ATTESTATION SUR L’HONNEUR D’EMBARQUEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 1er de l’arrêté du 18 mars 2020 restreignant de la circulation inter-

îles des passagers aériens en Polynésie française pour faire face à la pandémie du COVID-19 :

Je soussigné(e)

Mme/M. ………………………………………………………………………………….

Né(e) le : ………………………………………………………………………………….

Demeurant : ………………………………………………………………………………….
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certifie sur l’honneur que mon voyage est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par
l’article 1er de l’arrêté du 18 mars 2020 restreignant de la circulation inter-îles des passagers
aériens en Polynésie française pour faire face à la pandémie du COVID-19 :

☐ déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle,

lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous
forme de télétravail (sur justificatif permanent) ou déplacements professionnels ne
pouvant être différés ;

☐ déplacements pour motif de santé ;

☐ déplacements pour motif familial impérieux, notamment pour l’assistance aux

personnes vulnérables ou la garde d’enfants.

Fait à …………………., le……/……/2020

(signature)