eligibile pentru terapia antivirală.
6. A reduce ponderea complicaţiilor la pacienţii cu ciroză hepatică virală B și Delta, prin optimizarea terapeutică.

A.5. Data elaborării protocolului: august 2008


A.6. Data revizuirii precedente: iunie 2012
Data actualei revizuiri: ianuarie 2016
Data următoarei revizuiri: iunie 2019

A.7. Lista şi datele de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, Şef Disciplina de Gastroenterologie, Departamentul Medicină Internă, USMF „Nicolae
doctor habilitat în medicină, Testemiţanu”
profesor universitar, tel.: 205-540
Dr. Lupaşco Iuliana, doctor în Șef Laboratorul Gastroenterologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
medicină, conferenţiar cercetător
Dr. Ţurcanu Adela, doctor în Conferențiar universitar, Departamentul Medicină Internă, Disciplina de Gastroenterologie,
medicină, asistent universitar USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, Conferențiar universitar, Departamentul Medicină Internă, Disciplina de Gastroenterologie,
doctor în medicină, conferenţiar USMF „Nicolae Testemiţanu”
universitar, tel.: 205-510
Dr. Holban Tiberiu, doctor Şef Catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală, USMF „Nicolae
habilitat în medicină, profesor Testemiţanu”
universitar, tel.: 205-362
Dr. Spînu Constantin, doctor Vice-director în cercetare și inovare la Centrul Național de Sănătate Publică
habilitat în medicină, profesor
universitar, Om emerit

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat


Denumirea instituţiei Persoana responsabilă Semnătura
Disciplina de Gastroenterologie, Departamentul de Şeful Disciplina de Gastroenterologie, Departamentul
Medicină Internă, USMF „Nicolae Testemiţanu” Medicină Internă, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Asociaţia Medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie Președintele Asociației "HEPATEG"
din RM "HEPATEG"
Asociaţia Medicilor de Familie din RM Președintele Asociației
Comisia ştiinţifico-metodică de profil „Medicină Internă” Președintele CȘM
Agenţia Medicamentului Directorul Agenția Medicamentului
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 49
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii Președintele Consiliului de experți al MS
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate Președintele CNE în Sănătatea
Compania Naţională de Asigurări în Medicină Directorul CNAS

A.8. Definiţiile folosite în document
Hepatita cronică virală B este o afecţiune cronică necroinflamatorie, care afectează ficatul, ca urmare a persistenţei infecţiei cu
virusul hepatic B mai mult de 6 luni, este însoţită de modificări caracteristice biochimice şi histologice şi poate determina complicaţii
severe precum ciroza hepatică şi carcinomul hepatocelular (HCC).
Hepatita cronică, AgHBe pozitiv, în faza de toleranţă imună: AgHBe pozitiv, niveluri serice mari de replicare ADN VHB
(>200.000UI/ml), niveluri persistent normale sau scăzute ale transaminazelor, schimbări histologice minimale (necroinflamaţie
hepatică uşoară sau absentă şi progresarea lentă a fibrozei sau absenţa fibrozei).
Hepatita cronică virală B, AgHBe pozitiv, în faza de activitatea imună: prezenţa în serul sangvin a AgHBs nu mai puţin de 6
luni, AgHBe pozitiv; şi ADN HBV > 2000 UI/ml, sporire intermitentă sau persistentă a transaminazelor, activitate necroinflamatorie
hepatică moderată sau severă şi progresare a fibrozei hepatice; pot apărea anti-HBe cu normalizarea ulterioară ALT.
Hepatita cronică inactivă, faza de control imun (precedent purtător inactiv de VHB) – AgHBe negativ, anti-HBe posibil, ADN
HBV de la nedetectabil până la < 2000 UI/ml, nivelul ALT – constant în cadrul valorilor normale, studiate cel puţin o dată la 3-4 luni,
pe parcurs de minim 1 an, riscul de dezvoltare CH sau CHC scăzut.
Hepatita cronică virală B, AgHBe negativ, în faza de eschivare imună ("immune escape"): prezenţa anticorpilor anti-HBe în
serul sangvin, ADN HBV > 20.000 UI/ml, activitate crescută a ALT persistent sau intermitent şi histologic – riscul de progresare:
hepatită activă (indicele activităţii histologice după Knodell > 4 puncte), gradul de fibroză hepatică variat.
Infecţia ocultă cu VHB „faza de HBsAg negativă” se caracterizează prin ADN VHB detectabil în ficat, cu ADN VHB în ser la nivel
scăzut (< 200 UI/ml) sau nedetectabil, prezenţa în ser a anticorpilor anti-HBcor pozitivi, cu sau fără anti-HBsAg pozitiv la persoanele
la care AgHBs (cercetat în ser cu testele disponibile în prezent) este redus până la un nivel nedetectabil.

A.9. Informaţie epidemiologică


Au fost identificați circa 2 bilioane de indivizi cu infecția HBV în lume, dintre care 240 de milioane sunt purtători cronici de
AgHBs. HCV B poate prezenta forme cu AgHBe-pozitiv sau cu AgHBe-negativ. Prevalenţa formei AgHBe-negativ de boală este în
creştere în ultimul deceniu, ca urmare a îmbătrânirii populaţiei infectate cu VHB şi predominării genotipurilor specifice ale VHB şi
reprezintă marea majoritate a cazurilor în multe arii, inclusiv în Europa [7, 8, 13, 14, 15, 21, 24]. Studii longitudinale pe pacienţii cu
hepatita cronică virală B netrataţi indică faptul că la 5 ani după diagnostic, incidenţa cumulativă a dezvoltării cirozei variază de la 8%
la 20%. Incidenţa cumulativă a decompensării hepatice peste 5 ani este de aproximativ 20% pentru pacienţii cu ciroză compensată
netrataţi [8, 9, 18]. Pacienţii cu ciroză HBV decompensată netrataţi au un prognostic sărac, cu probabilitatea de supravieţuire de 5
ani egală cu 14-35% [9, 13, 23]. Incidenţa anuală a carcinomului hepatocelular cauzat de VHB variază de la 2% la 5% [8, 18]. Au fost
identificate 9 genotipuri ale virusului B (A-I) ce variază după frecvență (A – 35%, B – 22%, C – 31%, D – 10%, E-H-I – 2%,) și sunt în
directă proporţionalitate cu progresarea hepatitei şi răspunsul la interferonoterapie.
Circa 5% dintre subiecții purtători de AgHBs, practic circa 15 – 20 milioane de persoane din intreaga lume sunt coinfectați
cu virusul Delta [13, 18]. Au fost determinate două tipuri de HDV infecție: coinfecția (ambele infecții HBV și HDV sunt acute) și
suprainfecția (suprainfecția cu HDV la un bolnav cu HBV cronică). Suprainfecția dintre HDV și HBV, de obicei evoluează mai sever
și progresiv către ciroza hepatică [2, 8, 13, 18].
Pentru prima dată, ca formă nosologică hepatita virală B în Republica Moldova a fost înregistrată în 1966 la nivel de 34.3 cazuri
la 100.000 locuitori. În RM anual se înregistrează circa 2700 de purtători ai AgHBs noi depistaţi. Morbiditatea prin hepatite cronice
virale de etiologie HBV este în creștere continuă prezentîndu-se 511,9 pe 100 mii de locuitori în anul 2010, 588,2 – 2012, 654 – 2013,
709,6 – 2014 [9]. Totodată, se menţionează că în RM predomină formele AgHBe-negativ, ceea ce sugerează infecţia cu VHB mutant,
implicând probleme de opţiuni terapeutice [10]. Morbiditatea prin ciroza hepatică virală B este în creștere sporind de la 56,0 (în anul
2010) pînă la 58,5 (în anul 2012) la 100.000 locuitori [9]. Morbiditatea prin hepatita virală D în Republica Moldova se înregistrează
oficial începând cu anul 1991. În ultimii ani se observă o tendință de sporire a morbidității prin hepatita virală delta de la 26,5 (în anul
2005) la 34,6 (în anul 2009), 43,7 (în anul 2012) la 100.000 locuitori [9].

B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară
Descriere (măsuri) Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară Profilaxia primară în caz de Obligatoriu: [6, 13, 15, 17]
infecţie cu VHB presupune • Vaccinarea noi-născuților, prima doză fiind în primele 24 ore de la
imunizarea persoanelor din naștere (administrarea vaccinului în 3 doze (0, 1 şi 6 luni)).
grupul de risc, precum şi • Vaccinarea persoanelor din grupul de risc pentru achiziția infecţiei
înlăturarea factorilor de risc cu VHB (vaccinarea se va efectua după schema 0-1-2 luni, cu
50 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
pentru contractarea infecţiei aplicarea dozei a 4-a de vaccin contra hepatitei virale B peste 12 luni
cu VHB [6, 13, 15, 17]. de la finalizarea ciclului primar de vaccinare). Durata imunităţii
induse în urma vaccinării este, de obicei, > 5-10 ani.
• Profilaxia post-expunere
--Imunizarea pasiv – activă: vaccinarea cu vaccin anti-VHB și
administrarea unei doze de imunoglobulină specifică anti-VHB
(unimomentan, în primele 12 ore post-expunere). Celelalte
două doze de vaccin urmează să fie administrate în funcţie de
programul obişnuit.
--Persoanele vaccinate cu un răspuns documentat nu au nevoie de
profilaxia post-expunere. Persoanele care nu au trecut testarea
post-vaccinare ar trebui să fie testate pentru titru anti-HBs cât
mai curând posibil. Dacă acest lucru nu este cu putinţă sau titrul
anti-HBs este insuficient (< 100 UI/l), acestea vor necesita un al
doilea ciclu de vaccinare.
--Persoanele care sunt documentate ca nonresponderi vor necesita
două doze de imunoglobulină specifică anti-VHB, administrate la
distanţă de o lună.
• Tratamentul antiviral (recomandabil Tenofovir) al gravidelor
HBV pozitive, cu scopul de a reduce transmisia perinatală a HBV
(mamă-făt) (caseta 23).
• Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
✓✓evitarea donării de sânge, organe, ţesuturi, lichid seminal;
✓✓excluderea folosirii periuţei de dinţi, a lamelor de bărbierit sau a
altor articole personale, care ar putea avea sânge pe ele;
✓✓informarea partenerilor sexuali despre riscul de transmitere a
infecţiei cu VHB prin contact sexual, folosirea condoamelor.
✓✓vaccinarea membrilor familiilor persoanelor HBV pozitive.
1.2. Profilaxia secundară Profilaxia secundară prevede: Obligatoriu:
măsuri de reducere a progresiei • Măsuri de suprimare a progresării maladiei:
afecțiunii hepatice [3, 6, 15, ✓✓Evitarea consumului de alcool la persoanele cu hepatite și ciroze
17]. hepatice de etiologie HBV/HDV;
✓✓Evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului);
✓✓Vaccinarea contra hepatitei A a persoanelor infectate cu virusul HBV.
1.3. Screeningul Depistarea activă a afecțiunii Obligatoriu:
hepatice cronice provocate ✓✓Examinarea pacienţilor cu simptome (acuze) de patologie hepatică
de HBV și HDV printre prin screening serologic, biochimic și ecoscopie abdominală
persoanele din grupul de risc (casetele 5, 8, 10, 11).
[2, 4, 6, 18]. ✓✓Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc cu introducerea
indicatorilor de profilaxie (caseta 2, tabelul 1).
2. Diagnosticul (cu aprecierea gradului de activitate și stadiului de fibroză)
2.1. Suspectarea Confirmarea diagnosticului Obligatoriu:
şi confirmarea se efectuează utilizând datele • Anamneza (caseta 4).
diagnosticului de subiective – obiective și • Datele obiective (caseta 6).
hepatită cronică sau rezultatele paraclinice [6, 8, • Investigaţii paraclinice obligatorii și recomandate (casetele 10-12,
ciroză hepatică de 13, 18]. tabelul 2).
etiologie virală B, D • Aprecierea gradului de activitate și fibroză hepatică (de etapă)
(casetele 10, 14).
2.2. Luarea deciziei Vor fi luate în considerație • Se recomandă consultaţia de către specialistul gastrolog, hepatolog,
privind consultaţia activitatea și evoluția bolii. infecționist al bolnavilor:
specialistului şi/ 1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatită cronică ori ciroză hepa-
sau spitalizarea în tică virală B, Delta;
staționar de profil 2) cu hepatită cronică și ciroză hepatică virală B, Delta şi manifestări
gastroenterologic/ extrahepatice;
infecțios 3) pacienților cu hepatită cronică sau ciroză hepatică virală B, Delta cu
activitate înaltă și rapid - progresivă;
4) pentru expertiza vitalităţii, și evaluarea criteriilor pentru spitalizare
(caseta 20).
3. Tratamentul
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 51
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului şi Obligatoriu:
nemedicamentos a alimentaţiei micşorează • Recomandări privind modificările de comportament (caseta 17).
progresarea procesului
patologic în ficat şi previne
dezvoltarea complicaţiilor [10,
15, 19, 24, 25, 26, 27].
3.2. Tratamentul Scopul: diminuarea Obligatorii (tabelele 7, 9):
medicamentos simptomaticii maladiei, ✓✓Inițierea, monitorizarea și evaluarea tratamentului antiviral,
ameliorarea funcţiei indicat de hepatolog, gastroenterolog, infecționist sau internist
hepatice; eradicarea VHB instruit în TAV.
sau D, reducerea gradului ✓✓Tratamentul complicaților terapiei antivirale conform
de activitate a procesului recomandărilor specialiștilor.
hepatic, diminuarea progresiei ✓✓Terapia patogenetică a cirozei hepatice (hipertensiunii portale) –
procesului patologic hepatic şi vezi Protocoale clinice naționale respective (Ciroza hepatică).
prevenirea complicaţiilor [1-6, Recomandabil: hepatoprotectoare, antifibrotice, aminoacizi, pentru
13-18]. pacienții non-eligibili către terapia antivirală sau celor cu efecte
adverse ale TAV (tabelul 7).
4. Supravegherea Se va efectua în colaborare Obligatoriu pentru toţi bolnavii (tabelul 14):
cu specialistul hepatolog sau ✓✓În fiecare lună, la finele terapiei apoi peste 12 săptăm. după finisarea
gastroenterolog, infecționist, terapiei – pentru pacienții sub interferonoterapie (pe întreaga durată
internist (instruit în TAV) [6, a tratamentului),
8, 13]. ✓✓odată la 2-3 luni – pentru pacienții sub terapia cu analogi
nucleozi((ti)dici),
✓✓odată pe an – pentru pacienții cu hepatita cronică B, D cu ADN
VHB negativ sau sub 2000 UI/ml, sau/și ARN VHD negativ.

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu


Descriere (măsuri) Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
Profilaxia
1.1. Profilaxia secundară Profilaxia secundară prevede Obligatoriu:
măsurile necesare pentru • Examinarea obiectivă a pacienţilor cu hepatită cronică și ciroză
ameliorarea calității vieții hepatică virală B, cu sau fară Delta, în vederea identificării factorilor
pacientului și reducerea de risc pentru agravarea și progresia acestor maladii (caseta 3).
progresiei hepatitelor/cirozelor Recomandabil:
hepatice, prevenirea dezvoltării ✓✓Limitarea (evitarea în cazul cirozei hepatice) consumului de alcool;
complicațiilor și mortalității ✓✓Evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului);
din cauza lor [6, 13, 18]. ✓✓Vaccinarea anti-HAV.
1.2. Screening-ul Depistarea activă a persoanelor Obligatoriu:
cu risc în contractarea și ✓✓Examinarea pacienţilor cu simptome de patologie hepatică evaluând
dezvoltarea hepatitei cronice parametrii biochimici, serologici și instrumentali (de etapă) (casetele
virale și cirozei hepatice B cu 8, 9, 11, 12, tabelul 3).
sau fară Delta [1, 4, 6, 17, 18]. ✓✓Screening-ul pacienților din grupul de risc și a membrilor familiilor
pacienților cu AgHBs pozitiv (vaccinarea non-imunilor) (tabelul 1).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea Evaluarea datelor subiective, Obligatoriu:
şi confirmarea obiective, și parametrilor • Datele subiective (acuze, anamneza) (caseta 4, 5)
diagnosticului de paraclinici [4-6, 13-18]. • Examenul obiectiv (caseta 6).
hepatită cronică și ciroză • Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandate (casetele 10-13,
hepatică B cu sau fără tabelul 3).
Delta • Teste de diagnostic pentru infecţia virală B și Delta (în lipsa acestora
la nivelul de asistența medicală primară (casetele 8, 9).
• Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (caseta 15).
• Aprecierea gradului de activitate și gradului de fibroză hepatică (de
etapă) (casetele 10, 13, 14).
2.2. Decizia privind Spitalizarea oportună • Evaluarea preterapeutică a bolii hepatice (caseta 18).
spitalizarea sau ameliorează evoluția hepatitei • Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 16).
52 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
consultaţia altor cronice sau cirozei hepatice
specialişti. virale B cu sau fară Delta.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de Obligatoriu:
nemedicamentos viaţă şi a alimentaţiei reduce • Recomandări privind modificările de comportament (caseta 17).
progresarea procesului
patologic în ficat şi previne
dezvoltarea complicaţiilor [18].
3.2. Tratamentul Scopul: eradicarea infecției Obligatoriu:
medicamentos cu VHB și VHD, ameliorarea • Terapia antivirală individualizată (cu PegInterferonum alfa2a,
clinico-paraclinică, reducerea PegInterferonum alfa2b sau analogii nucleoti(zi)dici (tabelele 7, 9,
proceselor inflamatorii 11, 12).
hepatice și reducerea riscului • Terapia patogenetică a cirozei hepatice (hipertensiunii portale) –
de progresie a fibrozei și cirozei vezi Protocol clinic național Ciroza hepatică.
hepatice și complicațiilor Recomandabil (după indicaţii):
patologiei hepatice [1-4, 6, 11, • Terapia suplimentară cu hepatoprotectorii, antifibrotice, aminoacizi
16, 18, 19]. – în unele situații clince (în cazul pacienților non-eligibili către
terapia antivirală, pacienților care au dezvoltat efecte adverse la
terapia antivirală sau în prezența unor comorbidități (steatoza
hepatică nonalcoolică sau alcoolică, diabet zaharat, afecțiuni
colestatice) (tabelul 8).
4. Supravegherea și Monitorizarea se va efectua • odată pe lună - pentru pacienții supuși interferonoterapiei, la finele
monitorizarea conform fișei de monitorizare. și peste 12 saptăm. de la finele terapiei.
Supravegherea se va efectua în • odată la 2-3 luni, pentru pacienții sub terapia cu analogi nucleoti(zi)
comun cu medicul de familie. dici.
[4, 5, 13, 18]. • odată în an – pentru pacienții fără terapie antivirală (în lipsa
indicațiilor) și fară complicații (tabelele 13, 15).

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească specializată


Descriere (măsuri) Motive (repere) Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Spitalizarea Scopul: aprecierea • Criteriile de spitalizare (caseta 16).
diagnosticului clinic
și elaborarea tacticii
terapeutice la pacienții
cu diagnostic incert la
etapele precedente sau
cu complicații [8, 9, 13].
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea Confirmarea Obligatoriu:
diagnosticului diagnosticului prin: • Anamneza (caseta 4).
datele subiective, • Examenul obiectiv (caseta 6).
obiective și paraclinice • Investigaţiile paraclinice obligatorii şi recomandate (care nu au fost
[9, 13, 15-18]. efectuate la nivel de etapă anterioară) (casetele 8-14, tabelul 4).
• Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte patologii (caseta 15).
• Aprecierea gradului de activitate, a gradului de fibroză hepatică și a
caracterului evolutiv şi de prognostic a maladiei (casetele 10, 13, 14).
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului Recomandat:
nemedicamentos de viață și alimentar • Regim de staţionar, care implică restricţia activităţii fizice a bolnavilor cu
ameliorează procesul un grad de activitate înalt sau cu complicații pe fondal de ciroza hepatică.
patologic în ficat şi • Regim alimentar individualizat, conform gradului de activitate, prezenței
previne dezvoltarea complicațiilor, comorbidităților, manifestărilor extrahepatice.
complicaţiilor [18].
3.2. Tratamentul Scopul: diminuarea Obligatoriu (tabelul 7):
medicamentos simptomaticii maladiei, • Iniţierea sau prelungirea (dacă a fost inițiat la etapa precedentă) a
ameliorarea funcţiei tratamentului antiviral (conform indicaţiilor) (casetele 21-24; tabelele 11-
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 53
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
hepatice, înlăturarea 14).
viremiei B sau D, • Terapia patogenetică a cirozei hepatice (hipertensiunii portale) – vezi PCN
diminuarea gradului Ciroza hepatică
de activitate a Recomandabil (tabelul 8)
procesului hepatic, • Tratamentul suplimentar cu hepatoprotectoare, antifibrotice, aminoacizi
diminuarea progresării – în unele situații clinice (în cazul pacienților non-eligibili către terapia
procesului patologic antivirală, pacienților care au dezvoltat efecte adverse la terapia antivirală
hepatic şi prevenirea sau în prezența unor comorbidități (steatoza hepatică nonalcoolică sau
complicaţ ii lor, alcoolică, diabet zaharat, afecțiuni colestatice), tratamentul manifestărilor
diminuarea mortalității extrahepatice sau boli asociate cu hepatita/ciroza hepatică HBV.
din cauza hepatitelor
cronice și cirozelor
hepatice, ameliorarea
calității vieții [1-4, 11,
14, 16, 19].
4. Externarea E l a b o r a r e a Extrasul obligatoriu va conţine: diagnosticul complet, detaliat; rezultatele
recomandărilor pentru investigaţiilor şi ale tratamentului efectuat; recomandările explicite pentru
medicul de familie și pacient; recomandările pentru medicul de familie.
pacient.

C.1.1. Algoritmul de management al pacienților cu infecția VHB (decizia terapeutică iniţială sau monitoringul)

Fig.1

* la pacienții cu patologii asociate autoimune/boli hematologice cu contraindicații la IFN terapie


54 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
C1.2. Algoritm de monitorizare a terapiei antivirale în hepatita conică VHB sub terapia cu analogi
nucleozidici/nucleotidici

Fig. 2

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea hepatitei cronice

Caseta 1. Clasificarea internaţională a hepatitei cronice, revizia X (CIM 10) individualizează:


B18 Hepatita cronică virală.
B18.0 Hepatita cronică virală B cu antigenul Delta.
B18.1 Hepatita cronică virală B fără antigenul Delta.
B18.2 Hepatita cronică virală C.
B18.8 Hepatita cronică virală de altă geneză.
B18.9 Hepatita cronică virală de geneză neprecizată.
K74.0 Fibroza hepatica.
K74.6 Ciroza ficatului.

C.2.2. Factori de risc


Caseta 2. Factorii de risc de contaminare cu infecția virală VHB și VHD [6, 10, 13, 17-19]
• Administrarea percutană a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril
• Recipienţi de sânge şi organe (transplant de organe, hemodializă)
• Tatuaje, piercing şi acupunctură (fără utilaj individual steril)
• Copii născuţi de mame VHB infectate
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 55
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
• Contact habitual
• Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză
• Lucrători medicali expuşi la inocularea accidentală cu sânge infectat
• Persoanele cu contacte sexuale neprotejate
• Persoanele care se află în închisori şi copii din case-internat
• Proceduri medicale invazive

Caseta 3. Factorii de risc implicaţi în progresia hepatitei virale B și Delta [6, 9, 18]
• Factorii virali:
✓✓Viremia înaltă
✓✓Genotipul virusului (C>B; D>A)
✓✓Mutaţiile virusului (core-promoter, pre-S)
• Factorii-gazdă:
✓✓Vârsta de îmbolnăvire (perinatală, copilărie)
✓✓Sexul masculin
✓✓Determinarea fibrozei pronunţate (F3)
✓✓Determinarea activităţii inflamatorii pronunţate
✓✓Coinfecţia cu VHC, cu VHD sau cu HIV
✓✓Predispunerea genetică*
• Alţi factori:
✓✓Abuzul de alcool
✓✓Imunosupresie îndelungată (terapie cu steroizi, citostatice)
✓✓Fumatul*, obezitatea*, steatoza hepatică*, diabetul zaharat*
Notă. * sunt necesare dovezi suplimentare.

C.2.3. Screeningul
Tabelul 1. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc în depistarea timpurie a hepatitei cronice și cirozei hepatice
virale B cu sau fără Delta
Grupuri de risc Metode Frecvenţă
• Persoanele care folosesc medicamente şi droguri injectabile Screening serologic: 1x12 luni
• Recipienţii de sânge şi organe (transfuzii repetate de sânge, hemofilie, transplant AgHBs, anti-HBc, anti-HBs
de organe) (anti-HDV sum)
• Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentală cu sânge infectat Screening-ul biochimic: 1x6 luni
• Persoane cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piercing, ALT, АST, FA, GGTP,
acupunctură bilirubină, albumină,
• Persoane care se află în închisori şi copii din case-internat protrombină, hemoleucogramă
• Persoane infectate cu HIV sau VHC şi trombocite
• Persoane supuse hemodializei
USG organelor interne 1x12 luni
• Persoane cu elevarea inexplicabilă a aminotransferazelor
(ficatului, splinei, sistemului
• Persoane ce necesită terapie imunosupresivă
portal, etc.)
• Persoane născute în zonele hiperendemice (> 8% HBV), imigranţii sau copiii
adoptaţi
• Femeile gravide
• Contacţii din focare de hepatite virale acute și cronice
• Persoanele care nu răspund la vaccinare contra HVB
• Bolnavii de tuberculoză primar depistaţi
• Bolnavii oncologici primar depistaţi
• Bolnavii cu alte boli sexual transmisibile (BST)

C.2.4. Conduita pacientului cu hepatită cronică și ciroză hepatică virală B cu sau fără Delta

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 4. Momente - cheie în evaluarea antecedentelor personale
• Intervenţii chirurgicale suportate
• Transfuzii de sânge şi/sau de preparate medicale din sânge
• Toxicomanie, narcomanie
• Perversiuni sexuale
• Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHB
56 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
• Lucrători medicali (preponderent din secţiile chirurgicale, secţiile de hemodializă, secţiile hepatologice, de boli infecţioase, etc.)
• Transplantul de organe
• Născut de mamă cu infecţia VHB
• Maladii hepatice preexistente

C.2.4.2. Examenul clinic


Caseta 5. Date subiective (acuze)
✓✓ Sindromul asteno-neurotic (astenie, reducere a potenţialului de lucru, labilitate emoţională, insomnie, scăderea capacităţii de
concentrare, cefalee).
✓✓ Sindromul de durere abdominală (dureri surde în hipocondrul drept).
✓✓ Sindromul dispeptic (reducerea poftei de mâncare, greţuri, mai rar vome, eructaţii, senzaţii de greutate şi de plenitudine în
epigastru, intoleranţa alimentelor grase, balonare a abdomenului, constipaţii, intoleranţă alcoolică şi a fumului de ţigară).
✓✓ Sindromul icteric (icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificare a culorii scaunului şi a urinei).
✓✓ Sindromul hemoragipar (epistaxisis, gingivoragii, hemoragie digestivă superioară sau inferioară – caracteristică mai mult pentru
ciroza hepatică).
✓✓ Sindromul edematos (caracteristic pentru ciroza hepatică subcompensată-decompensată).

Caseta 6. Datele obiective


Percuţia ficatului după metoda Curlov: dimensiunile normale sunt 9 x 8 x 7 cm. Percuţia splinei – dimensiunile normale sunt de
4-6 cm.
Palparea ficatului și splinei identifică dimensiunile organului, schimbarea formei ficatului, consistenţa elastică - dură, cu suprafaţa
netedă sau rugoasă şi marginea rotunjită sau ascuțită a organului.

Caseta 7. Manifestări extrahepatice în infecția cronică cu VHB și VHD:


✓✓ Poliarterita nodoasă: manifestările clinice sunt similare cu cele ce apar la pacienţii cu poliarterită care sunt VHB-negativi. Ar
putea fi un beneficiu clinic la tratamentul antiviral.
✓✓ Nefropatia/glomerulonefrita: VHB poate induce atât nefropatie membranoasă, cât şi, mai rar, glomerulonefrită
membranoproliferativă. Cele mai multe cazuri apar la copii. Semnul distinctiv clinic este proteinuria. În comparaţie cu poliarterita
nodoasă, nu există nici un beneficiu semnificativ de tratament antiviral.
✓✓ Afecțiuni exoendocrine: sindromul Shoegren, diabet zaharat, pancreatită cronică, tiroidită;
✓✓ Afecțiuni hematologice: anemie hemolitică, trombocitopenie autoimună, aplazie celulară parţială, imunoglobulinopatie
monoclonală, leucemie acută sau cronică, limfom, crioglobulinemie.
✓✓ Afecțiuni cutanate: vitiligo, urticarie, vasculită ulcero-necrotică.
✓✓ Afecțiuni articulare şi neuromusculare: artrită, poliartrită reumatoidă, polimiozită, mialgii.
✓✓ Afecțiuni pulmonare: alveolită fibrozantă, granulomatoză pulmonară, vasculită pulmonară.
✓✓ Afecțiuni autoimune: miocardită, pericardită, tiroidită autoimună, sindromul antifosfolipidic, sindromul Reyno.

C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice

C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice

Tabelul 2. Lista de intervenții de diagnostic la nivel de asistenţă medicală primară


Intervenţile şi procedurile de diagnostic la nivel de asistenţă medicală primară
Obligatoriu Recomandabil
• Hemoleucogramă, trombocite • Anticorpi anti-HCV, anti-HBsAg,
• АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina AgHBe
• Markerii virali serologici: AgHBs, anti-HBc, anti-HDV (la pacienții cu AgHBs • FA, GGTP, albumina
pozitiv), antiHAV • Colesterolul, trigliceride
• USG organelor abdominale • Glucoza
• Scorul APRI* • Ureea
• Consultaţia gastroenterologului, hepatolog sau infecţionistului - hepatolog • Analiza generală a urinei
• FEGDS
• ECG
• Microradiografia cutiei toracice
Notă:
*APRI = ((AST, ULN) x 100) / numărul de trombocite (10 9/L) – utilizat în evaluarea fibrozei hepatice. http://www.hepatitisc.uw.edu/
page/clinical-calculators/apri
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 57
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
Tabelul 3. Lista de intervenţii de diagnostic la nivel consultativ specializat
Intervenţii şi de proceduri de diagnostic la nivel consultativ specializat
Obligatoriu Recomandabil
• Hemoleucogramă, trombocite a
• Fe seric, feritina, ceruloplasmina
• АLТ, АSТ, bilirubina, albumina, protrombina, GGTP, • Ureea, colesterolul, glucoza
fosfataza alcalinaa • HDLC, LDLC, trigliceride
• Screening serologic: AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg, • AgHBs cantitativ
anti-HBe, anti-HDVa, antiHAV • ADN VHB, test cantitativ pentru alte categorii de pacienți, decât
• α-fetoproteina cei eligibili terapeutic
• USG organelor abdominalea • Anti VHC, anti HIV-1, anti HIV-2
• Evaluarea non-invazivă a activității necroinflamatorie a • Crioglobuline, IgA, IgM, IgG
procesului hepatic, fibrozei hepatice – Fibromax* • Autoanticorpii: ANA, antiLKM, ASMA, AMA**
• ADN VHB cantitativ* pentru pacienții cu ALT>N, A≥2, • Hormonii tiroidieni: T3, T4, TSH***
F≥2 • Ac antitireoglobulină (Anti-TG), Ac antiperoxidază tiroidiană
• ANA, AntiLKM, SMA*** pentru pacienții cu ALT>N, (Anti-TPO)
A≥2, F≥2 • USG Doppler Duplex color a sistemului portal
• ARN HDV cantitativ – pentru pacienții cu AgHBs pozitiv • FEGDS sau R-scopia stomacului și esofaguluia
• Scorul Child-Pugh pentru toți pacienții cu ciroză hepatică • Tomografia computerizată ori Rezonanţa magnetică nucleară a
organelor abdominale (ficatului, splinei)
• ECG, microradiografia cutiei toracice
• Evaluarea non-invazivă a activității necroinflamatorie a
procesului hepatic, fibrozei hepatice – Fibromax**

Notă:
a
-se recomandă aceste investigații doar dacă nu au fost efectuate recent la nivel de etapa precedentă (de asistență medicală primară)
*-se recomandă la pacienți eligibili pentru TAV
**-este recomandabil pentru pacienți noneligibili pentru TAV, dar sunt incluși în lista de așteptare și supuși pentru monitorizare
***-pacienții supuși pentru TAV cu IFN

Tabelul 4. Lista de intervenţii de diagnostic obligatorii la nivel de staţionar


Intervenţii şi de proceduri de diagnostic la nivel spitalicesc
Obligatoriu Recomandabil
• Hemoleucogramă, trombocite • Fer seric, feritina serică, ceruloplasmina
• АLТ, АSТ, bilirubina, albumina, protrombina, INR, GGTP, • ADN VHB, test cantitativ pentru alte categorii de pacienți,
fosfataza alcalină, colesterol decât cei eligibili terapeutic
• AgHBs, AgHBe, anti-HBe, anti-Hbcor sum, Anti-HDV sum • Anti VHCa
ori anti-HDV IgM pentru pacienții cu AgHBs pozitivia • HDLC, LDLC, insulina serică
• α-fetoproteina • Ac antitireoglobulină (Anti-TG), Ac antiperoxidază tiroidiană
• ADN VHB cantitativa,* (Anti-TPO)
• ARN HDV cantitativ – pentru pacienții cu anti-HDV pozitiva • Crioglobuline, CIC, IgA, IgG, IgM
• urea, glucozaa • Subpopulațiile limfocitare: CD4, CD8, CD16 în serul sangvin
• ANA, antiLKM, ASMA, AMAa,*** • Evaluarea non-invazivă a gradului necroinflamației procesului
• Nivelul hormonilor tiroidieni: TSH, T3, T4*** hepatic și stadiei fibrozei hepatice: Fibromaxa,**
• ECG, • Microradiografia cutiei toracale
• USG organelor + Dopler Duplex Color a sistem portala • Tomografia computerizată sau Rezonanţa magnetică nucleară
• FEGDS sau R-scopia esofagului şi a stomaculuia a organelor abdominale (ficatului, splinei)
• Evaluarea non-invazivă a gradului necroinflamației procesului • Biopsia hepatică sub control ecografic cu examen histologic
hepatic și stadiei fibrozei hepatice: Fibromaxa,* ulterior**
• Evaluarea scorului Child-Pughb pentru pacienții cu ciroză • Laparoscopia
hepatică

a
- se recomandă aceste investigații doar dacă nu au fost efectuate recent la nivel de etapa precedentă (consultativ-specializată)
b
-Scorul Child-Pugh în ciroza hepatică - pentru estimarea pronosticului cirozei hepatice. 5-6 puncte – clasa A (supraviețuire la 1 an –
100%), 7-9 puncte – clasa B (supraviețuire la 1 an – 80%), > 10 puncte – clasa C (supraviețuire la 1 an – 45%)
*-se recomandă la pacienți eligibili pentru TAV
**-este recomandabil pentru pacienți noneligibili pentru TAV, dar sunt incluși în lista de așteptare și supuși pentru monitorizare
***-pacienții supuși pentru TAV cu IFN
58 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
Tabel 5. Scorul Child-Pugh la pacienții cu ciroză hepatică
Parametri Punctaj
1 2 3
Ascită Absentă Moderată Sub tensiune
Encefalopatia portală Absentă Gradul I-II Gradul III-IV
Albumina serică (g%) > 3,5 2,8 – 3,5 < 2,8
Bilirubina serică (mg%) <2 2–3 >3
Timp de protrombină (secunde) < 4 4–6 >6

C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor

C.2.4.3.2.1. Teste de diagnostic pentru infecţia virală B și Delta


Caseta 8. Teste de diagnostic pentru infecţia virală B și Delta
Determinarea markerilor serologici ai infecţiei cu VHB. Sunt utilizate teste enzimatice imunologice (EIA – enzyme immunoassay)
şi teste recombinate (RIBA – recombinant immunoblast assay).
• Antigenul de suprafaţă al VHB (AgHBs) - apare în ser de la 1 la 10 săptămâni după expunerea acută la VHB, înainte de
debutul semnelor de hepatită şi de elevarea ALT, AST. AgHBs devine nedetectabil după 4-6 luni la pacienţii care s-au recuperat
din hepatita B acută. Persistenţa AgHBs > 6 luni implică infecţia cronică. Cuantificarea nivelului AgHBs se utilizează pentru a
determina nivelurile de limită, pentru a distinge pacienţii cu hepatită B activă (> 1000 UI/ml) de cei cu statut de purtător inactiv
(< 1000 UI/ml).
• Anticorpii de suprafața al VHB (anti-HBs) – prezența anti-HBs în general este interpretată ca indicatorul de recuperare și
apariția imunității la infecția cu virusul hepatic B. Anti-HBs se formează la persoane care au fost vaccinate cu succes împotriva
infecției cu VHB.
• Antigenul core al VHB – nu este detectabil în ser, doar anticorpii anti-HB core total (anti-HBc) apare inițial cu simptomele de
hepatită acută de etiologie B și pot fi detectaţi pe parcursul infecției cu VHB în ser (pe parcursul vieții). Prezența anti-HBcore
indică la infecția cu VHB precedentă sau care durează până în prezent în timpul neidentificat.
• Anticorpii Anti-HBc clasa IgM – indică infecția recentă cu VHB, sau acută < 6 luni, anti-HBcore este predominant de clasa IgM
(poate fi prezent și în perioada de fereastră imunologică: dispariţia AgHBs şi apariţia anti-HBs).
• Anticorpii anti-HBc IgG persistă, la cei la care infecţia cronică cu VHB progresează.
Detectarea izolată a anticorpilor anti-HBcore poate avea loc în situațiile:
ӹӹ în perioada de hepatită B acută, când sunt predominant Anti-HBc IgM (fereastră imunologică);
ӹӹ timp de mai mulţi ani după recuperarea de la hepatita acută virală B, atunci când anticorpii anti-HBs au scăzut la niveluri
nedetectabile;
ӹӹ după mulţi ani de infecţie cronică cu VHB, când titrul AgHBs a scăzut sub nivelul de detectare. ADN VHB poate fi detectat
în ficat la majoritatea persoanelor cu anticorpi anti-HBc izolaţi. Transmiterea infecţiei VHB a fost raportată la donatorii de
sânge sau de organe, cu anti-HBc izolat. În faza de ‘‘HBsAg-negativă’’, după pierdera HBsAg, poate persista nivelul jos al ADN
VHB în ser cu detectarea ADN VHB în țesutul hepatic. În general ADN VHB nu este detectabil în ser în timp ce anti-HBcore
cu/fără detectarea anti-HBs. Pierderea HBsAg în prezența cirozei hepatice este asociată cu îmbunătățirea prognosticului cu risc
redus al decompensării și dezvoltării CHC. Relevanța clinică a infecției oculte VBH (ADN HBV detectabil în țesutul hepatic cu
titrul minimal al ADN VHB < 200UI/ml, sau nedetectabil în ser) nu este studiată integral. Totodată imunosupresia poate duce la
reactivarea VHB la acești pacienți
ӹӹ Există, într-un mic procent de cazuri, teste cu rezultate fals-pozitive ale anti-HBc izolat.
• Antigenul e al VHB - marker de replicare a VHB şi de infecţiozitate. Prezenţa AgHBe este, de obicei, asociată cu niveluri serice
ridicate de ADN VHB şi rate mai mari de transmitere a infecției cu VHB. Seroconversia AgHBe la anticorpii anti-HBe poate
fi asociată cu o scădere a ADN VHB în ser şi cu remisiunea bolii hepatice. Totuşi, unii pacienţi continuă a avea boala hepatică
activă după seroconversia AgHBe.
• Teste ADN VHB. Cele mai multe teste ADN VHB utilizează tehnici PCR în timp real, cu o limită inferioară de detecţie a infecției
de aproximativ 20 UI/ml şi o gamă de liniaritate de până la 8 log10 UI/ml.
• Diagnosticul infecţiei cu VHB poate fi, de asemenea, făcut prin detectarea AgHBs sau a AgHBc în ţesuturile hepatice, prin
colorarea imunohistochimică şi a ADN VHB prin hibridizare Southern, hibridizare in situ sau prin PCR.
Pentru infecția cu VHD se determină marcherii serici:
• Ac anti-VHD sum – anticorpii ce denota prezența infecției cu virusul delta, totodată este necesar de menționat, că prezența anti-
HDV poate persista mai mulți ani după seroconversia AgHBs.
• Ac anti-HDV IgM – corelează cu activitatea procesului inflamator hepatic și poate fi predictor pentru răspunsul antiviral.
• ARN VHD – teste cantitative ori calitative, prin PCR în timp real. Se poate obține ARN HDV fals-negative, din cauza variabilității
genomului virusului delta și lipsa standartizării testului PCR.
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 59
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
Tabelul 6. Variantele serologice ale infecţiei VHB
Marker virali serologici Interpretarea rezultatelor
HBsAg (-), Anti-HBc total (-) Suspect
Anti-HBs (-)
HBsAg (-), Anti-HBc total (+) Imunitatea naturală după infecția cu VHB
Anti-HBs (+)
HBsAg (-), Anti-HBc total (-) Imunitatea după vaccinarea contra infecției cu VHB
Anti-HBs (+)
HBsAg (+), Anti-HBc total (+) Infecția acută
Anti-HBcore IgM (+), Anti-HBs (-)
HBsAg (+), Anti-HBc total (+) Infecția cronică
Anti-HBcore IgM (-), Anti-HBs (-)
HBsAg (-), Anti-HBc total (+) Interpretarea neclară:
Anti-HBs (-) ӹӹ Infecția rezolvată (de obicei)
ӹӹ Anti-HBcore fals pozitiv, posibil
ӹӹ Infecția cronică “minimală”
ӹӹ Rezolvarea infecției acute

Tabelul 7. Variantele serologice ale infecţiei mixte: VHB şi VHD


Markeri virali Hepatită acută prin coinfecţie Hepatită acută prin suprainfecţie Hepatită cronică VHD
AgHBs Pozitiv Pozitiv Pozitiv
anti-HBc IgM Pozitiv Negativ Negativ
AgVHD (ser) Pozitiv timpuriu, tranzitoriu, Pozitiv timpuriu, tranzitoriu, Negativ
frecvent negativ frecvent negativ
ARN VHD Pozitiv timpuriu, tranzitoriu, dar Pozitiv timpuriu, persistent Pozitiv
se menţine mai mult timp decât
AgVHD
anti-VHD tot. Pozitiv tardiv, titre mici Pozitiv, cu titre în creştere rapidă Pozitiv, titre mari
anti-VHD IgM Pozitiv, tranzitoriu poate fi Pozitiv, cu titre în creştere rapidă Pozitiv, titre mari, variabile
singurul marker
AgVHD (ficat) Neindicat Pozitiv Pozitiv, iar
în faze tardive – negativ

Tabelul 8. Diferențierea fazelor infecției cu VHB


HBsAg > 6luni ALT nivel* HBeAg Anti-HBe ADN HBV (< 6-12 UI/ml)
HBeAg + faza de normal pozitiv negativ > 1x109-12 UI/ml
toleranță imună
HBeAg + faza de ridicat pozitiv negativ > 2000 UI/ml
activitate imună
Faza de imunitatea normal negativ pozitiv < 2000 UI/ml
controlată
Faza de eschivare imună ridicat (permanent negativ pozitiv > 2000 UI/ml
(immune escape) sau intermitent)
Hepatita D ridicat +/- +/- negativ/jos
Coinfecția cu VHC Ridicat/normal +/- +/- negativ/jos
ARN VHC pozitiv
Coinfecția cu HIV Ridicat/normal +/- +/- ridicat**

Notă:
*limitele normale < 20 UI/ml pentru femei, < 30 UI/ml pentru bărbați
** poate fi variabil în dependență de modul și vârsta de infectare cu VHB, HIV/VHB coinfecție și de cantitatea CD4
60 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
Caseta 9: Situații clinice când se suspectă și se testează infecția cu virusul Delta

Când suspectăm și testăm infecția cu virusul Delta:


• În hepatita acută B (AgHBs pozitiv, anti-HBcor IgM pozitiv) se recomandă de efectuat Ac. anti-HDV IgM (ulterior la necesitate
ARN HDV)
• În cazul activării hepatitei (manifestată prin teste biochimice sporite) la purtătorii cronici de AgHBs (excluzându-se replicarea
HBV) se recomandă de exclus superinfecția cu HDV (se testează Ac anti-HDV sum sau anti-HDV IgM)
• În cazul hepatitei cronice virale B, cu AgHBs pozitiv se recomandă de testat obligator marcherii serologici pentru HDV (Ac anti-
HDV)

C.2.4.3.2.2. Evaluarea activităţii procesului şi a gradului de afectare a ficatului

Caseta 10. Testele biochimice hepatice se includ în sindroamele:


✓✓ de citoliză (ALTd, AST),
✓✓ de colestază (bilirubina totală și fracțiile, fosfataza alcalină, GGTP),
✓✓ imunoinflamator (leucocite, limfocite, gama-globulina serică, IgA, IgG, IgM, CIC, limfocitele CD4, CD8),
✓✓ hepatopriv (analiza generală a sîngelui + trombocite, albumina, proteina totală, protrombina, INR, fibrinogen).
Gradul de activitate a procesului patologic în ficat se evaluează conform expresivităţii sindromului de citoliză:
• Activitate minimală – ALT şi/sau AST ≤ 2 x limita superioară a valorilor normale (LSVN)
• Activitate moderată – ALT şi/sau AST de la 2 x LSVN până la 5 x LSVN
• Activitate maximală – ALT şi/sau AST ≥ 5 x LSVN.

Notă:
d
- valoarea normală ALT este considerată: bărbați – 30 UI/l, femei – 19 UI/l

C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale în diagnosticul hepatitei cronice și cirozei hepatice virale B cu sau fără Delta

Caseta 11. Metode eco-endoscopice


Ecografia abdominală evidenţiază modificările de la nivelul parenchimului hepatic, semnele de hipertensiune portală, fiind utilizată
și în screeningul cancerului hepatocelular.
Ecografia Doppler Duplex Color a sistemului portal permite măsurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar şi stabilirea
vitezei şi volumului fluxului sangvin prin vena portă şi cea lienală, prin artera hepatică.
FEGDS reprezintă o metodă utilă pentru evidenţierea semnelor de hipertensiune portală: varice esofagiene şi gastrice, gastropatie
portal-hipertensivă, etc. Varicele esofagiene apar ca urmare a progresării hepatitei cronice în ciroza hepatică.
Laparoscopia se efectuează în cazuri incerte de hepato-splenomegalie, în caz de suspecţie la tuberculoză, sarcoidoză, cancer primar
sau metastatic, boli parazitare, ascită de etiologie neclară, icter şi colestază cu cauză neidentificată, febră de geneză necunoscută,
suspecţie de adenom, limfom, în boli de sistem, limfogranulomatoză, anomalii de dezvoltare a ficatului.
Notă. Contraindicaţiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative: relative
Contraindicaţii
Contraindicaţii absolute • Boala Behterev
• Tulburări de coagulare • Tulburări cerebrale
• Insuficienţă cardiovasculară sau respiratorie severă • Obezitate avansată
• Hipertensiune arterială marcată • Balonare abdominală exprimată
• Hernii diafragmale masive • Proces aderenţial în cavitatea abdominală
• Peritonită bacteriană

Caseta 12. Metode imagistice


• Determinarea radiologică baritată a esogagului şi a stomacului permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gastrice, cu
sensibilitate mai mică (varice gr. II şi III).
• Tomografia computerizată (TC) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a organelor abdominale (ficatului și splinei) sunt
utile pentru aprecierea dimensiunilor, densităţii parenchimului, structurii, formei ficatului, evidenţierea formaţiunilor de volum
(tumori, chisturi, abcese, echinococoză, lipoame, hemangioame, hematoame, etc).
• Colangiopancreatografia retrogradă mai frecvent se utilizează în caz de: coledocolitiază, stricturi ale căilor biliare, compresia
lor, tumori, colangită primară sclerozantă, colangite secundare, litiază intrahepatică, parazitoze hepatice, papilită stenozantă,
boala Carolli (chisturi înnăscute ale ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale căilor biliare, pancreatite biliare, pentru
evidenţierea cauzei icterului mecanic.
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 61
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
Caseta 13. Evaluarea invazivă a fibrozei hepatice
✓✓ Biopsia ficatului, cu examenul histologic al bioptatului se recomandă în diagnosticul hepatitei cronice sau cirozei hepatice,
evaluând cu precizie gradul de afectare hepatică, în special fibroza hepatică (A1). Pentru a fi considerat adecvat, fragmentul
bioptic trebuie să aibă o lungime de 20-25 mm, un diametru de 1,2-1,3 mm şi să conţină cel puţin 11 spaţii porte complete.
✓✓ Biopsia hepatică se efectuează numai în instituţiile medicale specializate şi numai în lipsa contraindicaţiilor: tulburări de coagulare,
insuficienţă severă pulmonară, cardiacă, patologia pleuropulmonară pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie),
colangită septică, icter mecanic, peritonită, ascită avansată, leucemii, trombocitopenie severă, etc.
✓✓ Biopsie hepatică este recomandată doar la pacienţii cu diagnostic incert!
✓✓ Biopsia hepatică (fiind o metodă invazivă și costisitoare) NU se recomandă la pacienții cu hepatită cronică sau ciroză hepatică
virală B cu sau fără delta cu diagnostic cert și la cei pentru care tratamentul antiviral este indicat, indiferent de gradul de activitate
sau de stadiul de fibroză (A1). Tabloul morfologic în infecția cu VHB evidenţiază aspectul de sticlă mată al hepatocitelor (ground
glass) şi nucleele nisipoase.
✓✓ Evaluarea fibrozei hepatice și necroinflamației se efectuează prin utilizarea diverselor scoruri: Knodell, Ishac, Metavir.
✓✓ Scorul Metavir identifica fibroza hepatica: F1 (fibroză portală, fără septuri), F2 (fibroză portală, cu septuri rare, F3 (fibroză portală
cu septuri multiple, fără ciroză), F4 (ciroză) și activitatea procesului hepatic: A1 (hepatită de interfață minimă, necroză lobulară
absentă ori minimă), A2 (hepatită de interfață moderată cu necroză lobulară minim-moderată) și A3 (hepatită de interfață severă
cu necroză lobulară moderat-severă).
Notă:
Scorul METAVIR are avantajul scorificării continuative a fibrozei, cu ulterioara evaluare a ratei de progresare sau regresiune a fibrozei.

Caseta 14. Evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice


Testele nonivazive de evaluare a fibrozei hepatice sunt accesibile, informative, pot fi recomandate la orice nivel de asistență medicală,
fără careva riscuri, de cost redus. Aceste metode au specificitate înaltă, senzitivitate redusă în cazul cirozei hepatice.
Scorul APRI, prezintă rezultatul raportului (AST (ULN) x 100) / numar trombocite (109/l). Este un test validat pentu fibroză și
ciroză hepatică. Valoarea APRI > 2, ne indică ciroză hepatică, < 2 – fibroză hepatică F2, F3, fără ciroză.
Scorul FIB-4 = (vârsta (ani) x AST (UI/l) / număr trombocite (109/l) x ALT (UI/l). Este validat doar pentru fibroză și nu este
validat pentru ciroză.
Fibromax - este cea mai oportună metodă non-invazivă de evaluarea a fibrozei hepatice și gradului de severitate a procesului de
necroinflamație în țesutul hepatic: la pacienții cu hepatită cronică sau ciroză hepatică virală B cu sau fără Delta, oferind informaţii
despre gradul fibrozei hepatice, procesului necroinflamator al ficatului, steatozei hepatice, steatohepatitei alcoolice la pacienţii cu
etilism cronic, steatohepatitei nonalcoolice la pacienţii cu obezitate, rezistenţă la insulină, hiperlipidemie, diabet. Simpla prelevare
de sânge permite determinarea la timp a stadiului fibrozei, controlul evoluţiei fibrozei hepatice pe tot parcursul tratamentului,
precum şi urmărirea procesului necroinflamator. Testele au o valoare predictivă pozitivă de 70-80%.
Interpretarea rezultatelor
Rezultatele FibroMax sunt exprimate pe scale numerice:
• fibroză: stadii F0-4 (Metavir F0-F4), de la absența fibrozei (F0) până la ciroza hepatică (F4).
• modificări necro-inflamatorii: gradul A0-3 (Metavir A0-A3), corespunzând la 4 stadii (A0 = fără activitate nefroinflamatorie,
A1 = activitate minimă, A2 = activitate moderată, A3 = activitate severă).
• steatoză: gradul S0-S3, corespunzând următoarelor stadii (S0 = fără steatoză, S1 = steatoză minimă, < 5% hepatocite, S2 =
steatoză moderată, 5-33% din hepatocite, S3 = steatoză severă, > 33% hepatocite cu steatoză).
• NASH (steatohepatită non-alcoolică): N0-N2, corespunzând la 3 categorii (N0 = Not NASH, N1 = Borderline NASH, N2 =
NASH), după clasificarea Kleiner.
• ASH (steatohepatită alcoolică): gradul 0-3 (ASH0-ASH3), corespunzând la 4 stadii (ASH0 = fără steatohepatică alcoolică,
ASH1 = steatohepatită minimă, ASH2 = moderată, ASH3 = severă).
Pentru interpretarea rezutatelor, valorile obținute ale markerilor serici sunt introduse într-un algoritm de calcul pe site-ul
BioPredictive, care va genera un raport cu scorurile de fibroză, activitate necroinflamatorie, steatoză hepatică, steatohepatită
alcoolică și non-alcoolică, în funcție și de caracteristicile pacientului.
Limitățile FibroMax-ului:
• este puţin sensibilă în diferenţierea stadiilor de fibroză uşor-moderată (F1, F2, F3)
FibroScan – metodă, ce permite cuantificarea fibrozei hepatice pe baza analizei deplasării unei unde elastice de şoc care se propagă
în ţesutul hepatic. Principiul de funcţionare a aparatului are la bază rezultatul studiilor histologice: cu cât ficatul este mai dur,
cu atât gradul fibrozei este mai ridicat. Metodă care necesită utilaj costisitor, specialiști instruiți și luarea în considerație a unor
factori care pot influența rezultatul (fals-pozitiv sau fals-negativ), cum ar fi: steatoza hepatică, activitatea înaltă a transaminazelor,
hiperbilirubinemia, hiperferitinemia, insuficiența cardiacă dreaptă.
Valorile normale sunt de 5,5 ± 1,6 kPa, ușor mai mari la bărbat (5,8 ± 1,5 kPa) și mai mici la femei (5,2 ± 1,6 kPa). Pragul de
normalitate este crescut pentru persoanele obeze (IMC > 30).
Rezultatul examinării este o medie a 10 testări succesive (validate de aparat) şi se exprimă după următoarea scală:
• fibroză grad 0-1 (F0-F1): < 7,1 kPa
• fibroză grad 2 (F2): 7,1-9,5 kPa
62 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
• fibroză grad 3 (F3): 9,5-13 kPa
• fibroză grad 4 (F4): > 13 kPa
Valoarea predictivă este de circa 80% pentru fibroză ≥ F2, 90% pentru fibroză ≥ F3 şi 95-97% pentru fibroză = F4. Elastografia
tranzitorie este o metodă non-invazivă potențial foarte utilă în estimarea fibrozei de F3 sau mai mare după Metavir.
Limitățile elastografiei hepatice:
• prezenţa obezităţii abdominale, a unor spaţii intercostale înguste sau a ascitei sunt factori limitanţi pentru elastografia hepatică.

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial

Caseta 15. Diagnosticul diferenţial al hepatitei cronice virale B cu sau fără Delta se va efectua cu: [4, 7, 8, 10, 13, 14, 15, 20, 24, 26]
• Hepatita cronică de altă geneză: virală (C, G, TT, CMV, HSV6, EBV, E) și nonvirală (autoimună, drog-indusă, afectare parazitară
hepatică)
• Boala alcoolică a ficatului
• Ficatul gras nonalcoolic (în special steatohepatita)
• Ciroza hepatică de diversă geneză
• Boli metabolice ereditare (Boala Wilson, Deficit de alfa-1 antitripsină, Hemocromatoză, Glicogenoze ereditare), Fibroza hepatică
ereditară, Polichistoza hepatică
• Boli colestatice hepatice: Ciroza biliara primară, Colangita sclerozantă primitivă, Colangita
• Cancerul hepatic (primar sau metastatic)
• Boli hematologice (anemii autoimune, hemolitice, leucemii, limfoame)

C.2.4.5. Criterii de spitalizare ale pacienților cu hepatită cronică și ciroză hepatică virală B cu sau fără Delta

Caseta 16. Criteriile de spitalizare:


• Hepatita cronică virală B cu sau fără Delta, cu activitate moderat-maximală înainte de inițiere TAV sau pe fondal de tratament
antiviral (în cazul apariției complicațiilor), pentru corecția terapeutică.
• Hepatita cronică virală B cu sau fără Delta cu dezvoltarea de manifestări extrahepatice de novo pentru precizarea diagnosticului
clinic și atitudine terapeutică.
• Hepatita cronică virală B cu sau fără Delta cu activitate moderat-maximală asociată cu alte comorbidități (endocrine,
reumatologice, hematologice, renale, alte boli hepatice) pentru aprecierea tacticii terapeutice.
• Ciroza hepatică virală B cu sau fără Delta cu activitatea moderat-maximală cu progresarea rapidă a fibrozei hepatice/
hipertensiunirri portale/hipersplenismului.
• Necesitatea intervenţiilor şi procedurilor de diagnostic, care nu pot fi executate în condiţii de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia
ficatului, colangiografia endoscopică retrogradă, etc).

C.2.4.6. Tratamentul hepatitei cronice și cirozei hepatice virale B cu sau fără D


C.2.4.6.1. Modificări de comportament

Caseta 17. Modificări de comportament la pacienţii cu hepatită cronică și ciroză hepatică virală B cu sau fără Delta
• Limitarea surmenajului fizic şi psihic.
• Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea regiunii ficatului.
• Alimentaţia raţională (individualizată) (anexa 1), în funcție de activitatea procesului hepatic, complicațiilor și comorbidităților
asociate.
• Limitarea sau excluderea consumului de alcool și fumatului.

C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă


Tratamentul hepatitei cronice și cirozei hepatice virale B cu sau fără Delta este divizat în terapia antivirală (interferonoterapia sau
cu analogi nucleoti(zi)dici) și tratament suplimentar hepatoprotector – după necesitate (hepatoprotectoare, antifibrotice).
• Alegerea opțiunii terapeutice aparține medicului specialist gastroenterolog/hepatolog sau infecționist, sau medic instruit în cad-
rul TAV al hepatitelor și cirozelor hepatice.
• La prescrierea medicamentului medicul trebuie sa țină cont de contraindicațiile și interacțiunile medicamentoase stipulate în
Rezumatul Caracteristicelor Produsului, precum și de prezența comorbidităților.
• Monitorizarea clinico-biologică a pacientului în timpul și la finisarea tratamentului revine medicului specialist.
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 63
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament al pacienților cu hepatită cronică și ciroză hepatică virală B cu sau fără VHD
Tabelul 9. Lista intervenţiilor şi serviciilor în tratamentul ambulatoriu
Metode terapeutice Posologia, durata şi periodicitatea tratamentului
Obligatorii
Tratament antiviral: Prelungirea tratamentului antiviral indicat de specialist și monitorizat în
-- Interferonum standard sau colaborare cu gastroenterolog/hepatolog, infecționist sau internist instruit în
PegInterferonum alfa2a sau TAV.
PegInterferonum alfa 2b
-- Analogii nucleoti(zi)dici,
Entecavirum, Tenofovirum,
Adefovirum, Telbivudinum,
Lamivudinum
-- Interferonum-alfa (INF-α2a) standard 5 mln UI zilnic sau 10 mln UI de 3 ori/săpt. (HBV)
10 mln UI 3 ori/săpt. (HDV)
180 μg/săptămână subcutanat
-- PegInterferonum alfa2a
Analogi nucleozidici/nucleotidici
-- Entecavirum ӹӹ 0,5 mg/24 ore
-- Tenofovirum ӹӹ 300 mg/zi
-- Telbivudinum ӹӹ 600 mg/24 ore
-- Lamivudinum ӹӹ 100 mg/24 ore
-- Adefovirum ӹӹ 10 mg/24 ore
Recomandabile (în cazul pacienților cu efecte adverse ale terapiei antivirale sau în prezența contraindicațiilor pentru terapia
antivirală, sau pentru pacienții non-eligibili la terapia antivirală, sau în prezența unor comorbidități).
Aminoacizi/ Arginini aspartas 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile), 10 zile, 2 ori/an
Acidi ursodeoxicolicum* 10-15 mg/kg masă corp, 3 luni
Phospholipidum essentiale** 900-1800 mg/zi (3 luni), odată pe an
Silimarinum 500-1000 mg/zi, 2-3 luni, odată per an
Ademetioninum 400-1600 mg/zi, 2 săpt., 2-3 ori/an
Pentoxifilinum*** 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 2-3 luni
Pacovirinum a
1-2 caps. x 2 ori/zi, 3-6 luni
Notă:
a
-eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale
*-la pacienții cu sindrom colestatic
**-la pacienții cu sindrom metabolic cu/sau steatoză/steatohepatită
***-la pacienții cu steatohepatită alcoolică/toxică

Tabelul 10. Lista intervenţiilor şi serviciilor recomandabile pentru tratamentul de staționar


Metode terapeutice Posologia, durata şi periodicitatea tratamentului
Obligatorii
Tratament antiviral: Prelungirea tratamentului antiviral indicat de specialist și monitorizat în
-- Interferonum standard sau colaborare cu gastroenterolog/hepatolog, infecționist sau internist instruit în
PegInterferonum alfa2a sau TAV.
PegInterferonum alfa 2b
-- Analogii nucleoti(zi)dici,
Entecavirum, Tenofovirum,
Adefovirum, Telbivudinum,
Lamivudinum
-- Interferonum-alfa (INF-α2a) standard 5 mln UI zilnic sau 10 mln UI de 3 ori/săpt. (HBV)
10 mln UI 3 ori/săpt (HDV)
180 μg/săptămână subcutanat
-- PegInterferonum alfa2a
Analogi nucleozidici/nucleotidici
-- Entecavirum ӹӹ 0,5 mg/24 ore
-- Tenofovirum ӹӹ 300 mg/zi
64 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
-- Telbivudinum ӹӹ 600 mg/24 ore
-- Lamivudinum ӹӹ 100 mg/24 ore
-- Adefovirum ӹӹ 10 mg/24 ore
Recomandabile (în cazul pacienților cu efecte adverse ale terapiei antivirale sau în prezența contraindicațiilor pentru terapia
antivirală, sau pentru pacienții non-eligibili la terapia antivirală, sau în prezența unor comorbidități).
Aminoacizi Aminoplasmal Hepa 10%, 500 ml i.v., perfuzii – 4-6 zile ori
Hepasol Neo 500 ml i.v., perfuzii 4-6 zile ori
Arginini aspartas: 1-2 g/zi (1-2 fiole) buvabile, per os 7-10 zile
Acidi ursodeoxicolicum* 10-15 mg/kg masă corp, până la externare
Phospholipidum esentiale** 900-1800 mg/zi i.v., pînă la externare
Ademetionina 400-800 mg/zi i.v., sau i.m, cu prelungire per os 400-1600 mg/zi pînă la externare
Pentoxifilinum*** câte 5 ml – 100 mg, dizolvate în 250-500 ml soluţie de NaCl de 0,9%, perfuzii
i/v – 5-6 zile
Pacovirinuma 1-2 caps. x 2 ori/zi pînă la externare
Notă:
a
-eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale
*-la pacienții cu sindrom colestatic
**-la pacienții cu sindrom metabolic cu/sau steatoză/steatohepatită
***-la pacienții cu steatohepatită alcoolică/toxică

C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos [7, 14, 15, 19]

C.2.4.6.2.2.1. Tratament antiviral

Tabelul 11. Preparate antivirale recomandate în terapia hepatitei cronice și cirozei hepatice virale B cu sau fără VHD
Agentul antiviral Eficacitate anti-VHB Bariera de resistență Dozaj Durată
Interferonum alfa2a 5 mln/zi, s/c, saptăm. sau 16-24 săpt. la HBeAg-
10 mln/zi, s/c, 3 ori per positivi și
săptămînă ≥ 12 luni pentru HBeAg-
negativi
PegInterferonum alfa2a sau Moderată Nu este aplicabilă 180 mg/zi, odată în 48 săptămâni (> 48
PegInterferonum alfa2b saptamînă săptămâni în HDV)
1,5 mcg/kg/ masă corp/ 48 săptămâni (> 48
saptamînă săptămâni în HDV)
Analogi nucleti(zi)dici de I-ă linie
Tenofovirum Înaltă Înaltă 300/zi, per os > 48 săptăm.
Entecavirum Înaltă Înaltă 0,5 mg/zi, per/os > 48 săptăm.
Analogi nucleoti(zi)dici de linia a II-a
Telbivudinum Înaltă Redusă 600 mg/zi, per/os > 48 săptăm.
Lamivudinum Moderată Redusă 100 mg/zi, per/os > 48 săptăm.
Adefovirum Redusă Moderată 10 mg/zi, per/os > 48 săptăm.

Nota: În hepatita cronică virală Delta sunt recomandate doar interferonele (Interferon alfa standard sau PegInterferon alfa2a sau
PegInterferon alfa 2b).

Tabelul 12. Posologia analogilor nucleoti(zi)dici la pacienții cu hepatita cronică sau ciroza hepatică virală B în funcție de afectarea
renală
Medicamentul CrCl ≥ 50 ml/min CrCl 30-49 ml/min CrCl 10-29 ml/min
Tenofovirum 300 mg în 24 ore 300 mg fiecare 48 de ore 300 mg fiecare 72-96 ore
Entecavirum 0,5 mg zilnic 0,25 mg zilnic, sau 0,5 mg fiecare 48 ore 0,15 mg zilnic sau 0,5 mg fiecare 72 ore
Entecavirum la pacienții 1 mg zilnic 0,5 mg zilnic sau 1 mg fiecare 48 de ore 0,3 mg zilnic sau 1 mg fiecare 72 ore
cu ciroză decompensată
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 65
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
Caseta 18. Evaluarea preterapeutică a bolii hepatice
• Toate rudele de gradul I şi partenerii sexuali ai pacienţilor cu hepatită virală cronică B trebuie sfătuiţi să fie testaţi serologic pentru
markeri ai VHB (AgHBs, anti-HBc, anti-HBs); în cazul în care sunt negativi pentru aceşti markeri, urmează să fie vaccinaţi (A1).
• Sunt necesare:
1. Evaluarea gradului de severitate a bolii hepatice, care ar trebui să includă: markeri biochimici, inclusiv aspartataminotransferaza
(AST) şi alaninaminotransferaza (ALT), gama-glutamil transpeptidaza (GGTP), fosfataza alcalină, bilirubina, albumina serică
şi globulinele din sânge, timpul de protrombină, INR şi ecografia hepatică (A1). O scădere progresivă a concentraţiilor serice
de albumină, protrombină şi/sau creşterea gamaglobulinei şi prelungirea timpului de protrombină, adesea însoţite de scăderea
trombocitelor, sunt observate, când s-a dezvoltat ciroza hepatică.
2. ADN VHB (cantitativ) seric ar trebui să fie exprimat în UI/ml, ceea ce asigură comparabilitatea; lucrul cu acelaşi test ar trebui să
fie utilizat pentru acelaşi pacient, planificat pentru TAV și în timpul monitorizării pentru a evalua eficacitatea antivirală. Valorile
din copii/ml pot fi convertite la UI/ml, prin împărţirea cu un factor de 5.
3. Alte cauze de boli hepatice cronice ar trebui să fie sistematic căutate, inclusiv coinfecţii cu VHD, VHC şi/sau cu HIV (A1).
Pacienţii cu infecţie cronică cu VHB urmează să fie testaţi: Anti-HAV, în cazul rezultatului negativ se recomandă vaccinarea
contra virusului hepatitei A. Trebuie să fie evaluate comorbidităţile, inclusiv alcoolice, autoimune, boli metabolice hepatice
(inclusiv ereditare), cu steatoză hepatică sau steatohepatită (A1).

Tabelul 11. Indicații către terapia antivirală a pacienților cu hepatită cronică și ciroză hepatică virală B, cu sau fără Delta
Care pacienți vor beneficia de tratamentul antiviral? Care pacienți nu vor fi incluși în terapia antivirală, dar vor fi
monitorizați?
Interferonoterapia Monitorizarea pacienților cu hepatită cronică și ciroză
Pacienții cu hepatită cronică și ciroză hepatică virală B: hepatică virală B, ce nu întrunesc criteriile pentru terapia
✓✓ Vârsta tânără, antivirală:
✓✓ ALT > limita de sus a valorii normale ✓✓Pacienții cu HBV cu: APRI < 2, ALT – valori normale,
✓✓ > A2, F2-3 AND VHB < 20000 UI/ml;
✓✓ AND VHB > 20000 UI/ml ✓✓Pacienții cu HBV cu: vârsta < 30 ani, fără ciroză hepatică,
✓✓ În lipsa cirozei hepatice subcompensate sau decompensate cu ADN HBV > 20000 UI/ml, ALT persistent normal
✓✓ În lipsa contraindicațiilor ✓✓Pacienții cu HBV, vârsta < 30 ani, AgHBe negativ, ADN
Pacienții cu hepatită cronică, ciroză hepatică virală Delta cu: HBV fluctuant 2000-20000 UI/ml, ALT fluctuant
• ALT > limita de sus a valorii normale,
• AgHBs pozitiv, AgHBe pozitiv/negativ,
• ADN VHB pozitiv sau negativ;
• Anti-VHD pozitiv; ARN VHD pozitiv.
În HDV este recomandabil: Interferonum alfa standard sau Acești pacienți vor fi monitorizați de medicul specialist:
PegInterferonum alfa2a sau PegInterferonum alfa2b, durata > gastroeneterolog, hepatolog, infecționist pentru detectarea
48 săptămâni oportună a indicațiilor către terapia antivirală.
Cu analogii nucleoti(zi)dici
• Prioritar: adulții cu infecție cronică virală B și evidență clinică
pentru ciroză hepatică compensată sau decompensată (APRI
> 2, F-4) trebuie tratați, indiferent de valorile ALT, statutul
AgHBe sau nivelul ADN VHB.
• Se recomandă pentru adulții cu infecție cronică cu HBV, fără
ciroză hepatică (APRI < 2, F < 4), dar cu vârsta > 30 ani, cu
valoarea ALT persistent anormală și nivel de AND HBV >
20000 UI/ml), indiferent de statutul AgHBe.
• La decizia pentru tratamentul antiviral se poate de luat în " – ALT persistent normal se apreciaza prin cel puțin 3 determinări
considerație: vârsta, antecedentele de HCC sau ciroză în familie ale ALT (care va fi in limitele normale) pe durata a 6-12 luni.
şi manifestările extrahepatice (vasculită și glomerulonefrită),
boli asociate hematologice, autoimune.

Notă:
Se utiliziează diferite criterii de ADN VHB pentru ințierea TAV: pentru pacienți din rasa caucaziană cu nivelul ADN VHB - 2 × 103
UI/mL și vârsta > 30 ani (conform recomandărilor EASL); pentru pacienți din rasa asiatică ADN VHB 2 × 104 UI/mL și vârsta > 40
ani (conform recomăndărilor APASL/AASLD).

Tabel 12 - Tipuri de răspuns la tratamentul cu interferon

Lipsa de răspuns - scăderea viremiei cu cel mai puţin 2 log10 faţă de valoarea iniţială după 24 săpt. de tratament
Răspuns virusologic - scăderea viremiei cu cel puţin 2 log10 faţă de valoarea iniţială după 24 săpt. de tratament
66 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
- viremie HBV sub 2000 UI/ml la 48 de săptămâni de terapie
Răspuns serologic - seroconversie în sistem HBe pentru pacienţii HBe pozitivi
- seroconversie HBs pentru pacienţii HBe negative
Lipsa de răspuns - scăderea viremiei cu cel mai puţin 2 log10 faţă de valoarea iniţială după 24 săpt. de tratament
Răspuns virusologic - scăderea viremiei cu cel puţin 2 log10 faţă de valoarea iniţială după 24 săpt. de tratament
- viremie HBV sub 2000 UI/ml la 48 de săptămâni de terapie

Caseta 19. Contraindicaţiile tratamentului cu IFN


• Hepatita autoimună sau alte boli autoimune
• Ciroza hepatică decompensată
• Afecţiuni asociate severe (cardiace, renale, psihice)
• Stări imunodeficitare
• Boli tiroidiene
• Recipienţii de transplant renal, cardiac, pulmonar
• Diabet zaharat, necontrolat medicamentos
• Consumatorii de droguri
• Hipersensibiliate la IFN
• Sarcina. Tratamentul are efect teratogen, de aceea este obligatorie contracepţia în timpul tratamentului şi 6 luni după el

Caseta 20. Efecte adverse ale terapiei cu IFN


• După injectarea PegINF-α pot să apară simptome asemănătoare gripei, uşor de controlat cu paracetamol; tind a se atenua după
4-6 săptămâni de tratament.
✓✓ Efecte adverse comune: oboseală severă, depresie, iritabilitate, tulburări de somn, reacţii la nivelul tegumentelor şi dispnee.
✓✓ Efecte adverse rare: reacţii autoimune, infecţii bacteriene, boli interstiţiale pulmonare, neuroretinită, aplazia măduvei osoase,
trombocitopenie idiopatică, convulsii, etc.

Tabelul 13. Durata și criteriile de stopare a terapiei antivirale


Durata finită Durata indefinită Retratament
Interferonoterapia: Interferonterapia: Se recomandă în cazul relaps-ului, în
Cursul de tratament cu PegInterferon PegInterferon alfa2a sau alfa2b va fi cazul semnelor de reactivare (pozitivarea
alfa2a durează 48 de săptămâni (pacienții recomandat pe o durată > de 48 săptămâni AgHBs sau AgHBe, creșterea ALT sau
cu HBV) (stopat individualizat, la negativarea ARN detectarea ADN VHB).
Pentru analogii nucleoti(zi)dici: HDV)
Pentru pacienții cu AgHBe pozitiv se va Durata indefinită este aplicabilă doar
finisa la obținerea seroconversiei AgHBe pentru terapia cu analogii nucleoti(zi)
în anti-HBe (se va prelungi încă 12 luni dici la pacienții cu HBV
după obținerea seroconversiei) • Pacienţii cu AgHBe pozitiv, care nu
dezvoltă seroconversia în anticorpi
anti-HBe
• Bolnavii cu AgHBe negativ
• Pacienţii cu ciroză, indiferent de
statutul AgHBe şi de seroconversia în
anti-HBe în timpul tratamentului

Tabelul 14. Tipuri de răspuns în timpul terapiei cu analogi nucleozidici/nucleotidici.

Tip de răspuns Definiţie


Lipsa de răspuns Lipsa scăderii cu cel puţin 1 log10 după 12 săpt. de terapie a viremiei
Lipsa scăderii cu cel puţin 2 log10 după 24 săpt. de terapie a viremiei
Răspuns virusologic Viremie nedetectabilă după 48 săpt. de terapie
Răspuns parţial Scăderea cu mai mult de 2 log10 a viremiei VHB fără obţinerea nedetectabilităţii la 24
de săptămâni de terapie
Spargere (Breakthrough) virusologică creşterea cu mai mult de 1 log10 a viremiei HBV faţă de nadir
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 67
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
Caseta 21. Tratamentul eşecului terapeutic (răspunsul virusologic parțial, non-responderii sau spargerea terapeutică)
Recomandări:
• Rezistenţa la lamivudină: trecerea la tenofovir (a se adăuga adefovir în cazul în care tenofovirul nu este disponibil) (B1).
• Rezistenţa la adefovir: dacă pacientul a fost naiv pentru AN înainte de adefovir, a se trece la entecavir sau la tenofovir (B1);
entecavirul poate fi de preferat la astfel de pacienţi cu viremie mare (C2). Dacă pacientul a avut înainte rezistenţă la lamivudină,
a se trece la tenofovir şi a adăuga un analog nucleozidic (C1).
• Rezistenţa telbivudină: trecere la tenofovir sau adăugare de tenofovir (se adaugă adefovir, dacă tenofovirul nu este disponibil)
(C1).
• Rezistenţa la entecavir: trecere la tenofovir sau adăugare de tenofovir (se adaugă adefovir, dacă tenofovirul nu este disponibil)
(C1).
• Rezistenţa la tenofovir: asemenea rezistenţă nu a fost detectată până în prezent şi, prin urmare, nu există experienţă, dar se pare
rezonabil de a adăuga entecavir, telbivudină, lamivudină sau emtricitabină, dacă rezistenţa la tenofovir este confirmată (C2). O
trecere la entecavir poate fi suficientă în cazul în care pacientul nu a fost tratat cu lamivudină în trecut, adăugarea de entecavir
poate fi opţiunea preferată pentru bolnavii cu rezistenţă anterioară la lamivudină (C2).

Caseta 22. Tratamentul pacienților cu hepatită cronică B coinfectați cu VHC


• La pacienţii infectaţi cu VHB, coinfecţia cu VHC accelerează progresarea bolii de ficat şi creşte riscul de HCC. VHB şi VHC
se reproduc (replică) în aceleaşi hepatocite, fără interferenţe. O parte dintre aceşti pacienţi pot avea niveluri serice de ADN
VHB fluctuante, indicând astfel necesitatea de evaluare longitudinală a încărcăturii virale, înainte de a începe orice tratament cu
antivirale, pentru a clarifica rolul patogenetic respectiv al fiecărui virus.
• În cazul coinfectaților (VHB+VHC) nivelul ADN VHB este adesea scăzut sau nedetectabil şi VHC este responsabil pentru
activitatea hepatitei cronice la majoritatea pacienţilor, deşi aceasta este variabilă, probabil, din cauza unor mecanisme indirecte
mediate de răspunsuri înnăscute şi/sau imunitar-adaptative ale gazdei. Astfel, pacienţii trebuie să primească, de obicei, un
tratament pentru VHC (B1). Ratele de răspuns virologice susţinut pentru VHC sunt, în general, comparabile cu cele de la
pacienţii cu monoinfecţie cu VHC.
Există un risc potenţial de reactivare a VHB în timpul tratamentului sau după clearance-le VHC. Prin urmare, este necesar de
monitorizat ADN VHB. Orice reactivare a VHB trebuie apoi tratată cu AN (B1).

Caseta 23. Tratamentul hepatitei cronice virale B în sarcină


• În cazul pacientelor de vârstă fertilă, înaite de iniţierea terapiei HBV, trebuie discutată planificarea familiei. Pacienta trebuie
informată despre siguranţa tratamentului într-o posibilă sarcină (A1).
• (PEG-)INF este contraindicat în sarcină (A1).
• Lamivudina, adefovirul şi entecavirul sunt clasificate de FDA ca medicamente în timpul sarcinii de categoria C, iar telbivudina
şi tenofovirul – în categoria B.
• Siguranţa entecavirului în sarcină nu este cunoscută.
• Tenofovirul trebuie considerat de primă intenţie, pentru că are un profil mai bun de rezistenţă şi mai multe date de singuranţă
la paciente însărcinate HBV-pozitive (B1).
• La o pacientă de vârstă fertilă, fără fibroză avansată, care planifică o sarcină în viitorul apropiat, este prudent să fie amânată
terapia, până când copilul se naşte (C1).
• La o pacientă de vârstă fertilă, cu fibroză avansată sau ciroză, care acceptă o "sarcină planificată" în viitor, (PEG-)INF poate fi
încercat, deoarece tratamentul are o durată finită (C1).
• Pe parcursul terapiei cu (PEG-)INF, este necesară o contracepţie eficientă. Dacă tratamentul cu (PEG-)INF nu este posibil sau a
eşuat, terapia cu AN trebuie iniţiată şi menţinută chiar şi în timpul unei sarcini viitoare (C1). Tenofovirul este cea mai rezonabilă
alegere pentru aceste paciente (B1).
• Dacă o pacientă rămâne însărcinată neaşteptat în timpul terapiei anti-HBV, indicaţiile de tratament trebuie reevaluate (C1).
Aceleaşi indicaţii se aplică şi pacientelor care sunt diagnosticate cu HCV B în timpul sarcinii (C1).
• Pacientele cu fibroză avansată sau ciroză au indicaţie absolută de continuare a tratamentului, dar medicamentul trebuie
reconsiderat (C1). (PEG-)INF trebuie oprit, iar pacientele vor continua un AN, iar AN de categoria C a FDA, mai ales adefovir
şi entecavir, trebuie schimbate cu un AN de categoria B (C1).
• Prevenirea transmiterii perinatale a HBV, care se consideră că are loc, mai ales, la naştere, este bazată, de obicei, pe o combinaţie
de imunizare activă şi pasivă cu imunoglobulina anti-hepatita B (HBIg) şi vaccinarea VHB. Totuşi, această strategie poate fi
ineficientă la o proporţie de nou-născuţi de la mame cu viremie înaltă (ADN HBV seric > 106-7 IU/ml ) şi frecvent HBeAg-
pozitive, care prezintă un risc > 10% de transmitere verticală, în ciuda profilaxiei cu IgHB şi a vaccinării. Mamele cu aceste
concentraţii de ADN HBV trebuie informate că utilizarea unui AN pentru a reduce viremia poate creşte eficacitatea HBIg şi a
vaccinării (B1).
• Telbivudina (FDA: B), lamivudina (FDA: C) şi tenofovirul (ca agent potent din categoria B a FDA) pot fi folosite pentru prevenirea
transmiterii perinatale şi intrauterine a HBV, în ultimul trimestru de sarcină, la paciente HBsAg-pozitive cu nivel înalt de viremie
(AND HBV seric >106-7 IU/ml) (B1). Dacă AN este administrat numai pentru prevenirea transmiterii perinatale, tratamentul
68 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
poate fi întrerupt în timpul primelor 3 luni după naştere (C1).
• AgHBs poate fi detectat în laptele matern, dar alăptarea nu poate fi contraindicată pentru mamele HBsAg pozitive. Tenofovirul
este detectabil în lapte, dar biodisponibilitatea orală este redusă, deci sugarii sunt expuşi la concentraţii mici.

Caseta 24. Pacienții la dializă și transplant renal


✓✓ VHB este răspândită la persoanele cu boală renală în stadiu terminal, inclusiv la recepienți de transplant renal, care ar trebui sa
fie testate pentru infecția cu VHB, și persoane VHB-seronegativi – vaccinate.
✓✓ Analogii recomandabili: lamivudină, tenofovir și entecavir necesită ajustarea dozajului și ar trebui să fie utilizate cu precauție
la persoanele cu insuficiență renală sau la pacienții cu transplant renal. Funcția renală trebuie să fie monitorizată în timpul
tratamentului antiviral.
✓✓ Deteriorare neașteptată a funcției renale în timpul tratamentului antiviral poate necesită o schimbare de tratament sau ajustare
suplimentară a dozei.
✓✓ Terapia cu IFN nu este recomandată la pacienții cu transplant renal din cauza riscului de reject.
✓✓ Toate persoanele HBsAg pozitive planificate la transplant renal au nevoie în tratament profilactic antiviral cu NU-ci pentru
prevenirea reactivării VHB.

Tabelul 15. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienţii cu hepatită cronică și ciroză hepatică compensată virală B cu sau
fară HDV

La iniţierea terapiei AV În timpul terapiei AV După terapia AV
H e m o g r a m a , obligator la săptămâna 1, 2 şi 4, apoi la fiecare la fiecare 3 luni timp de 1 an, apoi o dată
trombocitele, 4-8 săptămâni (în cazul terapiei pe an (după interferonoterapie)
ALT, AST, interferonoterapiei) de 2 ori per an (după terapia cu analogi)
albumina, uree, odată la 3 luni (în terapia cu analogii
creatinina nucleoti(zi)dici)
HBs Ag recomandabil, -- la 12 săpt. (pacienții la PEG IFN), La fiecare 6 luni timp de un an
cantitativ, -- scăderea titrului AgHBs cu 10 UI/ml Un nivel <100 UI / ml timp de șase
între 12-24 săptăm. – factori pozitivi luni consecutive ar putea fi un marker
de pronostic al unui răspuns susținut după finisarea
tratamentului.

AgHBe, la fiecare 3 luni timp de 1 an, apoi o dată


anti-HBe, la 6 luni
obligator, la fiecare 6 luni
ADN VHB ADN VHB cantitativ – reducerea ADN ADN VHB (cu/fără ARN VHD) se
cantitativ, VHB cu 2 log10 între a 5-a şi a 32-a va testa la finalul terapiei, peste 24,
(la necesitate, săptămână 48 săptămâni după sistarea terapiei
şi ARN VHD obligator, antivirale, apoi în cazul apariției
cantitativ) semnelor de reactivare virală)

APRI (la nivel APRI – la finele terapiei, peste 1 an după


medic de familie) finisarea terapiei
Fibromax la nivel obligator Fibromax – la finele terapiei, și după
medic specialist necesitate
Eva lu are a obligator pentru pacienții Pentru pacienții cu risc înalt de disfuncție La sfârșitul terapiei cu analogi
funcției renale, sub tratament cu analogii renală, se va efectua analiza generală nucleozidici se va recomanda analiza
prin măsurarea nucleozidici, în special a urinei (aprecierea proteinuriei, de urină, rata filtrării glomerulare,
creatininei serice tenofovir, entecavir hematuriei), creatinina serică, rata creatinina serica
și estimarea filtrației glomerulare individualizat (în
ratei filtrației funcție de rezultatele obținute)
glomerulare Pentru pacienții fără risc de toxicitate
( e G F R ) * , renală – analiza generală de urină,
clearance-ul rata filtrării glomerulare se va efectua
creatininei (CrCl) odată-n an.
La nivelulul CrCl < 50 mL/min terapia
se va stopa!

Nota: *eGFR = (140 – age) x (wt in kg) x 0.85/(72 x Cr in mg%)


Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 69
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor

Tabelul 14. Supravegherea pacienţilor cu hepatită cronică și ciroză hepatică virală B cu sau fară VHD de către medicul de familie

Intervenţii şi proceduri de diagnostic Indicaţii Frecvenţa


Obligatorii
Control la medicul de familie La toţi bolnavii
Hemoleucogramă, trombocite cu hepatită cronică și 2 ori/an
ciroză hepatică compensată
АLТ, АSТ, bilirubină, albumină, protrombină, INR
virală B cu sau fără Delta
HbsAg, HBeAg, anti-HBe, O dată/an
Аlfa-fetoproteină O dată/an
USG organelor abdominale 2 ori/an
ECG O dată/an
Recomandabil
AgHBs cantitativ, anti-Cor total, anti-HDV, anti-HCV Concretizarea diagnozei O dată/an
• Colesterol, uree, glucoză serică Precizarea funcţiei hepatice, O dată/an
• Fosfatază alcalină, GGTP diagnosticarea complicaţiilor
• Analiza urinei generale
FEGDS sau R-scopia esofagului și stomacului Screeningul complicaţiilor O dată/an
şi depistarea patologiei
concomitente

Tabelul 15. Supravegherea pacienţilor cu hepatită cronică/ciroză hepatică virală B cu sau fără Delta de către medicul-specialist

Intervenţii şi proceduri de diagnostic Indicaţii Frecvenţa


Obligatorii
Control la gastroenterolog, hepatolog/infecționist Evidenţa evoluţiei bolii hepatice, 2 ori/an
progresării activității și fibrozei
hepatice
Hemoleucogramă, trombocite Evaluarea gradului de activitate 2 ori/an
АLТ, АSТ, bilirubină, protrombină, INR, albumină, GGTP, fosfatază şi screeningul complicaţiilor 2 ori/an
alcalină, colesterol, trigliceride, glucoză
ADN VHB, test cantitativ Ghidarea tratamentului La 24 săptămâni de la
ARN VHD, test cantitativ antiviral, aprecierea răspunsului iniţierea tratamentului
viral în finalul tratamentului şi antiviral, la finalul
„răspunsul virusologic susţinut”. tratamentului şi peste
24 săptămâni după
sistarea tratamentului
antiviral
Anti-HCV Depistarea la timp a altor infecții La suspecție clinică
hepatice
α-fetoproteina Screeningul cancerului hepatic O dată/an
primar
USG organelor abdominale + Doppler Duplex color a sistemului portal Evaluarea evoluţiei bolii O dată/an
Fibromax/puncția hepatică ghidată ecografic Evaluarea activității O dată în an și/sau la
neroinflamatorie și fibrozei inițiere TAV
hepatice
FEGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului Screeningul complicaţiilor O dată/an
şi depistarea patologiei
concomitente
ECG, microradiografia cutiei toracice O dată/an
Recomandabil
• Autoanticorpi: ANA, AMA, anti-SMA, anti-LKM, antitireoglobulină Determinarea manifestărilor O dată/an
• Crioglobuline autoimune şi extrahepatice
70 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
IgA, IgM, IgG, CIC Aprecierea statusului imun
CD4, CD8 umoral şi celui celular

C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 25. Complicaţiile hepatitei cronice și cirozei hepatice virale B cu sau fară Delta
• Ciroza hepatică decompensată, cu complicaţii (hipertensiunea portală cu manifestările sale, gastropatia portală, hemoragia
digestivă superioară, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepatorenal, sindromul hepatopulmonar, sindrom hepatocardial,
hipersplenism, etc)
• Carcinom hepatocelular

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA


PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
• medic de familie
• asistentă medicală de familie
• laborant
Aparate, utilaj:
• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cântar,
• acces pentru USG abdominală,
• acces pentru FGDS,
• laborator clinic şi biochimic standard pentru determinarea: analizei generale a
D.1. Instituţiile de asistenţă
sângelui, trombocite, analiza generală a urinei, glucoza, colesterolul, timpul de
medicală primară protrombină, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST;
• acces pentru analize virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD (la
prezența AgHBs).
Medicamente:
• Hepatoprotectoare: silimarină, ademetionină, acid ursodeoxicolic, fosfolipide
esenţiale, etc.
• Aminoacizi (per os): aspartat de arginină
• Diuretici (per os): furosemid, torasemid, verospiron
• Betablocatori: propranolol
Personal:
• medic-gastroenterolog certificat,
• medic-infecţionist certificat,
• medic-chirurg/gastrochirurg,
• medic-specialist în diagnostic funcţional,
• radiolog,
• medic-laborant clinic,
• medic-laborant biochimic,
• medic-laborant imunolog,
• asistente medicale
Aparate, utilaj:
D.2. Instituţiile/secţiile de • tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cântar,
asistenţă medicală specializată de • aparat pentru USG abdominală,
• fibrogastroduodenoscop,
ambulatoriu • cabinet radiologic,
• laborator clinic şi biochimic pentru determinarea: analiza generală a sângelui,
trombocite, reticulocite, analiza generală a urinei, glucoza, timpul de protrombină,
bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalină, proteina totală şi
fracţiile ei, albumina, K, Na, Fe seric, transferina, ureea, creatinina, fibrinogenul,
lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina;
• laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C şi
D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, etc.;
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler Duplex Color, TC, RMN,
ADN VHB, ARN VHD prin PCR.
Medicamente:
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 71
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
• Hepatoprotectoare: silimarina, ademetionina, acid ursodezoxicolic, fosfolipide
esenţiale, Pacovirină, BioR etc.
• Aminoacizi (per os): aspartat de arginină
Personal:
• medic-internist
• medic-specialist în diagnostic funcţional
• medic-specialist în ultrasonografie şi endoscopie
• medic-imagist
• asistente medicale
• acces la consultaţii calificate: gastrolog/hepatolog, infecţionist, neurolog, nefrolog,
endocrinolog, cardiolog, chirurg/gastrochirurg
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi procedurilor:
• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cântar,
• aparat pentru USG abdominală Doppler Duplex Color,
• fibrogastroduodenoscop,
• cabinet radiologic,
D.3. Instituţiile de asistenţă • laborator clinic şi biochimic pentru determinarea: analiza generală a sângelui,
medicală spitalicească: secţii de trombocite, reticulocite, analiza generală a urinei, glucoza, timpul de protrombină,
terapie şi secţii de boli infecţioase bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalină, proteina totală şi
ale spitalelor raionale, municipale fracţiile ei, albumina, K, Na, Fe seric, transferina, ureea, creatinina, fibrinogenul,
lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina;
• laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C şi
D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, etc.;
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler Duplec Color, TC, RMN,
scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR.
Medicamente:
• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţii consultative şi de diagnostic
preponderent pentru introducere parenterală
• Hepatoprotectoare parenterale: fosfolipidele esențiale, Bior, Pacovirin
• Aminoacizi: arginina, aminoplasmal Hepa 10%, hepasol, plasma nativă, albumina,
soluții de electoliți (K, Na)
• diuretice (furosemid, torasemid, verospiron)
• corector microcirculației: pentoxifilina
Personal:
• medic-gastrolog/hepatolog
• medic-specialist în diagnostic funcţional
• medic-specialist în ultrasonografie şi endoscopie
• medic-imagist
• asistente medicale
• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/
gastrochirurg
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi procedurilor:
D.4. Instituţiile de asistenţă • tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cântar,
medicală spitalicească: secţii • aparat pentru USG abdominală Doppler Duplex Color,
de gastrologie/hepatologie • fibrogastroduodenoscop,
ale spitalelor municipale şi • cabinet radiologic,
republicane; Spitalul Clinic de Boli • laborator clinic şi biochimic pentru determinarea: analiza generală a sângelui,
trombocite, reticulocite, analiza generală a urinei, glucoza, timpul de protrombină,
Contagioase „Toma Ciorbă”, IMSP INR, bilirubina şi fracţiile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalină, proteina totală şi
Spitalul Clinic Republican, Spitalul fracţiile ei, albumina, K, Na, Fe seric, transferina, ureea, creatinina, fibrinogenul,
Clinic Municipal "Sfîntă Treime" lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina, Ca, Cu,
ceruloplasmin;
• laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C şi
D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, etc.;
• laborator virusologic (determinarea cantitativă a ADN VHB, ARN VHC, ARN
VHD şi virusurilor hepatotropi)
• laborator bacteriologic
• laborator de urgenţă
• endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene;
72 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
• laparoscopie
• puncția-biopsia hepatică ghidată ecoscopic
• colangiografie endoscopică retrogradă
• angiografie
• tomografie spiralată, RMN
Medicamente:
• enumerate pentru tratament la nivel de instituţii consultative şi de diagnostic
preponderent pentru introducere parenterală
• antivirale: interferonii recombinanţi alfa2a, interferonii pegilaţi alfa2a şi alfa2b,
tenofovir, entecavir, telbivudină, lamivudină
• hepatoprotectoare parenterale: fosfolipidele esențiale, Bior, Pacovirin
• aminoacizi: arginina, aminoplasmal Hepa 10%, hepasol, plasma nativă, albumina,
soluții de electoliți (K, Na)
• diuretice (furosemid, torasemid, verospiron)
• corector microcirculației: pentoxifilina

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI


N/o Scopul Indicatorul Metoda de calcul a indicatorului
Numărător Numitor
1. A intensifica măsurile 1.1. Proporţia pacienţilor cu Numărul pacienţilor cu Numărul total de pacienţi
profilactice în domeniul hepatită cronică virală și ciroză hepatită cronică virală și cu hepatită cronică
prevenirii și progresării rapide hepatică B sau Delta ciroză hepatică B, Delta virală și ciroză hepatică
a hepatitei cronice și ciroze cărora pe parcursul unui an, în cărora, în mod B, Delta, care se află la
hepatice virale B, Delta mod documentat, li s-a oferit documentat, li s-a oferit supravegherea medicului
informaţie (discuţii, ghidul informaţie (discuţii, de familie pe parcursul
pacientului, etc.) privind ghidul pacientului, etc.) ultimului an
factorii de risc ai progresării privind factorii de risc ai
bolii hepatice de către medicul progresării bolii hepatice
de familie de către medicul de familie
pe parcursul ultimului an
x 100
1.2. Proporţia pacienţilor Numărul pacienţilor Numărul total al
spitalizaţi cu hepatită cronică spitalizaţi cu hepatită pacienţilor cu hepatită
virală și ciroză hepatică B, cronică virală și ciroză cronică virală și ciroză
Delta cărora pe parcursul unui hepatică B, Delta cărora, hepatică B, Delta care
an, în mod documentat, li în mod documentat, li s-a au primit tratament în
s-a oferit informaţie (discuţii, oferit informaţie (discuţii, staţionar pe parcursul
ghidul pacientului, etc.) ghidul pacientului, etc.) ultimului an
privind factorii de risc ai privind factorii de risc ai
progresării bolii hepatice de progresării bolii hepatice
către medicul din staţionar de către medicul din
staţionar pe parcursul
ultimului an x 100
2. A ameliora depistarea hepatitei Proporţia pacienţilor cu Numărul de pacienţi cu Numărul total de pacienţi
cronice și cirozei hepatice hepatită cronică și ciroză hepatită cronică și ciroză cu hepatită cronică și ciroză
virale B, Delta fără complicaţii hepatică virală B, Delta care hepatică virală B, Delta care hepatică virală B (cu sau
nu au dezvoltat complicaţii pe nu au dezvoltat complicaţii fără complicaţii) care se află
parcursul unui an pe parcursul ultimului an la supravegherea medicului
x 100 de familie pe parcursul
ultimului an
3. A spori calitatea examinării 3.1. Proporţia pacienţilor Numărul pacienţilor Numărul total de pacienţi
şi tratamentului pacienţilor cu hepatită cronică și ciroza cu hepatită cronică și cu hepatită cronică și ciroză
cu hepatită cronică și ciroză hepatică virală B, Delta fără ciroză hepatică virală B, hepatică virală B, Delta fără
hepatică virală B, Delta fără complicaţii, examinaţi şi trataţi Delta fără complicaţii, complicaţii, care se află la
complicaţii conform recomandărilor examinaţi şi trataţi supravegherea medicului
„PCN hepatită cronică și conform recomandărilor de familie pe parcursul
ciroză hepatică B și D la adult” protocolului în condiţii de ultimului an
în condiţii de ambulatoriu pe ambulatoriu pe parcursul
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 73
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
parcursul unui an ultimului an x 100

3.2. Proporţia pacienţilor Numărul pacienţilor Numărul total de pacienţi


cu hepatită cronică și ciroză cu hepatită cronică și cu hepatită cronică și ciroză
hepatică virală B, Delta fără ciroză hepatică virală B, hepatică virală B, Delta fără
complicaţii, examinaţi şi trataţi Delta fără complicaţii, complicaţii, care au primit
conform recomandărilor examinaţi şi trataţi tratament în staţionar pe
protocolului în staţionar pe conform recomandărilor parcursul ultimului an
parcursul unui an protocolului în staţionar
pe parcursul ultimului an
x 100
4. A reduce ponderea 4.1. Proporţia pacienţilor Numărul pacienţilor Numărul total al
complicaţiilor la pacienţii cu cu hepatită cronică și ciroză cu hepatită cronică și pacienţilor cu diagnosticul
infecţie cronică cu VHB, VHD hepatică virală B, Delta ciroză hepatică virală B, de hepatită cronică și ciroză
supravegheaţi de către Delta supravegheaţi de hepatică virală B, Delta care
medicul de familie conform către medicul de familie se află la supravegherea
recomandărilor „PCN hepatită conform recomandărilor medicului de familie pe
cronică și ciroză hepatică „PCN hepatită cronică și parcursul ultimului an
virală B, Delta la adult” pe ciroză hepatică virală B,
parcursul unui an Delta la adult” pe parcursul
ultimului an x 100
4.2. Proporţia pacienţilor Numărul pacienţilor cu Numărul total al
cu hepatită cronică și ciroză hepatită cronică și ciroză pacienţilor cu hepatită
hepatică virală B, Delta care hepatică virală B, Delta care cronică și ciroză hepatică
au dezvoltat complicaţii pe au dezvoltat complicaţii virală B, Delta care se află
parcursul unui an pe parcursul ultimului an la supravegherea medicului
x 100 de familie pe parcursul
ultimului an

ANEXE
Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale

• Folosiţi o alimentaţie variată, incluzând, în primul rând, produse de origine vegetală, şi nu animalieră.
• Consumaţi pâine produsă din cereale, paste făinoase, orez sau cartofi de câteva ori în zi.
• Tindeţi spre o varietate cât mai largă de fructe şi de legume, consumate preponderent în stare proaspătă (cel puţin 400 g, exceptând
cartofii).
• Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la 25), inclusiv prin efort fizic adecvat
în fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC) se calculează după următoarea formulă: IMC = masa corporală (kg) / talia2 (m).
• Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu depăşească 30% din totalul calorajului ingerat, substituind maximal grăsimile
de origine animală cu cele de origine vegetală sau cu margarine fine.
• Consumaţi lapte şi produsele lactate (chefir, brânză, lapte bătut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate şi nesărate.
• Selectaţi pentru uz curent produsele care conţin cantităţi mici de zahăr, reduceţi consumul de zahăr rafinat, prin limitarea dulciurilor
şi a băuturilor răcoritoare îndulcite.
• Reduceţi consumul de sare sub 6 g/zi (o linguriţă care include şi sarea din pâine, şi din produsele conservate cu sare).
• Ingestia de alcool (în cazul în care nu sunt indicaţii pentru excludere) nu trebuie să depăşească 50 ml alcool (tărie de 40%) sau
200-250 ml vin cu 10-12% alcool, sau 500 ml bere cu 5% alcool (în medie 0,5 g/kg de etanol) la pacienții cu hepatita cronică cu
ativitatea minimală.
• La pacienții cu HC cu activitatea moderată/severă și CH se recomandă excluderea alcoolului și fumatului
• Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice. Reducerea cantităţilor de grăsimi folosite se obţine dacă bucatele se prepară
în baie de aburi, prin fierbere, la cuptor.

Anexa 2. Ghidul pacientului cu HCV B și Delta

GHIDUL PACIENTULUI CU HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ B, D

Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat în cadranul superior pe dreapta al abdomenului, este acoperit de
coaste. Cântăreşte 1500 g, ceea ce înseamnă 1/50 parte din masa corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stâng şi lobul drept;
dreptul este de aproximativ 6 ori mai mare decât stângul. Ficatul este un organ foarte important pentru viaţă, îndeplineşte rolul de
filtru pentru organismul uman.
74 Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" Nr. 2 (59), 2016 . Arta Medica
Reţineţi funcţiile ficatului:
• Sintetizează proteinele, factorii de coagulare ai sângelui, hemoglobina, componentele sistemului imun.
• Participă în metabolizarea grăsimilor, glucidelor, proteinelor, apei şi vitaminelor.
• Participă la buna funcţionare a sistemului endocrin (participă în metabolismul hormonilor).
• Formarea şi eliminarea bilei, fără care nu poate fi efectuată digestia alimentelor.
• Acumularea şi păstrarea diverşilor compuşi necesari pentru organismul uman: glicogenul (rezerva de glucoză a organismului),
grăsimi, microelemente.
• Detoxifierea diverşilor compuşi care pătrund în organism din mediul înconjurător (inclusiv a medicamentelor).

Ce este hepatita cronică?


Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatoare a ficatului, cu persistenţa semnelor clinice şi biochimice mai mult de şase luni.

Cauzele hepatitei cronice
Cel mai frecvent hepatita cronică se dezvoltă în urma acţiunii îndelungate a virusurilor hepatice (B, C, D), alcoolului, medicamentelor
(din diverse grupe farmacologice), precum şi unor mecanisme autoimune.
Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistată şi atunci hepatita cronică este numită neclasificabilă ca virală sau autoimună.

Ce este hepatita cronică virală B?


Hepatita cronică B este o boală inflamatoare a ficatului, determinată de virusul hepatic B, cu durată de mai mult de 6 luni, cu
potenţial de progresare spre ciroză hepatică.
Virusul hepatic B, odată pătruns în celula hepatică, se înmulţeşte, iar antigenele sale se exprimă la suprafaţa membranei celulei
hepatice, care ulterior sunt recunoscute de celulele imune ale organismului şi dezvoltă un răspuns imun mediat celular.
Căile de transmitere a infecţiei cu VHB sunt: parenterală (prin administrarea intravenoasă a medicamentelor şi drogurilor cu
utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piercing, acupunctură, prin manopere chirurgicale, stomatologice, în caz de transplant de organe
și ţesuturi), sexuală (contacte sexuale neprotejate, homosexuali), perinatală (de la mamă infectată cu VHB la nou-născut).

Care sunt semnele hepatitei cronice?


În marea majoritate a cazurilor, hepatita cronică o lungă perioadă de timp poate decurge fără careva manifestări clinice. Doar în
20-30% din cazuri pacienţii pot prezenta careva semne.

Ce plângeri poate avea un bolnav cu hepatită cronică?


• Oboseşte repede
• Slăbeşte (scade în greutate)
• Subfebrilitate
• Scăderea capacităţii de muncă
• Scăderea apetitului şi disconfort în abdomen (balonare, se satură repede în timpul mesei)
• Icter (îngălbenirea pielii, ochilor)
• Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina – întunecată
• Dureri musculare
• Dureri în articulaţii
• Erupţii cutanate, alergii

Complicaţiile hepatitei cronice virale B sunt:


- ciroza hepatică, care se dezvoltă la fiecare al 5-lea (15-20%) bolnav cu hepatită cronică B;
- cancerul hepatocelular, care reprezintă cea mai severă complicaţie a infecţiei cu virusul B şi riscul apariţiei este de 200 de ori mai
mare la persoanele cu AgHBs (care mai este cunoscut ca antigenul australian) prezent, comparativ cu cei neinfectaţi.

Care sunt măsurile de prevenire a hepatitei cronice virale B?


• Vaccinarea se recomandă persoanelor cu risc sporit pentru infecţia VHB:
• persoanele care administrează medicamente şi droguri injectabile;
• recipienţii de sânge şi organe (transfuzii repetate de sânge, hemofilie, transplant de organe);
• lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentală cu sânge infectat;
• persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piercing, acupunctură;
• persoanele care se află în închisori şi copiii din case-internat.
În prezent se recomandă administrarea vaccinului în 3 doze (prima doză, a doua doză la 1 lună şi a treia doză la 6 luni), ce duce la
apariţia nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mil. UI/ml la aproximativ 95% de persoane vaccinate. Se administrează i/m în deltoid.
Durata imunităţii induse în urma vaccinării este > 15 ani.
Măsuri pentru încetinirea progresării hepatitei cronice:
• evitarea folosirii alcoolului, fumatului;
• evitarea folosirii medicamentelor fără prescripţia medicului;
• vaccinarea contra hepatitei A.
Conferința Națională "Actualități în gastroenterologie și hepatologie" 75
Arta
Medica
. Nr. 2 (59), 2016
Măsuri pentru reducerea riscului transmiterii infecţiei cu virusul hepatic B altor persoane:
• nu donaţi sânge, organe, ţesuturi, lichid seminal;
• nu folosiţi periuţe de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea avea sânge pe ele;
• bandajaţi leziunile de pe piele;
• discutaţi cu partenerii sexuali despre riscul transmiterii infecţiei VHB prin contact sexual, folosiţi condoamele.

Concluzii
Hepatita cronică virală B nu este o maladie letală, ea poate fi şi trebuie tratată. Pacienţii cu hepatită cronică B trebuie să fie sub
control medical permanent.
Alegerea schemei optimale de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist.
S-a demonstrat că alcoolul și fumatul contribuie la progresarea hepatitei, de aceea se interzice folosirea oricărui tip şi oricărei
cantităţi de alcool.
Doar în cazul îndeplinirii stricte a cerinţelor medicului se poate obţine succes în tratamentul pacienţilor cu hepatită cronică.
Ciroza hepatică virală B prezintă stadiul evolutiv de HC virală de etiologie VHB, are trei stadii de progresare A, B, C cu diferite
complicații posibile care necesită tratamentul medicamentos individual și supravegherea medicului de familie și specialistului
gastroenterolog/hepatolog/infecționist după caz.

Bibliografie
1. Andersson KL, Chung RT. Monitoring during and after antiviral therapy for hepatitis B. Hepatology. 2009; 49 (5 Suppl):S166–S173.
2. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus
genotype D carriers. Gastroenterology. 2010; 139(2):483–90.
3. Ceylan B, Yardimci C, Fincanci M, Eren G, Tozalgan U, Muderrisoglu C, et al. Comparison of tenofovir and entecavir in patients with chronic HBV infection. Eur Rev Med
Pharmacol Sci2013;17:2467-2473
4. Chu CM, Liaw YF. Predictive factors for reactivation of hepatitis B following hepatitis B e antigen seroconversion in chronic hepatitis B. Gastroenterology. 2007;
133(5):1458–65.
5. Do EC, Ghany MG. Hepatitis B virology for clinicians. Med Clin North Am. 2010; 14:397–408.
6. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. In: Journal of Hepatology, 2012, vol. 57; p. 167–185.
7. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău, 2005, 334 p.
8. Hughes S.A., Wedemeyer H., Harrison P.M. Hepatitis delta virus. In: Lancet, 2011; nr. 378, p. 73–85.
9. Iulianna Lupașco. Hepatitele cronice și alte forme ale bolilor cronice difuze ale ficatului (screening-ul profilactic, frecvența factorii de risc, diagnosticul clinico-paraclinic și
statutul hormonal, tratamentul). Chișinău, 2014. 328 p.
10. Liang J, Tang YF, Wu FS, Deng X. Entecavir versus lamivudine for the treatment of chronic hepatitis B: a systematic review. Pharmazie. 2012; 67(11):883–90.
11. Liu H, Wang X, Wan G, Yang Z, Zeng H. Telbivudine versus entecavir for nucleos(t)ide-naive HBeAg-positive chronic hepatitis B: a meta-analysis. Am J Med Sci. 2014;
347(2):131–8.
12. Medicina internă. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie. Sub red. C. Babiuc, V. Dumbrava, Chişinău, 2007.
13. Norah A. Terrault, Natalie H. Bzowej, Kyong-Mi Chang et al. AASLD Guidlines for Treatment for Chronic hepatitis B. Practice Guideline, Hepatology J., august 2015, 1-23
14. Saller Reinhard, Meier Remy, Brignoli Reto. The Use of Silymarin in the Treatment of Liver Diseases. In: Drugs, 2001, nr. 61(14), p. 2035-2063.
15. Spânu C., Iarovoi P., Holban T. Hepatita virală B. Chişinău, 2008, p. 67-75.
16. Koklu S, Tuna Y, Gulsen MT, Demir M, K et al. Long-term efficacy and safety of lamivudine, entecavir, and tenofovir for treatment of hepatitis B virus-related cirrhosis. Clin
Gastroenterol Hepatol 2013;11:88-94
17. V.Prisacari, A.Paraschiv, C.Spînu, T.Holban, și al.. Hepatitele virale parenterale și cirozele hepatice – epidemiologia, clinica, diagnosticul, tratamentul, prevenirea și
controlul. Ghid, Chișinău, 2013, 159 pp.
18. WHO Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection, March 2015, ISBN 9789241549059, 134 pp.
19. WongGL,TseYK,WongVW,FungTY,ChoiKK,ChanHL.Long-term safety of oral nucleos(t)ide analogues for patients with chronic hepatitis B— a cohort study of 53,500
subjects. Hepatology 2015;62:684-693
20. Абдурахманов Д. Т. Хронический гепатит В и D. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, 288 с.
21. Гастроэнтерология 2008. Клинические рекомендации. Ред. Ивашкин В.Т., Москва, 2006, 180 с.
22. Гастроэнтерология: национальное руководство. Под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 704 с. ISBN 978-5-9704-0675-5.
23. Планы ведения больных. Под ред: Атькова О. Ю., Андреевой О. В. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007, с. 238-272.