Mesa redonda
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
9:00 - 9:45 h. Mesa I
Insuficiencia Venosa Crónica.
Conceptos actuales
Moderador: J. Marinel·lo
Ponentes: J. Calvo, R. Vila, O. Lapiedra
Presentación de la mesa
J. Marinel·lo. Servicio Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: Josep Marinel·lo
Hospital de Mataró, CSdM
Carretera de Cirera, s/n - 08304 Mataró
En pocas enfermedades en el ámbito de nuestra especialidad tiene tanto
sentido referirse con la terminología de “conceptos actuales” como en la
Insuficiencia Venosa Crónica (IVC).
Genéricamente, bajo el epígrafe de IVC se clasifican un número muy eleva-
do de situaciones clínicas que no obstante difieren de forma muy impor-
tante entre ellas en su propio concepto, pero sobretodo en su curso evolu-
tivo y en su trascendencia para las personas a quienes afecta.
El propio concepto aislado de IVC, exento de la adición de matizaciones,
es de una notable ambigüedad, hasta el punto de ser cuestionado por este
motivo por algunas publicaciones.
En mi criterio, la necesidad de avanzar en una mayor concreción afecta a
la IVC en todos sus aspectos: epidemiológicos, fisiopatológicos, y clínicos
y como consecuencia de éstos, a los terapéuticos.
Desde el punto de vista epidemiológico, las cifras de prevalencia de la IVC
en la bibliografía se mueven en márgenes que van del 25% al 65%,
absolutamente inadmisibles para ser utilizados como base de plantea-
mientos rigurosos1-5.
La Clasificación de la CEAP, todo y aceptando algunas de sus limitacio-
nes, es un elemento de referencia que debería tenerse en cuenta en la
realización de los estudios epidemiológicos.
No obstante, del análisis de los Registros de Actividad de la Sociedad
Española de Angiología y Cirugía Vascular, se concluye que la prevalencia
de la IVC no tan solo es elevada, sino que su incidencia es creciente: de
5.358 intervenciones quirúrgicas para el diagnóstico de varices realiza-
das en el año 1999, se ha pasado a 13.879 en el año 2003. Con
crecimientos interanuales del 33% en el año 2000; del 36,6% en el 2001
y del 42,4% en el 2003.
A pesar de la mayor capacidad de resolución quirúrgica en los Servicios
de Angiología y Cirugía Vascular, la lista de espera para una intervención
sobre varices ha pasado de 8.090 personas a finales del año 1999 a
10.349 en el año 2002. En el año 2002, y a pesar de haber incrementado
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Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
la capacidad de resolución en un 42,4% con respecto al año anterior,
esta lista creció en un 16,6%6-9.
Las razones para avanzar también en los aspectos fisiopatológicos de la
IVC son igualmente importantes, a fin de conseguir la capacidad de
correlacionar sus diversos estadios con las causas que los provocan, y
como paso previo ineludible para el planteamiento de terapéuticas con-
trastadas y por tanto, válidas.
En este último aspecto, pero también en el quirúrgico, el Estudio Funcio-
nal Hemodinámico (EFH) puede valorarse, en mi criterio, como el avance
más sustancial en la IVC de los últimos cinco años.
No obstante en el momento actual es una metodología que corre el riesgo
de ser victima de su propio éxito.
Entiendo que es necesario consensuar y estandarizar protocolos, acredi-
tar y homologar a las personas que los realicen y racionalizar su actual
demanda.
Para debatir sobre todo ello, esta mesa cuenta con la participación de
profesionales con experiencia en IVC:
– el Dr. Jordi Calvo, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del
Hospital Dos de Maig.
– el Dr. Oriol Lapiedra, del Servicio de Angiología del Hospital Creu
Roja de Hospitalet de Llobregat.
– el Dr. Ramón Vila, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del
Hospital Princeps d'Espanya de Hospitalet de Llobregat.
Bibliografía
1. Gesto Castromil R. Y Grupo Detect-IVC. Encuesta epidemiológica realizada en España
sobre la Prevalencia asistencial de la IVC en atención primaria. Estudio Detect-IVC.
Angiología 2001;53:249-60.
2. Callejas JM, Manasanch J. Problemática asistencial y estudios epidemiológicos.
AngioMaresme 2003. An Cir Card y Vasc 2003;9(5):357.
3. Macroestudio Prospectivo Delphi sobre costes sociales y económicos de la IVC. Hori-
zonte del año 2010. SEACV y CEF: 2004. (En prensa).
4. Sobaszek A, Frimat P, Tiberguent A, Dormont A, Chevalier H, et al. Venous insufficiency
of the lower limbs and working condition. Phlebology 1999;13:133-41.
5. Encuesta de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Opinión del médico
sobre la patología venosa de los miembros inferiores. Angiología 1988;2:75-83.
6. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Española de Angiología y
Cirugía Vascular. Año 1999. Angiología 2000;5:195-208.
 Mesa I

7. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Española de Angiología y
Cirugía Vascular. Año 2000. Angiología 2001;53(4):228-48.
8. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Española de Angiología y
Cirugía Vascular. Año 2001. Angiología 2002;54(5):415-30.
9. Moreno Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Española de Angiología y
Cirugía Vascular. Año 2002. Angiología 2003;55(6):561-77.
Epidemiología. Redes venosas. Fisiopatología
de la insuficiencia venosa crónica
reflujo venoso del cayado de la vena safena interna como factor
desencadenante y preconizó la ligadura del cayado. Babcock en 1907
que propone la extracción completa del eje safeno mediante el arranca-
miento o stripper, como tratamiento definitivo de las varices.
No es hasta los años 90, cuando la disponibilidad del Eco-Doppler veno-
so, permite el estudio generalizado de las varices y sus orígenes, demos-
trar los diferentes patrones anatómicos, y al planteamiento hemodinámico
del problema, son cuando surgen diferentes valoraciones y seguimiento
de las técnicas previas, a la introducción de otras técnicas hemodinámicas
(CHIVA), cuando se da un salto importante en dicha patología.

J. Calvo. Servicio de Angiología, Epidemiología

Cirugía Vascular y Endovascular
Correspondencia: Jorge Calvo. Hospital Dos de Maig
Consorci Sanitari Integral. Dos de Maig, 301 - 08025 Barcelona
Las enfermedades venosas afectan entre el 10 al 40% de la población
adulta según diferentes estudios1,2 a nivel de las extremidades inferiores
en especial, y su posible evolución a la cronicidad, provocando unas
importantes repercusiones personales y económicas. La gran magnitud
del problema producido por la perdida de jornadas laborales y la genera-
ción de múltiples ingresos hospitalarios, con un numero muy importante
de estancias hospitalarias, junto a un gasto sanitario en aumento, hacen
de la enfermedad venosa una patología de primer orden socio sanitario.
Posiblemente debido a una evolución de la especie humana a la
bipedestación, al ortostatismo prolongado, sedentarismo de la sociedad
occidental, obesidad, aumento de la esperanza de vida, culto a la imagen,
necesidades estéticas, y otros factores, hacen que exista un aumento de la
incidencia de la enfermedad venosa.
Para poder determinar la incidencia y prevalencia de una patología deter-
minada, debemos primero definir la enfermedad a estudio y clarificar
muy bien los conceptos de la enfermedad. Los términos insuficiencia
venosa crónica y varices llevaron a confusión, y la Unión Internacional de
Flebología estableció la definición de Insuficiencia Venosa Crónica, como
aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores resultado de
la hipertensión venosa prolongada, incluyendo la hiperpigmentación, ec-
cema o dermatitis de éstasis y las úlceras. También se definió las varices
como venas dilatadas a consecuencia de la alteración de las válvulas y/o
de la pared venosa. Posteriormente la definición de varices ha sido modi-
ficada, entendiendo como várices aquellas venas que presentan una di-
rección del flujo no cardiopeto, es decir que se detecta un reflujo.
Las flebopatías afectan especialmente a los países desarrollados, pero
los diferentes estudios epidemiológicos dan valores de incidencia y preva-
lencia con gran disparidad de resultados y no comparables, generalmente
por utilizar conceptos no homogéneos.

Recuerdo histórico
El Papiro de Evers (1550 a.C.) describe la enfermedad varicosa y hace
mención al tratamiento de las varices y de las úlceras venosas mediante
cauterización. En el Museo Arqueológico Nacional de Atenas (siglo IV
a.C.) existe un Bajorrelieve votivo que representa una pierna con una vena
safena interna varicosa (Figura 1).
Hipócrates describe la punción repetida de las varices para conseguir su
oclusión. Galeno diferencia entre venas y arterias, y recomienda pócimas
y emplastos para conseguir la curación de las úlceras. En La Biblia existe
la referencia donde Ezequiel es curado de su úlcera venosa crónica al
aplicarle emplastos de pescado seco y agua por Isaías. En el Siglo XIII la
cultura árabe por Avicena, describió el tratamiento de la insuficiencia
venosa y realizó diversos estudios anatómicos de la circulación mayor. Se
describen muchos términos anatómicos, como la vena safena (que pro-
viene de Al-Safen).
Miguel Servet en el Siglo XVI describe la circulación menor y William
Harvey en el siglo XVII en su publicación “Conocimientos de la circula-
ción” del año 1648 describe la circulación de retorno y el sistema circu-
latorio en general.
La descripción anatómica de las válvulas venosas y su funcionalismo fue
realizada por Fabricio d'Acquapendente en su texto “De venarum ostiolis”.
Diferentes intentos de tratamiento de las úlceras venosas mediante in-
crustación de pequeños tallos de plantas en las venas próximas a las
úlceras, consiguen la cicatrización al provocar la trombosis de dichas
venas. Posteriormente la inyección de diferentes sustancias para provo-
car la trombosis, intentan explicar el origen venoso de las úlceras y el Figura 1. Bajorrelieve votivo que representa una pierna
reflujo como factor etiopatológico. Fue Tomás Rimas quién postuló el con una vena safena interna varicosa.

Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 97

III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
En Estados Unidos, el Departamento de Salud ha cifrado en el 2% de la
población, y la prevalencia entre el 10% y 30%, aunque aumenta en
grupos de mayor exposición. El Estudio de Basilea II sobre una población
de obreros de la industria química presentaban flebopatía en el 22% de la
población. Se detectó varices en el 62% y el 48% se hallaban
asintomáticos3 .
En nuestro país no existen estudios poblacionales de la epidemiología de
la insuficiencia venosa crónica. La incidencia y prevalencia se establecen
por extrapolación de los publicados en países europeos. Disponemos de
varios estudios en nuestro país, que cifran la frecuencia de varices entre el
20 y 30%1,2,4.
Por extrapolación, España presenta 2,5 a 3 millones de pacientes con
varices en los miembros inferiores, y 250.000 a 300.000 pacientes con
úlceras, entre el 10 al 15% de la población adulta presenta varices, el 1
al 2% tiene úlceras, y de estos el 45% se halla de baja laboral.
La mejor aproximación al problema en España, fue el Estudio Detect-
IVC 5 , estudio epidemiológico longitudinal en el que participaron 1.068
médicos de Atención Primaria en 16 comunidades autónomas, coordi-
nados por 20 especialistas en Angiología y Cirugía Vascular. Se incluye-
ron 21.566 pacientes que acudieron en un día determinado a la consulta
de AP, por cualquier motivo, sin ningún tipo de selección previa. Se pudie-
ron extraer las siguientes cifras:
El 68% de los pacientes presentaban algún signo o síntoma compatible
con IVC, el 80,2% eran mujeres y el 19,2% eran hombres. Se identifica-
ron los factores de riesgo más importantes, que fueron Vida sedentaria,
Antecedentes familiares, Sobrepeso y Profesión de riesgo. La sintoma-
tología más destacable fue: Pesadez (48,3%), varículas (44,6%), Dolor
(31,7%), Edema vespertino (30,4%), Varices (29,4%) y úlceras (2,5%).
También permitió determinar la calidad de vida, y el 39,3% valoró la
sintomatología como importante y/o grave, el 48,3% como deterioro en
su calidad de vida, el 2,1% baja laboral (mediana de duración de 30
días), y el 1,9% requirieron Hospitalización (con una media de duración
de 9 días). Como resumen al estudio se demostró que el 24% de los
pacientes ya había sido tratado previamente, y el 76% restante no lo
había sido. Después de la encuesta, se trató al 73,7%, y el 26,3% no
requirió tratamiento o indicación quirúrgica.
Anatomía y redes venosas
Para poder entenderse a nivel internacional, todos debemos describir la
misma Anatomía, para lo cual se estableció una Terminología Anatómi-
ca 6 , pero incorrecciones en la interpretación de los nombres utilizados,
venas perforantes no descritas, abreviaturas incorrectas, provocó confu-
Figura 2. División de las venas
98 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
siones y tratamientos inapropiados, que llevó a una nueva Nomenclatura
de Consenso7 .
Las venas de las extremidades inferiores están divididas en tres sistemas:
Superficial, Profundo y Perforante. Se hallan localizadas en dos
compartimentos principales: Superficial y Profundo (Figura 2).
El Compartimiento Profundo está limitado por la fascia muscular y con-
tiene las venas profundas. El Compartimiento Superficial está limitado
profundamente por la fascia muscular y superficialmente por la dermis.
El Eco-Doppler ha confirmado un compartimiento safeno separado, que
está limitado por la fascia safena y profundamente por la fascia muscu-
lar, que contiene las venas safenas (signo del ojo) (Figura 3).
Las venas tributarias de las safenas, accesorias, colaterales y venas co-
municantes se hallan externas a este compartimiento. Las venas safenas
accesorias son segmentos venosos que ascienden paralelos a las venas
safenas, más anterior, posterior o superficial con respecto a los troncos
principales. Las venas perforantes son aquellas venas que perforan la
fascia muscular para conectar las venas superficiales con las venas pro-
fundas. Las venas comunicantes son aquellas venas que se interconectan
con otras venas del mismo sistema.
Debido a la gran cantidad de nombres propuestos y modificaciones a la
terminología anatómica es preciso la revisión exhaustiva del documento
de consenso7; solamente a modo de resumen se ofrece un breve listado:
– Vena Safena Larga, Interna o Mayor por Vena Safena Grande
– Vena Safena Corta, Externa o Menor por Vena Safena Pequeña
– Vena Safena Accesoria desglosada en Vena Accesoria Anterior de la
VSG
– Vena Accesoria Superficial de la VSG y Vena Accesoria Posterior de la
VSG
Vena Femoral por Vena Femoral Común, y un largo listado que ha exten-
dido la descripción a nivel de venas perforantes, de ramas de las venas
tronculares, tanto a nivel profundo como superficial.
La aceptación universal de la nueva terminología facilitará el intercambio
internacional efectivo de información. De igual modo, la nueva nomencla-
tura internacional en la clasificación clínica (CEAP), y la reciente pro-
puesta de clasificación de los diferentes patrones hemodinámicos del
CHIVA, favorecerá el intercambio de información y permita la compara-
ción de resultados diagnósticos y terapéuticos.
Fisiopatología
El sistema venoso asegura un flujo cardiópeto unidireccional con el débito
y presión adaptados a las necesidades de drenaje de los tejidos,
termorregulación y reserva hemodinámica, independientemente de la postura
Figura 3. Signo del ojo

y de la actividad muscular. La función venosa precisa de unas vías venosas
y unas bombas. El sistema venoso se estructura en Sistema Venoso Super-
ficial y Profundo, interconectados con Venas Perforantes. Existen tres bom-
bas, la Cardiaca, la Tóraco-abdominal y la Válvulo-muscular.
Básicamente, las alteraciones del sistema venoso de las extremidades
inferiores son la obstrucción segmentaria, la insuficiencia valvular, fístula
arteriovenosa, incompetencia valvular superficial y shunts micro circula-
torios que provocan presión venosa excesiva.
En la Insuficiencia Venosa Crónica existe una disfunción en el sistema
venoso, iniciada con el reflujo venoso generado por la incompetencia
valvular, que provoca un aumento de la presión venosa, conocida como
Hipertensión Venosa.
Para entender el problema, debe hacerse un recordatorio de la Fisiología
del Sistema Venoso de la Extremidad Inferior.
El retorno venoso de la sangre hacia el corazón se consigue mediante dos
circuitos: Sistema Venoso Profundo y el Sistema Venoso Superficial, interco-
nectados con Venas Perforantes. El sistema venoso valvular permite un
flujo unidireccional y cardiópeto, y el avance desde las zonas dístales a las
proximales se consigue mediante la bomba muscular. Durante el ortostatismo
se produce un aumento de la presión hidrostática a nivel del tobillo, y al
iniciar la deambulación la expresión de las venas por la contracción de la
musculatura produce la progresión del flujo venoso en sentido cardiópeto y
un descenso de la presión hidrostática a nivel de tobillo. Existen otras
fuerzas en menor grado que favorecen el retorno venoso, pero de muy poca
repercusión clínica. La alteración de la unidad funcional Bomba muscular
y sistema valvular provoca la aparición de la Hipertensión Venosa.
Bibliografía
1. Jiménez Cossio JA. Epidemiología de las enfermedades vasculares periféricas. Angiología
1975;27:97.
2. Jiménez Cossio JA, et al. Estudio epidemiológico de las varices en una población laboral
de 512 individuos. Medicina Clínica 1977;69:415.
3. Rougemont TA. Les varices des membres inferieuses. Étude épidémiologique chez 610
vendeuses et ouvrieres. Evaluation de quelques facteurs étiologiques. Lausana: Tesis
Doctoral, 1973.
4. Varela Irijoa F. Estudio epidemiológico vascular. Análisis de 700 varones, Incidencia de
las varices. Angiología 1986;38:245-67.
5. Gesto Castromil R, Grupo Detect-IVC, García JJ. Encuesta epidemiológica realizada en
España sobre la prevalencia asistencial del IVC en Atención Primaria. Estudio Detect-
IVC. Angiología 2001;53:249-60.
6. Federative International Committee on Anatomical Terminology. Terminología Anatómica.
Stuttgart: Thieme, 1998.
7. Caggiati A, et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: An international
interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002;36:416-22.
Exploración hemodinámica en la IVC
R. Vila. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: Ramon Vila. Hospital Universitari de Bellvitge
Feixa Llarga, s/n - 08907 L'Hospitalet (Barcelona)
Introducción
Los estudios no invasivos de la patología venosa se dirigirán a detectar y
cuantificar la existencia de cambios de volumen, obstrucción o reflujo
ligados a la insuficiencia venosa y a definir la localización anatómica de
Mesa I
la anomalía. Para ello utilizaremos una combinación de técnicas fisioló-
gicas y de imagen. En la actualidad los métodos no invasivos que resultan
más útiles clínicamente son: el doppler continuo, el Eco-Doppler con o sin
color y la pletismografía aérea o neumopletismografía.
Pletismografía
Las técnicas pletimográficas se dirigen a la detección y medición de los
cambios de volumen. Aplicada al estudio de la insuficiencia venosa,
trata de medir los cambios de volumen que se producen en la extremi-
dad tras ejercitar la bomba muscular o al bloquear el drenaje sanguí-
neo. Según el método físico empleado hablaremos de pneumopletis-
mografía, pletismografía de impedancia, de anillo de mercurio, de agua
o de fotopletismografía.
La pletismografía de impedancia y la de anillo de mercurio han demostra-
do ser procedimientos válidos en el diagnóstico de la insuficiencia venosa
aguda secundaria a una trombosis venosa, siempre que esta cause un
compromiso hemodinámico. En este caso se realiza la exploración con el
paciente en decúbito, con la extremidad ligeramente elevada. Se practica
una oclusión venosa a nivel del muslo y se mide el volumen de llenado
venoso (capacitancia venosa) y su relación con el tiempo de vaciamiento
venoso producido tras la desinsuflcaión del manguito neumático. La dis-
minución de la capacitancia venosa y el débito venoso máximo (maximum
venous outflow) son parámetros útiles para el diagnóstico de trombosis
venosas proximales de los MMII, pudiéndose alcanzar fiabilidades del
90% si se combina con el doppler continuo1-3.
Entre los distintos tipos de pletismografía, la pneumopletismografía se-
gún la técnica descrita por Nicolaides 4,5 es la que ha demostrado una
mayor utilidad para la cuantificación de la insuficiencia venosa crónica y
la eficiencia de la bomba muscular. Esta técnica se realiza en bipedestación
y permite determinar un sinfín de parámetros que analizan, básicamente,
el tiempo necesario para que la extremidad alcance su volumen máximo,
al recuperar la bipedestación tras el decúbito o tras haber “vaciado” las
venas ejercitando la bomba muscular. Hablamos así, de fracción de
eyección, tiempo de llenado venoso, volumen residual, volumen o capaci-
dad venosa máxima 6 . El índice de llenado venoso (VFI) se considera una
cuantificación del reflujo7 y se define como el cociente entre el volumen de
sangre que llena la extremidad al incorporarse del decúbito (Volumen
venoso) y el tiempo requerido para alcanzar el 90% de este llenado
(tiempo de llenado venoso).
Valores de VFI superiores a 7 ml/s mostraron una sensibilidad del 73%
y un 100% de valor predictivo positivo en la identificación del reflujo
venoso identificado con flebografía descendente, sin embargo, en casos
de oclusión venosa proximal, el VFI infravalora el grado de reflujo8 .
Clínicamente, valores con VFI superiores a 3 ml/s permitieron discrimi-
nar con un VPP del 96% entre piernas con insuficiencia venosa y pier-
nas normales 9 .
La fotopletismografía, aunque ha sido una de las modalidades más usa-
das, demostró hace tiempo que no pasaba de ser un test cualitativo, dada
la imposibilidad de un adecuado calibrado y la falta de correlación con la
presión venosa ambulatoria10 .
De todas maneras, la falta de información anatómica, la imposibili-
dad de discriminar correctamente la insuficiencia valvular profunda
de la superficial, a pesar de una correcta utilización de torniquetes 11 ,
y la sencillez y facilidad del examen con Eco-Doppler han motivado
que las técnicas pletismográficas hayan quedado en desuso y se em-
pleen únicamente en caso de no disponer de Eco-Doppler o cuando se
desea cuantificar numéricamente la IVC en el contexto de un ensayo
clínico 12 .
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 99
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
Doppler continuo
El papel del doppler continuo en el diagnóstico de la trombosis venosa ha
quedado relegado a un segundo plano tras la aparición del Eco-Doppler.
Sin embargo en manos experimentadas consigue una fiabilidad próxima
al 90% en el diagnóstico de trombosis venosas proximales. Entre sus
limitaciones destacan la imposibilidad de explorar las venas profundas
de las piernas (femoral profunda, venas gastrognemias, etc.) y de detectar
anomalías anatómicas como el desdoblamiento de la vena poplítea o de
la femoral superficial que pueden llevar a un diagnóstico erróneo de
permeabilidad.
La utilidad del doppler continuo en la insuficiencia venosa crónica se
limita a la valoración “grosera” de la existencia de reflujo, ya que solo nos
permitirá descartar su existencia, es decir que si detectamos reflujo en
una encrucijada venosa no podremos saber que válvulas son las disfuncio-
nantes y necesitaremos el eco-doppler para localizar la insuficiencia,
pero cuando no registremos flujo retrogrado si que podremos afirmar que
todas las válvulas del sector funcionan adecuadamente.
Eco-Doppler
El Eco-Doppler es la exploración no invasiva que, en el momento actual
aporta la mayor información sobre la patología venosa tanto aguda (trom-
bosis venosa, TVP) como crónica (varices y secuela postrombótica).
Ante la sospecha de trombosis venosa profunda, en ausencia de otras
causas clínicas evidentes, el Eco-Doppler constituye una prueba bási-
ca y esencial. Su realización urgente permite la anticoagulación inme-
diata con heparina de bajo peso molecular o heparina sódica, orien-
tando correctamente el caso clínico y evitando ingresos y costes inne-
cesarios.
Diferentes estudios comparativos con la flebografía han demostrado la
fiabilidad del Eco-Doppler en el diagnóstico de la TVP utilizando la
flebografía como referencia cuando se trata de valorar sectores venosos
proximales (venas femorales, poplíteas y grandes venas proximales del
sóleo y gastrocnemio), obteniendo una sensibilidad del 96% y especifici-
dad del 98%. Sin embargo, cuando la TVP se encuentra limitada a las
Figura 1. Trombosis de venal femoral común,
la vena está totalmente ocupada por trombo.
100 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
venas del plexo sóleo y gastrocnemio, la sensibilidad disminuye hasta el
73%13 . Ello se debe fundamentalmente al pequeño calibre de las venas a
este “nivel” y su dificultad para apreciar la compresibilidad completa
como signo directo de la presencia de un trombo.
El signo más directo y fiable, es la imposibilidad de colapso completo de
las paredes venosas cuando se comprime la misma con la sonda ecográfica
en proyección transversal. En ocasiones es posible visualizar directamen-
te el trombo intraluminal e incluso valorar subjetivamente su antigüedad
según su grado de ecogenicidad. Con Eco-Doppler también es posible
valorar las características del flujo venoso que en condiciones normales
es detectable espontáneamente en las grandes venas, esta modulado por
los movimientos respiratorios y aumenta con la compresión de masas
musculares distales. La pérdida de alguna de estas características es un
signo indirecto que nos permitirá completar el diagnóstico de trombosis
venosa (Figuras 1 y 2).
El Eco-Doppler es el único procedimiento no invasivo capaz de suminis-
trar información topográfica y hemodinámica precisa de la circulación
venosa de las EEII a tiempo real. En el estudio de la insuficiencia venosa
crónica permite mostrar “in vivo” los cambios que se producen ante dife-
rentes maniobras que simulan el comportamiento fisiológico de la circu-
lación venosa.
El examen con Eco-Doppler para la detección del reflujo venoso deberá
realizarse inexcusablemente con el paciente en ortostatismo ya que es la
única manera de valorar la función de las válvulas bajo la carga de una
columna de presión hidrostática adecuada, o mejor dicho real. Esta pre-
sión hidrostática es el principal mecanismo que consigue el cierre de los
velos valvulares y si exploramos al paciente en decúbito es imposible
saber, tanto si no se cierran por falta de presión, como si el reflujo no
aparece precisamente porque la presión es baja.
El estudio con Eco-Doppler de la insuficiencia venosa ha permitido sentar
las bases para un tratamiento conservador de la insuficiencia venosa
superficial que en ocasiones, como la cura CHIVA 14-19 (Cura Conservado-
ra Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria) utiliza como
estrategia la actuación sobre los elementos hemodinámicos que determi-
nan la aparición de las varices. Esta cartografía venosa garantiza un buen
Figura 2. Registro de flujo continuo, sin modulación respiratoria,
en vena femoral como signo indirecto de TVP.

conocimiento morfológico y hemodinámico de la insuficiencia venosa y
permite la racionalización del tratamiento. Ante una eventual indicación
quirúrgica, resulta pues imprescindible el estudio previo con un Eco-
Doppler venoso.
El estudio hemodinámico de pacientes que hayan sufrido una trombosis
venosa estará dirigido a:
– En el estadio inicial:
- Controlar la extensión del proceso trombótico.
– En fases tardías:
- Valorar la recanalización y
- detectar la aparición de incompetencia valvular.
Control de la extensión del trombo
El examen consiste en repetir la exploración inicial diagnóstica de la
trombosis venosa para detectar la oclusión de nuevos segmentos. Ello es
simple en sectores proximales y casi impracticable para el sector
infrapopliteo.
Raramente se realiza y estaría indicada solamente en casos de empeora-
miento clínico o en el contexto de un ensayo clínico.
Valoración de la recanalización del trombo
La recanalización o reapertura de un canal venoso en el trayecto ocluido
se produce en la mayoría de casos, al menos parcialmente. Excepto en el
caso de la vena femoral superficial que puede permanecer largo tiempo
ocluida, sobre todo si el drenaje por femoral profunda es bueno.
La exploración se realizará preferentemente con el paciente de pie y se
explorarán los diversos segmentos que se hallaban trombosados, en bús-
queda de compresibilidad y reaparición de flujo espontáneo o con la
compresión distal.
Estudio de la incompetencia valvular
La expresión hemodinámica de la incompetencia valvular se centra en la
aparición del reflujo venoso, es decir flujo de sentido inverso que se aleja
del corazón, en el segmento explorado.
La incompetencia valvular aparecerá en algún segmento en alrededor del
60% de los pacientes que hayan presentado una trombosis venosa de los
grandes vasos de los miembros inferiores.
El examen con Eco-Doppler para la detección del reflujo venoso deberá
realizarse inexcusablemente con el paciente en ortostatismo ya que es la
única manera de valorar la función de las válvulas bajo la carga de una
columna de presión hidrostática adecuada, o mejor dicho real. Esta pre-
sión hidrostática es el principal mecanismo que consigue el cierre de los
velos valvulares y si exploramos al paciente en decúbito es imposible
saber, tanto si no se cierran por falta de presión, como si el reflujo no
aparece precisamente porque la presión es baja.
Así pues, con el paciente de pié procederemos a examinar de arriba abajo
los diferentes segmentos venosos de la extremidad. Para detectar la exis-
tencia de reflujo podemos realizar dos tipos de maniobras.
Fisiológicas
Son aquellas que reproducen el flujo tal como se produce en condiciones
naturales, y son, básicamente:
– Maniobra de Valsalva, con la cual el aumento de la presión abdomi-
nal se transmite a los grandes vasos y permite comprobar la eficacia
Mesa I
del sistema valvular. Es importante destacar que esta maniobra no
solamente comprueba la función de las válvulas femorales, sino que
al detener bruscamente el flujo permite comprobar también la efica-
cia de las válvulas poplíteas, incluso con femorales competentes.
– Maniobra de Paraná, definida por Cl. Franceschi, consiste en conse-
guir reproducir la onda de flujo que genera la contracción muscular,
es decir aquella que produce la propia bomba muscular. Para ello
utiliza la contracción isométrica que tiene lugar, por mecanismo
reflejo propioceptivo, al empujar levemente al paciente e
inestabilizarle. Con esta maniobra exploraremos la vena poplítea
colocando al paciente de espaldas a nosotros y empujándole leve-
mente hacia delante mientras monitorizamos el flujo en la vena. La
contracción muscular generará flujo anterógrado. Si el mecanismo
valvular funciona correctamente, con la relajación muscular cesara
el flujo, pero si es incompetente se producirá flujo retrogrado. La
misma maniobra puede realizarse también sobre la vena femoral,
colocando al paciente de cara y empujándole lateralmente mientras
monitorizamos el flujo en dicha vena.
La exploración de las venas perforantes merece aquí una mención espe-
cial, ya que la maniobra de Paraná, realizada sobre ellas, nos permitirá
valorar si existe reflujo y cuando se produce. Como es sabido, el flujo de
las venas perforantes se dirige de las venas superficiales hacia las profun-
das. Cuando sus válvulas no funcionan correctamente es posible que el
flujo se dirija del sistema profundo al superficial con la contracción mus-
cular (sístole) pero que se invierta o “normalice” con la relajación muscu-
lar (diástole). Esta condición es la que denominamos flujo retrogrado en
sístole. También puede darse el caso de que el flujo en las perforantes se
dirija del sistema profundo al superficial tanto en sístole como en diástole
y es solamente en estos casos, en los que podemos considerar que la
perforante ha perdido completamente su función y esta sobrecargando el
sistema superficial.
No fisiológicas
Son aquellas en las que la generación del flujo se consigue con la compre-
sión externa de las masas musculares por encima o por debajo del seg-
mento explorado. Es una maniobra sumamente sencilla que permite ir
explorando la vena segmento a segmento, pero que debe interpretarse con
cautela ya que no reproduce una condición normal en la marcha.
Numerosos autores han intentado estandarizar e incluso cuantificar el
reflujo que se produce con estas maniobras, sin embargo la utilidad de
ello es bastante dudosa dado que partimos de un flujo no “fisiológico” y
por más que lo sofistiquemos y midamos nunca llegará a convertirse en
algo que realmente sucede en la pierna al andar.
Tras esta revisión básica de la exploración de la insuficiencia venosa
profunda, es preciso destacar nuevamente que la existencia de incompe-
tencia valvular no se asocia necesariamente a la aparición del síndrome
clínico y además, que existen condiciones fisiológicas en las que el siste-
ma venoso de los miembros puede no ser capaz de cumplir su función a
pesar del correcto funcionamiento del sistema valvular. Tal condición se
produce por ejemplo en la mujer embarazada, o en los lugares con pre-
sión atmosférica especialmente baja.
Por último hay que destacar la importancia de que la exploración
venosa de los miembros inferiores se realice siempre de las dos pier-
nas, a no ser que exista alguna razón especifica para no hacerlo así.
Las razones para explorar las dos piernas son múltiples, de una parte
no debemos olvidar que se trata de pacientes que ha sufrido un episo-
dio trombótico y en una fase inicial tienen mayor riesgo de repetirlo en
la misma o en la otra extremidad. Por otra parte la comparación entre
una y otra extremidad puede ser de gran ayuda a la hora de interpretar
la exploración.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 101
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
Bibliografía
1. Langeron P, Harle J. Détection des thromboses veineuses aigües par la plethysmographie.
Possibilités et limites. J Mal Vasculaires 1989;14 suppl B:52-5.
2. Christopoulos D, Nicolaides An, Szendro G. Venous reflux: quantification and correlation
with the clinical severity of chronic venous disease. Br J Surg 1988;75(4):352-6.
3. Christopoulos D, Nicolaides An, Szendro G, Irvine AT, Bull ML. Air plethismography
and the effect of elastic compression on venous hemodynamics of the leg. J Vasc Surg
1987;5(1):148-59.
4. Bays RA, Healy DA, Atnip RG, Neumyer M, Thiele BL. Validation of air plethysmography
and duplex ultrasonography in the evaluation of severe venous stasis. J Vasc Surg 1994;
20(5):721-7.
5. Christopoulos D, Nicolaides An. Noninvasive diagnosis and quantification of popliteal
reflux in the swollen and ulcerated leg. J Cardiovasc Surg 1988;29(5):535-9.
6. Hosoy Y, Yasuhara H, Miyata T, Komiyama T, Onozuka A, Shigematsu H. Comparison
of near-infrared spectroscopy with air plethysmography in detection of deep venous
thrombosis. International Angiology 1999;18(4):287-93.
7. Harada RN, Katz ML, Comerota A. A non-invasive test to detect “critical” deep venous
reflux. J Vasc Surg 1995;22(5):532-7.
8. Ting AC, Cheng SW, Wu LL, Cheung GC. Air plethysmography in chronic venous
insufficiency: clinical diagnosis and quantitative assessment. Angiology 1999;50(10):831-
6.
9. Nicolaides An, Miles C. Photopletismography in the assessment of venous insufficiency.
J Vasc Surg 1987;5(3):405-12.
10. Holmgren K, Jacobson H, Johnson H, Lofsjogard-Nilsson E. Thermography and
plethismography, a non invasive alternative to venography in the diagnosis of deep vein
thrombosis. J Int Med 1990;228(1):29-33.
11. Van Bemmelen PS, Mattos MA, Hodgson KJ, Barkmeier LD, Ramsey DE. Does air
plethysmography correlate with duplex scanning in patients with chronic venosus
insufficiency? J Vasc Surg 1993;18(5):796-807.
12. Akesson H, Brudin L. Venous strain-gauge plethysmography - Reference values.
International Angiology 1996;15(3):268-71.
13. Comerota AJ, Katz ML, Hashemi HA. Venous duplex imaging for the diagnosis of acute
deep venous thrombosis. Haemostasis 1993;23(Suppl 1):61-71.
14. Franceschi Cl. Théorie et practique de la cure conservatrice et hémodynamique de
l'insuffisance veineuse en ambulatoire. Précy-sous-Thil: Armançon Ed, 1998.
15. Franceschi Cl. The conservative and hemodynamic treatment of ambulatory venous
insufficiency. Phlebologie 1989;42(4):567-8.
16. Franceschi Cl. La Cure Hémodynamique de l'insuffisance Veineuse en Ambulatoire
(CHIVA). J Mal Vasc 1992;17:291-300.
17. Fichelle JM, Carbone P, Franceschi Cl. Resultats de la cure hemodynamique de
l'nsuffisance Veineuse en Ambulatoire (CHIVA). J Mal Vasc 1992;17(3):224-8.
18. Cappelli M, Molino Rova R, Ermini S, Turchi A Bono G, Franceschi Cl. Comparaison
entre cure CHIVA et stripping dans le traitement des veines variqueuses des membres
inferieurs: suivi de 3 ans. J Mal Vasc 1996;21(1):40-6.
19. Zamboni P, Marcellino MG, Cappelli M, Feo CV, Bresadola V, Vasquez G, et al.
Saphenous vein sparing surgery. Principles, techniques and results. J Cardiovasc Surg
Apr 1998;39(2):151-62.
Clasificación CEAP. Criterios
para selección/manejo de prioridades
O. Lapiedra. Unidad de Angiología Cirugía Vascular y Endovascular
Correspondencia: O. Lapiedra. Hospital Gral de l'Hospitalet
Consorci Sanitari Integral. Av. Josep Molins, 29-41
08906 l'Hospitalet de Llobregat - josep.lapiedra@sanitatintegral.org
Introducción
Se define la insuficiencia venosa como la incapacidad de una vena para
conducir un flujo de sangre en dirección centrípeta, es decir en dirección
102 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
hacia el corazón, adaptado a las necesidades de drenage de los tejidos,
termorregulación y reserva hemodinámica, con independencia de la posi-
ción y actividad. La manifestación más característica es la hipertensión
venosa, que puede ser aguda (trombosis venosa) o crónica 1 .
Las varices son la parte visible de una insuficiencia venosa superficial.
Son venas dilatadas y tortuosas del sistema venoso superficial de las
extremidades inferiores.
Este término engloba una serie de síndromes complejos en cuanto a su
clasificación clínica y ha dado lugar a múltiples intentos de conseguir una
clasificacion clínica de la insuficiencia venosa crónica (IVC) lo más útil,
práctica y completa posible2-5.
Clasificación CEAP
En el año 1994 estos problemas fueron abordados por el American
Venous Forum una convención organizada por el Straub Foundation en
Maui, Hawai, USA 6 . Este comité realizó un documento de consenso para
la clasificación y gradación de la insuficiencia venosa crónica basado en
las manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribución
anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P) denominada clasificación
CEAP (Tablas 1-5). Su objetivo era crear una clasificación que se pudiera
promulgar en todo el mundo, hecho que se ha conseguido como así lo
demuestran la publicación en 25 revistas y libros en 8 idiomas. Aunque
en constante revisión y con múltiples inconvenientes, esta clasificación es
la propuesta por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular,
siendo en la actualidad la más usada.
En el 1997 un grupo de trabajo europeo creó la European Phlebological
File una base de datos constituida por 49 angiólogos procedentes de 9
países europeos que incluía una exhaustiva muestra de 872 pacientes
durante 6 meses. El análisis de los resultados evidenció que la consisten-
cia externa de la clínica de la clasificación CEAP (C) era correcta mientras
su consistencia interna se mostraba pobre. Este equipo también estudió
la reproducibilidad de la clase C hallando que este aspecto en el contexto
Tabla 1
– C = Clínica
– E = Etiología
– A = Anatomía
– P = Phisiopatología
Tabla 2
– Clínica ( C ): asintomático (a) y sintomático (s)
- Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa
- Clase 1: telangiectasias o venas reticulares
- Clase 2: varices
- Clase 3: edema
- Clase 4: cambios cutáneos asociados a IVC
4 a: pigmentación o eczema
4 b: lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
- Clase 5: cambios cutáneos con úlcera cicatrizada
- Clase 6: cambios cutáneos con úlcera activa
Tabla 3
– Etiología (E)
- Ec: congénita
- Ep: primaria
- Es: secundaria de etiología conocida, como la secuela postrombótica
o la postraumática
 Mesa I

intraobservador era bueno (85%) y en el interobservador la reproducibi- so la división de la clase C en dos subclases para definir mejor la severi-
lidad era menor (47%). dad de los cambios cutáneos observados en la insuficiencia venosa cró-
nica. En efecto la lipodermatoesclerosis y la atrofia blanca predicen el
La clasificación CEAP introdujo algunas modificaciones durante el 14TH desarrollo de úlceras en mayor medida que otros signos clínicos.
World Congress of the Union Internationale de Phlebologie, así se propu-
Durante este consenso también se definieron algunos aspectos relaciona-
dos con la terminología con la finalidad de unificar criterios en este
Tabla 4 sentido7 (Tabla 6).
– Anatomía (A): muestra la localización de la insuficiencia y sus correspondientes
subdivisiones Comentarios sobre la clasificación CEAP
- As: venas del sistema superficial
1. Telangiectasias, venas reticulares, safena interna Esta clasificación aunque es la más utilizada no está exenta de controver-
2. En muslo sias y limitaciones, por tanto diversos autores han hecho distintas críticas
3. En pantorrilla y aportaciones a la misma 8,9.
4. Safena externa
5. No safenas La clasificación de la CEAP esta elaborada para clasificar piernas y no
- Ad: venas del sistema profundo pacientes, esto limita la valoración global del mismo con factores como la
6. Cava inferior edad, sexo, patología asociada, etc. Únicamente puede aplicarse en pier-
7. Ilíaca común nas con enfermedad venosa; si no existe evidencia de esta patología des-
8. Ilíaca interna pués de la exploración con dúplex u otras exploraciones, automáticamente
9. Ilíaca externa se excluye de esta clasificación, atribuyendo los síntomas que presentan
10. Gonadal, ligamento ancho estos pacientes a otro tipo de problemas distintos a la enfermedad venosa.
11. Femoral común
12. Femoral profunda Esta clasificación precisa de exploraciones objetivas como el Eco-Doppler
13. Femoral superficial y por lo tanto está sujeta a la falta de estandarización de los test que se
14. Poplítea utilizan y a la escasa uniformidad en los laboratorios de Cirugía Vascular.
15. Tibial anterior, posterior y peronea Afortunadamente con la Acreditación del Capítulo de Diagnóstico no
16. Venas del gastrocnemio, del sóleo, otras Invasivo de los distintos laboratorios de Cirugía Vascular, creemos estar
- Ap: venas perforantes en el camino correcto para su unificación.
17. De muslo
18. De pantorrilla A su vez la CEAP es una clasificación compleja, debido principalmente al
detalle y a los subgrupos que se utilizan, ello la hace más exacta pero
también más engorrosa su práctica.
Tabla 5
A pesar del esfuerzo por establecer la diferenciación entre venas reticulares
– Fisiopatología (P):
y varices existe todavía en muchos casos hay confusiones en su clasifica-
- Pr: reflujo
- Po: obstrucción ción. Potter en 1995, definió las venas reticulares como venas
- Pro: reflujo y obstrucción subdérmicas inferiores a 4 mm de diámetro y no palpables, a diferencia
de las varices y que se ha modificado posteriormente como ya se ha
Ejemplo: C2 s,p,s,r (paciente con varices tronculares sintomáticas esenciales por reflujo) citado. Pese a ello, existe con frecuencia una discrepancia entre los casos
C0 y C1 y C1 y C2, según autores 9 .
Tabla 6
Además a nivel anatomopatológico, en las úlceras, no existe relación
– Telangiectasia: confluencia de varículas intradérmicas <1 mm permanentemen- entre la magnitud del infiltrado y la localización de los monocitos en el
te dilatadas. endotelio, así como de los macrófagos en la pared de los vasos, con la
– Venas reticulares: venas intradérmicas permanentemente dilatadas con un diá- severidad o duración de la insuficiencia venosa. Así pues, la clasificación
metro >1 mm y < 3 mm. puede describir la situación clínica pero no correlacionarla con los ha-
– Venas varicosas: venas subcutáneas permanentemente dilatadas con diámetro >
llazgos histopatológicos.
3mm en bipedestación.
– Corona flebectática: telangiectasias en formación helicoidal, intradérmicas en la Entre las lesiones secundarias, no se distingue entre las lesiones postfle-
cara medial y lateral del pie. Puede ser el primer signo insuficiencia venosa bíticas o postraumáticas.
avanzada (el lugar de la corona en el apartado C es controvertido).
– Edema: Incremento perceptible del volumen de líquido en el tejido subcutáneo En un estudio realizado en Escocia en 199910 , se observó una escasa
caracterizado por fóvea durante la presión. correspondencia entre los síntomas y la gravedad de las venas varicosas,
– Pigmentación: pigmentación oscura de la piel, normalmente en la región del en especial en los varones. Estos autores también han observado que la
tobillo, que se puede extender a la pierna y al pie. prevalencia de síntomas según la edad no presenta diferencias en función
– Eczema: erupción eritematosa de la piel. de la existencia y la gravedad de las varices.
– Lipodermatoesclerosis: induración crónica localizada de la piel en ocasiones
asociada a retracción de la misma. Según otro estudio, el deterioro de la calidad de vida sólo se manifiesta en
– Hipodermitis: forma aguda de lipodermatoesclerosis caracterizada por enrojeci- pacientes con venas varicosas que presentan trastornos venosos simultá-
miento difuso de la piel e inflamación aguda por neos como el edema venoso o las úlceras11 .
– Atrofia blanca: áreas de piel circunscritas, a menudo circulares, de coloración
blanca y atróficas, rodeadas por manchas de capilares dilatados y en algunas
ocasiones hiperpigmentación. Criterios de selección
– Úlcera venosa: defecto crónico de la piel, que puede curar espontáneamente,
Un grupo de profesionales médicos nombrados por la Sociedad Española
causado por insuficiencia venosa crónica.
de Angiología Cirugía Vascular y Endovascular, en colaboración con la

Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 103

III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

Dirección General de Atención Primaria y Especializada del Insalud12 , Tabla 7

elaboró una serie de recomendaciones para la inclusión en la lista de
Estado clínico Lesiones
espera quirúrgica de pacientes con varices. Se pretendía con ello la intro-
ducción en estas listas únicamente de varices verdaderamente quirúrgi- Estadio I: asintomático. Telangiectásias, varículas
cas con criterios homogéneos y evitar por otra parte la re-entrada precoz Importancia estética Varicosidades cutáneas,
por recidiva o tratamiento incompleto. Recomendaban que esta patología Venas varicosas localizadas.
fuera valorada y tratada por especialistas con formación específica. Estadio II: sintomáticas Varices tronculares
Cabe destacar que para un diagnóstico correcto se aconsejaba incluir un Ortostatismo (safenas / perforantes)
Varices de mediano y gran calibre
estudio con Doppler, con frecuencia un estudio con Eco-Doppler y en
Edema
ocasiones una flebografía.
Estadio III: lesiones tróficas cutáneas Pigmentación
Estas recomendaciones citaban unos: Atrofia blanca
Induración
Criterios de exclusión
1º. La edad como criterio de exclusión relativo. No se aconsejaba la Estadio IV: úlcera flebostática Ulceraciones
intervención por encima de los 70 años.
Creemos que este criterio ha sido ampliamente superado y debe
Se aconseja la inclusión en lista de espera quirúrgica a partir del grado
correlacionarse con el estado de cada paciente, su patología aso-
II.
ciada, clínica y técnica que se va a utilizar.
2º. Linfedema, se valoraba que podía empeorar con la cirugía.
Consideramos que este no es un criterio absoluto y debe valorarse Manejo de prioridades
si existe además del linfedema una patología venosa troncular
asociada. Prioridades médicas
Valoración mediante la puntuación por síntomas para establecer una
3º. Varices secundarias a angioplástias o fístulas arteriovenosas post- prioridad asistencial.
traumáticas.
Deberíamos valorar el tipo de angiodisplasia y en casos de fístulas Puntuación clínica y del grado invalidante de la IVC en la clasificación
arteriovenosas éstas podrían tratarse antes con otras técnicas. de la CEAP.
4º. Pacientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología coadyu- – Puntuación clínica:
vante (patología osteoarticular, radicular, etc). - Dolor: 0, ausente / 1, leve / 2, Intenso / ---
5º. Obesidad mórbida. - Edema: 0, ausente / 1, leve / 2, moderado / ---
6º. Varices secundarias a un síndrome postflebítico. - Claudicación venosa: 0, ausente / 1, leve / 2, moderada / ---
Aunque estamos de acuerdo en principio con esta contraindica- - Pigmentación: 0, ausente / 1, localizada / 2, extensa / ---
ción, creemos que en casos concretos, y con un estudio funcional - Lipodermatoesclerosis: 0, ausente / 1, localizada / 2, extensa / ---
previo, pueden indicarse correcciones quirúrgicas de las varices.
– Úlceras
7º. Varices cuya indicación se sustente exclusivamente por motivos
- Tamaño de úlcera: 0, no / 1 < 2 cm diámetro /
estéticos.
2, > 2 cm diámetro / ---
8º. Determinadas situaciones generales del paciente: cardiopatías - Duración de úlcera: 0, no / 1, < 3 meses / 2, > 3 meses / ---
moderadas, severas, coagulopatías, neoplasias y enfermedades
- Recurrencia de úlcera: 0, no / 1, una vez /
infecciosas en curso.
2, más de una vez / ----
En general, todos aquellos pacientes con riesgo quirúrgico importante - Número de úlceras: 0, no / 1, una / 2, múltiples / ---
derivado de otra patología asociada. No debemos olvidar que estamos
hablando de una patología “benigna”. Valoración total
Es frecuente también una discordancia entre los síntomas por la dificul-
Criterios de inclusión tad del propio paciente en su descripción. Es realmente difícil para los
– Se recomienda que para su inclusión en una lista de espera quirúr- enfermos discernir entre dolor, pesadez de piernas, quemazón o
gica de varices, cada paciente debe haber sido valorado por un parestesias13 . Con frecuencia los síntomas encontrados no tienen una
especialista en Angiología y cirugía vascular, realizándose causa venosa.
sistemáticamente un estudio hemodinámico básico (velocimetría
doppler).
Otras prioridades sociales
Creemos que el estudio no invasivo debería realizarse en todos los
En la actualidad consideramos en la priorización de las listas de espe-
casos y mediante ecodoppler.
ra, otros factores que pueden inducir a la discusión como:
Se cita que la entrada en una lista de espera quirúrgica no debe
suponer sistemáticamente la baja laboral. Esta deberá evaluarse en 1º. Responsabilidad del paciente en el ámbito familiar.
cada caso de forma individualizada. 2º. Pacientes que están de baja laboral por su incapacitación produci-
da por su patología venosa.
3º. Personas pendientes de una nueva actividad laboral o examen que
Indicaciones de entrada en lista de espera quirúrgicas
no puede superarse sin haberse resuelto previamente su problema
Para la inclusión en lista de espera, aconseja la clasificación de la Tabla 7. vascular.

104 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143


4º. Enfermos en lista de espera de otra intervención quirúrgica que no
puede ser realizada sin antes haberse realizado su intervención de
varices.
5º. Otras circunstancias personales que nos obliga a modificar el or-
den de estas listas.
Bibliografía
1. Franceschi Cl. Phisiopatologie hémodinamique de l'insuffisance veineuse des membres
inférieurs. En: Kieffer E, Bahnini A, eds. Chirurgie des veines des membres inférieurs.
París: 1996;19.
2. Widmer LK. Classification of venous disorders. Peripheral venous disorders. Bern:
Hans Huber, 1978.
3. Sytchev GG. Classification of chronic venous disorders of the lower extremities and
pelvis. Int Angiol 1985;4:203-6.
4. Porter JM, Rutherford RB, Clagget CP, et al. Reporting standards in venous disease. J
Vasc Surg 1988;8:172-81.
5. Moneta GL. Regarding “the C” of CEAP: suggested definitions and refinements: and
International Union of Phlebology Conference of experts. J Vasc Surg 2003;37(1):224-5.
Mesa I
6. Porter JM, Moneta GL. International Consensus Comité on Chronic Venous Disease:
Reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995;21:635-45.
7. Partch H, Allegra C, Cornu-Thenard JF, Uhl P, Carpentier PL, Antignani J, et al. The
CEAP Classification at the 15 TH World Congress of the Union Internationale de
Phlebologie. Phlebolymphology 2001;34:26-7.
8. Allegra C, Antiguani PL, Bergen SS, et al. Regarding “the C” of CEAP: suggested
definitions and refivements: an International Union of Phlebology conference of experts.
J Vasc Surg 2003;37(1):129-31.
9. Cairols C , Iborra E . Insuficiencia venosa crónica. C Cairols. Viguera 2002;6:63-71.
10. Bradbury A, Evans C, Allan P, Lee A, Ruckley CV, Fowkes FGR. What are the symptoms
of varicose veins? Edimburg Vein Study cross-sectional population survey. BMJ
1999;318:353-6.
11. Kroeger K, Ose C, Rudofsky G, Hirche H. Differences in patients with and without small
cutaneous veins. Phlebololymphology 2001;34:18.
12. Marco-Luque MA, Cuesta C, Gesto R, Martínez M, Mateo A, Suárez L. Recomenda-
ciones para la inclusión e lista de espera quirúrgica de pacientes con varices.
Sociedad Española de Angiología Cirugía Vascular y Endovascular.
13. Marinel·lo J, Gesto R. Patología venosa. Guía de Diagnóstico y Tratamiento del
Capítulo Español de Flebología. FAES: Luzan 5, SA de Ediciones, 2003.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 105
 Mesa redonda
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
9:50 - 10:40 h. Mesa II
Atención Primaria y Atención especializada
(hospitalaria). Un tándem dispuesto
a entenderse
Moderador: JR. Escudero, X. Bayona
Ponentes: A. Giménez Gaibar, Francesc Fàbrega, M. Merino
Presentación de la mesa (I)
JR. Escudero. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: JR. Escudero. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Sant Antoni Mª Claret, 167 - 08025 Barcelona
Introducción
El hecho de que la especialidad de Angiología y Cirugía Vascular sea
médico-quirúrgica y la ausencia de especialista en la Asistencia primaria
provoca un desfase inusual en la atención al paciente vascular.
La necesidad de reprogramación de la atención de la patología vascular
es clara y urgente ya que, actualmente, no cumple los mínimos de calidad
exigida ni merecida. Los déficits se sitúan a los dos niveles asistenciales
objetos de la mesa redonda: La asistencia primaria y la asistencia espe-
cializada.
Las causas de estas deficiencias posiblemente estén agravadas por dos
circunstancias:
1. El volumen de visitas diarias que debe atender el médico de familia
2. La gran prevalencia de la patología venosa
Dado que es previsible que la incidencia y prevalencia de la enfermedad
venosa se estabilice o aumente en un futuro, no queda más remedio que
descubrir las causas y buscar soluciones que en mi opinión deberán de
ser básicamente tomadas por la administración sanitaria ya que obliga a
aumentar la inversión tanto económica como humana.
El paciente con patología venosa debe desplazarse a un hospital que es
incapaz de cumplir sus propios objetivos o tareas (primeras visitas, estu-
dios hemodinámicas, intervenciones quirúrgicas…) para obtener la pres-
cripción de medias terapéuticas o la confirmación de la necesidad de un
tratamiento flebotónico o incluso para realizar el diagnóstico diferencial
de molestias en extremidades inferiores que con una frecuencia superior
a la deseada acaban etiquetándose de etiología no vascular.
Objetivo
Entre otros aspectos que deberán salir durante el desarrollo de la mesa,
me gustaría que se debatieran los siguientes puntos:
1. ¿Quién debe realizar la prevención y control de riesgo de la patología
venosa?
106 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
2. ¿Quién debe prescribir y controlar los tratamientos médicos (fármacos
y compresión elástica)?
3. ¿Quién debe solicitar o interpretar las exploraciones hemodinámicas,
especialmente el ecodoppler venoso?
4. Entre las soluciones:
a. ¿Deberían incluirse la creación de plazas de especialista en la
asistencia 1ª? ¿Por qué hay Cardiólogos y no Angiólogos?
b. ¿Sería más lógico o factible que el Médico de Familia asumiera el
control de la patología venosa no quirúrgica?
c. ¿Cómo obtendría los conocimientos suficientes en patología
vascular?
- Formación continuada
- Rotación por Cirugía Vascular de los MIR de Familia
Presentación de la mesa (II)
X. Bayona. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Correspondencia: Xavier Bayona. Centre d'Atenció Especialitzada
Servei d'Atenció Primaria. Baix Llobregat Centre
Institut Català de la Salut. Bellaterra, 4 - 08940 Cornellà de Llobregat
La patología venosa, en cualquiera de sus presentaciones, da lugar a una
elevada repercusión socioeconómica, y a un número de consultas a los
profesionales de atención primaria que puede representar globalmente
entre 1 y 4 de cada 10 motivos de consulta (dada la elevada prevalencia,
del 10 al 65% según diferentes autores). El usuario presiona al médico de
familia para que resuelva el problema que le angustia, y éste en primera
instancia, tras valorar las posibles alternativas suele iniciar un trata-
miento higiénico-postural e incluso farmacológico al que, en muchas
ocasiones, le sigue una interconsulta al cirujano ambulatorio de referen-
cia (“de zona”), para que le ayude a decidir la conducta a seguir, siendo
conscientes ambos, de que en caso de necesitar la evaluación del angiólogo
hospitalario, la solución del problema, si lo tiene, puede demorarse por la
“lista de espera”. Es entonces cuando en la mente de los profesionales que
trabajan en atención primaria (especialistas y cabeceras) las preguntas
clásicas reaparecen:
1. ¿Estamos derivando lo que debemos?
2. ¿Son suficientes los dispositivos hospitalarios consultores de refe-
rencia?
3. ¿Tienen que estar estos en el medio hospitalario?

4. Y quizás mucho más importante, ¿cómo priorizar aquellos que real-
mente pueden beneficiarse de una unidad de cirugía vascular?
Probablemente la solución no pase por hacer unidades hospitalarias
más potentes, sino por hacer más eficientes los recursos existentes, y todo
ello pasa por una mejora en el feedback de comunicación que debe
establecerse entre los diferentes niveles asistenciales, convirtiéndonos a
los diferentes actores en colaboradores y no competidores, dejando a un
lado el tópico “el paciente es mío”, y pasando a incorporar el colaboracio-
nismo inteligente respetando las habilidades y competencias que en cada
medio deben de ser distintas y adecuadas al tipo de patología a resolver.
Como herramientas para operativizar el colaboracionismo son clásicos
la elaboración de protocolos conjuntos (profesionales de distintos nive-
les) y consensuados (los distintos profesionales se ponen de acuerdo),
también las sesiones clínicas conjuntas fuera del hospital, las jornadas
de trabajo y como no, además del teléfono potenciar las nuevas tecnolo-
gías como el correo electrónico.
La patología venosa en atención
especializada (hospitalaria)
A. Giménez Gaibar, E. González, J. Vallespín, J. Hospedales
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: A. Giménez Gaibar. HC Parc Taulí
Parc Taulí, s/n - 08208 Sabadell
La patología vascular más frecuente de nuestros días es, sin duda, la
venosa, dicha patología afecta a una significativa proporción de la pobla-
ción europea y se estima que consume alrededor del 2% del total del gasto
sanitario.
La alta prevalencia clínica de la patología venosa acompañada del dete-
rioro de la calidad de vida de las personas a las que afecta, ha hecho que
en los últimos años se haya promovido un importante avance en el cono-
cimiento de la historia natural, en el diagnóstico fisiopatológico y en las
actitudes terapéuticas.
Bajo el nombre de patología venosa se engloba un grupo importante de
enfermedades que se caracterizan por el desarrollo de una hipertensión
venosa en las extremidades inferiores. Las dos entidades principales cau-
santes de esta patología serán:
– Insuficiencia venosa crónica: Indica la existencia de una disfunción
en el sistema venoso de la extremidad inferior, cuyo punto de inicio
es el reflujo venoso generado por la incompetencia valvular que
eleva la presión a niveles patológicos.
– Enfermedad tromboembólica venosa: Se trata de una patología que
puede manifestarse como trombosis venosa profunda o embolismo
pulmonar. Su incidencia se cifra en alrededor de los 130-160 casos
por 100.000 habitantes/año. La fragmentación del trombo formado
en el sistema venoso y su migración puede producir un embolismo
pulmonar en la fase aguda o subaguda, pero posteriormente las
posibles recurrencias de una trombosis venosa o las secuelas tras
un episodio trombótico podrán generar un cuadro de insuficiencia
venosa crónica de extremidades.
En 1999, se publicó el “Edinburg Vein Study” que evidenciaba que alrede-
dor de un 30% de la población tiene varices, un 5-10% sufren una
insuficiencia venosa crónica y sobre un 1% tienen úlceras venosas abier-
tas o curadas. Este estudio analizaba que la relación entre síntomas,
signos y reflujo venoso puede ser compleja, si bien el Eco-Doppler podría
ser de ayuda a la exploración clínica para identificar aquellos pacientes
Mesa II
que presentan verdaderos síntomas venosos y podrían beneficiarse de un
tratamiento. La prevalencia de reflujos valvulares superficiales fue simi-
lar en hombres y mujeres, siendo de un 30%, mientras que uno de cada
5 hombres tuvo un reflujo valvular del sistema venoso profundo compa-
rado con el 10% de mujeres.
Se estima que en España hay entre 2,5 y 3 millones de pacientes con
varices y entre 250.000 y 300.000 úlceras venosas. Por otra parte, una
gran proporción de estos pacientes (hasta un 45%) sufren bajas labora-
les por complicaciones secundarias a su proceso venoso, lo que supon-
drá un alto coste sanitario.
Se estima que el 75% de la actividad asistencial de un Servicio de
Angiología y Cirugía Vascular se realiza sobre esta patología, pero a pesar
de esta cifra, la mayoría de los pacientes con insuficiencia venosa crónica
no llegan al especialista. Estos pacientes acuden en primer lugar al médi-
co de Atención Primaria, que hace un primer diagnóstico y en función del
estadio evolutivo en que se encuentra el paciente y las posibilidades de
derivación de su área sanitaria, será remitido a un cirujano general o a un
especialista en cirugía vascular. Por dicho motivo, y dado el desconoci-
miento que los especialistas teníamos de la situación epidemiológica real
que existía en España, la Junta Directiva de la Sociedad Española de
Angiología y Cirugía Vascular coordinó una encuesta en la que se incluye-
ron 21.566 pacientes realizada por 1.068 médicos de Atención Prima-
ria en 16 comunidades autónomas. Los resultados evidenciaron que un
68,6% de los participantes refirieron alguna manifestación clínica com-
patible con insuficiencia venosa, de los cuales un 39,3% indicaron algu-
na de las manifestaciones como importante o grave. En este último grupo
de pacientes, un 48,3% contestaron que estas manifestaciones les había
supuesto algún deterioro sobre la actividad diaria; incluso un 2,1% había
sufrido baja laboral, con una media de duración de 30 días, y un 1,9%
había necesitado hospitalizarse (media de duración de 9 días). Un 73,7%
de los pacientes que habían presentado algún síntoma finalizaron el
estudio con una indicación de tratamiento.
Recientemente se está realizando un macro-estudio prospectivo sobre
costes sociales y económicos de la insuficiencia venosa crónica, en el que
se evidencia que:
– Un elevado porcentaje de la población española con insuficiencia
venosa crónica está sin diagnosticar.
– Esta situación se podría agravar en los próximos años debido al
aumento de prevalencia de esta patología en España, secundario al
envejecimiento de la población, el sobrepeso, el desempeño de pro-
fesiones que impliquen permanecer mucho tiempo de pie o sentado
o con exposición al calor, la vida sedentaria y la falta de ejercicio
físico.
Por todo lo dicho, la insuficiencia venosa crónica es una enfermedad
crónica con una alta incidencia en los Servicios de Angiología y Cirugía
Vascular y que, por lo tanto, condicionará un alto porcentaje de recursos
dirigidos al diagnóstico y tratamiento de esta patología.
Se calcula que en los Laboratorios de Diagnóstico no Invasivo Vascular,
los estudios venosos suponen entre un 40 y un 50% del total de explora-
ciones hemodinámicas.
En la actualidad y según el Registro de la Sociedad Española de Angiología
y Cirugía Vascular, la cirugía venosa supone un 42% del total de procedi-
mientos quirúrgicos en las unidades especializadas. La cirugía
reconstructiva, la derivativa y los procedimientos interruptivos venosos
son una minoría simbólica, siendo la gran protagonista de la cirugía
venosa la extirpación de las varices en sus diversas técnicas.
Las listas de espera quirúrgicas en los Servicios de Angiología y Cirugía
Vascular es 10 veces más grande en la patología venosa que en la arterial,
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 107
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
siendo la cirugía de las varices la cuarta indicación quirúrgica más fre-
cuente en España.
Como vemos, de entre toda la patología venosa, las varices de los miem-
bros inferiores es la causa más frecuente por la que es consultado el
especialista, sin embargo, a pesar de esta alta tasa de asistencias, la
problemática que se desprende de ellas está lejos de ser resuelta por
distintos motivos:
– La gran incidencia de este proceso constituye un reto para la sani-
dad, que debe destinar recursos de elevado coste para atender una
enfermedad banal, que mal tratada o dejada evolucionar puede pro-
ducir un importante deterioro en los pacientes.
– Existe una continua búsqueda de procedimientos cada vez más eco-
nómicos, que pretenden mantener los estándares de resolución de
objetivos terapéuticos. En estos últimos años han aparecido nuevas
técnicas o tratamientos con bases fisiopatológicas dirigidos a ser
menos invasivos y susceptibles de realizar bajo anestesia local y en
régimen ambulatorio, atacando exclusivamente a la parte del siste-
ma venoso afectada por la enfermedad.
– Por otra parte, la aparente banalidad y las implicaciones estéticas
del proceso varicoso, acarrea una falta de comprensión a la hora de
posibles complicaciones del tratamiento quirúrgico, obligando a
buscar técnicas cada vez más sencillas, seguras y eficaces.
Pero además, todo ello viene ligado a que en los últimos años los hospi-
tales están sufriendo un profundo análisis de los procedimientos y técni-
cas que se venían realizando, tendiendo hacia una adecuación de la
demanda asistencial a los recursos sanitarios, a través de una asistencia
de calidad a un coste razonable, para ello los profesionales sanitarios
deben revisar sus prácticas asistenciales y eliminar aquellas innecesarias
u obsoletas. Las unidades quirúrgicas deben pretender una asistencia por
niveles de cuidados, simplificando los procesos diagnósticos y terapéuti-
cos, incrementando la actividad productiva de los servicios quirúrgicos y
aumentando la satisfacción del paciente. Esta última premisa se puede
alcanzar mediante una atención más personalizada del paciente, al que
se debe dar una mayor información, con la cual podrá elegir, decidir o
negociar la conveniencia o no de una actitud terapéutica tras considerar
su situación personal y social.
Cada centro deberá tener bien definida su cartera de servicios, los crite-
rios de selección y evaluación de los pacientes, la rutinas intra y
extrahospitalarias, así como los criterios de alta y seguimiento ambulato-
rio. La tendencia actual de la medicina se dirige hacia unas actitudes
quirúrgicas cada vez menos agresivas y paternalistas, creando unidades
polivalentes que posibiliten al paciente una reintegración a su entorno y
vida social lo antes posible. Deberemos favorecer una estrecha interrelación
con la asistencia primaria, promocionando todos aquellos mecanismos
que signifiquen una continuidad asistencial sin rupturas, encaminadas a
evitar dudas o incertidumbres a los pacientes o a los profesionales. Se
hará necesaria la elaboración de protocolos de actuación basados en la
evidencia científica, si bien la decisión sobre la hospitalización o no de un
paciente debe seguir basada en la necesidad clínica y la seguridad.
Se han desarrollado diversos dispositivos en los hospitales que son una
clara evidencia de la tendencia hacia una racionalización de los disposi-
tivos y recursos, como son:
– La Cirugía Mayor Ambulatoria: En nuestra especialidad de Angiología
y Cirugía Vascular, los dos procedimientos principalmente implica-
dos para su práctica en distintos centros quirúrgicos ambulatorios
son la cirugía de las varices y los accesos vasculares para
hemodiálisis. Las distintas técnicas empleadas para la cirugía de
varices (stripping, CHIVA, Muller, láser...) parecen competir no sólo
en resultados a corto-medio plazo, sino también en la posibilidad de
108 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
ser tratamientos ambulatorios, que conllevan una reinserción tem-
prana a la vida activa previa del paciente. La CMA tiene la capacidad
de aumentar la eficacia del sistema ya que mantiene los resultados
clínicos con un menor consumo de recursos y coste unitario. Se
calcula que la reducción del coste por proceso frente a la cirugía con
ingreso está entre un 25 y un 30%, puesto que aunque el coste de la
intervención es similar, estamos reduciendo el coste hotelero y de
personal.
En los hospitales que disponen de CMA, los programas de ingreso de
corta estancia (< 72 horas) u hospitalización domiciliaria pueden
ser el complemento perfecto para aumentar el rendimiento de los
servicios quirúrgicos, acortando de forma significativa la estancia
media de algunas patologías que requieren hospitalización. La posi-
bilidad de disponer de estos programas hará que seamos menos
estrictos en la CMA, colaborando en: a) la reducción de las estancias
preoperatorias al aprovechar los circuitos de la cirugía ambulatoria
y b) favoreciendo que los pacientes reacios al alta el mismo día o que
precisen ingreso por motivos geográficos puedan entrar en este tipo
de actuación.
– Los Hospitales de Día: Se trata de un dispositivo ambulatorio que
permite hacer controles y aplicar terapéuticas en pacientes subsidia-
rios de un ámbito hospitalario, pero sin necesidad de un interna-
miento completo de los mismos. Los hospitales de día presentan
como ventajas: un buen control de los riesgos del cuadro clínico y de
los posibles efectos secundarios del tratamiento; una atención espe-
cializada; las curas tópicas de las lesiones podrán ser realizadas
diariamente por enfermería habituada y entrenada en este tipo de
pacientes; y mejorar la calidad de vida del paciente, favoreciendo
una atención integral del paciente que evite romper al máximo con su
entorno socio-familiar.
– La Hospitalización Domiciliaria: Permite disminuir la presión
asistencial en las áreas de hospitalización (ajustando y optimizando
estancias medias hospitalarias), disminuir el riesgo de infección
nosocomial, educar la autocura, favorecer la readaptación al medio,
y asegurar una buena coordinación entre los equipos profesionales
que participan para conseguir una asistencia integral y continuada.
Los criterios de inclusión que se siguen en este dispositivo precisan:
residir en el área de referencia, un entorno sociofamiliar favorable,
voluntariedad por parte del paciente y de la familia, establecimiento
previo de unas patologías, criterios clínicos y trayectorias pactadas
entre los servicios de Cirugía Vascular y Hospitalización domicilia-
ria. En la actualidad, los equipos de hospitalización domiciliaria no
sólo dan soporte a procedimientos postquirúrgicos, sino que en
muchos centros están definidos protocolos y trayectorias de deriva-
ción desde las áreas de hospitalización, e incluso desde urgencias,
de pacientes afectos de trombosis venosa de extremidades para con-
trol y tratamiento anticoagulante.
Pero además, desde el punto de vista del tratamiento médico de la insufi-
ciencia venosa crónica, cabe destacar que alrededor de un 25% de los
pacientes diagnosticados de insuficiencia venosa crónica no se les reco-
mienda ningún tipo de tratamiento. Los fármacos “flebotónicos” están defi-
nidos por la administración sanitaria como “subgrupo farmacológico de
baja utilidad terapéutica”, pero su prescripción supone el 1,2% del volu-
men del mercado farmacéutico nacional. Significando el 2,23% de los
recursos destinados a farmacia por el Sistema Nacional de Salud, y el 7%
del global de las ventas de los fármacos relacionados con el aparato
cardiovascular. A pesar de la valoración de estos fármacos por la Adminis-
tración, el grado de aceptación y prescripción por parte de Medicina Prima-
ria y especialistas en Angiología y Cirugía Vascular es elevado. Respecto a
la terapia compresiva, tan sólo se prescribe a uno de cada 4 pacientes,
cuando este tipo de terapia es la base del tratamiento de la insuficiencia
venosa crónica y debería aplicarse a la práctica totalidad de los pacientes.

Por todo ello, el diagnóstico, control y tratamiento de la patología venosa
en la atención especializada debe seguir evolucionando para llegar a una
estandarización de derivaciones desde la asistencia primaria, una ade-
cuación de los recursos sanitarios y una optimización de los circuitos
asistenciales a través del establecimiento de protocolos consensuados
entre asistencia primaria y especializada. Dichos protocolos podrán va-
riar de unas áreas a otras en función de la presión asistencial y la capa-
cidad resolutiva de los distintos centros, siendo probablemente más uni-
formes en aquellas patologías que requieren de una derivación urgente
(trombosis venosas, varicorragias, úlceras infectadas...). Los especialis-
tas de Angiología y Cirugía Vascular hemos de implicarnos en la organi-
zación y realización de programas de formación continuada en Atención
Primaria y en el establecimiento de estos protocolos de actuación-deriva-
ción para poder mejorar los aspectos diagnósticos de la insuficiencia
venosa crónica y su tratamiento en función de su estado evolutivo.
La patología venosa en atención
primaria especializada
F. Fàbrega. Cirujano general
Correspondencia: Francesc Fàbrega. Centre d'Atenció Especialitzada
Servei d'Atenció Primaria. Baix Llobregat Centre
Institut Català de la Salut. Bellaterra, 41- 08940 Cornellà de Llobregat
La enfermedad venosa de las extremidades inferiores es una patología
muy frecuente en los países del mundo occidental1 . Se calcula que entre el
3 y el 8% de la población de Estados Unidos sufre de insuficiencia venosa
crónica sintomática 2 . La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es el resulta-
do de anormalidades funcionales y/o estructurales de las venas que se
caracterizan ya en sus manifestaciones iniciales por la presencia de sín-
tomas y/o signos clínicos de gran impacto en la calidad de vida de los
pacientes afectos, siendo causa frecuente de baja laboral.
La repercusión económica de la IVC es por tanto importante. Así por
ejemplo, el coste de las bajas laborales relacionadas con la IVC de 1987
en Alemania fue de aproximadamente 488 millones de Euros, represen-
tando el 1,2% de los días de baja laboral3 . El importe total del tratamien-
to de esta enfermedad para el sistema sanitario de los Estados Unidos fue
de 1 billón de Dólares en el año 20022 .
La manifestación clínica más frecuente de la IVC son las varices. Según
diversos estudios epidemiológicos el 26-38% de las mujeres y el 10-
20% de los hombres presentan varices y su prevalencia aumenta con la
edad4 . En el estudio de Framingham la incidencia anual de varices fue del
2,6% en mujeres y del 1,9% en hombres 5 . Sin embargo las varices no son
la única manifestación de esta enfermedad. La IVC puede manifestarse
por síntomas tan simples como escozor, piernas pesadas o calambres
nocturnos que afectan a gran parte de los pacientes, o más invalidantes
como edema, cambios de coloración de la piel o como complicaciones
más tardías como las úlceras varicosas.
Nuestra asistencia sanitaria funciona como un sistema piramidal cuya
base recae en la asistencia primaria que los médicos de familia llevan a
cabo en los Centros sanitarios de Asistencia Primaria o CAP. En el vértice
de la pirámide encontramos los hospitales de tercer nivel que ofrecen los
servicios de hospitalización más avanzados cubriendo todas las especia-
lidades y subespecialidades médicas y quirúrgicas.
El usuario de nuestro sistema sanitario acude a su médico de cabecera o
de familia con los primeros síntomas que le aquejan o molestan. La
elevada prevalencia de la patología venosa se traduce en un elevado
número de consultas por este motivo y la conducta más comúnmente
Mesa II
aplicada por el médico de familia frente el inicio de síntomas por IVC es
recomendar un tratamiento en un principio higiénico-postural, seguido y/
o complementado de un tratamiento farmacológico con algún que otro
agente flebotrópico. La presión del paciente con el paso del tiempo au-
menta dado que la IVC persiste y/o progresa sin que aparentemente se
lleve a cabo un tratamiento definitivo por parte del médico de cabecera. Si
a ello añadimos el impacto que el factor cosmético representa para las
mujeres la presencia de varices desde su manifestación más simple, como
son las pequeñas arañas vasculares a las formaciones venosas dilata-
das, es fácil comprender que el paciente solicite si no bien demande la
consulta del “especialista” a su médico de cabecera.
El próximo eslabón en nuestra pirámide asistencial es el soporte que los
Centros de Atención Especializada o CAE ponen a disposición del usuario
y del médico de familia dentro de la asistencia primaria. Cuando el médi-
co ce cabecera cree estar ante un paciente con IVC con clara indicación
quirúrgica lo remite directamente a un centro hospitalario de referencia,
lo que representa cerca del 46% de las derivaciones por esta patología.
En el resto de los casos el médico de cabecera remite el paciente al
ambulatorio de referencia con la solicitud de consulta al especialista para
completar el estudio, tratamiento, seguimiento y establecer la conducta a
seguir. En la mayoría de los CAE es el cirujano general el responsable de
atender esta consulta y por tanto quien ha de valorar de forma apropiada
qué pacientes necesitan o pueden beneficiarse de ser referidos a un centro
hospitalario para que reciban el tratamiento definitivo de la patología
venosa que adolecen mediante el uso de alguna de las varias técnicas
quirúrgicas disponibles.
Así pues es el cirujano general quien usando los medios que desde el
sistema de atención primaria dispone ha de establecer qué pacientes
tienen indicación para ser intervenidos quirúrgicamente de varices. Este
proceso pasaría por una evaluación clínica lo más completa posible con
una detallada historia clínica del paciente incluyendo preguntas como
historia de embarazos, traumatismos, síndrome de hipercoagubilidad,
ocupación laboral o historia de TVP previas. A continuación el proceso
debería incluir un examen físico lo más completo posible, con el paciente
en pie, prestando atención no sólo a la extremidad inferior sino también
a la parte baja del abdomen y la región púbica, y usando alguno de los
numerosos tests clínicos que llevan nombres de conocidos médicos inte-
resados en la patofisiología venosa como el test de Trendelenburg, test de
Schwatz o de Perthes que si bien son útiles para el diagnóstico clínico de
incompetencia valvular venosa, no son los más indicados como evalua-
ción preoperatoria. Esta hoy por hoy parece ser mejor establecida con el
uso del Eco-Doppler el cual en esencia se usa para evaluar los puntos
específicos de reflujo venoso. La obtención de un estudio del sistema
venoso superficial y profundo con Eco-Doppler como prueba complemen-
taria diagnóstica está al alcance del cirujano general y como tal es fre-
cuentemente solicitada para valorar el grado de insuficiencia y la necesi-
dad y beneficio de un tratamiento quirúrgico.
Parece claro que con el uso apropiado de los recursos disponibles debe-
ríamos derivar los pacientes que más pueden beneficiarse de ser tratados
quirúrgicamente. Pero, ¿es ésta la realidad? La mayoría de servicios
hospitalarios de cirugía vascular manifiestan que sus consultas externas
están atiborradas de pacientes que una vez estudiados nos son candida-
tos a intervención quirúrgica con el detrimento que supone para la valo-
ración y estudio de nuevos candidatos. El paciente una vez adecuada-
mente evaluado por el cirujano vascular del centro de referencia es pro-
gramado para la intervención que mejor pueda tratar el grado de patolo-
gía venosa de base que sufre. Es decir pasa ha engrosar la lista de espera
que, si bien en los casos más graves el cirujano vascular puede priorizar
siendo reducido, en la mayoría de ellos es de varias semanas a varios
meses. Teniendo en cuenta que ya para la primera evaluación han trascu-
rrido otros tantos meses no es de extrañar que ha efectos del paciente el
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 109
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
tiempo de “lista de espera” para ser intervenido por una patología tan
frecuente y que en muchos casos es causa de bajas laborales, sea el de
más de un año o año y medio al incluir en su computo los tiempos de
derivación del médico de familia al especialista de zona, el que precisó
para realizarse y mostrar los resultados del Eco-Doppler que como prue-
ba complementaria éste solicitó y el que transcurrió hasta que recibió la
primera cita para ser evaluado en el hospital de referencia.
Ante esta realidad es evidente que estamos lejos de disponer de un mode-
lo de derivación-atención especializada con un grado de eficiencia ópti-
mo. Sin duda desde cada nivel con el buen hacer de sus profesionales se
realizan esfuerzos para mejorar en este camino, pero de alguna forma es
necesario revisar el sistema de establecer nexos de colaboración entre los
diversos niveles.
En el contexto de la consulta real diaria en cualquiera de nuestros
ambulatorios llevar a cabo una historia detallada seguida de un examen
físico adecuado al grado de exigencia antes descrito excede con creces los
7 u 8 minutos estimados de tiempo de dedicación para una primera visita
por parte del especialista de zona. Por otra parte el valor del uso del Eco-
Doppler aunque útil para el especialista de primaria para objetivizar el
grado de incompetencia valvular venosa queda en entredicho la informa-
ción que de él pueda obtener el cirujano vascular para planificar su
estrategia quirúrgica, tanto por el tiempo transcurrido entre su obtención
y el momento del estudio preoperatorio por parte del angiólogo del hospi-
tal de referencia, como por la conveniencia o necesidad de realizar el
estudio detallado de cada paciente con esta u otras técnicas de la imagen
lo más cerca posible en el tiempo al momento de la intervención y por
parte del mismo equipo quirúrgico.
La solución para obtener una atención especializada con un alto nivel de
eficiencia no es una, y probablemente no pasa por hacer unidades hospi-
talarias más avanzadas, ni en aumentar el número de personal médico y
sanitario, o incrementar las dotaciones económicas para pruebas com-
plementarias, medidas todas ellas puntualmente necesarias, sino por
saber usar mejor los recursos existentes. Para ello debemos plantearnos
cómo podemos establecer una buena base de colaboración entre todos
los niveles. Así el por ejemplo el médico de familia puede adjuntar una
historia completa del paciente simplificando esta labor al especialista de
primaria. El especialista de primaria puede derivar los pacientes de acuerdo
a parámetros establecidos de valoración clínica junto con el cirujano
vascular del hospital de referencia y de esta forma priorizar según el
grado de afectación del paciente. Tanto el médico de familia como el
especialista de zona han de actuar como pedagogos de los pacientes que
afectos de IVC no comprenden que en muchos caso su problema carece de
solución definitiva y que han de aprender a convivir con lo que un proble-
ma crónico significa cumpliendo con las recomendaciones de deambu-
lación, uso de medias de compresión y demás tratamientos posturales
que si bien no lo curan, sí le pueden mejorar o al menos conservar el
estado funcional del que disfrutan. El hospital de referencia puede esta-
blecer un gradiente de indicaciones quirúrgicas como guía a seguir por
parte del centro atención primaria para referir los pacientes de acuerdo a
la capacidad de atención del momento, informar sobre sus tiempos de
espera según el grado de prioridad y mantener una vía de comunicación
con los especialistas de primaria que sirva para mejorar la forma en que
unos y otros atienden a sus pacientes.
Todos tenemos un mismo objetivo: Mejorar la atención de paciente. El que
el especialista de atención primaria sea más que un eslabón a dónde
derivar una patología frecuente y con soluciones aparentemente siempre
distantes en el tiempo, y más que el eslabón de dónde se reciben pacientes
afectos de IVC y no siempre con la adecuada valoración depende del
grado de colaboración que desde todos los niveles merced a una buena
gestión y dirección sanitaria podamos establecer.
110 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Bibliografía
1. Franks PJ, Wright DDL, McCullum CN. Epidemiology of venous disease: a review.
Phlebology 1989;4:143-51.
2. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994;81:167-73.
3. Laing W. Chronic venous diseases of the leg. London: Office of Health Economics,
1992.
4. International Task Force. The managament of chronic venous disorders of the leg: an
evidence-based report. Phlebology 1999;14(suppl):23-34.
5. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose
veins: the Framingham study. Am J Prev Med 1988;4:96-101.
La opinión del especialista en medicina
familiar y comunitaria
M. Merino. Medicina Familiar y Comunitaria
Correspondencia: Montse Merino. ABS Torrassa
L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
La insuficiencia venosa crónica es la enfermedad vascular más frecuente,
afecta al 40-50% de la población adulta en algún grado, siendo cinco
veces más frecuente en la mujer, y aumentando exponencialmente con la
edad.
Ello supone una demanda de atención especializada creciente y progresi-
va, generando listas de espera y llevándose entre el 2 y el 5% del presu-
puesto sanitario. Es asimismo responsable de la ocupación del 5-10% de
las camas de los hospitales públicos.
Las lesiones tróficas y úlceras varicosas postflebíticas pueden afectar a
más de 300.000 adultos de ambos sexos, lo que produce una importante
repercusión económica, es causa de largas bajas laborales y supone un
deterioro en la calidad de vida de los afectados.
El médico de familia es el primero en recibir la demanda, y su tarea
principal consiste en seleccionar aquellos casos que realmente se pueden
beneficiar de una atención especializada de todo el resto que es tratable
desde nuestra consulta.
Para ello debemos realizar una anamnesis detallada, donde consten ante-
cedentes familiares, obesidad, historia obstétrica -las varices recidivan
durante el embarazo en el 99% de los casos- ortostatismo y estreñimiento.
En segundo lugar, se realizará una correcta exploración física, intentando
descartar cualquier patología traumatológica o mecánica, como el apoyo
inadecuado de los pies.
En aquellos casos susceptibles de cirugía se requiere una Eco-Doppler,
que resultará imprescindible para que el especialista identifique correcta-
mente la anatomía de la enfermedad varicosa, habitualmente compleja y
sujeta a variaciones en un porcentaje significativo de casos.
Asimismo, el médico de cabecera será quien detecte y controle las posi-
bles complicaciones derivadas de la insuficiencia venosa, así como el
manejo diario del tratamiento no quirúrgico, que en la mayoría de los
casos tendrá una eficacia sólo relativa.
El objetivo principal del tratamiento será reforzar aquellas funciones que
todavía están conservadas y no empeorar las ya alteradas.
Para ello disponemos de medidas higiénico-dietéticas y fármacos
venotónicos. Las medidas básicas son:
– Control de sobrepeso
– Evitar el estreñimiento
 Mesa II

– Ejercicio físico – Lipodermatosclerosis

– Evitar exposiciones a fuentes de calor directas – Varones con clínica severa
– Evitar periodos prolongados de pie o sentados – Otros
– Duchas diarias de agua fría en las piernas
– Evitar ropa ajustada. Calzado adecuado
– Hidratación abundante de la piel Bibliografía recomendada
– Medias de compresión, que deberán ser de compresión decreciente
de pie a muslo Bonet Monné S. Evidencias de efectividad de los flebotónicos en el tratamiento de la insuficien-
cia venosa crónica. FMC 2003;10:711-9.
Como punto final, atención primaria y especializada deben unificar los Corominas Roura C. Correlación clínico-hemodinámica en la enfermedad varicosa. Siete Días
criterios de derivación, para seleccionar sólo a aquellos pacientes que se Médicos 2004;62-3.
beneficiarán de la atención especializada en el mínimo plazo posible: Todo Varices: www.todovarices.com/
– Varicorragias Vila MA i Coll, Fernández Parcés MJ, Fernández-Aramburu Lumbiarres MC. Insuficiencia
– Úlceras tórpidas venosa crónica de extremidades inferiores. FMC 1995;2:13-9.

– Varicoflebitis de repetición

Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 111

 Conferencia
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
10:45 - 11:25 h.
Tema monográfico: Trombosis Venosa
Profunda (TVP)
Moderador: M. Cairols
1ª Conferencia: A. Masegosa
2ª Conferencia: C. Tolosa
Conferencia I: Consenso sobre tratamiento
extrahospitalario de la TVP
A. Masegosa. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: A Masegosa. Hospital General Albacete
Hermanos Falcó, s/n - 02001 Albacete
La Trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es una
enfermedad frecuente en nuestro medio, y que presenta distintos aspectos
en cuanto a su profilaxis, etiología, tratamiento y complicaciones que
hacen que deba ser conocida y tratada por distintas especialidades médi-
cas como angiólogos y cirujanos vasculares, médicos de atención prima-
ria, internistas, neumólogos, hematólogos, etc.
El mejor conocimiento de sus factores etiológicos, de los métodos de
diagnóstico y de su historia natural, así como el tratamiento en su fase
aguda y de sus complicaciones, han motivado que, en los últimos años,
se haya producido un cambio importante en el enfoque terapéutico de la
misma. No hace mucho tiempo, estos pacientes se trataban con periodos
de reposo prolongados ante el temor del embolismo pulmonar, y con
perfusiones intravenosas de heparina sódica, que requerían controles
analíticos frecuentes. En la actualidad disponemos de métodos diagnós-
ticos incruentos rápidos, precisos y de bajo coste, y de tratamientos efica-
ces, fáciles de administrar, con baja tasa de complicaciones y que no
necesitan frecuentes controles analíticos.
Considerando que el tratamiento domiciliario de la trombosis venosa es
una alternativa válida, que aporta ventajas para el paciente y ahorra
recursos a la administración sanitaria, podemos afirmar que no en todos
los casos se realiza con el rigor y los requerimientos necesarios, quizás
debido a la falta de medios diagnósticos en algunos niveles de la Atención
Sanitaria, también por la saturación de los servicios de urgencias o de las
camas hospitalarias, y, porqué no decirlo, quizás también por desconoci-
miento de algunos profesionales del estado actual del problema.
Es obligación de las sociedades científicas proporcionar a los profesio-
nales y a la administración, la información sobre los avances diagnós-
ticos y terapéuticos que permitan estandarizar los tratamientos y
optimizar los recursos. Con ésta finalidad, y conociendo los problemas
que puede suponer la implantación del tratamiento extrahospitalario de
la trombosis venosa, el Capítulo Español de Flebología de la Sociedad
Española de Angiología y Cirugía Vascular decidió elaborar un docu-
mento de consenso que se presentó en el Congreso de Oviedo en Abril
del 2003.
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Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Nuestro objetivo fue elaborar un documento que recogiera los requisitos
de una buena práctica clínica, para su divulgación entre la comunidad
científica. Todos estos documentos tienen una fecha de publicación, que
hace que algunos de sus puntos puedan quedar superados por nuevas
aportaciones científicas, por lo que deben estar sujetos a revisión. La
estructura del mismo se pensó para dar respuesta a una serie de pregun-
tas que uno podría hacerse antes de proponer a los pacientes el trata-
miento en el ámbito extrahospitalario. Las preguntas serían:
– ¿Puede realizarse? La respuesta sería si ésta opción terapéutica es
Segura y Eficaz.
- ¿A quién? La respuesta nos permitiría conocer los criterios de inclu-
sión y exclusión.
- ¿Con qué? Situación actual de los conocimientos sobre el tratamien-
to anticoagulante.
- ¿Cómo? Organización y requisitos necesarios para su puesta en
marcha.
- ¿Para qué? Saber si el paciente se beneficia de ello (estudios de
calidad de vida) y si supone un ahorro para el sistema sanitario
(estudios económicos).
Hay que recordar también, que el tratamiento extrahospitalario no debe
ser diferente del que se realiza en el hospital en cuanto a movilización,
uso de contención elástica, seguimientos y controles, y que debe seguirse
al paciente a fin de realizar las investigaciones etiológicas de la enferme-
dad.
Seguridad y eficacia
La seguridad y eficacia del tratamiento ambulatorio de la TVP de los MMII
se planteó por primera vez en 1996 en dos grandes ensayos clínicos,
Koopman y Levine. Sorprendentemente, desde entonces y a pesar de la
gran cantidad de literatura publicada al respecto, con la excepción de un
ensayo clínico menor (Boccalon 1998), no se han realizado ensayos
clínicos bien diseñados y con un número suficiente de pacientes. Por
consiguiente, todo lo que sabemos sobre la seguridad y eficacia de esta
modalidad terapéutica se basa en estos tres ensayos clínicos. El resto de
literatura publicada son metaanálisis y trabajos de metodología deficien-
te que debilitan el poder de sus conclusiones, en general ensayos no
controlados.
El problema se agrava cuando analizando estos dos grandes ensayos
aleatorios y controlados encontramos que también adolecen de impor-
tantes problemas metodológicos. Los criterios de exclusión son demasia-
do amplios, así en el estudio Koopman un 31% de exclusiones y en el de

Levine un 67%. El escaso porcentaje de pacientes que realizaron el trata-
miento domiciliario, en el de Koopman un 36% y en el de Levine un 50%.
En las dos ramas terapéuticas, ingreso y ambulatorio, el tratamiento se
administró inicialmente en algunos casos con el paciente ingresado, y no
se tuvo en cuenta la etiología de la trombosis. En el trabajo de Boccalon
no se especifica el método de randomización y no se mencionan las
exclusiones. Por todo ello los resultados obtenidos se deben interpretar
con cautela, y las conclusiones con reparos.
En resumen, la mayoría de los trabajos concluyen que el tratamiento
ambulatorio de la TVP de MMII es igual de seguro y efectivo que el trata-
miento hospitalario. Sin embargo, debido a la tasa de complicaciones,
equiparable en ambos grupos, nos tendríamos que preguntar si el pacien-
te que recibe el tratamiento hospitalario goza de la posibilidad de un
tratamiento de las complicaciones, más rápido y adecuado que el ambu-
latorio. La respuesta de la literatura es que esta situación es infrecuente,
y por el contrario, hay un gran número de pacientes que se podrían
beneficiar de esta modalidad terapéutica. No obstante el paciente ambu-
latorio precisa de un supervisión para compensar esta posible desventa-
ja.
Criterios de inclusión y exclusión
Ante la sospecha clínica de trombosis venosa, podremos comenzar trata-
miento, pero la confirmación se realizará, de la forma más precoz posi-
ble, mediante Eco-Doppler o flebografía. La simple sospecha clínica, apo-
yada o no en la positividad del Dímero D, no nos permiten confirmar el
diagnóstico. Por tanto, no es adecuado continuar un tratamiento de trom-
bosis venosa, en régimen ambulatorio o con el paciente ingresado, sin
confirmación diagnóstica.
Los criterios de exclusión, y por tanto la necesidad de ingreso para trata-
miento, se hacen en base a una serie de razones médicas en las que la
comorbilidad o el mayor riesgo de sangrado o de recurrencia trombótica
así lo aconsejen. También pueden ser causas de ingreso la carencia de
atención domiciliaria adecuada, el rechazo por el paciente, o la distancia
excesiva del domicilio del centro hospitalario.
Tratamiento anticoagulante
El tratamiento se iniciará con heparina y no con anticoagulantes orales.
Se utilizará heparina de bajo peso molecular, salvo que se piense en
suspender el tratamiento de forma aguda por alguna circunstancia, en
que se usará heparina sódica. Todas las heparinas de bajo peso molecular
son similares entre sí, salvo pequeñas diferencias que no tienen significa-
ción estadística. Durante el tratamiento con heparina de bajo peso
molecular se monitorizará la cifra de plaquetas, y se controlará al pacien-
te por personal especializado.
Dado que en ocasiones puede ser el paciente el que se auto administre la
heparina de bajo peso molecular, es importante instruirlo en su manejo,
y que conozca las posibles complicaciones para consultar en caso de que
se produzcan.
La indicación y duración del tratamiento anticoagulante oral será igual
que en tratamiento hospitalario.
Estrategia para la realización del tratamiento
Es posible iniciar el tratamiento desde el área de urgencias siempre que se
den las siguientes premisas.
Conferencia I y II
1. Confirmación del diagnostico de TVP con pruebas objetiva (Eco-
Doppler o flebografía).
2. Valoración por el Angiólogo y Cirujano Vascular. Si no lo hubiese en
el centro, lo realizaría el especialista encargado de la atención de las
TVP.
3. Realizar en el área de urgencias los estudios básicos: hemograma,
coagulación básica, recuento plaquetario, Rx de tórax, ECG, creatinina.
4. Valoración cuidadosa de los criterios de inclusión o exclusión.
5. Conformidad del paciente y la familia (Consentimiento informado).
6. Asegurarse que el paciente al llegar su domicilio va a contar con la
cobertura sanitaria adecuada, es decir, visita en 24 horas del equipo
de Atención Domiciliaria o Atención Primaria con los que se haya
coordinado su seguimiento. Se recomienda que la inyección de
Heparina sea administrada por el ATS o que se instruya al paciente
en su autoinyección.
7. Alta desde el área de urgencias firmada por el coordinador de las
TVP o por el médico responsable de esta patología, que a su vez será
el encargado de poner en conocimiento del médico de atención pri-
maría la llegada del paciente a su domicilio.
8. Teléfono de contacto.
9. Información clara al paciente y la familia sobre la enfermedad, posi-
bilidades de tratamiento, pautas a seguir en su domicilio, forma de
administrar la medicación, signos de alarma de las complicaciones
y actitud a seguir ante ellas.
10. Fecha de revisión por el Angiólogo y Cirujano vascular o facultativo
encargado de su seguimiento.
11. Administrar la primer dosis de HBPM en el área de urgencias.
Aspectos económicos y de calidad de vida
La revisión bibliográfica pone de manifiesto que existen muchos estudios
económicos; pero pocos de calidad de vida, lo que debería motivar la
autocrítica de los médicos y de las administraciones sanitarias.
Los resultados del ensayo de Koopman presentan un 64% de ahorro en
los pacientes tratados con HBPM en comparación con los tratados con
HNF, principalmente debido a los menores costos del hospital.
De forma similar, una evaluación de los pacientes incluidos en el ensayo
de Levine mostró una economía del 57%. Los autores manifiestan que
ésta es una estimación conservadora de la potencial reducción de costos.
Muy pocos estudios informan de la satisfacción de los pacientes. En el de
Conner (1999) el 79% estaba contento de ser tratado en su casa, el 12%
habría preferido el hospital, y el 9% no tenía ninguna preferencia.
Harrison (1998) efectúa un estudio de cohortes para valorar, además de
la seguridad y eficacia, el grado de satisfacción del paciente con el trata-
miento, mediante la contestación de un cuestionario de calidad de vida. El
resultado fue que el 91% de los pacientes estaban satisfechos con el
tratamiento domiciliario; el 44% estaban conformes con la autoinyección
de HBPM y el 92% estaban satisfechos con el seguimiento realizado
durante el tratamiento.
La evidencia limitada sugiere que el tratamiento en el domicilio es eficaz
en relación a los costos y es probable que sea preferido por los pacientes.
Es difícil que se lleven a cabo ensayos adicionales grandes que comparen
estos tratamientos. Por consiguiente, es probable que el tratamiento do-
miciliario se transforme en el estándar, y la investigación adicional esté
dirigida a resolver problemas prácticos.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 113
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

Conferencia II: Trombofilia y TVP
C. Tolosa. Médico Adjunto de Medicina Interna
Correspondencia: Carles Tolosa. Servicio de Medicina Interna
Corporación Sanitaria del Parc Taulí
Parc Taulí, s/n - 08208 Sabadell - ctolosa@cspt.es
En los últimos 15 años se ha producido un incremento notable en la
identificación de nuevos defectos genéticos con riesgo trombótico. Actual-
mente, somos capaces de identificar alguna trombofilia en más del 50%
de los pacientes con diátesis trombótica, cuando anteriormente sólo se
evidenciaba en el 10-15% de los casos. Con toda probabilidad, esta cifra
seguirá aumentando en el futuro, poniendo de manifiesto el incompleto
conocimiento que tenemos del sistema de la hemostasia (Tabla 2).

Tromboembolismo venoso y trombofilia ¿A quién indicar un estudio de trombofilia?

El tromboembolismo venoso (TEV) constituye la tercera causa de enfer-
No existe ninguna manifestación clínica que sea patognomónica de una
medad cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y el accidente
trombofilia en particular, a excepción de la infrecuente y grave púrpura
vascular cerebral. Las factores que pueden originarlo son variados pero fulminante neonatal, asociada a un déficit homozigoto de proteína C o
pueden agruparse en una tríada, que Virchow ya postuló hace más de
proteína S. Por lo tanto, la búsqueda de una trombofilia resulta compleja
100 años: el estasis sanguíneo, la lesión vascular y la alteración de la
y de un gran coste económico para el sistema sanitario. Para que el
hemostasia, bien en forma aislada o en combinación.
rendimiento diagnóstico de estos estudios sea aceptable, es imprescindi-
En la actualidad, el TEV sigue considerándose una enfermedad multicausal ble proceder a una selección de los candidatos a evaluar. En primer lugar,
en la que convergen distintos factores de riesgo trombótico, unos excluiremos a los pacientes con trombosis en los que coexista algún
situacionales y adquiridos, y otros congénitos. Los factores de riesgo factor de riesgo adquirido que sea evidente a través de la anamnesis, la
situacionales representan circunstancias bien definidas, y siempre transi- exploración física y las exploraciones complementarias dirigidas. La edad
torias, asociadas a un riesgo trombótico como son la ingesta de del paciente en el momento de sufrir la oclusión venosa es un parámetro
anticonceptivos orales, embarazo, cirugía o la quimioterapia. Los facto- a tener en cuenta, ya que constituye un factor de riesgo trombótico inde-
res de riesgo adquiridos resultan de enfermedades médicas que interfie- pendiente. Mientras en las primeras décadas de la vida, la incidencia
ren con la hemostasia y no siempre son reversibles, como el cáncer, la anual de trombosis es de 1 de cada 100.000 jóvenes, esta cifra aumenta
enfermedad inflamatoria intestinal, los anticuerpos antifosfolípido, el sín- a lo largo de los años de vida hasta alcanzar una incidencia de 1 de cada
drome nefrótico o los síndromes mieloproliferativos y de hiperviscosidad. 100 personas ancianas. Así pues, la aparición de una diátesis trombótica
Los factores de riesgo congénitos están constituidos por mutaciones a edades tempranas debe sugerir la presencia de una trombofilia. Esta y
genéticas únicas o múltiples (polimorfismos), que favorecen un balance otras situaciones clínicas, que se recogen en la Tabla 3, nos deben hacer
procoagulante del sistema de la hemostasia, mediado por la disminución sospechar una posible trombofilia. En un futuro próximo, es probable que
de la capacidad anticoagulante natural o por la hiperfunción de los facto- se amplíen tanto las indicaciones de los estudios de trombofilia como el
res de la coagulación (Tabla 1). Todas estas situaciones clínicas compor- número de pruebas a realizar, a tenor de los recientes conocimientos
tan un estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, el término trombofilia sobre nuevos factores de riesgo trombótico.
se ha utilizado tradicionalmente para definir sólo aquellos estados de
hipercoagulabilidad, bien de origen genético o adquirido, para los que Tabla 2. Incidencia y riesgo trombótico de las trombofilias
disponemos de pruebas de laboratorio específicas.
Incidencia en la Incidencia en Riesgo de trombosis
Tener una predisposición genética o adquirida a la trombosis no es moti- población general 1ª trombosis respecto a la población
vo suficiente para sufrir una oclusión vascular, ya que la trombofilia está sin el defecto
presente a lo largo de toda la vida y la diátesis trombótica es un problema
episódico que no ocurre en todos los individuos. El motivo es el distinto Déficit de AT 0,02% 0,5-1% 25
riesgo trombótico de cada uno de los factores de riesgo, que contribuye Déficit de PC 0,3% 3-4% 10
Déficit de PS 0,3% 4-7% 10
con intensidad variable al desarrollo del evento trombótico (Tabla 2). En
RPCa - FVL 5% 15% 2-4
casi la mitad de los pacientes con trombofilia congénita puede identificar-
G20210A 2-4% 10% 2-3
se un factor precipitante de la trombosis. VIII:c > 150% 10% 25% 4-5
Homocisteina >15 µmol/l 5% 10% 2-3
Antifosfolípido 1% 4% 5-9
Tabla 1. Trombofilias congénitas
AT: antitrombina; PC: proteína C; PS: proteína S; RPCa: resistencia a la proteína C
Disminución de la capacidad anticoagulante natural activada; FVL: mutación del factor V Leyden; VIII:c: factor VIII coagulante; G20210A:
- Déficit de antitrombina mutación del gen G20210A de la protrombina; ND: no determinado.
- Déficit de proteína C
- Déficit de proteína S
Tabla 3. Pacientes con trombosis y sospecha clínica de trombofilia
Aumento de la función de los factores de la coagulación
- Resistencia a la proteína C activada y factor V Leyden - Edad inferior a 50 años.
- Mutación del gen de la protrombina G20210A - Historia familiar de trombosis.
- Aumento de la actividad del factor VIII, IX y XI - Trombosis espontánea o idiopática (particularmente en jóvenes)
- Disfibrinogenemia - Trombosis recurrente.
Otras trombofilias - Trombosis en lugares inhabituales (cerebral, mesentérica...).
- Hiperhomocisteinemia por mutación de la enzima - Necrosis cutánea inducida por dicumarínicos.
metilentetrahidrofosfatoreductasa (MTHFR) - Prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado.
- Hipoplasminogenemia - Mujeres con abortos de repetición.
- Aumento de la actividad del inhibidor de la fibrinolisis activable - Mujeres con trombosis en relación a embarazo, puerperio o tratamiento
por la trombina (TAFI) hormonal.

114 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143


Una vez se confirma una trombofilia de base genética, es apropiado
indicar su estudio específico a los familiares de primer grado con una
doble finalidad, documentar la naturaleza hereditaria del problema e
identificar a los individuos portadores asintomáticos de la trombofilia, ya
que pueden beneficiarse de un consejo genético y de una profilaxis de las
situaciones de riesgo.
¿Qué pruebas debe incluir un estudio de trombofilia?
No existe una única puebla de laboratorio que nos informe del riesgo
trombótico de cada individuo. Por lo tanto, necesitamos diferentes prue-
bas para identificar cada una de las situaciones de riesgo, que deben ser
limitadas en número, específicas y con resultados que sean clínicamente
relevantes. En este sentido, es aconsejable realizar el estudio de trombofilia
en etapas. En la primera etapa se incluyen pruebas para detectar una
serie de trombofilias, por diversos motivos: a) las que poseen un riesgo
trombótico mejor establecido, como son el déficit de los inhibidores prin-
cipales de la coagulación, antitrombina, proteína C y proteína S; b) las
que son muy prevalentes en la población general aunque su potencial
trombogénico es poco significativo, como la resistencia a la proteína C
activada y la mutación del gen 20210 de la protrombina; c) los anticuerpos
antifosfolípido, dado que constituyen la trombofilia adquirida más fre-
cuente en pacientes con trombosis, particularmente en aquellos con una
enfermedad autoinmune; d) alteraciones muy infrecuentes, pero de fácil
identificación con una prueba sencilla, como el test de trombina para la
disfibrinogenemia y, finalmente, e) la que puede normalizarse con un
tratamiento sencillo como es la hiperhomocisteinemia.
Siempre que sea posible, usaremos en primer lugar pruebas de laboratorio
que midan la función de la proteína, ya que éstas son capaces de detectar
tanto los defectos cuantitativos como los cualitativos de una trombofilia. Si
se detecta una alteración de la función en una de ellas, procederemos a
confirmarla y, seguidamente, a determinar su concentración antigénica,
para su correcta clasificación. En el caso de las trombofilias causadas por
un defecto genético único, es mejor identificar la mutación específica.
Cuando persiste la sospecha de una trombofilia hereditaria, y la primera
etapa del estudio es normal, podemos proseguir con la investigación de
otros defectos hereditarios menos frecuentes, o no tan bien documenta-
dos en la actualidad (Tabla 4). Estos estudios pueden variar ligeramente
según los centros que los realizan.
¿Cuándo realizar el estudio de trombofilia?
No es aconsejable realizar el estudio de trombofilia en la fase aguda del
TEV, ya que tanto la trombosis como el tratamiento anticoagulante alteran
el resultado de algunas pruebas de laboratorio. El momento óptimo es
cuando el paciente está en fase de estabilidad clínica y a partir de los 7
días, o mejor 15 días, de cesar el tratamiento anticoagulante, sea cual
sea su duración.
¿Qué influencia tiene una trombofilia sobre el tratamiento?
La existencia de una trombofilia puede influir sobre la tromboprofilaxis
secundaria y primaria. En general, se aplican unas pautas de actuación
básicas al respecto. Sin embargo, no existen estudios concluyentes que
avalen estas recomendaciones.
Tromboprofilaxis secundaria: El tratamiento inicial de la diátesis trombótica
en pacientes con trombofilia no difiere del que se prescribe a pacientes sin
trombofilia. La heparina de bajo peso molecular, o la heparina no fraccio-
nada en casos seleccionados, son los fármacos más útiles y seguros. La
heparina elegida debe administrarse durante un mínimo de 5 días para
Conferencia I y II
seguir, posteriormente, con un tratamiento oral con dicumarínicos. Algunos
pacientes con déficit de antitrombina pueden necesitar dosis más altas de
heparina para conseguir una anticoagulación adecuada. En caso de no
conseguir este objetivo, que el paciente se presente con un TEV severo o que
aparezca una recurrencia trombótica a pesar de la heparina, se recomien-
da la administración de concentrados de antitrombina.
Se puede evitar la recidiva trombótica en la gran mayoría de pacientes
manteniendo un INR entre 2-3, durante un tiempo mínimo de 3 meses.
Algunos autores han sugerido que los pacientes con síndrome
antifosfolípido y TEV requieren una anticoagulación de mayor intensidad.
Sin embargo, las opiniones son discordantes al respecto y la mayoría de
estos pacientes se mantienen asintomáticos con el rango de INR habitual.
No existen estudios comparativos que avalen una duración determinada
del tratamiento anticoagulante en cada situación de riesgo. Sin embargo,
se aconseja fijar el tiempo de administración de forma individualizada,
según el riesgo estimado de recurrencia. En la Tabla 5 se proponen unas
recomendaciones básicas, basadas en la localización y gravedad de la
oclusión venosa, la presencia de una o más trombofilias, el antecedente
de trombosis previa y la coexistencia de algún factor de riesgo adquirido.
Tabla 4. Estudio de trombofilia, en etapas
Primera etapa Segunda etapa
Actividad funcional de AT En caso de detectar alteración en la
Actividad funcional de PC
Actividad funcional de PS actividad de AT: determinar antígeno AT
Resistencia a la PC activada actividad de PC: determinar antígeno PC
Mutación G20210A actividad de PS: determinar PS libre y total
del gen de la protrombina resistencia a PC activada: Factor V Leyden
En caso de estudio de primera etapa normal
Anticuerpos antifosfolípido
Homocisteinemia
Actividad funcional del factor VIII, IX, XI
Fibrinógeno
Homocisteinemia tras test
Tiempo de trombina o reptilase
de sobrecarga de metionina
Anticuerpos anti β 2 -glicoproteína
Actividad funcional del plasminógeno
AT: antitrombina; PC: proteína C; PS: proteína S
Tabla 5. Recomendaciones sobre la duración del tratamiento anticoagulante,
según los factores de riesgo trombótico*.
De 3 a 6 meses Primer TEV, con factor de riesgo situacional# , en
pacientes con resistencia a la proteína C activada,
Factor V Leyden o la mutación del gen G20210A
de la protrombina.
6-12 meses Primer TEV, idiopático
Primer TEV, con factor de riesgo situacional
y déficit de proteína C o proteína S.
12 meses a indefinido Primer TEV, asociado a cáncer activo, anticuerpos
antifosfolípido o déficit de antitrombina.
Primer TEV, con 2 o más trombofilias.
Primer TEV idiopático, grave o en lugar inhabitual.
Segundo TEV, idiopático o con alguna trombofilia.
*recomendaciones sujetas a modificaciones según la localización y gravedad del evento
trombótico, la probabilidad de recidiva, la edad del paciente, la comorbilidad y las
preferencias del paciente. La duración de la anticoagulación no está bien definida en
caso de primer TEV en pacientes con Factor V Leyden homozigoto, homocisteinemia,
déficit de proteína C o proteína S o trombofilias múltiples o en aquellos TEV recurrentes
con factor de riesgo situacional; TEV: tromboembolismo venoso; #factor de riesgo
situacional: cirugía, trauma, estrógenos, inmovilización transitoria, quimioterapia, etc.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 115
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

La edad del paciente y el riesgo hemorrágico individual son otros paráme-

tros a tener en cuenta en la decisión final.
Tromboprofilaxis primaria: Se estima que la incidencia anual de TEV es-
pontáneo es del 3% para los déficits de los anticoagulantes naturales y
del 0,3%, o menor, para las mutaciones del factor V Leyden y del gen
20210 de la protrombina. Estas cifras no superan el riesgo hemorrágico
que supone un tratamiento anticoagulante oral profiláctico a largo térmi-
no, por lo que no es apropiada su prescripción. Sin embargo, alrededor
de la mitad de los episodios de TEV que ocurren en pacientes con trombofilia
son provocados por un factor de riesgo adquirido. Se recomienda la
administración de profilaxis con 5.000-6.000 UI/día de heparina de
bajo peso molecular mientras dura la situación de riesgo transitoria.

Bibliografía recomendada
Bauer KA, Rosendaal FR, Heit JA. Hypercoagulability: too much test, too much conflicting
data. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2002;353-68.
Crowther MA, Kelton JG. Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis:
a qualitative overview and proposed classification system. Ann Intern Med 2003;138:
128-34.
Deitcher SR, Gomes MPV. Hypercoagulable state testing and malignancy screening following
venous thromboembolic events. Vasc Med 2003;8:33-46.
Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for
thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic
review of the literature. Blood 2003;101:1827-32.
Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Morris TA, Samama M, Tapson V, et al. Antithrombotic therapy
for venous thromboembolic disease. Chest 2001;119:176S-193S.
Kearon C, Crowther M, Hirsh J. Management of patients with hereditary hypercoagulable
disorders. Annu Rev Med 2000;51:169-85.
Marqués MB, Triplett DA. When to suspect hypercoagulability and how to investigate it. Ann
Diagn Pathol 2001;5:177-183.
Mateo J, Oliver A, Borrell M, Sala N, Fontcuberta J. Laboratory evaluation and clinical
characteristics of 2,132 consecutive unselected patients with venous thromboembolism-
results of the Spanish Multicentric Study on Thrombophilia (EMET-Study). Thromb
Haemost 1997;77:444-51.
Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999;353:1167-73.
Tolosa C. Heparinas de bajo peso molecular en el síndrome antifosfolípido. Rev Clin Esp
2002;202(Extr. 1):17-21.
Van Cott EM, Laposata M, Prins MH. Laboratory evaluation of hypercoagulability with venous
and arterial thrombosis. Venous thromboembolism, myocardial infarction, stroke, and
other conditions. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1281-95.

116 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143

 Mesa redonda
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
12:00 - 12:50 h. Mesa III
Tratamientos I en la Insuficiencia Venosa
Crónica. Indicaciones y resultados
Moderador: E. Viver
Ponentes: Ll. Roig, O. Pastor, E. Roche, J. Cabrera
Presentación
E. Viver. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: Emili Viver. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Sant Antoni Mª Claret, 167
08025 Barcelona
eviver@hsp.santpau.es
La medicina y la Cirugía en general cada día va progresando tanto en el
terreno del diagnostico como en el tratamiento, y la Angiología y Cirugía
Vascular también experimenta estos cambios.
Esta Mesa es un buen reflejo de este hecho, ya que en el transcurso de la
misma vamos a conocer las ultimas novedades así como los resultados
obtenidos con la aplicación de los nuevos tratamientos en la Insuficiencia
Venosa Crónica.
Empezaremos con los nuevos Fármacos y veremos que nos pueden apor-
tar para el mejoramiento clínico de la Insuficiencia. Estos fármacos están
puestos en entredicho por las autoridades sanitarias y es conveniente
conocer el alcance real de su efectividad así como las razones que nos
indiquen su utilidad y por consiguiente la necesidad de medican a los
pacientes con ellos.
Durante muchos años el único tratamiento definitivo de las Varices era el
quirúrgico y de una manera especial la Fleboextracción, sin embargo hoy
en día hay otras maneras de solucionar este problema, unas más agresi-
vas que otras, unas precisan ingreso y otras se pueden hacer en régimen
ambulatorio.
También es necesario conocer si antes de proceder a la aplicación de
estas novedades es conveniente algún tipo especial de exploración
hemodinámica para obtener un mejor resultado o no.
Dentro de este apartado tenemos el Láser, que parece tener buenos resul-
tados sobre todo desde el punto de vista estético ya que su indicación
parece ser principalmente ésta.
Quizás una de las técnicas novedosas que más discusión a producido
dentro del campo de la Angiología es el tratamiento de las Varices con la
Micro-espuma. De alguna manera es aplicar el principio de la Escleroterá-
pia pero ampliando sus indicaciones y usando una nueva formula que le
permite ampliar su campo de acción, tratando cuadros de Insuficiencia
Venosa Crónica hasta hoy en día reservados exclusivamente para una
actitud más agresiva como es la Fleboextracción.
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Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Creo que toda especialidad que amplia sus conocimientos tanto en el
campo del diagnostico como del tratamiento es una especialidad que está
viva y la Angiología lo está.
Normas y fármacos en la Insuficiencia
Venosa Crónica
Ll. Roig. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular
Correspondencia: Lluís Roig. Institut Municipal
de Assistencia Sanitaria (IMAS). Hospital del Mar
Passeig Marítim, 25 - 08003 Barcelona
lluisroig@yahoo.es
Introducción
La insuficiencia venosa crónica es un concepto que abarca de manera
global y poco precisa todo un grupo de procesos relacionados con
disfunciones del sistema venoso tanto profundo como superficial. En él se
incluye desde el simple ortostatismo subjetivo hasta la séquela
postrombótica severa en la fase de lesión trófica. Esto produce al paciente
a una alteración significativa de su calidad de vida con la imposibilidad
de mantener una actividad laboral y social normal.
Por suerte se están iniciando ya serios intentos de sitematización y estu-
dio de este grupo de padecimientos que afectan a un porcentaje elavadísimo
de la población en las sociedades occidentales.
Para tratar estas situaciones clínicas tan diversas no existe ningún trata-
miento único y resolutivo. Tanto los procesos banales como los más
graves tienen tendencia a cronificarse y a empeorar con el tiempo. El
paciente necesitará de atención continuada a lo largo de su vida y depen-
diendo de cada situación clínica concreta requerirá terapéuticas especifi-
cas extendiendo las recomendaciones y medidas generales habituales a
todo el bagaje terapéutico a nuestra disposición. En este apartado revisa-
remos de forma extensa todas y cada una de las medidas conservadoras
habituales sin profundizar en cada una de ellas lo que sobrepasaría el
objetivo inicial.
Se pretende dar una guía exhaustiva de todas las medidas terapéuticas
descritas en la literatura y en la práctica clínica habitual teniendo
presente que algunas de ellas difícilmente podrían mantenerse des-
pués de aplicar los criterios estrictos de la medicina basada en la
evidencia.

Medidas generales
La mayoría de ellas pretenden modificar algunos de los aspectos etiopatogé-
nicos de la enfermedad y su propia obviedad los hace altamente eficaces.
Es bien conocido que el caso de ulcera venosa pertinaz con sobre-infec-
ción y flogosis la simple elevación de la extremidad y el reposo mantenido
constituye el elemento fundamental de todo el arsenal terapéutico.
Genéricas
Intentan contrarrestar los factores conocidos como causa de la insufi-
ciencia venosa crónica.
Obesidad: En las mujeres especialmente el sobrepeso agrava sobremanera
la enfermedad por lo que es un factor determinante evitarlo o corregirlo.
Sedentarismo y ortostatismo prolongado: Evidentemente no son reco-
mendables los trabajos que requieran mantener a lo largo de muchas
horas esta posición.
Vestido y calzado: Deberían evitarse prendas con efecto “torniquete” y el
calzado más recomendable es el de medio talón (máximo 3 cm) y lo más
cómodo y fresco posible.
Temperatura: En cuanto al clima los fríos y secos son los mejor tolerados
por estos pacientes. Es recomendable evitar las exposiciones gratuitas a
focos de calor como saunas, exposición solar prolongada etc. Los trata-
mientos con vendas frías y hidroterapia son de gran alivio para los sínto-
mas de estos pacientes.
Estreñimiento: Se intentará corregir para evitar la hipertensión intra-
abdominal que produce.
Terapéuticas hormonales: La ingesta de anovulatorios no es en general
recomendable pero debe valorarse cada caso particular y la situación
concreta. Tanto estos como los tratamientos hormonales sustitutivos cons-
tituyen un factor de riesgo de trombosis venosa y pueden agravar los
síntomas en pacientes ya afectos de insuficiencia venosa crónica.
Físico-posturales
1. Reposo con elevación de la o las extremidades afectadas. En general
se mantendrá el tobillo a nivel de la aurícula. Según la situación se
efectuará en cortos periodos alternados a lo largo del día o bien de
forma permanente en las situaciones clínicas más graves y agudas
como la ulceración en la fase inicial del tratamiento y en las celulitis
activas. Evidentemente en esta situación debe efectuarse profilaxis
de la enfermedad trombo-embólica con heparina valorándose en
cada caso el riesgo beneficio del mantenimiento de la situación.
2. Elevación de las extremidades durante el descanso nocturno unos
20-25 cm es una práctica muy extendida y recomendada. Más du-
dosa es su efectividad e incluso tiene detractores por la relajación
excesiva de la pared venosa que puede condicionar a la larga. No
hay duda de su efectividad para reducir el edema y poner la extremi-
dad en situación ideal para la compresión elástica diaria.
3. Masaje. En general es beneficioso y consigue buenos resultados siempre
que se efectúe correctamente de abajo arriba en forma de expresión.
El drenaje linfático parece ser el más adecuado.
4. Hidroterapia (Cura de Kneipp). Básicamente duchas y masajes con
agua fría o bien alternando tibia con fría como sistema de estimulación
“fisiológico” del tono venoso. La simple inmersión o deambulación
con el agua hasta la cintura ejerce de por sí beneficios evidentes.
Actividad física
En general deben evitarse las situaciones de bipedestación prolongada y
de inmovilidad de las extremidades inferiores. Se recomiendan todos
Mesa III
aquellos ejercicios que activen la bomba muscular y la “esponja” plantar.
Algunos de ellos pueden efectuarse de forma sencilla durante la jornada
laboral como las dorsi-flexiones repetidas del pie o el caminar de puntillas.
El ejercicio físico más recomendable y en la práctica el de más fácil cumpli-
miento es simplemente caminar. Atendiendo a las características de cada
paciente son suficientes de una a dos horas diarias. Obviamente otros
ejercicios como el ciclismo y cualquiera que suponga potenciar la bomba
muscular también son recomendables. La natación y la movilización de las
extremidades inferiores dentro del agua aportan beneficios desde tres ángu-
los diferentes: Estimulación de la bomba muscular, hidroterapia y presión
hidrostática progresiva. En la practica es de difícil cumplimiento.
Medidas compresivas
La compresión elástica es el elemento fundamental en el tratamiento
conservador de la insuficiencia venosa crónica en todas sus fases. Apli-
cado adecuadamente es la mejor arma terapéutica en estas situaciones.
Su eficacia se basa en el hecho de que contrarresta de forma activa los
elementos fisiológicos fundamentales de la enfermedad.
Aumenta el retorno venoso, disminuye el reflujo con lo que consigue
reducir de forma significativa la hipertensión venosa. Con ello se consigue
reducir la sintomatología, el edema y retrasar la evolución de la enferme-
dad. Bien aplicada es eficaz también en prevenir o reducir la reiteración
de las complicaciones mas graves como las celulitis y úlceras. Como
norma general se debe aplicar durante todo el día y la compresión debe
ser la mayor posible tolerada por el paciente. Obviamente se personaliza-
rá el tratamiento a cada caso particular. En los pacientes con patología
isquémica asociada la compresión elástica debe usarse con la máxima
precaución. Hay que diferenciar dos conceptos. Por un lado la compre-
sión elástica que se ejerce de manera pasiva en reposo y activa con el
ejercicio. Otro aspecto distinto es el de contención. Estos sistemas sola-
mente actúan durante el ejercicio y no en situación de reposo.
1. Medias de compresión elástica. Es el más ampliamente utilizado.
Existen en el mercado múltiples marcas, formas colores y tejidos. La
especial configuración de determinadas extremidades requiere la
confección de una media a medida. Los grados de compresión se
basan en la presión hidrostática ejercida a nivel del maleolo. En
general se agrupan en una escala de cuatro según las recomendacio-
nes del consenso del Capitulo Español de flebología de la SEACV.
Compresión leve o moderada que no sobrepasa los 20 mm de Hg,
compresión media que alcanza los 30, la fuerte que llega a los 40 y
extra-fuerte que alcanza los 48. Como norma general a mayor grado
clínico mayor compresión. Es fundamental concienciar al paciente
de la importancia de esta medida ya que será una situación que
deberá en muchas ocasiones mantener de por vida.
2. Medidas de compresión inelástica o de contención. Se basan en el
principio de actuar como una funda inelástica de la extremidad que
solo actúa en el momento del ejercicio y no con la relajación. Existen
varios sistemas y mecanismos el más conocido y utilizado es el
vendaje elástico que requiere una aplicación cuidadosa situación
que no siempre es posible en la práctica. Otros sistemas son la
llamada manga de Unna que es permanente y esta impregnada de
una pasta de oxido de cinc, la bota Duke es una variante que utiliza
hidrocoloide, el “Circ-Aid” el vendaje tipo Linton, etc.
3. Los modernos sistemas multi-capas combinan en cierto modo las
cualidades de los elásticos y los inelásticos al mantener cierto grado
de compresión en el reposo. Estas medidas son especialmente útiles
en pacientes con úlcera venosa y la imposibilidad de efectuar reposo
de la extremidad.
4. Presoterapia instrumental basada en fundas hinchables a diferentes
presiones y con diferentes pautas de tratamiento.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 119
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices

Recomendaciones de la compresión elástica terapéutica proceso de elaboración del colágeno elemento substancial para
mantener la estructura de los vasos y su funcionalidad.
y profiláctica del consenso del capítulo de flebología
de la SEACV De los datos obtenidos en los meta-análisis efectuados sobre ensayos
clínicos y venotónicos resulta difícil extraer conclusiones definitivas y se
En IVC
encuentran defectos metodológicos que deberían corregirse en un futu-
(C2) Media elástica grado 18-21 mm Hg. ro. Todos estos fármacos tienen acción en diversos frentes etiopatogénicos
(C3) Media o Venda elástica 22-29 de la insuficiencia venosa crónica a nivel experimental siendo de difícil
(C4) Media o venda elástica 30-40 demostración su efectividad clínica práctica. Este concepto que parece
(C5) Media elástica o venda 30-40 claro entre una gran mayoría de clínicos debería inducir a la reflexión de
(C6) Venda multi-capas por que son prescritos de forma poco rigurosa incluso por sus detracto-
Vendaje inelástico res.
Media elástica 30-40
Agentes reológicos
Secuela post-trombótica Media elástica 30-40 Su uso no es en absoluto generalizado en la insuficiencia venosa crónica.
Gestación Media elástica 22-29 La única indicación razonable seria la pentoxifilina en el caso úlceras
Trabajos en bipedestación Media elástica 22-29 flebostáticas asociada a las otras medidas habituales.
Viajes largos Calcetín 22-29
Síntomas sin datos objetivos Medias elásticas 22-29 Anticoagulantes
Fase aguda de la TVP es discutible 22-29 En este apartado solo valoraremos su uso de forma profiláctica en aque-
llas situaciones que se consideren de alto riesgo trombótico como sería el
encamamiento prolongado indicado en las úlceras graves y procesos
Tratamiento farmacológico celulíticos activos.
Existen multitud de publicaciones sobre fármacos aplicables a la patolo-
gía venosa crónica pero ni la más extensa de las revisiones permite hoy en Antibióticos
día justificar su uso en ocasiones abusivo y indiscriminado con una grave Su uso se limita a las úlceras venosas sobre-infectadas (sería mucho más
carga económica sobre los diferentes sistemas sanitarios. En este aparta- discutible en la simple colonización) y siempre según las normas genera-
do haremos mención a los fármacos “específicos” para la patología venosa les de prescripción de antibióticos atendiendo a la sensibilidad del ger-
y nos referiremos también a otros fármacos que en determinadas circuns- men detectado. No estarían indicados en la celulitis con integridad de la
tancias y especialmente en las complicaciones de la insuficiencia venosa epidermis ni en las varicoflebitis ni tromboflebitis superficial si no son
crónica tienen un valor demostrado y son imprescindibles. sépticas. En principio los antibióticos por vía tópica no son recomenda-
bles.
Venotónicos
En los tratados de farmacología y en los catálogos de especialidades farma- Diuréticos
céuticas se clasifican de forma poco definida como “antivaricosos sistémico s” A pesar de su uso en ocasiones excesivo no parece existir indicación
y “vasoprotectores por vía sistémica”. Si bien a nivel experimental existen razonable para su utilización en la insuficiencia venosa crónica aislada.
trabajos que cumplen criterios estrictos y presentan resultados contrastados Otro aspecto serían los edemas sistémicos asociados a la misma y con
se extrapolan de manera poco rigurosa a la práctica clínica y abordan cam- indicación de tratamiento por ellos mismos.
pos absolutamente dispares y en ocasiones inconexos dentro de la
etiopatogenia de la enfermedad venosa crónica. Muchas de estas sustancias
Tratamiento farmacológico tópico
tienen efectos múltiples y a distintos niveles lo que dificulta todavía más su
correcto análisis y valoración. Es encomiable el esfuerzo de determinados En general son de amplia utilización a pesar de que su efectividad es
grupos en intentar esclarecer este abigarrado campo farmacológico. difícil de demostrar. No referimos a los geles, heparinoides etc. Tratare-
mos exclusivamente del tratamiento de la úlcera venosa. Su tratamiento
Clasificación tópico consta de tres fases.
Puede Plantearse por grupos en función de sus efectos pero la multiplici-
dad de los mismos no lo hace aconsejable. La clasificación por grupos Una primera de limpieza que se efectuará con lavado suave con suero
genéricos parece la más razonable. fisiológico o bien agua y jabón. Se efectuará de forma cuidadosa retiran-
do al máximo los detritus acumulados. Las ultimas publicaciones des-
– Hidroquinonas. Dobesilato de calcio: Modifica determinados paráme- aconsejan el uso de antisépticos que pueden resultar contraproducentes.
tros homoreológicos en la insuficiencia venosa crónica y tendría
efectos clínicos sobre el edema y la sintomalogía subjetiva. Desbridamiento. Puede ser instrumental o quirúrgico en las fases inicia-
– Gamma-Benzopironas. Diosmina, hesperidina, hidrosmina, troxeruti- les y más graves especialmente si se sospecha la existencia de colecciones
na. En general todos ellos tienen su principal mecanismo de acción o abscesos profundos. En casos menos graves se efectuará un
a nivel de la microcirculación. desbridamiento enzimático con agentes del tipo colagenasa, tripsina,
– Alfa-Benzopironas. Cumarina. Esculina. Su efecto fundamental es la urokinasa, etc. Desbridamiento autolítico que se efectúa cubriendo la
proteólisis de cadenas de elevado peso molecular y sobre la agrega- úlcera con diversos apósitos que consiguen un ambiente húmedo y
ción plaquetaria. anaerobio.
– Saponinas. Escina: Presenta varios mecanismos de acción en rela- Una vez conseguida la limpieza y el inicio de la granulación se inicia la
ción con el mantenimiento del tono venosos y la protección de la cura húmeda que es el método más utilizado hoy en día. Existen múltiples
permeabilidad endotelial. productos en el mercado que básicamente son del tipo poliuretanos,
– Ácido ascórbico. Vitamina C: Su actividad se basaría en el efecto hidrogeles, hidrocoloides, carbón activado etc. Se seguirán estas curas
antioxidante y protector del endotelio así como su participación en el hasta la completa epitelización.

120 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143


Conclusiones
La impresión final después de haber revisado todas las alternativas tera-
péuticas es que la compresión elástica es la principal arma terapéutica
para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. Se hace imprescin-
dible en estos pacientes y especialmente en los grados clínicos más avanza-
dos encontrar la compresión a medida para cada paciente y concienciarlo
de que es la única medida eficaz tanto para tratar sus síntomas, retrasar la
evolución y prevenir la recurrencia de las complicaciones.
Bibliografía recomendada
Balin AK, Pratt L. Dilute povidone-iodine solutions inhibit human skin fibriblats growth.
Dermatol Surg 2002;28(3):210-4.
Jull A, Waters J, Arroll B. Pentoxifiline in the treatment of the legs venous ulcers: A sitematic
review. Lancet 2002;359:1550-4.
Languillant N. Etude en double aveugle contre placebo de l'activite veinotonique d'Esberivén;
Evolution de l'hemodynamique musculaire des membres inférieurs appréciée grâce au
Xenon 133. Act Med Int 1989;88:1-5.
Laurent R, Gilly R. Frileux C.Clinical evaluation of Daflon. A double-blind, placebo-controled
trial. Int Angiol 1988;7(2):39-43.
Leal Monedero J. Insuficiencia venosa cronica de la pelvis y de los miembros inferiores.
Primera edición. Madrid: Mostby/Doyma Libros SA, 1997.
Marinel·lo J, Gesto, R. Patología venosa. Guía de diagnóstico y tratamiento del capítulo
español de flebología de la SEACV. Primera edición. Madrid: Egraff SA, 2003.
Marinel·lo J. Terapéutica de compresión en patología venosa y linfática. Primera edición.
Barcelona: Ed. Glosa, 2003.
Marston W, Criado E. Nonoperative management of chronic venous insufficiency. Current
Therapy in Vascular Surgery. Ernst and Stanley. Fourth edition. St Louis: Ed. Mosby,
Inc, 2001;843-7.
Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Cacha A, Vargas E, Capellà D. Phlebotonics for venous
insufficiency (Protocol for a Cochrane Review). En: The Cochrane Library. Issue 3.
Oxford: Update software, 2003.
Nicolaides A, Belcaro G, Chan, P. Chronic deep venous insufficiency. Vascular Surger.
Principles and Techniques. Hernry Haimovici. Fourth edition. Cambrige: Ed Blak
Science Inc, 1996;1242-58.
Nicolaides A. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. Circulation
2000;102:126-63.
Ramelet A, Monti M. Prevention and treatment of venous insufficiency of the lower limbs.
Phefology guide. Fourth edition. París: Masson Ed, 1999;275-316.
Ramelet AA, Monti M. Phebologie. Paris: Ed. Masson, 1992.
Riambau V, Coll E. Diuréticos y edemas en cirugía vascular. Novedades farmacológicas en
las vasculopatías. Ros E. Primera edición. Barcelona: Ed. J. Uriach, 1998;439-52.
Láser: distintas modalidades
JO. Pastor. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: JO Pastor. Hospital de Granollers
Av. Francisco Ribas, s/n - 08400 Granollers
Introducción
Como todos sabemos, las varices constituyen una de las patologías que
generan mayor demanda de atención sanitaria. No en vano representan,
por ejemplo, la segunda lista de espera más numerosa de la sanidad
catalana.
Por ello, no es de extrañar que se busquen alternativas terapéuticas a la
cirugía tradicional, basada en la ligadura de cayado de safena interna,
stripping y resección de redes varicosas. Asimismo, hay que mencionar la
creciente demanda de tratamientos con finalidad únicamente estética.
Mesa III
Entre las técnicas emergentes se encuentra el láser, que ya se aplicaba con
éxito en varios campos de la medicina. Algunas de sus propiedades físi-
cas hacían intuir que podía tratarse de un método útil, tanto para las
telangiectasias como para las grandes varices.
Breve descripción del láser
La palabra láser está formada por las iniciales en inglés de Light
Amplification of Stimulated Emisión of Radiation. Se trata, por tanto, de
un haz de luz para cuya emisión se necesitará:
– Un medio amplificador, que puede ser sólido (rubí, YAG, KTP), líqui-
do (colorante: rodamina, piridina, comarina) o gaseoso (helio-neón,
vapor de cobre...); también puede tratarse de un semiconductor o de
un láser de diodo. El conjunto se encuentra dentro de una cámara de
activación.
– Un sistema de bombeo.
– Un sistema de resonancia entre dos espejos.
– Un sistema conductor (fibra óptica, tubo hueco, espejos, lentes) que
utilicen un sistema de enfriamiento generalmente por aire
Se reconoce a los lásers cuatro tipos de efectos, según los parámetros
utilizados:
– Efecto electromecánico.
– Efecto foto-ablativo
– Efecto fotoquímico: la energía es absorbida por un agente químico
exógeno que, convertido en activo, es capaz de inducir reacciones
citotóxicas (fotoquimioterapia).
– Efecto térmico: la energía luminosa se transforma en calor. Es este
efecto el que se aplica en vascular.
Este efecto térmico necesita para su actuación tres etapas:
1ª. Conversión de la luz en calor, debido a la absorción de la energía
por las moléculas diana o cromóforos.
2ª. Transferencia de calor por la conductividad y difusión térmica.
3ª. Proceso de desnaturalización, que conduce a la destrucción
molecular de las estructuras que forman la vena.
En definitiva, la energía luminosa producida por el láser en la extremidad
de la fibra óptica se transforma en calor, ocasionando la fotocoagulación
térmica, la destrucción del colágeno de la pared, oclusión, retracción de
la vena y desaparición posterior.
Tratamiento de telangiectasias
Se tratan vasos con calibres que oscilan desde 0,1 a 1 mm de diámetro.
Es importante resaltar que no existe un laser que cubra todo el tratamien-
to de los diferentes tipos de telangiectasias. El láser ideal sería aquel que
ocupara todo el espectro entre 532 y 1.064 nm de longitud de onda, con
posibilidades de variar.
La duración del pulso y la fluencia
Las telangiectasias rojas, que habitualmente oscilan entre 0,1 y 0,3 mm
de diámetro, suelen responder mejor a longitudes de onda entre 532 y
595 nm, típicas de los laseres de colorante pulsados.
Las telangiectasias azules, con diámetros entre 0.5 y 1mm, suelen res-
ponder mejor con lásers de diodo con longitudes de onda de 800 a 980
nm, o a los de Nd:YAG.
Las distintas longitudes de onda proporcionan, fundamentalmente, dife-
rente penetración de la luz en los tejidos.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 121
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
Técnica
Las vías de acceso son:
– Percutánea a través de cristal de zafiro.
– Transdérmica por medio de fibra óptica
Puede utilizarse como agente anestésico el frío por contacto.
Debe utilizarse un gel como protector de la piel.
Parece que mejoran los resultados si se asocia esclerosis química, sobre-
todo si se consigue localizar un vaso nutricio de la telangiectasia.
Es aconsejable esperar aproximadamente un mes antes de repetir el tra-
tamiento en la misma zona.
Efectos secundarios
Son fundamentalmente de tipo estético y consisten en:
– Hiperpigmentaciones
– Hipopigmentaciones
– Quemaduras superficiales
– Aparición de “matting”
Tratamiento de varices. Láser endovenoso
Definición
El láser endovenoso es una técnica que permite el tratamiento de las
varices mediante la introducción de un catéter de fibra óptica en el interior
de su luz. Se utiliza el láser de diodo, y se realiza ambulatoriamente y bajo
anestesia local. Se aconseja realizar la técnica bajo control ecográfico.
Objetivos
– Tratar los puntos de fuga o reflujo, como las uniones de safenas con
femoral o poplítea.
– Tratar cualquier shunt veno-venoso encontrado
– Ocluir todo el tronco venoso cateterizado, para que posteriormente
se fibre y reabsorba.
Material
– La fuente láser más comúnmente utilizada es el láser diodo con
longitud de onda de 980 nm
– La energía se administra a través de una fibra óptica de 600 nm, que
se introduce endoluminalmente a través de un catéter
– Se controla el emplazamiento de la fibra óptica a través de Eco-Doppler,
o bien por transiluminación de la piel por el haz de láser guía
Criterios de exclusión
– Embarazo
– Antecedentes de trombosis venosa profunda.
– Arteriopatía obliterante
– Duplicaciones o malformaciones de los ejes safenos
Técnica
– Marcaje de las varices con Eco-Doppler, para determinar los puntos
de reflujo.
– Infiltración con anestesia local del punto elegido para la introduc-
ción del catéter.
– Cateterización de la vena, que puede realizarse percutáneamente o
bien mediante exteriorización de la vena a través de una pequeña
incisión.
– Posicionamiento del catéter en el lugar elegido para iniciar el dispa-
ro. En el caso de tratarse de la unión safenofemoral, debe situarse a
unos 2 o 3 cm de la misma.
122 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
– Infiltración del trayecto de la vena con anestesia local.
– Aplicación de la energía láser mediante pulsos de pocos
segundos,desplazando lentamente la fibra óptica, repitiendo los dis-
paros cada pocos centímetros. Se utilizan energías de entre 6 y 12
vatios, dependiendo del tamaño de la vena.
– Puede repetirse el procedimiento en otras venas, o complementarse
con esclerosis química o flebectomía, en el mismo acto o en un
segundo tiempo.
– Colocación de vendaje compresivo o media elástica.
– El paciente puede deambular inmediatamente y reanudar su activi-
dad habitual.
Resultados
La mayoría de pacientes presentan, a las 24 horas y durante 7 a 10 días
equimosis y discreta induración en el área de aplicación de la terapia.
En la bibliografía consultada no se registra ningún tipo de complicación
mayor, como podría ser trombosis venosa profunda.
Se comunican porcentajes de éxito del 93 al 97% durante el primer
trimestre, entendiéndose por fracaso la recanalización de la vena tratada,
confirmada por Eco-Doppler.
Conclusiones
La técnica láser se consolida como una alternativa válida para el trata-
miento de un amplio rango de varices.
En función de los resultados publicados, podemos considerar que el láser
endovenoso ofrece resultados similares a la cirugía tradicional.
Se trata de una técnica segura, con escasas complicaciones.
Bibliografía recomendada
Anastasie B, Celerier A, Blanchemaison P. Bases teóricas y técnicas de los tratamientos láser
vasculares.
Boné C, Navarro L. Láser endovenoso: una nueva técnica mínimamente invasiva para el
tratamiento de las varices. Anales de cirugía cardiaca y vascular 2001;7.
Boné C. Tratamiento endoluminal de las varices con láser de diodo. Estudio preliminar.
Revista de patología vascular 1999;5.
Boné Salat C. Nuevo tratamiento láser transdérmico de las telangiectasias. Patología
Vascular;Vol.8.
Chang CJ, Chua JJ. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins. Lasers Surg
Med 2002;31.
Dover JS, Sadick NS, Goldman MP. The role of lasers and light sources in the treatment of leg
veins. Dermatol Surg 1999;25.
Elias SM, Frasier KL. Minimally invasive vein surgery. The Mount Sinai Journal of Medicine
2004; 71.
Técnicas novedosas en el tratamiento
de las varices
E. Roche. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: Enric Roche. Clínica Platón. Fundació Privada
Torreblanca 18, 4º 3ª - 08970 Sant Joan Despí
Introducción
Durante los últimos diez años los principales avances tecnológicos apli-
cados a las patologías vasculares se han centrado en el desarrollo de

dispositivos endovasculares. Por otro lado el tratamiento de la patología
venosa no ha experimentado un fenómeno de innovación hasta hace
relativamente pocos años.
La patología venosa cuando se manifiesta en forma de varices tiene y ha
tenido desde hace tiempo un trato de patología menor, de enfermedad
crónica con poca repercusión en el estado general del enfermo. En la
historia existen numerosas citas que hacen referencia al tratamiento de
las varices. Ya desde la antigua Grecia y en la era hipocrática se hacen las
primeras referencias a esta dolencia y a sus posibilidades terapéuticas1 .
Desde hace 2000 años se han estado realizando numerosas intervencio-
nes sobre el sistema venoso y éstas han ido desde las punciones, esclero-
sis, flebectomías y ligaduras hasta las más novedosas técnicas de escle-
rosis endovenosas mediante láser o radiofrecuencia2-3. La tendencia que
durante más años ha estado vigente es la que basa el tratamiento en
extirpación de los paquetes varicosos. Este procedimiento al ser más
agresivo parece haber sido el que menos recidivas a presentado4 . Por ese
motivo el procedimiento basado en la flebectomía supone la estrategia
más difundida en todas las escuelas. Partiendo de esa premisa en 1998
se inició la comercialización de un sistema de extracción de varices que
pretendía obtener mayor eficiencia en la intervención; mejorar los resulta-
dos estéticos, ser más rápido y menos invasivo, sin representar un cam-
bio conceptual en el tratamiento clásico de las varices. Este procedimien-
to utilizaba la transiluminación de los paquetes varicosos y la resección
mecanizada de los mismos. Su nombre comercial es el de Trivex y respon-
de a la técnica de flebectomía por transiluminación.
Otro de los procedimientos que abordaremos supone la aplicación de la
filosofía mínimamente invasiva endovascular al mundo de la patología
venosa.
Es bien conocida la aplicación del láser en el tratamiento percutáneo de
las varículas, que pretende obstruir o coagular su contenido mediante
aplicación de calor. Basándose en el mismo principio de agresión térmica
del vaso sanguíneo, el láser endovenoso y el sistema de esclerosis me-
diante radiofrecuencia (Vnus Closure®) pretenden ocluir la luz venosa por
fibrosis endoluminal. Hablaremos de la radiofrecuencia como una de las
alternativas actuales al tratamiento de las varices.
Sistema Trivex
El sistema Trivex se compone de varios elementos, los instrumentos de
mano o quirúrgicos: sistema de irrigación más transiluminación y el
segundo elemento es el mecanismo resector- aspirador. Ambos instru-
mentos van conectados a sendas consolas que aportan la fuente de luz
fría y el generador de energía del motor resector. Existe una bomba infusora
de suero preparado para realizar la tumescencia.
Figura 1 Figura 2
Mesa III
El sistema de irrigación-iluminación esta formado por una cánula de
acero de doble luz a través de la cual tenemos una fuente de luz fría y el
conducto de irrigación por donde se instila una solución de suero fisioló-
gico acompañada de anestésico local y adrenalina (1000 cc Suero Fisio-
lógico, de 50 a 80 cc al 1% de xilocaína y 2 cc 1:1000 de adrenalina).
Este instrumento sirve para realizar la tumescencia o infiltración de la
anestesia que se puede asociar la anestesia intradural o sedación. Este
procedimiento además favorece el despegamiento de los paquetes
varicosos. El suero está conectado a un presurizador que aporta una
presión que debe oscilar entre 500 cc a 800 cc. La fuente de luz fría
realiza produce la transiluminación de las venas a través del tejido celu-
lar subcutáneo, favoreciendo la extirpación del paquete venoso mediante
visualización directa.
El resector se compone de un mango que contiene un motor que regula la
velocidad y sentido de la oscilación. La cuchilla oscilante es la encargada
de atrapar la vena, triturarla y succionar sus restos a través del sistema de
aspiración a un contenedor (Figura 1).
Nuestra experiencia con el Trivex
Todas las intervenciones se han realizado con anestesia raquídea.
El procedimiento empieza con la safenectomía tradicional, que nosotros
hemos realizado mayoritariamente desde la zona maleolar hasta la ingle.
El procedimiento Trivex supone la realización de las flebectomías de los
paquetes varicosos. Al abrir la ingle se realiza el primer paso del procedi-
miento: la tumescencia. Consiste en la infiltración de la solución anestésica
del canal donde discurre la vena safena interna. Posteriormente se realiza
el stripping. A continuación se realizan dos incisiones de 2-3 mm (Figura
2) situadas estratégicamente para permitir la introducción del iluminador
y resector en ambas posiciones y así realizar la flebectomía por transilumi-
nación. Al finalizar la resección se realiza una segunda etapa de
tumescencia o infiltración de suero. Esta tiene como objetivo drenar res-
tos hemáticos y favorecer la hemostasia.
Posteriormente, se cierran las heridas con sutura de monofilamento del
4/0 y se coloca vendaje compresivo.
Para valorar la eficacia de este nuevo sistema y compararlo con la cirugía
convencional realizamos un estudio prospectivo.
Desde principios de 2002 iniciamos este estudio descriptivo no
randomizado que pretendía valorar la efectividad del sistema de
flebectomía por transiluminación Trivex® en pacientes con varices. Las
variables evaluadas fueron el sexo, edad, clasificacion clínica CEAP, tiem-
po quirúrgico total, procedimientos asociados y número de incisiones.
Tras la intervención se realizó control clínico a las 48 horas, control al
Figura 3
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 123
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
séptimo día de la intervención y recogida de variables subjetivas como la
presencia de dolor en la extremidad y características del mismo. También
el investigador valoró la presencia de hematoma: leve-moderado-impor-
tante.
Se registraron las incidencias u otras complicaciones. Se realizaron nue-
vos controles a los 30 días, a los cuatro meses y al año recogiendo en
cada una de la visitas la presencia de posibles secuelas, varices residuales,
complicaciones, preguntándose explícitamente sobre la satisfacción en el
resultado.
Seleccionamos una muestra de 40 procedimientos convencionales con-
secutivos desde marzo hasta mediados de abril de 2003. Realizamos
una valoración prospectiva de los casos a los cuales se les intervino
mediante procedimientos no mecanizados y siguiendo la práctica habi-
tual de stripping y flebectomías realizadas mediante ganchillo. Recogi-
mos las mismas variables pre y postquirúrgicas y se registraron a los siete
días y a los cuatro meses.
Resultados
De febrero de 2002 a marzo de 2003 se incluyeron 38 procedimientos
Trivex en 37 pacientes. La edad media de este grupo fue de 58 años;
siendo 28 mujeres y 10 hombres. El grupo de safenectomía seleccionado
consecutivamente de marzo a abril de 2003 se compone de 40 procedi-
mientos. Este grupo presentó una edad media de 53 años y estuvo com-
puesta por 25 mujeres y 15 hombres. Al comparar las series han resul-
tado ser homogéneas en cuanto a sexo ( χ2 :1.12; p:0.29), edad (F:1.218;
t:1.104; p:0.273) y clasificación clínica CEAP ( χ2 :0.01; p:0.94).
Tanto la serie de Transiluminación como la convencional no mostraron
diferencias respecto a tiempo quirúrgico (F:1.926; t:1.388; p:0.0.169),
siendo la media de tiempo del procedimiento convencional más
flebectomía trivex de 45,18 minutos, frente a 40,97 minutos al segundo
grupo. Tampoco el hematoma postquirúrgico ha presentado diferencias
significativas (χ2 :3.66; p:0.16), si bien ha existido cierta dificultad en
diferenciar el hematoma del procedimiento convencional de la equimosis
secundaria a la flebectomia Trivex.
En la serie de transiluminación la media de incisiones practicadas fue de
5,8 (rango 2-10). Se encontraron diferencias significativas en cuanto a
dolor postoperatorio (χ 2 :11.92; p:0.00045) y secuelas (χ 2 :8.92;
p:0.0028) siendo la técnica de transiluminación la peor valorada.
También existió una diferencia estadísticamente significativa respecto a la
satisfacción del paciente (χ2 :12.29; p:0.00055) en detrimento de la
nueva técnica. La complicaciones más relevantes de la nueva técnica
fueron los hematomas 76%, dolor neurítico 15%, secuestros de grasa y
dolor postoperatorio 55,2%. Globalmente el grupo intervenido mediante
Figura 4 Figura 5
124 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
técnica Trivex presentó en un 40% algún tipo de secuela frente a un 10%
de secuelas en el grupo de cirugía convencional a los cuatro meses de la
intervención. Por tanto podemos concluir que a pesar de los resultados
presentados en otros trabajos5,6 en nuestra experiencia el procedimiento
no sólo no aporta ventajas sino que además de encarecer el procedimien-
to presenta más secuelas.
Esclerosis por radiofrecuencia: Vnus Closure
El sistema conocido como Closure® es una patente que se realizó en
1998 por Vnus Medical Technologies. Esta tecnología comprende un
generador de energía o radiofrecuencia (Figura 3) y el sistema de oclusión
formado por diferentes catéteres (Figuras 4 y 5) de diámetros 6F y 8F, que
pueden tratar venas de calibres que van desde los 2 mm a los 12 mm. Los
catéteres guía que se utilizan son de 0,025” y actualmente se integran en
un nuevo sistema armado de control manual (Figura 6).
El efecto que producen sobre el interior del vaso es la quemadura interior
provocando el encogimiento o repliegue de la pared venosa originando la
fibrosis posterior de la vena (Figuras 7 y 8).
Aunque el coste del aparato es variable, se calcula que el generador de
energía puede venderse a partir de 12.000 euros. Debe añadirse a cada
procedimiento el coste del catéter cuyo coste mínimo partirá de los 500
euros.
Procedimiento
Está indicado en pacientes que presenten reflujo venoso en territorio de
safena interna con diámetro máximo de 12 mm. Se aconseja incluir
pacientes que no presenten segmentos venosos dilatados o venomas.
Tampoco esta recomendado cuando existe una excesiva tortuosidad de la
vena safena, ni antecedentes de tromboflebitis superficial.
La anestesia a utilizar dependerá de cada cirujano pero puede utilizarse
anestesia tumescente a lo largo del trayecto de la vena a tratar y asociar
una leve sedación endovenosa para relajación del paciente. Durante la
instilación de la anestesia tumescente se aconseja realizar un control
mediante Eco-Doppler para comprobar la correcta difusión del anestési-
co evitando la perforación de la vena a tratar. En los primeros casos
puede realizarse anestesia raquídea para trabajar más cómodamente. El
paciente debe colocarse en posición Trendelemburg unos 15 a 30º. La
introducción del catéter de oclusión puede realizarse mediante la punción
percutánea o mediante introducción bajo visión directa tras la disección
quirúrgica de la vena. La cateterización suele realizarse nivel de safena
interna por encima de la rodilla o en la zona genicular dependiendo del
diámetro de la propia vena. El diámetro debe permitir la introducción de
un catéter de 0,025” a través de una aguja de 19 gauge.
Figura 6, 7 y 8

Una vez introducido el catéter se le hace progresar hasta el cayado de la
safena interna justo por debajo de las colaterales epigástricas. Para ini-
ciar la liberación de energía colocamos la extremidad a 30º drenamos el
contenido venoso mediante masaje o compresión, e iniciamos los dispa-
ros tratando cada cm de vena a 85ºC durante 1 minuto. Posteriormente
se tratan de 2-3 cm por minuto hasta llegar a la zona de inserción del
catéter. Inmediatamente después debemos comprobar ecográficamente la
desaparición del reflujo a través de la vena y el engrosamiento de las
paredes de la misma. Puede repetirse el procedimiento al visualizar un
resultado incompleto o algún segmento permeable y con diámetro sufi-
ciente para recanalizarlo.
Se aconseja la colocación de medias compresivas clase 2 (20-30 mmHg)
al menos durante 24-72 horas. También se recomienda la deambulación
precoz, evitar periodos largos de ortostatismo y se aplican los mismos
cuidados que en cualquier herida quirúrgica.
Es importante el seguimiento de estos pacientes para comprobar la oclu-
sión venosa y para detectar una posible neovascularización local que
podría provocar una recidiva precoz.
Resultados y experiencia
Esta tecnología fue aplicada por primera vez en Estados Unidos en Febre-
ro de 1998 asociada a la ligadura del cayado safeno-femoral. La prime-
ra presentación de la técnica se realizó en el XIII World Congress of
Phlebology celebrado en Septiembre de 1998 en Sydney, donde el Dr.
Weiss presentó su experiencia inicial. Desde ese momento hasta la actua-
lidad este nuevo procedimiento ha generado más de una veintena artícu-
los publicados en revistas indexadas, numerosas presentaciones en con-
gresos internacionales, seis capítulos de libros y dos estudios prospectivos
y randomizados. Se calcula que se han realizado más de 30.000 proce-
dimientos en todo el mundo.
El autor con más experiencia y promotor del procedimiento fue el Dr.
Weiss que trabaja en el departamento de Dermatología de la Johns Hopkins
University School of medicine en Baltimore y reporta en su trabajo con 2
años de seguimiento los siguientes resultado2 . El inglés Mark S. Whiteley
es otro de los autores más prolíficos en su utilización.
El estudio de Weiss recoge 140 procedimientos realizados en 120 pa-
cientes. consiguiendo la oclusión (ausencia de reflujo venoso safeno-
femoral) del 98% en la primera semana de seguimiento. Tras dos años de
seguimiento se constató un 90% de oclusión completa. No se reportan
quemaduras cutáneas ni trombosis sintomáticas de safena. El autor con-
cluye que el tratamiento permite evitar las molestias propias de los proce-
dimientos convencionales, la anestesia general y/o raquídea ofreciendo
buenos resultados y mínimas complicaciones.
Chandler 7 presenta los resultados de un estudio multicéntrico y prospectivo
que incluye 301 tratamientos en 273 pacientes cuyo índice de oclusión
inmediata fue del 96%. Las complicaciones más frecuentes fueron
tromboflebitis 6,7%, parestesias 19%, quemadura de piel 2,7% y 1,4%
tromboembolismo pulmonar. La aparición de reflujo o recanalización a los
5 meses fue del 7,2%. En 2002 Rautio, et al.8 publicaron un estudio
comparativo de eficacia y de costes entre la safenectomía convencional y el
procedimiento RF. Incluyeron en el estudio a 28 pacientes que randomizaron
en dos grupos (N=15 Closure y n=13 stripping), se realizaron test de
calidad de vida postoperatoriamente (RAND-36) y se calcularon los costes
de los procedimientos y de la repercusión de costes por día de baja laboral.
Las principales conclusiones a las que llegaron fueron que el procedimien-
to endovenoso era menos doloroso, favorecía la incorporación laboral más
precoz y a pesar de ser una intervención más cara para el hospital, el
ahorro social que generaba al promover una reincorporación laboral com-
pensaba este mayor gasto, siempre y cuando se realizara un número minimo
de casos anuales de pacientes en edad laboral.
Mesa III
El estudio EVOLVES (ensayo clínico multicéntrico y randomizado) más
reciente publicado por Lurie9 y presentado en Septiembre de 2003 en el
congreso de Dublín de la European Society for Vascular Surgery compa-
ra los resultados clínicos y calidad de vida de 80 pacientes sometidos a
radiofrecuencia (n= 44) o a cirugía convencional (n=36). Para el estu-
dio colaboraron cinco centros (2 Franceses, 1 austríaco, 2 norteameri-
canos), se les controló a las 72 horas, 1 semana, 3 semanas y 4 meses.
Todos ellos completaron el test CIVIQ2. Los resultados inmediatos obte-
nidos mostraron una oclusión completa del 95% en el grupo Closure,
frente a un 100% de la safenectomía. Un 16,3% de casos realizados
con radiofrecuencia presentaron repermeabilización de algún segmento
safeno. Existe una diferencia estadísticamente significativa a favor del
grupo de RF respecto a dolor postoperatorio e incorporación al trabajo,
si bien estas diferencias manifestadas en el QOL disminuyen con el
tiempo.
Uno de los interesantes resultados de este trabajo comparativo muestran
que la presencia o no de ligadura de la safena proximal no interviene en
el resultado posterior. Este hallazgo concuerda con los trabajos de Jones 10
o Dwerryhouse S donde el hallazgo de neovascularización, entendiendo
como tal la aparición de venas serpinginosas provenientes de la vena
femoral mayores de 4mm, ronda el 50% en los casos en la ligadura de
cayado de safena. Por tanto parece lógico que pudiendo aplicar una
terapéutica percutánea no está justificada la crosectomía.
Uno de los autores que ha aportado la serie más extensa de procedimien-
tos, M. Whiteley11 presentó su casuística de más de 1.000 procedimien-
tos también en la última edición de la reunión de la ESVS reporta un índice
de éxitos inmediatos u oclusión de 99.5%, una recurrencia ecográfica y
clínica a un año 5% y 3,2%, a dos años 7,5% y 3,8% y a tres años 6,5%
y 4% respectivamente. Concluye que tras su extensa experiencia la
radiofrecuencia puede reemplazar a la safenectomía convencional con
unos bajos índices de recurrencia a tres años.
Comentario
No cabe duda que la evolución de la tecnología es imparable y que la
aplicación de nuevos sistemas basados en la sofisticación de los procedi-
mientos ha llegado a la patología venosa. Hasta hace muy poco el trata-
miento quirúrgico de las varices no se distinguía mucho de lo que se ha
estado haciendo desde haces más de cien años. La depuración de la
técnica quirúrgica convencional y la aplicación de la anestesia local con
objeto de favorecer la cirugía mayor ambulatoria han sido la tendencia
más consolidada de los últimos diez años. Ha coincidido con la entrada
del nuevo milenio la eclosión de nuevos procedimientos minimamente
invasivos (endolaser, closure, trivex y espumas) para el tratamiento de
una patología que durante años ha estado un tanto olvidada. Si bien esto
ha supuesto una fuente de renovación, y entusiasmo conviene esperar a
tener resultados a medio y largo plazo para poder afirmar que estos
nuevos procedimientos van a ser al menos tan efectivos como los proce-
dimientos convencionales. Ahora, por el momento, ya sabemos que son
más caros, y menos invasivos, por lo que nos queda comprobar que este
mayor coste inicial se compensará por la incorporación precoz al trabajo
y por otro lado si el índice de recidiva es aceptable.
Particularmente creo que la cirugía convencional entendida como la abla-
ción mediante extirpación de la vena safena interna o externa es un pro-
cedimiento en vías de extinción, ya sea para dar paso a procedimientos
endoluminales (láser, closure), a estrategias hemodinámicas o incluso a
las esclerosis con espumas o otros productos.
Me pregunto ¿por qué debe existir una técnica de aplicación universal?
¿Acaso no realizamos a nuestros enfermos arteriales una u otra técnica
según cada caso?
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 125
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
Estoy convencido de que lo óptimo es conocer cada una de las técnicas o
recursos que actualmente tenemos y aplicar éstas de forma individualizada
en función del estudio ecográfico venoso, el cual sí considero fundamen-
tal antes de cualquier procedimiento.
Bibliografía
1. Bergan J. Evolution of varicose vein. In: Advances in vascular surgery. Mosby
1998;6(6):81-91.
2. Weiss Ra, Weiss MA. Controlled radiofrequency endovenous occlusion using aunique
radiofrequency catheter under duplex guidance to eliminate saphenous varicose vein
reflux: a 2-year follow-up. Dermatol Surg 2002 Jan;28(1):38-42.
3. Min R, Khilnani N, Zimmet S. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux:
long-term results. JVIR 2003;991-6.
4. Dwerryhouse S,Davies B, Harradine K, et al. Stripping the long bsaphenous vein
reduces the rate of reoperation for mrecurrent varicose veins:Five-year results of a
randomized trial. J Vasc Surg 1999;29:589-92.
5. Spitz GA, Braxton JM, Bergan JJ. Outpatientvaricose vein surgery with tran-silluminated
POWERED Phlebectomy. Vasc Surg 2000;34:547-55.
6. Arumugasamy M, McGreal G, O'Connor A, et al. The technique of transillu-minated
Powered Phlebectomy-A novel minimally invasive treatment for varicose vein Surgery.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:180-2.
7. Chandler J, Pichot O, Sessa C, et al. Defining The role of extended saphen-ofemoral
Junction Ligation: A Prospective Comparative Study. J Vasc Surg 2000;32:941-53.
8. Rautio T, Ohinmaa A, Perälä J, Ohtonen P, Heikkinen T, Wiik H, et al. Endovenous
obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose
veins: A randomised controlled Trial with comparison of cost. J Vasc Surg 2002;35:958-
65.
9. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, KistnerRL, Pichot O, et al. Prospective
randomised Study of Endovenous Radiofrequency obliteration (Closure) ver-sus Ligation
and Stripping in a selected patient population (EVOLVES Study). J Vasc Surg
2003;38:207-14.
10. Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D, et al. Neovascularization is the Principal cause of
varicose vein recurrence: results of a randomized trial of stripping the long saphenous
veuin. Euro J Vasc Endovasc Surg 1996;12:442-5.
11. Whiteley MS, Holstock JM, Price BA, ScottMJ, Gallager TM. Radiofrequency Ablation
of Refluxing Great Saphenous Systems, Giacomini veins, and in-competent Perforating
veins using VNUS Closure and TRLOp Technique. Journal of Endovascular Therapy
2003;10:1-46.
Microespuma. Fase actual de desarrollo
J. Cabrera. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: Juan Cabrera. Clínica Dr. Juan Cabrera
Texeiro, 2 - 18005 Granada
Resumen
Objetivos: Valorar los resultados obtenidos tras ecoesclerosis con microespuma de
Polidocanol en pacientes con: A) safenas internas varicosas de tradicional indicación
quirúrgica y desarrolladas varices de miembros inferiores; B) úlceras hipertensivas
venosas de extremidades inferiores; C) recidivas importantes, en pacientes interve-
nidos de varices; D) malformaciones venosas inoperables en territorios diversos. En
todos los pacientes tratados se han anotado cualquier tipo de efectos secundarios,
complicaciones y valorados los resultados a largo plazo.
Material y métodos: Hemos reexaminado 415 pacientes tratados de varices tronculares
de la safena interna, (500 extremidades inferiores) tratados entre julio de 1993 y
julio de 1996 y sus fotografías en color de las piernas antes y después del tratamien-
to. La unión safenofemoral incompetente tenía en todos los pacientes un diámetro
mayor de 9 mm.
241 úlceras venosas en 180 piernas de 175 pacientes, de una antigüedad media de
5,81 años, con evolución controlada tras tratamiento de 3,81 años.
126 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
330 extremidades inferiores con recidiva postoperatoria de varices tratadas entre 2
meses y 40 años antes.
50 pacientes con malformaciones vasculares congénitas, predominantemente
venosas. 15 con síndrome de Klippel-Trenaunay, 16 con malformaciones predomi-
nantemente venosa infiltrantes y 19 con malformaciones circunscritas, bien limita-
das.
Resultados: 81% de los ejes safenos varicosos tratados han desaparecido
ecográficamente y todas las varices superficiales en el 96,5% de los pacientes.
De 180 miembros tratados con úlceras venosas, 163 (90,6%) cerraron con un
tiempo medio hasta el cierre de 2,7 meses; 9 nunca curaron y en 8 se perdio el
seguimiento. Recurrieron 28 extremidades (20 con incompetencia del SVP y 8 con
incompetencia superficial y/o de perforantes.
En los pacientes recidivados tras cirugía previa de varices, las comunicaciones
incompletas con el SVP ocluidas en 310 (94%); todas las varices superficiales
eliminadas; desaparición de los síntomas o gran mejoría (92%).
En 19 pacientes con malformaciones vasculares congénitas se obtuvo un excelente
resultado; en 16 buen resultado; en 13 moderada mejoría y en 2 no se observaron
cambios.
Conclusión: La escleroterapia con microespuma de Polidocanol mejora de forma
espectacular los resultados tradicionalmente obtenidos mediante cirugía en estos
pacientes y revoluciona el tratamiento de estas enfermedades venosas.
Introducción
Al realizar esclerosis de pequeñas varices y de telangiectasias, observa-
mos que el líquido inyectado desplaza la sangre que contienen y ocupa su
luz. El esclerosante, visible a través de la piel, los rellena de una manera
homogénea, contacta sin dilución con todo su perímetro endotelial y si
continuamos la inyección, el tiempo de contacto esclerosante-endotelio
puede prolongarse a voluntad. En estos vasos se logran los objetivos de la
escleroterapia: Conocimiento de la concentración intravascular del
esclerosante, su homogéneo reparto sobre la superficie endotelial y con-
trol del tiempo de contacto esclerosante-endotelio.
Alcanzar estos objetivos en grandes varices, exige evacuar la sangre que
contienen, ocupar el vaso completamente y en toda su longitud con el
producto inyectado y mantenerlas llenas el tiempo necesario.
Esto no ha sido posible conseguirlo hasta el momento por estar los
esclerosantes líquidos sujetos a: Inexorable dilución con la sangre, a
volumen insuficiente a dosis terapéuticas, a distribución poco homogé-
nea sobre los endotelios, a un imperfecto manejo una vez inyectados y a
imposibilidad de ser visualizados en el torrente circulatorio.
Para paliar estas importantes limitaciones, el médico efectúa una serie de
maniobras que le proporcionan cierto gobierno sobre el líquido
esclerosante que inyecta: sobreeleva el miembro antes de la inyección,
secuestra entre los dedos el producto inyectado, administra esclerosantes
más densos o bien dos de densidad distinta y a diferentes niveles buscan-
do sinergia de acción, comprime por encima del punto de punción des-
pués de la inyección, incrementa la concentración del esclerosante, lo
inyecta de forma escalonada a lo largo del eje tratado, lo administra a
dosis crecientes y en varias sesiones, sobreeleva y baja el miembro des-
pués de la inyección, distribuye el esclerosante a lo largo de la safena a
través de un catéter en movimiento durante su inyección, etc.1-6. Estas
maniobras tienen el objetivo común de lograr la mejor acción posible del
producto utilizado: unas buscando disminuir su dilución con la sangre,
otras promoviendo un mejor reparto intravascular y por tanto un efecto
más homogéneo sobre el perímetro endotelial y otras terceras, prolongan-
do el tiempo de contacto esclerosante-endotelio.
También se practican técnicas mixtas, que combinan la ligadura quirúrgi-
ca del cayado safeno interno con la esclerosis propiamente dicha, como
el Varicide7 , la técnica Savas o la técnica 3S8-10. Recientemente se ensaya
la colocación percutánea de un clip endosafeno a nivel del cayado, que al

provocar la oclusión in situ de este enclave, facilita la esclerosis ulterior
del territorio venoso subyacente11 y también la irritación endotelial con
corrientes de radiofrecuencia, o una fuente de calor láser, mediante un
dispositivo intraluminal, a fin de restaurar la valvulación en unos casos o
provocar la oclusión estable del eje safeno en otros.
Estos procedimientos que son la respuesta a la creciente demanda de
métodos terapéuticos resolutivos, de mínima agresividad y poco costo-
sos, evidencian las actuales limitaciones de los esclerosantes líquidos
sobre vasos de cierto volumen o alta velocidad circulatoria.
Nuestra aportación, basada en la inyección de esclerosantes en forma de
un específico tipo de microespuma de mínima talla de burbuja realizada
con gases fisiológicos solubles y difusibles 12 permite una considerable
reducción de la dosis del esclerosante utilizado y un importante incre-
mento de acción sobre los endotelios. Además hace visible ecográficamente
su trayectoria a través de los vasos y logra la esclerosis de gruesos ejes
safenos y voluminosas varices, hasta el momento sólo accesibles a la
cirugía. En definitiva, solventa las limitaciones de la escleroterapia con-
vencional y la eleva al rango de procedimiento terapéutico de elección en
los casos en que se encuentre indicada la eliminación anatómica y fun-
cional de un extenso territorio venoso patológico 12,13 .
Cirugía
Antecedentes
Orbach describe en los años cuarenta la inyección intravenosa de un
pequeño bolo de aire antes de inyectar el esclerosante14 y poco tiempo
más tarde comienza a utilizar una espuma de Tetradecyl Sulfato de Sodio
de gran diámetro de burbuja15 ; observa con ambos métodos una mayor
acción de esta sustancia. Posteriormente Stemmmer verifica en un mode-
lo experimental que en diámetros superiores a 4 mm. El aire inyectado
forma una burbuja que flota en su interior y no desplaza el líquido en
horizontal16 .
Desde entonces las técnicas de bolo de aire y de la espuma sólo han
tenido utilidad en la esclerosis de pequeñas varices donde el aire o la
espuma inyectada ejercen acción mecánica y al desplazar la sangre del
interior de pequeños vasos incrementa la acción del esclerosante17 .
Teóricamente estos procedimientos podrían provocar un embolismo aé-
reo, pero no ha ocurrido en los 297 casos publicados por Orbach y
tratados con la técnica del “air-bolus”14,17 , quizás debido a que la intro-
ducción de pequeños volúmenes de aire (3-4 cc.) en el sistema venoso es
generalmente bien tolerada. Recientemente Henriet18 publica la inyección
de 3-5 cc de espuma gruesa de Polidocanol, fabricada con aire atmosfé-
rico, en 3.200 pacientes con pequeñas varices también sin incidentes
notables. Sin embargo está comprobado que la inyección IV de 8ml/kg de
aire, en 20-30 segundos, produce la muerte en animales de experimenta-
ción (480 cc en ese tiempo, sería la dosis letal para una persona de
60Kg) 19,20 .
Otros gases fisiológicos se eliminan mejor. Así el CO2, por vía intravenosa,
se emplea a dosis de 50-100cc como contraste para el diagnóstico
radiológico de hemopericardio y en ecocardiografía21-23. Bendib, et al.
presentan experiencias sin complicaciones en mil pacientes, tras inyec-
tarles 200 cc en el corazón derecho 24 .
La administración intraarterial de C02 en angiografía se remonta a los
años cincuenta, pero recientemente, aprovechando mejoras de software
radiológicos, Fermand, et al.25 efectúan aortoarteriografías inyectándolo
a un ritmo de 30 cc/seg sin observar ningún efecto secundario, incluso
después de administrar hasta 450 cc en una exploración. Hawkins, et al.
publican resultados en más de 700 arteriografías en aorta subdiafrag-
mática con este gas sin accidentes importantes; tan sólo describen una
Mesa III
diarrea severa, pero transitoria, por isquemia cólica después de la inyec-
ción de 2.000 cc. en un aneurisma de aorta 26,27 .
Entre las ventajas del CO2 destacan su fluidez que permite emplear finos
catéteres, la ausencia de toxicidad que autoriza la administración de
volúmenes importantes y su economía. Por eso, su utilización en
angiografía de troncos viscerales abdominales y extremidades inferiores
experimenta un renovado interés 25,28 .
También con fines de diagnóstico, actualmente se fabrican microcápsulas
o micropartículas huecas rellenas de gas, como el Albunex (Nycomed
Imaging AG), los Levovist y Echovist de Schering y el más reciente y estable
Echogen de Abboth (microburbujas de Dodecafluoropentano). Dotadas
de un límite material sustantivo, el gas empleado es estrictamente
encapsulado y realizadas en un rango de diámetros entre 4 y 10 micras,
consiguen el tránsito transpulmonar tras su administración i.v. Su utili-
dad como aumentador de señal, en ecocardiografía y ecografía vascular
es diversa.
La metabolización del gas englobado es lenta y progresiva conforme se va
disolviendo en la sangre su envoltura (albúmina, galactosa...) 29,30 .
Preliminares de nuestra técnica
En 1992, pudimos observar la diferente cinética intravascular de un bolo
de gas y la microespuma, al efectuar flebografías con CO2 a cuatro pa-
cientes con gruesas varices ectásicas de la safena interna.
En decúbito, se colocó una aguja en la safena interna a nivel del tercio
inferior del muslo y a su través, inyectamos un bolo de 50 cc de CO2 que
difundió inmediatamente por su interior y se repartió de forma homogé-
nea en sentido proximal y distal al punto de inyección, a todo lo largo de
los vasos avalvulados; el gas permaneció en ellos inmóvil y ni los cam-
bios posturales, en decúbito, ni los movimientos de flexión de rodilla y
muslo modificaron las imágenes aéreas en la safena y ramas varicosas
de las piernas; la aspiración con la jeringa, a través del mismo sistema de
inyección, obtuvo sangre líquida y nada o muy poco del gas introducido:
el CO2 había formado una burbuja continua que flotaba sobre la sangre
de los vasos hasta la unión safeno-femoral, no siendo radiologicamente
visible a partir de ese punto.
Igualmente pudimos apreciar que el CO2 inyectado no desaparecía de las
ramas varicosas tras más de 30 minutos, que empleamos de media en
realizar las diferentes radiografías, lo que sugiere que su eliminación va
más ligada a la existencia de una importante superficie de contacto con la
sangre que al tiempo de permanencia en ella.
Después de evacuar el gas de la safena y ramas varicosas, por expresión
manual y bipedestación, inyectamos a través de la misma aguja 20-25 cc
de una microespuma de poligelina, farmacologicamente inerte y observa-
mos que su comportamiento era diferente. Su difusión endoluminal fue
mucho más lenta que la del CO2, su desplazamiento distal fue apreciado
por el cambio de color de las varices rellenas de ella y el proximal se
observó con el sistema de escopia radiologica. La aspiración que efectuá-
bamos secuencialmente con la jeringa, extraía sólo la microespuma in-
troducida, comprobando sorprendidos que el ariete formado por ella,
desplazaba la sangre del interior de los vasos que progresivamente que-
daba llenos exclusivamente de las microburbujas inyectadas.
Las imágenes radiológicas fueron similares a las obtenidas con gas, pero
el contenido endovascular era muy diferente según demostraban los aspi-
rados: En el primer caso coexistían dos fases, gas/sangre y en el segundo
el único elemento de ocupación endovenosa era la microespuma inyecta-
da.
Tras esta experiencia llegamos a la conclusión de que la microespuma, al
desplazar la sangre contenida en gruesas varices y ocupar en exclusiva su
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 127
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
luz, podía ser un excelente vehículo de los esclerosantes que nos permitie-
ra administrarlos a concentración intravascular conocida, conseguir una
acción homogénea en todo el perímetro endotelial de un extenso segmento
venoso y proporcionar, al poderlos ver y manejar, un tiempo de contacto
esclerosante-endotelio variable a voluntad. En definitiva que posibilitara
controlar la acción de los esclerosantes incluso en zonas alejadas del
punto de inyección.
Concretar el dominio de estos ambiciosos objetivos, que constituyen las
metas soñadas de la escleroterapia, se persiguieron a todo lo largo del
periodo inicial de nuestro trabajo.
Material y métodos
Esclerosantes en microespuma
Es conocido que la mezcla de un gas en un líquido esclerosante surfactante,
forma burbujas con el límite inmaterial o evanescente del mismo líquido.
También pueden obtenerse de estos esclerosantes, con los coadyuvantes
necesarios para su correcta formulación, microburbujas o micropompas
de reducido diámetro y estabilidad suficiente para ser inyectadas en los
vasos y que proporcionan al gas englobado y al esclerosante depositado
en su periferia, un gran incremento de superficie en relación a la que
poseen si este gas se inyectase en forma de bolo31,32 . Esta superficie se
incrementa de manera exponencial conforme decrece el diámetro de las
burbujas; lo que unido a la alta solubilidad del gas incorporado, facilita
su rápida metabolización por solubilidad en la sangre y difusibilidad
pulmonar31,32 .
El esclerosante depositado sobre las microburbujas disfruta de este enor-
me aumento de superficie activa a contactar con los endotelios, compara-
do con la escasa que posee en forma líquida o depositado sobre burbujas
de mayor diámetro.
El escaso volumen de microespuma, (15-30 cc), que precisamos inyectar
en el tratamiento de las más gruesas varices de los miembros inferiores y
el bajo flujo al que se administra, son elementos añadidos de seguridad13 .
Selección de pacientes
A causa de la limitada acción de los esclerosantes líquidos, actualmente
se acepta la escleroterapia para la obliteración segmentaria de ejes safenos
internos menores de 9 mm33 ; otros autores plantean como límite de indi-
cación los 7 mm, dependiendo del tipo de trabajo y sexo34 ; F.P. Vin lo sitúa
en 8 mm medidos a 2 cm del cayado y propone un protocolo que contem-
pla la administración de Iodo y Tetradecyl Sulfato de Sodio a dosis cre-
cientes a lo largo de varias sesiones e inyectados a diferentes niveles del
eje safeno35 .
Para el tratamiento de ejes con mayores dimensiones queda la cirugía y
las técnicas mixtas aunque, con alguna de estas, se reconocen limitacio-
nes para obtener la esclerosis de algún grueso eje safeno10 .
Hemos revisado nuestra experiencia en ecoesclerosis realizadas entre
julio de 1993 y Julio de 1996 en 500 safenas internas varicosas con
incontinencia del cayado y avalvulación del eje y con diámetro de cayado
superior comprendido entre 9 y 32 mm; diagnosticadas mediante exa-
men físico y examen Eco-Doppler color.
Todos los pacientes fueron inyectados con microespuma de Lauromacrogol
400 a concentración entre 0,6%-3%. Fotografías color de las piernas
afectadas se realizaron antes y después del tratamiento. La eficacia del
tratamiento se confirmo con examen físico y ecografico en el primer trata-
miento y también en las sesiones de seguimiento 7 días, 1 mes, 3 meses,
6 meses y anual. Ningún efecto adverso se observo en los pacientes.
Documentos de evolución, disponibles, se emplearon en todos los pacien-
tes de este grupo.
128 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
La microespuma fue preparada a partir de ingredientes activos autoriza-
dos por dos farmacéuticos que han contribuido a nuestro trabajo.
Los pacientes se trataron en decúbito supino, tras colocación en la safena
interna del tercio medio-inferior del muslo de un catéter abbott 20G,
ayudados por control ecográfico. A su través se inyecto la microespuma,
que en una simple inyección ocupa el eje safeno desde la unión safeno-
femoral hasta las ramas varicosas de la pierna. Además de la informa-
ción ultrasónica, la aspiración de la microespuma inyectada, instantá-
neamente revela por su color, el grado de ocupación intravascular
(blanco=exclusivo, rosa=parcial, rojo=no ocupación).
Un extenso y potente vasosepasmo sigue a la inyección de microespuma.
Las venas varicosas desaparecen de la vista en el instante. El paciente
puede moverse tras la inyección, pues el espasmo resiste la bipedestación
y la deambulación, siendo un excelente y precoz signo de la eficacia del
acto terapéutico.
Una media elástica terapéutica se coloca inmediatamente y se mantiene
hasta la próxima revisión.
Resultados
– En 500 venas safenas varicosas
– Fibrosadas (desaparecidas tras un año) 81%
– Permeabilidad en algún segmento con reflujo 14%
– Permeabilidad sin reflujo 5%
– Desaparición de todas las ramas superficiales 96,5%
– Resultados
– Safenas varicosas reinyectadas
– 1 reinyección 10,5%
– 2 reinyecciones 3,5%
Resultados úlceras
También presentamos nuestra experiencia en 175 pacientes consecutivos
con ulceraciones en 180 extremidades inferiores. Edad media 58,5 años
(rango 27-90 años); 8,3% tenían más de 75 años. Edad media de las
úlceras 5,8 años (1mes-35 años); 149 miembros presentaban avalvulación
safena, 55 avalvulación del SVP y 101 avalvulación de perforantes.
La inyección ecoguiada de microespuma de Polidocanol se efectuó en el
segmento superficial de la perforante adaptando el volumen inyectado a
la capacidad del lecho vascular receptor; en todos los casos se evitó el
vertido de microespuma al SVP.
Tras un tiempo de seguimiento de 3,7 años, de los 180 miembros trata-
dos, 163 (90,6%) curaron en un tiempo medio de 2,7 meses; 9 nunca
curaron y 8 se perdieron. 28 recidivaron (20 con avalvulación del SVP y
8 con incompetencia superficial y de perforantes). Después del
retratamiento 14 continuaron abiertas (12 con incompetencia de SVP y 2
con incompetencia de perforantes). No hubo complicaciones mayores, en
particular TVP o embolia pulmonar.
Resultados recidivas
Entre Enero 1996 y Diciembre 2002 se trataron 330 extremidades con
varices recidivadas tras cirugía previa realizada entre 2 meses y 40 años
antes; pertenecían a 243 pacientes, 84 con recidiva bilateral (36%); 219
mujeres y 24 varones. Edad media 49,7 (26-85); el 89% tenia más de
65 años.
A los pacientes se les interrogó sobre la satisfacción tras la cirugía me-
diante valoración de cicatrices, síntomas flebectásicos, venas varicosas y
cambios en la piel.
– 173 (53%) se mostraron muy insatisfechos
– 130 (39%) insatisfechos
 Mesa III

– 27 (8%) satisfechos Sin embargo la excelencia de los resultados hace menor este esfuerzo ya
– 245 (74%) recaída sintomática tras recidiva que las comunicaciones incompetentes con el SVP se ocluyeron estable-
– 41 (12%) persistencia de síntomas tras cirugía mente en 310 (94%); todas las varices superficiales eliminadas y el 92%
de los pacientes experimentaron desaparición de los síntomas o gran
– 44 (13%) sintomáticos tras cirugía y recidiva
mejoría (Tabla 1).
– Tipo de intervención sufrida
– 235 pacientes (71%) crosectomía S.I. + safeno extracción Conclusiones
– 57 (15%) extracción safena interna La enfermedad varicosa es progresiva.
– 12 Extracción safena interna externa
Las recurrencias ocurren tras una buena cirugía.
– 7 safena externa
– 26 (14%) varicectomía La corrección quirúrgica de las recurrencias (reintervención) es muy difícil.
– Origen de las recurrencias. Fuente del reflujo tras la intervención La terapia con ME es un método seguro y efectivo para el tratamiento de
+ Safena interna 47 la recurrencias post quirúrgicas:
– Unión safenofemoral 70 + Safena anterior 21
– Reduce costos y riesgos al paciente
+ Venas pélvicas 2
– Pocas contraindicaciones
– Unión safeno-poplítea 15
– Alto grado de satisfacción en los pacientes
La técnica consistió en la inyección, tras selección ecográfica, del punto/
s de fuga y de las vías de reflujo a diferentes niveles; pues al ser muy poco
frecuente la armonía anatómica en estos pacientes recidivados, las imá- Malformaciones
genes ecográficas muestran vasos irregulares, tortuosos e interconexio- De acuerdo con la clasificación de Mulliken y Glowacki, las anomalías
nados con un patrón caótico, que suele exigir numerosas inyecciones que vasculares congénitas se dividen en hemangiomas o malformaciones
cubren segmentos reducidos de estas vías de reflujo. Estas características vasculares. Las malformaciones vasculares son localizados o difusos
suelen hacer necesaria la inyección de mayores volúmenes de microespu-
ma, con frecuencia entre 30-50 cc. La compresión postratamiento es
igual al de los ejes safenos así como el retratamiento rutinario de las Tabla 1. Complicaciones
varices residuales.
Mayores Microespuma Cirugía
El tamaño de las varices tratadas fue mayor de 7 mm en 102 extremida-
des; entre 3-7 mm en 167 (51%) y menor de 3 mm en 61 (18%). TVP 0 5
Neuropatía 0 5
158 pacientes (48%) presentaban tobillos congestivos, cuya tradicional Linfedema 0 2
dificultad de tratamiento es fácilmente obviada con este procedimiento; Septicemia 0 1
lipodermatoesclerosis 18 y úlceras 15. Total 0% 4%
La inyección de grandes volúmenes de microespuma permitió que 144 Menores
pacientes (34%) precisaran menos de tres sesiones; 190 (58%) entre 4
Infección 0 1
y 8 y 26 (8%) más de ocho. Queloides 0 3
Sin embargo la duración del tratamiento es mayor pues la gran frecuencia Cicatrices 0 61
Tromboflebitis 5 2
de ramas varicosas dilatadas y superficiales, retrasan la reabsorción de los
Pigmentación 2 5
vasos tratados; de esta forma 106 extremidades (32%) precisaron menos
Total 2% 22%
de 6 meses; 167 (51%) entre 6 y 18 meses y 57 (17%) más de 18 meses.

Figura 1. Importante Figura 2. Resultado después del Figura 3. Esta gran Figura 4. Tras escleroterapia es apreciable le reducción de
malformación glúteo vulvar, tratamiento malformación se extiende tamaño, que se extiende a planos profundos. La malforma-
intervenida y recidivada en por musculatura de muslo ción I.M. también ha sido tratada con éxito
área vulvar y poplítea hasta la pierna

Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 129

III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
errores del desarrollo embrionario 2, y se subdividen anatómica y reológi-
camente en lesiones de bajo flujo (e.g.,malformaciones capilares, malfor-
maciones linfáticas, malformaciones venosas) y lesiones de alto flujo
(e.g., malformaciones arteriales, como aneurisma, ectasia, estenosis, fís-
tula, y malformaciones arteriovenosas).
Las malformaciones venosas ocurren en un amplio espectro dismórfico,
incluyendo varicosis y ectasias, masas esponjosas localizadas y comple-
jas lesiones que afectan a cualquier órgano o sistema, particularmente a
músculos (Figuras 1-3). Están presentes desde el nacimiento y no tienen
tendencia a la involución espontánea. Crecen proporcionalmente más
durante la infancia y adolescencia y en menor grado en la edad adulta.
Algunas asintomáticas pueden ser tratadas de manera conservadora pero
en general duelen y las extensas pueden provocar coagulopatía de consu-
mo. El examen Dopler color muestra ausencia de flujo o bien bajo flujo.
La Angioresonancia es la técnica radiológica más informativa en malfor-
maciones venosas.
El síndrome de Klippel-Trenaunay es bien conocido por ser una malfor-
mación capilar-linfático-venosa, asociada a hipertrofia de tejidos blan-
dos y esqueléticos, usualmente en una o más extremidades. Venas latera-
les anómalas y dilatadas con avalvulación y anomalías del SVP.
El tratamiento de las malformaciones venosas es complicado. La cirugía
esta indicada en las bien circunscritas de moderado tamaño donde las
posibilidades de restauración anatómica y funcional son máximas. El
tratamiento quirúrgico de las lesiones más extensas puede provocar dis-
minución de función motora, lesiones nerviosas y hemorragias masivas.
La escleroterapia solo es útil en algunos casos para reducir el tamaño de
la lesión o como complemento postoperatorio. La inyección de alcohol
absoluto es delicada, no es un esclerosante seguro y es difícil de adminis-
trar; presenta frecuentes complicaciones importantes locales y generales
(necrosis de piel y mucosas, lesión nerviosa, EP, colapso cardiorrespira-
torio.
Presentamos por primera vez nuestra experiencia recientemente publica-
da en la revista Archives of dermatology, que muestra la buena accion
observada después de administrar esclerosantes convencionales en for-
ma de un específico tipo de microespuma en pacientes con malformacio-
nes venosas. Este nuevo procedimiento puede modificar las actuales indi-
caciones de la escleroterapia al superar las limitaciones de los esclerosantes
líquidos.
Figura 5. Importante recidiva Figura 6. Excelente resultado
post quirúrgica bilateral postratamiento
130 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Material y métodos
Pacientes
Entre Julio 1993 y Enero 2002, hemos tratado 50 paciente con malfor-
maciones vasculares congénitas predominantemente venosas mediante
escleroterapia con microespuma de Polidocanol y Tetradecyl sulfato de
Sodio. 18 varones y 32 hembras con edad entre 8 y 62 años. Todos
fueron diagnosticados de malformación venosa en el centro de referencia
y no tenían alternativa terapéutica. Las lesione fueron estudiadas por
medios clínicos, pruebas invasoras y no invasoras con uno o más medios
diagnósticos: ultrasonografía con Eco-Doppler (todos los pacientes); RNM
y angio RNM (40); flebografia (n=8), y arteriografia (n=4). Los pacien-
tes que habían sufrido cirugía presentaban recurrencias completas. La
mayoría de los pacientes son de España; cuatro enviados de Italia, dos de
Inglaterra, tres de Israel y uno de Chipre. Sólo los pacientes seguidos más
de 6 meses después del tratamiento se han incluido en este estudio.
Según la clasificación de Hamburgo, se dividen los pacientes en tres
categorías: con localizadas o extensas lesiones subcutáneas (19 pacien-
tes), con infiltración intramuscular (16 pacientes), y con complejas-com-
binadas malformaciones como SKT (15 pacientes).
Técnica
La microespuma de Polidocanol o de tetradecyl sulfato de sodio fue admi-
nistrada por medio de inyecciones percutáneas ecoguiadas generalmente
cada dos semanas, inyectando en cada sesión entre 20-80cc que corres-
ponden a una moderada dosis de 3-6 cc de la solución liquida original. La
máxima dosis recomendada para Polidocanol es de 6 ml a 3%.
Polidocanol fue inyectado a concentración entre 1-4% dependiendo del
tamaño de la malformación y de las características hemodinamicas del
área tratada. Las malformaciones intramusculares (infiltrantes) suelen
requerir mayores concentraciones (3-4%).
Resultados
Los pacientes con malformaciones gigantes se les realizaron un completo
examen hematológico pretratamiento. Este examen fue repetido 24-48 h
después de cada sesión hasta que el tamaño de la lesión se redujo. No se
apreciaron cambios importantes de los parámetros hematólogicos anali-
zados y no se presentaron secuelas trombóticas. Las anormalidades de
coagulación observadas en algunos pacientes al inicio del tratamiento, se
normalizaron progresivamente a lo largo del tratamiento (Figuras 4-8).
Figura 7. Úlcera venosa por Figura 8. Rápido y estable cierre tras escle-
perforante baja inaccesible a SEPS roterapia de perforante y varices supraulcerosas

En 46 pacientes (92%), se ha comprobado mejoría en el examen físico y
con técnicas no invasivas. Cuatro pacientes no han respondido o sufrido
recaída después de una buena respuesta inicial. De los 46 con buena
respuesta, en 18 pacientes la lesión ha desaparecido totalmente, en 15 se
ha reducido en tamaño más del 50%, y en 13 la reducción a sido menor
del 50%. De 39 pacientes que presentaban dolor, este ha desaparecido en
29 y se ha disminuido de manera considerable en 10. En 9 pacientes con
hemorragia espontánea, esta ha cesado en 8 y disminuido en el otro.
Cinco pacientes con úlceras crónicas las han visto cerradas. En 10 pa-
cientes con limitación funcional, esta ha mejorado en 9. Estos pacientes
han sido seguidos durante más de 4 años El resultado ha sido excelente
en (38%), bueno (32%), y con moderada mejoría en (26%).
También se han tratado 15 pacientes con SKT, que presentaban grandes
y ectásicas venas varicosas. Ocho de ellos presentaban infiltración de
masas musculares, y cinco anomalías del SPP (1 aplasia, 2 hipoplasias,
1 avalvulia y 1 aneurisma). El 86% de estos pacientes arrojan resultado
excelente o bueno.
Complicaciones
Cuatro pacientes han desarrollado pigmentación de piel que desapareció
espontáneamente. Pequeñas escaras de piel en dos pacientes durante el
tratamiento de pequeños restos superficiales con microespuma de
Polidocanol 0,5%. Otro paciente sufrió una necrosis de piel más extensa
en muslo tras inyectar en una pequeña rama arterial
En un paciente se efectúo la inyección intra-arterial de microespuma de
Polidocanol a 3% que provocó dolor inmediato en el brazo y en la mano,
aparecieron de inmediato áreas violáceas irregulares en 4-5 dedos, indi-
cativas de trombosis capilar y anestesia con impotencia funcional de 4-
5º dedo que formo garra cubital. El paciente recuperó la función en algu-
nas semanas con resolución total, sin necrosis, de las lesiones cutáneas.
Se comprobó la oclusión de la arteria cubital a los pocos días de la
inyección, por lo que la favorable evolución de este grave accidente es
atribuible a la eficaz suplencia de los arcos palmares y a la menor canti-
dad de esclerosante contenido en el volumen de microespuma que ocupo
el territorio dista. Una necrosis interdigital temporal en el pie de otro
paciente fue debido a extravasacion inadvertida de un importante volu-
men de microespuma de Polidocanol 3%.
Después de la esclerosis, algunos pacientes refieren moderado dolor que
generalmente no requirió tratamiento analgésico y ha desaparecido pro-
gresivamente. En algún paciente se ha administrado Ibuprofeno 600mg
oral o Prednisona 0,5 mg/día durante 3 días. Ningún paciente sufrió
ninguna TVP, EP o lesión neurológica estable; tampoco observamos
hemoglobinuria por hemolisis posiblemente a causa de la selectiva ac-
ción del esclerosante sobre los endotelios y a las moderadas dosis admi-
nistradas.
Bibliografía
1. Wallois P. Mise a jour de la technique de la supression des reflux saphéniens par
sclérothérapie. Phlébologie 1986;2:223-6.
2. Sapin G. Produits sclérosants et doses. Phlébologie 1986; 2:211-8.
3. Bernbach HR. Le traitement sclérosant selon Sigg. Phlébologie 1991;1:31-6.
4. Zummo M. La sclérose des varices selon G. Cloutier. Phlébologie 1991;1:37-43.
5. Bilancini S, Lucchi M, Tucci S. Protocoles trombovar et trombovar-iodé. Phlébologie
1992;191-6.
6. Robert C, JL. La sclérose par échocathétérisme. Phlébologie 1995;1:13-6.
Mesa III
7. Cadet P. El varicide. Patología Vascular. 1995;1(1):71-85.
8. Hübner KJ. The outpatient therapy of trunk varicosis of the great saphenous vein by
means of ligation (crossectomy) and sclerotherapy. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:818-
23.
9. Belcaro G, Christopoulos D. Treatment of superficial venous incompetence with a
hemodynamic technique on an outpatient basis: The SAVAS technique. Vasc Surg
1992; January-February.
10. Vin F, Chleir F, Van Cleef JF, Allaert FA. Evaluation d'úne nouvelle technique ambulatoire
de traitement des varices associant section et sclérothérapie des saphènes internes de
gros calibre (Technique 3S). Phlébologie 1994;3:237-46.
11. Van Cleef JF, Lefebre JM. Clip percutané endosaphénien. Phlébologie 1994;3:251-4.
12. Cabrera Garrido J, Cabrera García-Olmedo JR. Injectable microfoam containing a sclerosing
agent. European Patent Bulletin 1995;23.
13. Cabrera Garrido J, Cabrera Garcia-Olmedo JR. Nuevo método de esclerosis en las
varices tronculares. Patologia Vascular 1995;4:55-73.
14. Orbach EJ. Sclerotherapy of varicose veins: utilization of intravenous air-block. Am J
Surg 1944;66:362.
15. Orbach EJ. Clinical evaluation of a new tecnich in the sclerotherapy of varicose veins. J
Inter Coll Surg 1948;11:396.
16. Tournay P, et al. La esclérose des varices. Expansion Scientifique Francaise. 4ª edition,
1985.
17. Goldman MP. Sclerotheraphy treatment of varicose and telangiectatic leg vein. Mosby
Year Book, 1992.
18. Henriet JP. Un an de pratique quotidienne de la sclérothérapie (Veines reticulaires et
télangiectasies) par mousse de Polidocanol: Faisabilité, Résultats, Complications.
Phlébologie 1997;50(3):355-60.
19. Richardson HF, Coles BC, Hall GE. Experimental gas embolism: Intravenous air embolism.
Can Med Assoc J 1937;36:584-8.
20. Adornato DC, Gildenberg PL, Ferrario CM, Smart J, Frost EAM. Pathopysiology of
intravenous air-embolism in dog. Anesthesiology 1978;49:120-7.
21. Paul RE, Durant TM, Oppenheimer MJ, Stauffer HM. Intravenous carbon dioxide for
intracardiac gas contrast in the roentgen diagnosis of pericardial effusion and thickening.
AJR 1957;78:224-5.
22. Turner AF, Meyer HL, Jacobson G, Lo G. Carbon dioxide cineangiocardiography in the
diagnosis of the pericardial disease. AJR 1966;97:342-9.
23. Meltzer RS, Serruys PW, Hugenholtz PG, Roelandt J. Intravenous carbon dioxide as an
echocardiographic constrast agent. JCU 1981;9:127-31.
24. Bendib M, Toumi M, Boudjellab A. Carboxyangigraphie et carboxyangiographie élargie
en Cardiologie. Ann Radiol 1977;20:673-86.
25. Fermand M, Marzelle J, Cormier F, Cormier JM. Aorto-artériographie des membres
inférieurs au gas carbonique. La Presse Médicale 1994;1:19-22.
26. Seeger JM, Self S, Harward TR, Flynn TC, Hawkins IF. Carbon dioxide gas as an
arterial contrast agent. AS 1993;6:688-98.
27. Kerns SR, Hawkins IF Jr. Carbon dioxide digital subtraction angiography: Expanding
applications and technical evolution. AJR 1995;164:735-41.
28. Powe NR, Moore RD, Steinberg EP. Adverse reactions to contrast media: Factors that
determine the cost of treatement. AJR 1993;161:1089-95.
29. Sintetica SA. Method for the preparation of stable suspension of hollow gas-filled
microspheres suitable for ultrasonic echography. 1992.
30. Langholz J, et al. Contrast enhancement in leg vessels. Clinical Radiology 1996;51
Suppl.1:31-4.
31. Bikerman JJ. Foams. Nueva York: Ed. Springer-Verlang, 1973.
32. Sebba F. Foams and biliquid foams-Aphrons. John Wiley & Sons Lted, 1987.
33. Wallois P. Sclérothérapie des saphènes. Phlébologie 1995;1:17-23.
34. Covo L. Sclerothérapie et maladie variqueuse. A quel stade. Phlébologie 1991;1:221-
5.
35. Vin FP. Principes de la sclérothérapie des axes saphèniens des membres inferieurs et
de leur collatérales a l'exception des veinules et télangiectasies. Phlébologie 1994;4:399-
406.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 131
 Mesa redonda
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
12:50 - 13:50 h. Mesa IV
Tratamientos II en la Insuficiencia Venosa
Crónica. Indicaciones y resultados
Moderador: M. Matas
Ponentes: C. Araño, A. Martorell, O. Pares, C. Miquel
Cura CHIVA
C. Arañó. Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular
Correspondencia: Cristina Arañó. Hospital Dos de Maig
Consorci Sanitari Integral. c, Dos de Maig, 301 - 08025 Barcelona
Como todos sabemos, la insuficiencia venosa crónica constituye una de
las patologías más frecuentes en la cirugía vascular. Entendemos como
insuficiencia venosa superficial a la existencia de un circuito retrógrado o
shunt veno-venoso que vendrá determinado por un punto de fuga (la
unión safeno-femoral), un trayecto generalmente retrógrado cuya parte
visible lo formarían las varices y finalmente un punto de re-entrada al
sistema venoso profundo a través de venas perforantes.
A lo largo de los tiempos, se han descrito numerosas técnicas para
su tratamiento (flebectomía, stripping, esclerosis) pero no fue hasta
1988 cuando Franceschi describió por primera vez el tratamiento de
la insuficiencia venosa crónica basándose en las condiciones hemo-
dinámicas responsables del desarrollo de las varices y preservándose
el sistema venoso superficial1 . A esta nueva técnica le llamó Cura
CHIVA: cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa
ambulatoria.
El desarrollo de dicha estrategia ha permitido aumentar el uso del Eco-
Doppler venoso para estudiar la situación hemodinámica del sistema
venoso, permitiéndonos tanto un estudio morfológico como hemodinámico.
Así mismo, se realizará una cartografía del sistema venoso superficial en
base a la cual se desarrollará la estrategia CHIVA.
Independientemente de las diferentes opiniones en cuanto al tratamiento
de la insuficiencia venosa crónica, lo que sí es cierto es que cada vez se
buscan tratamientos menos agresivos, ambulatorios y con mejor resulta-
do estético. La estrategia CHIVA ofrece todas estas ventajas ya que es
mínimamente invasiva, requiere de la deambulación precoz del paciente
y el resultado estético es correcto.
Terminología CHIVA
Para entender la estrategia CHIVA es recomendable iniciarse en su termi-
nología.
– Redes venosas: la disposición del sistema venoso superficial viene
determinado por su relación con las fascias venosas (superficial y
profunda)2 .
132 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
- R1: venas situadas por dentro de la fascia profunda (SVP).
- R2: venas entre fascia profunda y superficial (safena interna, an-
terior, externa y Giacomini).
- R3: venas situadas fuera de la fascia superficial (ramas de safena)
- R4: tipo de R3 que comunica dos R2 pudiendo ser longitudinal o
transversal.
– Conceptos hemodinámicos: Las varices aparecen por la existencia
de un shunt veno-venoso que se caracteriza por tener:
- Punto de fuga: paso de una red a otra en sentido retrógrado.
- Punto de entrada: paso de una red a otra en sentido anterógrado.
- Shunt abierto: no existe recirculación.
- Shunt cerrado: existe recirculación de sangre en el mismo.
Tipos de shunts
Teniendo en cuenta los tipos de redes venosas y la terminología base, se
pueden clasificar los shunts en diferentes tipos3 :
– Shunts veno-venosos que se activan durante la diástole muscular.
– Shunts que se activan en sístole y diástole muscular (menos frecuen-
tes, de carácter vicariante y generalmente dependientes de circula-
ción colateral para suplir algún obstáculo en el sistema venoso pro-
fundo).
Dado que los más frecuentes son los que se activan en diástole muscular,
éstos seran los que explicaremos a continuación.
– Shunt tipo 1: presenta punto de fuga entre R1 y R2 teniendo entrada
a través de una perforante safeniana. Es un shunt cerrado.
– Shunt tipo 2: punto de fuga entre la safena (R2) y una colateral (R3)
si es abierto o entre R2 y R4 si es cerrado.
- Tipo 2 A: con R2 proximal a la salida del shunt anterógrado.
- Tipo 2 B: con R2 proximal a la salida del shunt es retrógrado y
distalmente anterógrado.
- Tipo 2 C: tanto proximal como distalmente, el R2 es retrógrado.
– Shunt tipo 1+2: presenta un punto de fuga R1 a R2 con reentrada
R2 a R1 y asociándose a otro punto de fuga entre R2 a R3 o R2 a R4.
Es un shunt cerrado.
– Shunt tipo 3: Tiene un punto de fuga en R1 a R2 existiendo un R3 o
R4 que se interpondría entre la safena y la entrada al R1. Es uno de
los más frecuentes y también es un shunt cerrado.
– Shunt tipo 4: el punto de fuga consistiría en una perforante o un
shunt pelviano que mediante un R3 reentra en safena haciéndola

retrógrada hasta que reentra de nuevo en SVP por perforante sobre
safena. Considerado shunt cerrado.
– Shunt tipo 4+2: presenta el mismo punto de fuga que en el shunt tipo
4 pero con drenaje por perforante sobre safena interna así como a
través de R3 o R4.
– Shunt tipo 5: Punto de fuga como en shunt tipo 4 y punto de entrada
exclusivamente sobre R3 o R4.
– Shunt tipo 6: aquel entre un R1 y R3 o drenando a un R2 de sentido
anterógrado.
Teniendo en cuenta los diferentes tipos de shunt previamente explicados,
se pueden plantear las diferentes estrategias de la cura CHIVA que se
basan en los siguientes principios:
– Fragmentar la columna de presión.
– Interrumpir los shunts veno-venosos.
– Preservar las perforantes de entrada.
– Eliminar la red terciaria o cuaternaria no drenada.
Mediante dicha estrategia se obtendría un drenaje anterógrado o retrógra-
do de sistema venoso superficial pero con un débito correcto y tras haber-
se desconectado el punto de fuga.
Estrategia CHIVA
CHIVA 1
Aplicar los principios de la estrategia CHIVA en un sólo tiempo pero sin
alteración hemodinámica y manteniendo un sistema drenado.
Indicado para shunts tipo: 1, 2, 1+2, 4, 4+2, 5 y 6.
CHIVA 2
Aplicar los principios de la estrategia en dos tiempos evitando así un
conflicto hemodinámico. Indicado en shunts tipo 3 donde en un primer
tiempo se trataría el punto de fuga R2-R3 dejando que posteriormente la
safena drenase por una nueva perforante de safena convirtiéndose en un
shunt tipo 1 y actuar entonces sobre el punto de fuga R1-R2.
Esta estrategia está contraindicada si la safena es superior a 1 cm por el
alto riesgo de trombosis.
En shunts tipo 4+2 donde el punto de fuga es de difícil acceso (pelviano),
podría indicarse esta estrategia actuando sobre el R2-R3.
Es importante tener en cuenta que si se realiza esta estrategia, es preciso
mantener un control ecográfico a fin de determinar el momento ideal de
actuación sobre el punto de fuga safeniano.
CHIVA 1+2
Aplicar los principios de la estrategia en un sólo tiempo y generando
conflictos hemodinámicos. Estaría indicado en los shunts tipo 3 y en este
caso se actuaría sobre el punto de fuga principal así como sobre los
secundarios. El drenaje se realizará a través de una nueva perforante
desarrollada sobre la safena o bien sobre un neoR3 que no tiene por qué
ser visible clínicamente. Hay que decir que la mitad de los casos desarro-
llan trombosis de safena interna a pesar de que la mayoría de ellas se
recanalizan antes del año. Como ventaja cabe decir que estos casos no
precisan de controles ecográficos ulteriores y por lo tanto es ideal para
aquellos casos en los que no va a ser preciso un seguimiento posterior.
Indicaciones estrategia CHIVA4
La estrategia CHIVA puede ser indicada a cualquier paciente que sea
candidato a una fleboextracción por varices primarias independiente-
mente del tamaño safeniano.
Mesa IV
Aquellos pacientes con varices post-flebíticas, pueden beneficiarse del
CHIVA siempre que no sean varices vicariantes que presenten un shunt
cerrado activo.
Es de especial importancia recordar que uno de los requisitos imprescin-
dibles para realizar la técnica CHIVA es la posibilidad de realizar una
deambulación activa en el postoperatorio precoz dado que es necesario
para forzar el drenaje retrógrado venoso por perforantes de re-entrada.
Por último comentar que dada la escasa agresividad de la estrategia, se
pueden beneficiar de ella pacientes de edad avanzada y con patología
asociada que contraindicaría la fleboextracción.
Metodología
Una vez seleccionado al paciente y tras una valoración preoperatoria, se
indica la intervención quirúrgica según técnica CHIVA. Para ello el pa-
ciente acudirá al Laboratorio de Vascular previo a la intervención donde
se le realizará el marcaje CHIVA con tinta indeleble en la extremidad
previamente depilada. Así mismo se realizará la cartografía venosa en
papel indicando los resultados de la exploración así como la estrategia
propuesta. Esta última será útil de cara al seguimiento posterior del pa-
ciente.
La intervención se realiza con anestesia local asociado o no a sedación y
tendrá una duración aproximada de 30 a 60 minutos. Es recomendable
insistir al paciente en deambular desde el mismo día de la intervención y
en los días posteriores una media de 1 a 2 horas asociado al uso de
medias elásticas de compresión durante 1 mes aproximadamente.
En todos los casos está indicada la profilaxis con heparina de bajo peso
durante 1 semana para evitar trombosis de safena interna ya que será el
punto de drenaje venoso.
El seguimiento hemodinámico con Eco-Doppler está indicado en todos
los pacientes pero con cierto interés en aquellos a los que se les practica
un CHIVA 2 de cara a establecer el momento en el que se debe hacer el 2º
tiempo (desconexión safeno-femoral). Para este tipo de pacientes se pue-
de proponer un seguimiento con Ecografía al mes, tres meses, seis meses,
12 y 24 meses. En los CHIVA 1 o CHIVA 1+2 sólo está indicado el
examen ecográfico en aquellos pacientes que presenten recidiva clínica.
Comentarios
La estrategia CHIVA es una técnica fácil pero requiere de un período de
aprendizaje. Requiere de un manejo experimentado con el Eco-Doppler
dado que es la base en la que se realizará la estrategia y posterior trata-
miento. Dada la necesidad de deambulación precoz y las facilidades
técnico-anestésicas, la recuperación es más rápida que con otras técni-
cas. Varios estudios han demostrado que es un tratamiento eficaz para la
insuficiencia venosa superficial, con buenos resultados clínicos inmedia-
tos y a medio plazo5-7. Concluir que la estrategia CHIVA permite una
correcta remodelación del drenaje safeniano acompañado de un excelen-
te resultado clínico.
Bibliografía
1. Franceschi C. Théorie et practique de la cure conservatrice de l'insuffisance veineusse
en ambulatoire. Précy-suos-Thil: Editions de l'Armanon, 1988.
2. Caggiati A. Fascial relationships of the long saphenous vein. Circulation 1999;100:2547-
9.
3. Juan J. Révision de la terminologie anatomo-fonctionelle de CHIVA. VII Réunion de
l'Assotiation Européenne de CHIVA. Alemania 2002.
4. Juan J. Cirugía hemodinámica venosa en el tratamiento del síndrome varicoso. Angiología
2003;55(5):460-75.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 133
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
5. Cappelli M. Ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins:
critical analysis of results at 3 years. Annals of Vascular Surgery 2000;14:376-84.
6. Iborra E. Estudio clínico y aleatorio comparando dos técnicas quirúrgicas para el
tratamiento de las varices: resultados inmediatos. Angiología 2000;6:253-8.
7. Escribano JM. Durability of reflux-elimination by a minimal invasive CHIVA procedure
on patients with varicose veins. A 3-year prospective case study. Eur J Endovasc Surg
2003;25:159-63.
Fleboextracción completa o parcial
A. Martorell. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: Alberto Martorell. Hospital Universitario Germans
Trias i Pujol. Carretera del Canyet, s/n - 08916 Badalona
Ya antes de Jesucristo hay descripciones detalladas de intervenciones
de varices, aunque la historia de la fleboextracción propiamente dicha
se inicia en el siglo IV con Oribaso que realiza la primera valiéndose de
un hilo. Posteriormente Madelung en 1888, y disponiendo del gran
apoyo que representó la anestesia, practicó una fleboextracción me-
diante disección total de la safena con una técnica parecida a la utiliza-
da por los cirujanos cardíacos, es decir mediante dos largas incisiones
en pierna y muslo. Mayo en 1906 describe la fleboextracción externa,
técnica prácticamente en desuso en nuestros días excepto en contados
lugares. Sus defensores alegan que esta técnica permite detectar colate-
rales de gran tamaño que se pueden ligar mediante micro incisiones
disminuyendo el volumen del hematoma. El instrumento utilizado es
semejante a un anillo de Vollmar que se desliza externamente a la vena
a resecar. Babcock en 1907 describió el stripping intraluminal subcutá-
neo, y Myers en 1947 ideó el fleboextractor elástico con lo que fue
posible extirpar la vena desde el cayado hasta el maléolo. A partir de
entonces, y con la lógica evolución de los materiales, la técnica ha
variado muy poco, siendo la intervención más practicada aún hoy en
día como tratamiento de las varices. Otra modificación en la historia de
la fleboextracción se produjo en 1988 con la descripción del CHIVA por
Franceschi, porque como dice Buchheim, contrario a esta técnica “una
generación entera de eco-doppleristas se han formado bajo la guía del
CHIVA y ello ha contribuido a la mejoría de nuestro conocimiento de la
hemodinámica venosa”. Está claro que el conocimiento de esta
hemodinámica ha redundado en un menor número de fleboextracciones
innecesarias.
El que aún sea la técnica más utilizada se debe a sus buenos resultados,
aunque éstos sean difíciles de cuantificar, ya que hay poco acuerdo en el
método a utilizar para valorar el éxito o el fracaso quirúrgico: Clínico o
hemodinámico, objetivo o subjetivo, e incluso una vez decidido el méto-
do, no hay criterios claros para definir la bondad del resultado. Noppeney
en un estudio con 1575 pacientes a los que controla a los tres años,
habla de un 33,3% de pacientes en los que no habían venas visibles, un
56,8 en los que se observaban varículas y finalmente en un 9,9% existían
varices. Otros estudios que defienden la fleboextracción alegan que las
venas que aparecen posteriormente lo hacen con una presión muy inferior
a la que tenían las varices resecadas y que son fácilmente eliminables
mediante escleroterapia.
Como toda intervención, la fleboextracción de safena está sujeta a una
serie de complicaciones. Hay descritas algunas catastróficas como el
stripping de la vena femoral o aún peor de la arteria, pero las más
frecuentes son las recidivas, los hematomas, la lesión neurológica y la
celulitis. Esta última, bastante frecuente, en mi opinión es confundida a
menudo con una neuralgia, ya que también se localiza en la región
supramaleolar interna. De ahí que muchas series hablen de una cifra
134 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
anormalmente alta de lesiones neurológicas. Ambas se diferencian en la
distinta gravedad de la clínica, mucho peor en la afectación neurológica y
en la más rápida resolución de la celulitis, de promedio entre una y tres
semanas.
En cuanto a las recidivas, la teoría más aceptada es que se deben a
neovascularización o bien al desarrollo de colaterales residuales, habi-
tualmente las del cayado. Berni realizó un estudio con 194 pacientes y
clasifica las varices postquirúrgicas en cuatro grupos: Recidivadas, que
representan el 65%, residuales el 14,3%, nuevas el 2,5% y de causa
indeterminada el 8,3%. Al mismo tiempo consideró que la causa de las
recidivas se debió a un error quirúrgico en un 78,7% de los casos, a un
error diagnóstico en un 9,2% y no pudo determinar el motivo en un 12%
de ellos.
Otra complicación prácticamente inevitable es la aparición de hematomas.
Se acepta comúnmente que una fleboextracción de safena interna com-
porta una pérdida hemática de 200 cc, aunque como es lógico esta
cantidad es muy variable y depende no tan sólo de la anatomía del
paciente y del tamaño de las colaterales, sinó también de las maniobras
que el cirujano ponga en práctica en el momento y posteriormente a la
extracción. Las medidas que habitualmente se adoptan son la elevación
de la extremidad y la compresión enérgica a lo largo del trayecto de la
safena durante unos minutos. También se ha propuesto la introducción
momentánea a lo largo del trayecto de gasas u otro material para favore-
cer la hemostasia. Esta última maniobra conlleva el riesgo de que quede
algún resto al ser retirado lo que favorecería las infecciones. La complica-
ción se resuelve espontáneamente en un par de semanas y es bien tolera-
da por el paciente si se ha tenido la precaución de avisar de su casi segura
aparición y de su falta de traducción patológica.
La complicación más denostada por los críticos con la técnica de
fleboextracción es la lesión neurológica. Dicha lesión ya sea por sección
o contusión puede darse durante la disección de la safena o bien durante
el stripping, y varía según distintas series entre el 3 y el 22% de las
intervenciones. Para evitar la primera causa es necesario recordar la
anatomía de la zona y practicar una disección cuidadosa. En cuanto a la
segunda se han propuesto algunos recursos para evitarla. Los dos que
gozan de mayor predicamento en la actualidad son la fleboextracción por
invaginación y la fleboextracción parcial.
Durkin realizó un estudio en el que al margen de confirmar la mejoría de
la calidad de vida en general del paciente intervenido mediante flebo-
extracción, afirmaba que dicha mejoría era superior en los pacientes en
los que se realizaba por invaginación que en los pacientes en los que se
practicaba mediante la técnica clásica. Por el contrario Lacroix estudió
una serie de pacientes en los que se practicó stripping bilateral, llevándo-
se a cabo en una extremidad por invaginación y en la otra clásicamente,
y no encontró diferencias significativas cuando cuestionó la calidad de
vida tras cada intervención. Hay que añadir además que la técnica por
invaginación posibilita una nueva complicación, que es la rotura de la
vena, con fleboextracción incompleta en un número no despreciable de
casos.
Actualmente se lleva a cabo cada vez con más frecuencia la extracción
parcial de la safena, es decir desde el cayado hasta justo por debajo de la
rodilla. Además de teóricamente disminuir el porcentaje de lesiones
neurológicas, aportan la ventaja de preservar un segmento de safena
como hipotético injerto. Herman avala la extracción parcial al afirmar
haber obtenido una disminución de pacientes con trastornos neurológicos
del 7 al 1,6%, e Irace logra una mejoría aún más espectacular al lograr
rebajarlos del 11 al 0%.
Hay una serie de pacientes en los que la insuficiencia troncular de la
safena finaliza justo por debajo de la rodilla, en el lugar de donde emergen

colaterales varicosas insuficientes, siendo la safena anterógrada a partir
de este punto. En estos caso parece evidente que la técnica de elección
sería la extracción parcial de la safena. En los casos en que la insuficien-
cia de la safena es global, la elección no es tan sencilla. No hay duda de
que si la tasa de complicaciones neurológicas que uno tiene está por
encima del 20% al practicar la fleboextracción total, esta técnica debe ser
abandonada aunque la insuficiencia de la safena sea global. En otros
casos, creo que la preservación de un segmento de vena no justifica la no
extracción ya que esta vena lo más probable es que al estar enferma no
pueda ser utilizada como injerto, y además existen otras alternativas en la
actualidad en caso de que el paciente la necesitara. Por otra parte las
molestias supramaleolares, a no ser que se trate de una auténtica lesión
neurológica, remitirán en pocos días, por lo que yo me inclinaría a prac-
ticar la fleboextracción completa. En general podríamos decir que ambas
opciones son aceptables y que el optar por una o por otra, ha de depender
de la experiencia y resultados personales.
Bibliografía recomendada
Berni A, Tromba L, Mosti G, Mele R, Tombesi T, Bedoni P, et al. Recurrence of varicose veins
after treatment. Multicenter study by the Italian Doppler Club, Clinical and Technological
Society. Minerva Cardioangiol 1998;46(4):87-90.
Bofill R, Martínez E. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa crónica. En: Patología
venosa. Guía de diagnóstico y tratamiento del Capítulo Español de Flebología de la
Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (J Marinel·lo, R.Gesto). Madrid:
Luzán Ed, 2003.
Buchheim G. Varicose vein surgery en Phlebology. The Guide (A.A.Ramelet, M.Monti). París:
Elsevier, 1999.
Durkin MT, Turton EP, Wijesighe LD, Scott DJ, Berridge DC. Long saphenous vein stripping
and quality of life. A randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21(6):545-9.
Herman J, Lovecek M, Svach I, Duda M. Limited versus total stripping of vena saphena
magna. Bratisl Lek Listy 2002;103(11):434-6.
Irace L, Siani A, Laurito A, Capello F, Brunetti M, Tozzi M. Indications for short stripping of
the great saphenous vein. Results and indications. Minerva Cardioangiol 2001;49(6):383-
7.
Lacroix H, Nevelsteen A, Suy R. Invaginating versus classic stripping of the long saphenous
vein. A randomized prospective study. Acta Chir Belg 1999;99(1):22-5.
Noppeney T, Noppeney J, Kurth I. Results of standard varicose vein surgery. Zentralbl Chir
2002 Sep;127(9):748-51.
Samaniego E. Angiología Medicina y Sociedad en la Historia. Servicio de Documentación
Científica FAES Leioa (Vizcaya) 2000.
Ensayo clínico comparativo:
fleboextracción versus CHIVA
O. Parés, J. Juan, R. Téllez, C. Moreno, I. Codony, A. Mata
Unidad de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: O. Parés. Hospital General de Vic
Francesc Pl “El Vigatà”, 1 - 08500 Vic
Objetivo
Objetivo principal
Comparar la eficacia (recidiva clínica y recidiva Eco-Dopper) a los tres
años, del Tratamiento Conservador Hemodinámico, la cura CHIVA, en el
tratamiento de las varices de las extremidades inferiores, respecto al
Tratamiento No Conservador, la Fleboextracción, subdividida en dos gru-
pos: Fleboextracción con marcaje clínico y Fleboextracción con Marcaje
Eco-Doppler.
Mesa IV
Objetivos secundarios
Estimar las diferencias en cuanto a complicaciones post-quirúrgicas, a
bajas laborales, grado de satisfacción.
Diseño
Ensayo clínico prospectivo aleatorizado.
Instrumentalización
Se han distribuido 501 pacientes en los tres grupos de intervención
aleatoriamente y serán revisados clínica y hemodinámicamente (Eco-
Doppler) por parte de evaluadores externos previamente entrenados.
Resultados
Se presentan el estudio, las características basales de la muestra y sus
resultados a tres años.
En Febrero 2003 se analizan las variables principales del ensayo sobre
un total de 470 pacientes con un seguimiento de un año, 408 pacientes
a dos años y 264 pacientes a tres años. La muestra analizada cumple
criterios de homogeneidad estadística. No existen diferencias
estadísticamente significativas respecto a la satisfacción y recidiva clínica
entre los tres grupos estudiados. Existen diferencias estadísticamente sig-
nificativas respecto a los días de baja laboral, complicaciones post-qui-
rúrgicas y recidiva Eco-Doppler entre los tres grupos estudiados.
Ligadura endoscópica de perforantes
C. Miquel. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correspondencia: Carles Miquel. Hospital Sagrat Cor
Viladomat, 288 - 08029 Barcelona
Las varices constituyen una patología de elevada incidencia y prevalencia
en el ámbito de tratamiento de las enfermedades vasculares en nuestro
entorno.
La existencia de trastornos de trofismo cutáneo en forma de lipoderma-
toesclerosis o de ulceraciones constituyen en muchas ocasiones una difi-
cultad para el abordaje quirúrgico del tercio distal de la extremidad, lo
que hace difícilmente asequibles al tratamiento las perforantes de dicho
sector.
La ligadura subfascial de las venas perforantes (SEPS) ha representado
en éste sentido un avance para la exclusión de perforantes insuficientes en
los supuestos de afectación cutánea mencionados, permitiendo una me-
jor evolución de los pacientes consiguiendo en muchos casos la curación
definitiva de sus ulceraciones y disminuyendo en otros el índice de recidi-
va de las mismas.
Según el estudio norteamericano de SEPS (NASEPS) publicado en 1997,
el 88% de ulceraciones habían curado al año de la intervención, mientas
a los dos años la recurrencia se establecía en un 28%, mientras que otros
estudios con tratamiento conservador muestran unas recidivas entre el
33 y 100% al primer año y 52-100% al segundo.
En el Servicio de Cirugía Vascular de l'Hospital del Sagrat Cor de Barcelo-
na iniciamos dicha técnica a finales del año 2000.
Entre el uno de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2003 hemos
tenido 2.675 altas quirúrgicas, de las que 2.176 fueron varices. De ellas,
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143 135
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
tan solo 27 (1,2%) se consideraron tributarias de SEPS en pacientes
grado 4 y 5 de CEAP, excluyéndose el 6.
Previo marcaje ecográfico se efectuó la ligadura subfascial de las
perforantes con técnica de laparoscopia, mediante dos accesos, uno para
la óptica y el segundo para las pinzas de disección y clipaje. El procedi-
miento fue efectuado bajo anestesia regional y en régimen de ingreso de
24 h.
En el postoperatorio se estableció tratamiento con heparina BPM a dosis
profilácticas, antiinflamatorio y vendaje elástico.
Efectuamos seguimiento con Eco-Doppler al mes, 6 meses y un año de la
intervención.
136 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Observamos inflamación regional en el 100% de los casos, mejoría clíni-
ca en el 85% y persistencia de 1 perforante en tres casos.
Tuvimos recidiva ulcerosa en dos casos (7,4%) y flebitis superficial en
otros dos.
No observamos ninguna complicación severa, si bien en la literatura se
ha descrito lesión de perforantes, trombosis venosa profunda, difusión
del gas, lesiones nerviosas sensitivas y motoras, lesiones arteriales y
pseudoaneurismas.
Como conclusión podemos afirmar que se trata de un método útil y
mínimamente invasivo para el tratamiento de las venas perforantes en
aquellos casos en que el abordaje quirúrgico directo no es viable.
 Conferencia
III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
13:50 - 14:10 h. Conferencia III
Varices recidivadas. Análisis hemodinámico
del problema
J. Juan. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Correpondencia: Jordi Juan. Hospital Vall d'Hebron
Paseo Vall d'Hebron, 119-129 - 08035 Barcelona
Introducción
La recidiva varicosa constituye un problema importante en el tratamiento
quirúrgico de las varices. Su aparición viene condicionada por diversos
factores: etiología del síndrome varicoso, tratamiento utilizado, eficacia
de los cambios hemodinámicos post cirugía, control de los factores de
riesgo, tiempo transcurrido, etc.
Con frecuencia, se suele invocar a la evolución del síndrome varicoso y a
la enfermedad venosa parietal como las causas más destacado en la
aparición de dicha recidiva. El argumento de una vez extirpadas las varices,
si estas recidivan de nuevo, ello es debido a la evolución de la enferme-
dad, es a menudo el más utilizado ante la aparición de una recidiva
varicosa. No existe a menudo ninguna consideración a los errores tácti-
cos y técnicos del tratamiento inicial, ni a como la reorganización del
drenaje de la circulación superficial post cirugía puede intervenir como
causa de dicha recidiva.
El objeto de este trabajo es estudiar la hemodinámica de la recidiva
varicosa post tratamiento quirúrgico convencional de varices primarias,
a fin de intentar una comprensión de la fisiopatología de dicha recidiva.
Material y métodos
Se analizaron los estudios con Eco-Doppler de 82 casos de recidiva de
varices post fleboextracción de safena interna y/o externa por varices
primarias.
Siguiendo los patrones de la literatura actual, se consideró como recidiva
toda vena visible de calibre superior a 5 mm.
Los pacientes se exploraron en bipedestación utilizando las maniobras
de Valsalva, Paraná, y compresión-relajación para obtener una cartogra-
fía morfológica y hemodinámica de la recidiva varicosa.
Clasificación de la recidiva varicosa
Bajo el punto de vista hemodinámico, podemos clasificar la recidiva
varicosa en tres apartados:
– Recidiva por fracaso en el cierre del punto de fuga. Para que el
cierre de un punto de fugas sea eficaz, éste debe realizarse a ras de su
origen, de no hacerlo así, se originan muñones que a menudo son
causas de recidivas. Estas recidivas se caracterizan por tener una
respuesta positiva a la maniobra de Valsalva. El correcto cierre del
punto de fuga puede en ocasiones ser muy difícil de realizar (shunts
138 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
pélvicos, cayado de safena externa, perforantes de muslo). En otras
ocasiones es causado por errores técnicos durante la cirugía (mu-
ñón largo en el cayado de safena interna).
– Recidiva por fracaso en el drenaje de la circulación superficial. Las
venas tributarias sanas de la safena interna, tras la eliminación de
ésta, primero se trombosan y posteriormente se recanalizan origi-
nando una neogénesis de sentido retrógrado en búsqueda de una
perforante de reentrada. Habitualmente esto se consigue de forma
adecuada, sin embargo existe un cierto número de situaciones en las
cuales no se consigue un adecuado drenaje de la circulación super-
ficial apareciendo varices recidivadas en las que no existe un punto
de fuga entre la circulación venosa profunda y a la superficial, se
trata de una recidiva con respuesta negativa a la maniobra de Valsalva.
Asimismo consideramos las telangiectasias post cirugía de varices,
que aparecen a menudo cuanto más radical ha sido la cirugía, como
la expresión de un fracaso en el drenaje de la circulación cutánea.
– Recidiva por aparición de nuevos puntos de fuga. Se trataría de
recidivas originadas por nuevos puntos de fuga no consignados en la
cartografía previa a la primera intervención. Correspondería a un
tipo de recidiva originado por la evolutividad de la enfermedad
varicosa. Se caracterizaría por presentar una respuesta positiva a la
maniobra de Valsalva.
Resultados
Recidiva por fracaso en el cierre del punto de fuga
83 casos. Se distribuyen en:
– Región inguinal: 69% de casos
- “Cayado in situ”. Observada en el 12% de los casos. Consiste en
un defecto técnico, debido a una confusión entre el origen del
cayado de safena interna a nivel femoral, con el origen de la
safena anterior (Figura 1). En esta situación el cirujano interrum-
pe la safena interna a ras de la safena anterior originándose una
recidiva a partir de la safena anterior. Este tipo de recidiva presen-
ta una respuesta positiva a la maniobra de Valsalva, tanto a nivel
de la vena femoral común como en la propia recidiva varicosa.
- Neo cayado. Observada en el 6% de los casos. Se trata de un
defecto técnico debido a una insuficiente disección de la vena
femoral Se origina un neo cayado a partir de una colateral de la
vena femoral común. En esta situación se observará un Valsalva
positivo en vena femoral común, neocayado, así como en la reci-
diva varicosa.

Figura 1. Relación entre las venas safena interna y safena anterior. Mientras
que la safena interna adopta una disposición medial contorneando el músculo
pectíneo, la safena anterior discurre en situación anterior a los vasos femorales
Figura 2. Cavernoma con muñón del cayado de safena interna. Obsérvese la
respuesta positiva a la maniobra de Valsalva en las venas femoral común y en el
propio cavernoma
- Cavernoma con muñón del cayado de safena interna. Observada
en el 31% de los casos. Se trata de la causa más frecuente de
recidiva varicosa. Consiste en un error técnico originado por la no
interrupción del cayado de safena interna a ras de la vena femoral
común, dejando un muñón largo de safena (Figura 2). En esta
situación se origina una recidiva caracterizada por la visualiza-
ción de la válvula ostial del cayado de safena interna, así como el
hallazgo de colaterales rectilíneas y el hallazgo de un Valsalva
positivo en vena femoral común y recidiva varicosa.
- Cavernoma sin muñón del cayado de safena interna. Observada
en el 20% de los casos. La vena safena interna es una de las
principales vías de drenaje de los shunts pélvicos (Figura 3).
Conferencia IV
Figura 3. Cavernoma sin muñón. Obsérvese como en este caso la maniobra
de Valsalva produce una respuesta negativa sobre la vena femoral común
y positiva sobre el cavernoma
Figura 4. Cavernoma de cayado de safena externa
Con cierta frecuencia la incontienecia de la safena interna se
acompaña de una correcta competencia de la válvula ostial,
estableciéndose una incompetencia de safena interna a partir de
la desembocadura de un shunt pélvico en la misma. En tal caso
la eliminación de la safena conduce a una recidiva de varices a
partir del shunt pélvico. No existe conexión entre la recidiva
varicosa y la vena femoral común. Este tipo de recidiva se carac-
teriza por la no visualización de la válvula ostial, el hallazgo de
colaterales tortuosas así como la existencia de un Valsalva nega-
tivo en la vena femoral común y positivo en la recidiva varicosa.
Esta recidiva no es atribuible a un error técnico de la interven-
ción.
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III Jornadas sobre Tratamiento Ambulatorio de las Varices
Figura 5. Recidiva de varices sin punto de fuga por fracaso en el drenaje
de la circulación superficial. Obsérvese la pigmentación cutánea
tras múltiples sesiones de esclerosis de la recidiva varicosa
– Región poplítea. Su manifestación clínica característica es el
cavernoma de fosa poplítea. Se observó en un 8% de los casos.
Puede revestir tres formas:
- Cavernoma de cayado de safena externa (Figura 4)
- Cavernoma de vena de Giacomini
- Cavernoma por perforante de fosa poplítea
Recidiva por el fracaso en el cierre de perforantes. Observada en el 6% de
los casos. Dos son los factores que inducen a esta recidiva: la dificultad
en el cierre de perforantes a ras de su origen y la ausencia habitual de
cierre del orificio aponeurótico por el que la perforante se exterioriza al
sistema venoso superficial.
Recidiva por fracaso en el drenaje de la circulación superficial
Dichas recidivas no originadas por defectos técnicos se observaron en un
12% de casos (Figura 5). En este sentido cabe señalar que el 72% de
pacientes de este grupo presentaban telangiectasias que habían apareci-
do en el postoperatorio de la cirugía.
140 Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Figura 6. Recidiva de varices por aparición de una perforante insuficiente
Recidiva por aparición de nuevos puntos de fuga
Observadas en el 5% de los casos. Corresponden a la aparición de nue-
vas perforantes incompetentes (Figura 6), que originan nuevos shunts
veno-venosos. Dicha forma de recidiva, Valsalva positiva, estaría relacio-
nada con la evolución de la enfermedad.
Discusión
El 83% de casos de recidiva tiene está ocasionada por el fracaso del punto
de fuga, el 12% con el fracaso en el drenaje del sistema venoso superficial
y tan solo un 5% con la aparición de nuevos puntos de fuga. Estas cifras
nos indican que la evolutividad de la enfermedad como causa de recidiva
de varices es de escasa importancia, lo cual desmiente uno de los tópicos
más frecuentes cuando se invocan a las causas de recidiva varicosa.
La mayor parte de recidivas varicosas están ocasionadas por fracaso del
punto de fuga de causa técnica, no obstante algunas recidivas ligadas a
esta causa son difícilmente evitables (shunts pélvicos).
En el 12% de los casos la recidiva estuvo ligada a un fracaso en el drenaje
del sistema venoso superficial que es una causa intrínsicamente ligada al
método de tratamiento y por tanto no solamente no evitable, si no de muy
difícil solución puesto que una nueva extirpación o esclerosis de la recidi-
va conducirá a desencadenar la misma causa que la ha originado.
Si consideramos la suma de causas no evitables de recidiva varicosa
(20% de shunts pelvianos, 12% de fracaso de drenaje del sistema venoso
superficial y 5% de nuevos puntos de fuga), podemos considerar de forma
global que el 37% de causas de recidiva de varices no son evitables
técnicamente, aun cuando solo un 5% son debidas a la propia evolución
de la enfermedad.
Finalmente, parece que del análisis de estos datos, debiera inducir a una
reflexión acerca de cual es la estrategia más adecuada en el tratamiento
de las diferentes causas del síndrome varicoso.
 Videoconferencias
15:45 - 17:00 h.
Videoconferencias
Moderadora: N. Mundí. Médico Adjunto. Servicio Angiología
Cirugía Vascular y Endovascular
Correspondencia: Nuria Mundí
Hospital Dos de Maig. Dos de Maig, 301 - 08025 Barcelona
En los últimos años, se ha producido un cambio muy importante en el
estudio y el tratamiento de las varices. La introducción del Eco-Doppler al
estudio del sistema venoso, iniciada por Francheschi en 1988, nos ha
permitido conocer la topografía anatómica y hemodinamica de la circu-
lación venosa, detallada y personalizada, para ofrecer a nuestros pacien-
tes el mejor tratamiento en cada caso.
El tratamiento de las varices en la actualidad, se basa en el estudio
hemodinámico y la realización de una cartografía venosa amplia y deta-
llada, que nos permita decidir el tratamiento a seguir: si somos partida-
rios de la fleboextracción clásica, eliminaremos solamente de los seg-
mentos venosos insuficientes, evitando la exeresis de segmentos venosos
valvularmente competentes, o bien mediante la cartografía venosa, plan-
tear una estrategia CHIVA, actuando sobre los factores hemodinámicos
que determinan la aparición de las varices.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(2):96-143
Al tratamiento de la insuficiencia del sistema perforante, se ha incorpora-
do en los últimos años, la ligadura endoscópica de perforantes, SEPS,
para solucionar los casos de insuficiencia de perforantes, como respon-
sables de ulceras varicosas, o lesiones cutáneas. Su gran utilidad, viene
dada por la incisión a distancia, respetando la zona cutánea lesionada, y
evitando las complicaciones de las heridas quirúrgicas.
Por ultimo, quizá el tema más novedoso en el tratamiento de las varices,
sea la esclerosis con microespuma. La esclerosis es una técnica utilizada
desde tiempo inmemorial, siendo en él ultimo siglo cuando ha adquirido
su máxima difusión, utilizando un agente químico, que provoque una
reacción inflamatoria del edotelio venoso, fibrosis y desaparición del
vaso. La novedad de los últimos años, es la utilización de microespuma,
técnica controvertida, en desarrollo, pero que será sin duda un elemento
mas dentro del arsenal terapéutico del que disponemos para el tratamien-
to de la enfermedad varicosa.
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