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Informe preliminar de la investigación del accidente fatal de 73 trabajadores
sucedido el miércoles 16 de junio de 2010 en la Mina San Joaquín Titulo
11338 beneficiario Carbones San Fernando, ubicada en el municipio de
Amaga, (Vereda Paso Nivel) Antioquia

COMISION
INVESTIGADORA

Integrante Delegado

Alfredo Jiménez Ministerio Minas y Energía Miguel A. Alfonso Ministerio

Minas y Energía Víctor Aguirre Gobernación de Antioquia Edgar Fabián
Morales Ingeominas Jaime Martínez Ingeominas Rubén Sguerra Ecopetrol
Jorge Navarro Ecopetrol Jorge Molina Universidad Nacional Mario Alzate
Mina San Fernando

Amagá (Vereda Paso Nivel) Antioquia, Julio de 2010

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INTRODUCCIÓ
N

Este documento contiene la investigación del accidente ocurrido en la Mina San

Joaquín Titulo 11338, cuyo beneficiario es Carbones San Fernando S.A., sucedido
el miércoles 16 de junio de 2010.

Carbones San Fernando S.A es una empresa del sector minero del carbón
(explotación subterránea) que cuenta con una plataforma laboral directa de
aproximadamente 500 empleados, dedicada a la extracción y comercialización de
carbón mineral, con una producción aproximada de 800 ton*día, lo cual la
convierte hoy en día en una de las compañías más grandes del país en términos
de explotación subterránea de carbón.

1. GENERALIDADES DE LA
INVESTIGACION

1.1 Objetivo y
alcance

Los objetivos de esta investigación son los

siguientes:

❖ Establecer los hechos y evidencias relevantes del evento ❖ Identificar las

causas probables del accidente ❖ Revisar qué tan adecuados son los controles y
procedimientos existentes ❖ Recomendar acciones correctivas que permitan
reducir el riesgo y prevenir la
recurrencia de accidentes similares ❖ Extraer lecciones
aprendidas para la industria minera en general

1.2 Limitaciones de la
investigación

La realización de esta investigación ha contado con algunas limitaciones, dadas

las características particulares de este tipo de accidentes. En primer lugar, y como
es natural, el foco inicial después del evento se concentró en el rescate de los
cuerpos de las víctimas, labor que tomó 10 días. Solo después de que esa
actividad finalizó, y cuando hubo ciertas condiciones de seguridad, pudo la
Comisión Investigadora ingresar a la mina, el 29 de junio y por una única vez, para
hacer una inspección ocular y empezar el proceso de recoger evidencias. Sin
embargo, por razones de seguridad, solo se pudo acceder a un 40% de las áreas
de la mina, ya que con motivo del accidente se han presentado atmósferas
viciadas al interior, debilitamiento de las estructuras de sostenimiento, presencia
de algunos derrumbes y altas temperaturas.

La reconstrucción de los eventos se ha tenido que llevar a cabo con entrevistas a

empleados de la compañía que no estaban dentro de la mina en el momento del
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suceso e información de bitácoras de turnos anteriores, debido a que todos los
trabajadores que se encontraban laborando en la mina en el turno del evento
perecieron en el accidente.

La comisión investigadora no ha podido tener acceso al informe forense para

conocer el detalle sobre las causas de deceso de cada una de las víctimas, así
que dicha información se ha podido recoger solo parcialmente con base en el
informe de personas que participaron en las operaciones de rescate. Esta
información es importante para determinar el recorrido que siguió la explosión al
interior de la mina y conocer las características de la onda explosiva durante todo
el recorrido.

Por otro lado, una investigación de esta naturaleza requiere de tiempo adicional
para llevar a cabo el análisis y evaluación de todas las evidencias (muchas de las
cuales no han podido ser todavía recogidas en este caso), así como llevar a cabo
otros análisis como los de la explosividad del carbón y el contenido especifico del
metano, entre otros.

Aunque las limitaciones mencionadas y la naturaleza misma del accidente no han

permitido determinar con absoluta certeza la causa exacta del mismo, con la
información existente se ha podido elaborar un número limitado de hipótesis y de
recomendaciones que apunten a minimizar la posibilidad de que una tragedia
como esta vuelva a repetirse. A pesar de que este tipo de investigaciones toman
generalmente un tiempo muy largo para llevarse a cabo, el Ministerio de Minas y
Energía ha querido darle prioridad a tener recomendaciones lo más pronto posible
para que las lecciones extraídas puedan ser asimiladas, no solo por Carbones San
Fernando, sino aplicadas a toda la industria minera.

1.3 Metodología

Para el desarrollo de esta investigación, la comisión realizó entrevistas a algunos

trabajadores y directivos de la compañía, revisó antecedentes, recogió evidencias
y visitó algunas de las áreas afectadas. Es importante anotar que algunas causas
quedaran planteadas como probables, debido a que, como se mencionó
anteriormente, existen aún zonas al interior de la mina a las que no se ha podido
tener acceso por las condiciones de riesgo existentes, como resultado del
accidente.
Para el análisis de causalidad se utilizó el modelo del profesor James Reason,
muy utilizado en la industria minera. Dicho modelo organiza los factores causales
en cuatro categorías:

❖ ​Factores Organizacionales. ​Son factores que pueden permanecer latentes o

dormidos en una organización por un largo tiempo, sin ser detectados, y que
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solo surgen cuando se combinan con otros factores contribuyentes que hayan
ocasionado el accidente.

❖ ​Condiciones Ambientales​. Son aquellas en existencia inmediatamente antes

o al momento del accidente, relacionadas con el ambiente de trabajo, las
condiciones de la tarea o factores humanos, que tienen una influencia directa
sobre el desempeño de las personas o equipos, o sobre el accidente mismo.

❖ ​Acciones Individuales. ​Son acciones, errores o violaciones que llevan

directamente a la ocurrencia del
accidente.

❖ ​Defensas Ausentes o Fallidas. ​Son medidas de control fallidas o que no

estaban presentes y que no pudieron detectar o proteger el sistema de fallas
técnicas o humanas y por lo tanto no pudieron prevenir la ocurrencia del
accidente.

1.4 Información general compañía Carbones San Fernando

S.A

Fecha del accidente: Junio 16, 2010 Hora del accidente: 10:45 pm Lugar del
evento: Mina San Joaquín Tipo de Accidente: Explosión Severidad: Múltiples
fatalidades (73 víctimas) Ubicación geográfica: Vereda Paso Nivel, Amaga
Antioquia Título Minero: Contrato de Concesión No.11338 Titular: Carbones
San Fernando S.A. Antigüedad del Título: 18 años Antigüedad de la
explotación: 2 años Producción: 20.000 ton/mes Personal: 500 (operativo y
administrativo)

2. REPORTE Y VALORACION DEL

INCIDENTE

2.1 Reporte del accidente por parte de la

compañía

“Hacia las 22:45 se estaba realizando cambio de turno cuando el jefe de turno, el
señor Héctor Mario Cano, escuchó una explosión en la mina San Joaquín e
inmediatamente llamo a uno de los ingenieros y a Ingeominas, se realizó la
cadena de llamado entre todo el personal de la empresa. Se desplazaron a la
bocamina y encontraron un derrumbe pequeño y se devolvieron a seguir
informando. Hacia las 23:00 horas llego el resto de personal: jefes de turno y
supervisores e ingresaron a la mina hasta aproximadamente 200 metros hasta
donde no se pudo ingresar más por falta de oxigeno (alta concentración de
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monóxido), posteriormente el TEC. Carlos Prisco y un grupo de salvamento
ingresan colocando aire. Sobre las 23:30 Llega Ingeominas y suspende las
labores que realizaba personal de la empresa y ellos asumen desde ese momento
la coordinación de trabajos y actividades propias de salvamento minero,
estableciendo el sistema de Comando de Incidentes”. (Reporte enviado a la ARP).

2.2 Valoración del

accidente

Se valoró la criticidad del incidente, en el siguiente orden de

impacto.

❖ ​Personas

Fatalidad de 73 trabajadores de la empresa Carbones San Fernando, la cual fue

cuantificada por la administradora de riesgos profesionales ARP positiva en 12000
millones como reserva pensional (seguro contractual). Hubo tres mineros que
acababan de salir de la mina y fueron impactados por la onda explosiva, de los
cuales uno sufrió quemaduras en la espalda y dos resultaron ilesos.

❖ ​Económico

Será cuantificado por Carbones San

Fernando.

3. ATENCION DE LA
EMERGENCIA

3.1 Reporte secuencial del equipo de

salvamento

16 DE JUNIO. ​A las 11:40 pm la Mina San Fernando informa a la Estación de

Salvamento Minero de Amagá- INGEOMINAS sobre la explosión. Se da aviso al
Coordinador Nacional de Salvamento Minero, Edgar Fabián Morales, el cual
determina las acciones a seguir.
17 DE JUNIO. ​Una vez en el área, el grupo de salvamento toma el comando,
establece el Puesto de Comando (PC), y empieza plan de acción. Se recuperan 3
cuerpos sin vida cerca de la bocamina.

Inicio de labores de ventilación, recuperación de los primeros 250 mts de la vía

principal de transporte, e ingreso de las cuadrillas de socorredores, utilizando
equipos W70. Extracción de primeras 11 víctimas, continuación de limpieza de la
vía y las acciones de salvamento. Se asignan dos cuadrillas de socorredores para
extender ducto de ventilación de 400 mts. Desde la boca mina hasta el tambor 20,
e instalación de comunicaciones internas. Ingresa una cuadrilla a realizar
mediciones de gases. Salen con un cuerpo e informan que las concentraciones de
monóxido de Carbono y metano, superan los valores permisibles, por lo que se
suspende el ingreso.
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Al final del día se recuperan 16 cuerpos. Nuevamente las concentraciones de
gases sobrepasan los valores límites permisibles por lo que se decide ventilar tres
horas más sin ingreso de personal.

18 DE JUNIO​. En la madrugada se da ingreso a las cuadrillas de salvamento. Se

recuperan dos cuerpos y se continúan las labores de ventilación, sostenimiento y
limpieza de la vía principal. Se determina que no hay condiciones para continuar la
evacuación de los demás cuerpos e ingresa una nueva cuadrilla para organizar la
vía en el tambor 20. Se planea cambiar los ventiladores de sitio para garantizar
que la ventilación sea efectiva. Se realiza una reunión con todos los organismos
de socorro, la administración de la mina, INGEOMINAS, la Policía de Antioquia,
Bomberos y Defensa Civil, donde se determinan las acciones a seguir para el 19
de Junio. Para el final del día 18 se evacuan a superficie tres víctimas.

19 DE JUNIO. ​Reunión con los cuerpos de apoyo para planear las actividades a
realizar: reactivación del fluido eléctrico, instalación de ventiladores, e inicio de
ventilación por un periodo de 3 horas. Ingresan a la mina unos trabajadores con un
grupo de Socorredores, con el fin de revisar el transformador de la subestación al
interior de la mina, extender el cable desde la subestación hasta bocamina y
empalmar con el cable tendido desde bocamina hacia la subestación apoyados
por un socorredor que monitorea gases y realiza funciones de seguridad. Ingresan
a la mina quince trabajadores y dos cuadrillas de socorredores para instalar un
ventilador e iniciar disipación de los gases. Ingresan a la mina un grupo de
socorredores para monitorear atmosfera y dar orden de energizar los
transformadores. Se instala un ventilador en el tambor 20 y se instruye a los
socorredores y los trabajadores acerca de las diferentes disposiciones tendientes
a minimizar el riesgo biológico.

20 DE JUNIO. ​Ingresan a la mina socorredores para verificar el funcionamiento de

la línea de ventilación. Se continúan los trabajos para pasar los derrumbes y
limpiar la vía. Las cuadrillas de salvamento aseguran el área del minador
inspeccionando zonas de derrumbe para acceder a nivel bandas y sector de
panzer china. Se recuperan en el día 13 cuerpos.

21 DE JUNIO​. Se continúa la recuperación del nivel bandas y se inspeccionan los

accesos al sector tajo; se aseguran las áreas de la mina instalándose un ventilador
soplante auxiliar. Se mantiene monitoreo constante en el interior de la mina en los
sectores de tambor 20, bajada 9000 y panzer china 1 y 2. Durante el día se
recuperan 6 víctimas.

22 DE JUNIO​. Ingreso a la mina para recuperar instalaciones eléctricas, dar

arranque a la subestación y reiniciar labores de búsqueda. Se continua el
monitoreo de la atmosfera, específicamente en el tambor 20, sector en donde se
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localizan los extractores. Se procede a la colocación y operación de un ventilador
protegido contra grisú. Se recuperan 16 cuerpos.

23 DE JUNIO​. Con base en las mediciones atmosféricas, se reevalúa el circuito de

ventilación, instalando un nuevo ventilador en el sector denominado bandas. Una
vez recuperada la atmosfera, se da inicio a las labores. Se programa la inspección
del diagonal del nivel bandas. Como las concentraciones de metano van en
aumento, se interrumpen las comunicaciones y se evacua todo el personal. A lo
largo del día se recuperan 10 víctimas.

JUNIO 24. ​Se inspecciona la mina y se encuentra que la atmósfera está en los
niveles permisibles, autorizando el ingreso de personal que instalan un nuevo
ventilador en el tambor 20, revisan las líneas de comunicación que estaban
inoperantes hasta la panzer china 2 y restauran la comunicación interna. Una vez
colocado este nuevo ventilador mejora gradualmente la atmósfera minera, y
pueden ingresar 6 cuadrillas de socorredores. Se recuperan 8 cuerpos.

JUNIO 25. ​Se localiza el cuerpo restante en el sector denominado sobreguía y se

procede a evacuarlo de la mina. Se procede a evacuar las cuadrillas de
socorredores y el personal de la mina, concluyendo la acción de recuperación de
todas las victimas hacia las 4:30 a.m.

JUNIO 28. ​Las cuadrillas de salvamento realizan un barrido minucioso de la mina,

y proceden a hacer mantenimiento a los equipos de salvamento minero y
monitoreo de gases.

JUNIO 29. ​Con el apoyo de dos cuadrillas de socorredores y trabajadores de la

mina, personal de la Comisión de investigación formada por el Ministerio de Minas
y Energía, ingresa a la mina para realizar inspección ocular y recoger algunas
evidencias, para determinar las posibles causas de la eventualidad. Dadas las
condiciones al interior de la mina, con motivo del accidente, solo se puede visitar
aproximadamente un 40% de la mina.

3.2 Fortalezas de la atención de

salvamento
❖ Alto nivel de compromiso, experiencia y profesionalismo del personal formado

por Ingeominas en Salvamento Minero.

❖ Coordinación puntual en cada una de los trabajos y actividades ejecutadas.

❖ Integración y unificación de criterios y acciones propias del salvamento minero

a nivel nacional en la atención de la emergencia minera.

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❖ Alta capacidad física, psicológica, y humana de los miembros de salvamento

minero.

❖ Interacción de las diferentes autoridades y cuerpos de socorro.

❖ Manejo de victimas y comunidad afectada en el entorno en superficie.

❖ Disponibilidad de equipos y elementos necesarios.

❖ Aplicación exitosa de la capacitación en Comando de incidentes.

❖ Buen apoyo logístico y humano de la mina San Fernando S.A.

3.3 Oportunidades de mejoramiento de la atención de

salvamento.

❖ Apoyo de entidades encargadas del desplazamiento de las diferentes

cuadrillas de salvamento minero del país al sitio del
evento.

❖ Contar con equipos de comunicación interna que permitan la coordinación para

cada una de las entidades presentes en la
acción.

❖ Mayor logística personal para el grupo de salvamento minero del país

(overoles, guantes, cascos, botas, filtros, cobijas, colchonetas, equipos de
cómputo, sistemas de comunicación).

3.4 Relación de las 73 personas fallecidas en el

accidente

# CEDULA NOMBRE DEL TRABAJADOR LABOR 1 ​98,479,885 ALVAREZ

ESCOBAR OVER ENRIQUE Cochero ​2 ​98,477,857 ALVAREZ VELASQUEZ JORGE
ELICER Mecánico ​3 ​98,478,148 ANGEL VERGARA LUIS ORLANDO Avanzador ​4
4,587,967 ARDILA URIBE JAIME DE JESUS Switchero ​5 ​71,535,993 BAENAS
MONTOYA OSCAR ALBERTO Recuperador ​6 ​98,602,929 BEDOYA HENAO
JAVIER Recuperador ​7 ​98,476,545 BOLIVAR JARAMILLO CARLOS MARIO
Recuperador ​8 ​98,601,551 BUSTAMANTE HOLGUIN ALBEIRO Avanzador ​9
98,601,487 CANO LOPEZ JORGE ALEXANDER Supervisor ​10 ​3,367,039 CANO
ROJAS IDIER FERNANDO Control Acero ​11 ​1,033,336,132 CARO LOPERA JUAN
ALDIVES Recuperador ​12 ​1,033,337,971 CASTAÑEDA TRUJILLO DUVAN
Avanzador ​13 ​98,602,016 CASTRILLON SEPULVEDA JOSE ISAIAS Supervisor ​14
98,478,708 COLORADO OCAMPO ADRIAN DE JESUS Switchero
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# CEDULA NOMBRE DEL TRABAJADOR LABOR 15 ​1,033,339,065 CORREA
ARREDONDO JHON JAIRO Avanzador ​16 ​70,221,367 DURAN HERNADEZ
CARLOS ARTURO Recuperador ​17 ​1,015,276,306 ESCOBAR RUDA JHONY
ANDRES Mecánico ​18 ​98,478,289 FERNANDEZ SANCHEZ WILSON Avanzador ​19
3,365,676 FLOREZ CHAVARRIAGA GONZALO Switchero ​20 ​3,402,169 FRANCO
PUERTA JHON JARO Avanzador ​21 ​3,366,015 GOMEZ GIL ORLANDO
Recuperador ​22 ​71,932,093 GOMEZ GUZMAN SIGIFREDO Switchero ​23 ​3,367,037
GONZALEZ ANGEL JORGE IVAN Recuperador ​24 ​98,478,426 GONZALEZ LUIS
FERNANDO Parte Bloques ​25 ​98,451,267 GUTIERREZ ARANGON LUIS ENRIQUE
Palanquero ​26 ​1,033,337,053 HERRERA ARBOLEDA STIVEN Avanzador ​27
98,604,261 HERRERA MOLINA YONNY ALEXANDER Repaleador ​28 ​3,570,347
HIGUITA CANO JORGE MARIO Cochero ​29 ​3,366,956 HOLGUIN CHICA NELSON
Mecánico ​30 ​3,367,009 HOLGUIN MUNERA MOISES ANTONIO Escobero ​31
98,479,359 JIMENEZ HOLGUIN NOLBERTO Supervisor ​32 ​98,602,012 JIMENEZ
LEON RODRIGO Gatero ​33 ​98,603,893 JURADO JIMENEZ JOSE GREGORIO Parte
Bloques ​34 ​15,532,397 LEON GIL JOSE IVAN Avanzador ​35 ​3,365,316 LEON
OROZCO MARCO JULIO Machinero ​36 ​71,878,049 MONCADA CARDONA EDGAR
Avanzador ​37 ​98,601,693 MONTAÑO CANO ALEJANDRO Inspector SISO ​38
15,455,857 MORENO ESTRADA OSCAR DE JESUS Switchero ​39 ​3,366,567
MURIEL ACEVEDO ALVARO ANTONIO Machinero ​40 ​98,602,395 MURIEL
ALVAREZ CARLOS ALONSO Avanzador ​41 ​1,001,376,079 OSSA CARMONA
DEIVY JULIAN Avanzador ​42 ​98,604,208 OSSA HUGO ARLEY Avanzador ​43
98,604,072 OSSA OSSA LUIS FERNANDO Avanzador ​44 ​3,365,808 OSSA
VANEGAS JAIRO DE JESUS Recuperador ​45 ​98,479,155 OSSA VELASQUEZ
GABRIEL ANGEL Recuperador ​46 ​98,477,648 OSSA VILLA GERARDO ANTONIO
Recuperador ​47 ​15,455,693 PARRA HOLGUIN ANTONIO Switchero ​48 ​98,604,342
PEREZ ORREGO JUAN GABRIEL Switchero ​49 ​98,479,892 PIZARRO TABORDA
HECTOR ADOLFO Avanzador ​50 ​98,477,647 RESTREPO OSSA JHON JAIRO
Machinero
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# CEDULA NOMBRE DEL TRABAJADOR LABOR 51 ​3,366,168 ​RESTREPO
RESTREPO ANGEL GABRIEL Gatero ​52 ​98,603,016 ​RESTREPO TRUJILLO
ALBERTO ALEXANDER Avanzador ​53 ​98,602,290 ​RIVERA ROJAS
GILBERTO DE JESUS Recorredor 5 ​ 4 ​98,476,944 R ​ OJAS CARMONA
ALVARO Avanzador 5 ​ 5 ​3,365,920 ​ROJAS GALLEGO LUIS AURELIO
Recuperador 5 ​ 6 ​98,604,148 ​SALINAS ARICAPA WILSON FERNEY
Avanzador 5 ​ 7 ​3,367,207 ​SAMPEDRO MONCADA ALFREDO Recuperador 5 ​ 8
9,736,451 ​SANCHEZ GARCIA JORGE ENRIQUE Avanzador 5 ​ 9 ​98,601,544
SANCHEZ IVAN DARIO Avanzador 6 ​ 0 ​98,478,005 ​SANCHEZ VELASQUEZ
HECTOR Malacatero 6 ​ 1 ​98,601,880 ​SANTAMARIA ARDILA CARLOS
Recuperador 6 ​ 2 ​71,230,096 ​TIRADO GARCES OSCAR ALONSO Avanzador
63 ​70,661,020 ​TORO JARAMILLO ANGEL Machinero 6 ​ 4 ​71,022,171 ​URREGO
CARO RUBIEL DE JESUS Avanzador 6 ​ 5 ​98,476,554 ​USMA HOLGUIN
EUGENIO Machinero 6 ​ 6 ​98,601,252 ​VANEGAS ARCILA CARLOS MARIO
Quemador 6 ​ 7 ​15,457,575 ​VANEGAS PALACIO MARIO HUMBERTO
Avanzador 6 ​ 8 ​98,602,559 ​VASCO DIEGO FERNANDO Avanzador 6 ​ 9
71,086,587 ​VASQUEZ JARAMILLO YIRLEY Supervisor 7 ​ 0 ​2,775,944 ​VELEZ
MONTANO LUIS GONZALO Echa Madera 7 ​ 1 ​98,479,664 ​ZAPATA PARRA
EFRAIN DE JESUS Avanzador 7 ​ 2 ​3,366,210 ​ZAPATA RENDON LUIS
CARLOS Avanzador 7 ​ 3 ​6,103,043 ​ZAPATA RIVERA JAVIER ANTONIO
Supervisor

4. GENERALIDADES DE LA OPERACIÓN DE LA MINA SAN JOAQUIN

❖ ​Localización geográfica. ​La mina San Joaquín, de propiedad Carbones San

Fernando S.A., está localizada a 35 Km al sur de Medellín y 1 Km al NE del casco
urbano del municipio de Amagá.

❖ ​Geología local. ​El yacimiento de la mina San Joaquín, forma parte Terciario
Carbonífero de Antioquia, Sinclinal de Amagá, Flanco
Oriental.

El yacimiento está conformado por cuatro mantos importantes: Manto capotera

(1,30 m), Manto 1 (1,80 m), Manto 2 (1,30 m), Manto 3 (1,70 m), separados
entre sí por estratos de areniscas y arcillolitas. Presenta los siguientes
accidentes tectónicos importantes:
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Figura 1. Sistema de fallas

❖ ​Calidad de manto: ​Carbón Sub bituminoso de uso térmico, Alto Volátil A, con
poder calorífico entre 9.500 BTU/lb a 9.800 BTU/lb, con Azufre inferior a 0,6%,
Ceniza 10,5% y humedad entre 12% y 14%.

❖ ​Metodología operativa de la mina

Producción de la mina​. Se extrae en su totalidad del Manto 1. Su producción

diaria promedio es de 800 Tm y la anual de 240.000 Tm.

Desarrollo de la mina​. Es básicamente la infraestructura subterránea, que

involucra vías principales de servicios mineros (ventilación, transporte,
desagüe, etc.), y consta de:
• Falla Piedecuesta de contacto, con rumbo variable, pero en el sector de la
galería de cabeza del actual Tajo de explotación conserva un rumbo
S-9°-W, con buzamiento de 65° y desplazamiento vertical inexistente.

• Falla Amagá, con rumbo general N-S. Limita el yacimiento por el oeste.

• Varias fallas satélites, cruzadas tanto por las galerías de base y cabeza
como por el tajo de explotación (ver plano de mina), con rumbo aproximado
S-45°-E.
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➢ Acceso principal, denominado Inclinado San Joaquín, construido en roca,
descendente, en dirección S-9°-W e inclinación media de 14° y longitud de 700
m.

➢ ​Figura ​2. Plano general de la mina San Joaquín

➢ Dos vías superiores, llamadas sobreguía y cabecera. Esta última

acompaña al tajo de explotación. ➢ Dos vías inferiores, denominadas repartidora,
que acompaña al tajo y bandas. Las anteriores vías están construidas en
carbón, y son descendentes con inclinación media de 8°. ➢ Un tambor en
carbón, que conecta las vías repartidora y cabecera y viene a
constituirse posteriormente en el frontón de minado de la
producción.
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Figura 3. Esquema de la
mina

❖ ​Preparación y avance de la mina

➢ Consiste en la construcción de tambores auxiliares que conectan las vías de

cabeza y pie del tajo para permitir la entrada al tajo de ventilación, personal,
materiales y demás insumos necesarios para la operación del tajo. ➢ El
acondicionamiento del tambor para ponerlo en condiciones de producir, que
consiste en ensancharlo, colocarle el sostenimiento, el equipo de transporte del
carbón arrancado en el frontón, tuberías de agua, aire comprimido, y darle el
espacio suficiente para maniobrar.

❖ ​Minado del carbón en el tajo

El minado se hace por el sistema de Tajo Largo con derrumbe dirigido, en

avance. La longitud actual del tajo es de 144 m, el espesor del manto de
carbón 1,6 m y se efectúan 2 ciclos de arranque por día de 1,25 m c/u, los
cuales se hacen mediante perforación de barrenos de 1,50 m, inclinados
respecto a la dirección del tajo, realizados con perforadoras eléctricas rotativas
y voladuras con cartuchos de 50 cm de longitud, preparados por la empresa,
que contienen un trozo central de INDUGEL PLUS de 10 cm de longitud y en el
resto ANFO. Como medios de ignición se emplea fulminante común de
aluminio y mecha lenta, que se inicia con encendedor de gas. Para las
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voladuras en las galerías y los tambores auxiliares se emplea la misma
metodología que para el tajo.

Para efectuar cada ciclo de arranque el tajo es perforado en su totalidad y sus

barrenos cargados con explosivos y medios de ignición con anterioridad a la
ejecución de las voladuras y la evacuación del carbón arrancado. Para la
voladura y evacuación, el tajo se secciona en porciones intercaladas de 6 m
c/u (4 canales) y a su vez cada sección se detona en dos tiempos diferentes,
en forma descendente a partir de la cabecera del tajo y en porciones
intercaladas. El personal de evacuación del carbón va ocupando su sección de
tajo a medida que se van efectuando las voladuras y permanece dentro del tajo
mientras se hacen las voladuras siguientes. La evacuación de la carga
arrancada se hace con empleo de pala manual a la transportadora blindada
existente en el tajo.

❖ ​Conducción del sostenimiento del tajo

El sostenimiento del tajo se hace por medio de mampostas (palancas,

estemples) mecánicas y cápices (monteras) de acero. Estos actúan como
vigas apoyadas en las palancas, uno con una porción en voladizo contra el
derrumbe y el segundo con una porción contra el frontón de carbón. Una vez
que cada porción del tajo es volada y evacuada, se asegura mediante
colocación de cápices y estemples para proteger el frontón, se procede a
retirar las mampostas próximas al derrumbe, permitiendo que éste se asiente
hasta la próxima hilera de mampostas, conformándose así el derrumbe dirigido
o controlado.

❖ ​Transporte del carbón

El transporte del carbón (arrancado en el tajo) hasta la vía repartidora, se hace

por medio de una transportadora blindada PF1, donde lo recibe otra blindada y
lo transfiere a una cinta de caucho, que a su vez lo entrega a otra blindada
instalada en uno de los tambores auxiliares y ésta a su vez lo entrega a otra
blindada instalada en el nivel general de transporte (nivel bandas) que lo
transfiere a un sistema de cintas de caucho que lo saca por la bocamina San
Joaquín hasta las tolvas de superficie.
❖ ​Ventilación

Antes del 16 de junio de 2010, el aire fresco era soplado al interior de la mina,
desde la bocamina San Joaquín por dos ventiladores 83 HP (63 Kw) c/u, a
través de sendos ductos plásticos de 800 mm de diámetro y 820 m de longitud
c/u, con capacidad de suministrar conjuntamente hasta 16 m​3​/s, hasta el
tambor 20. A partir de este punto se devuelven 10.2 m​3​/s por el inclinado en
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roca y el resto, 5,8 m​3​/s, repotenciado por medio de tres ventiladores, llegan a
la cabecera del tajo.

Antes de entrar al tajo se toma una pequeña porción del flujo por dos
ventiladores en paralelo de 5 HP (2,8 Kw), para airear los frentes de desarrollo
que se avanzan (uno para la sobreguía y otro para el nivel cabecera), que ya
viciado retorna a reunirse en la cabecera del tajo con el aire fresco, a partir del
cual recorre la totalidad del tajo hasta la vía repartidora, para convertirse en
aire viciado. En este sitio se toma una porción de aire viciado, por medio de
dos ventiladores en paralelo, para ventilar los frentes de desarrollo de la
repartidora y la diagonal del minador, cuyo aire de retorno, se reúne con el del
tajo y la repartidora, formando un bucle en paralelo para seguir por la vía de
banda, los tambores auxiliares inferiores y la galería general de transporte
hasta la bifurcación con el tambor de terminación del antiguo tajo inferior. En
esta bifurcación se divide en dos ramales, de los cuales uno se dirige a Apique
4, por cuya bocamina sale a superficie, con 2,1 m​3​/s y el otro, 3,7 m​3​/s, se
dirige al inclinado en roca, y salen finalmente a superficie por la bocamina San
Joaquín, junto con 10.2 m​3​/s que se devuelven del tambor 20. La ventilación en
el Apique 4 es repotenciada por un ventilador extractor de 40 HP.
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Figura 4: Esquema Isométrico de la ventilación en la mina San
Joaquín

❖ ​Medición de caudales

Los aforos de ventilación se hacen con termoanemómetros con una

periodicidad variable y se registran en una bitácora de la cual se trasladan al
plano de ventilación.

❖ ​Medición de gases

Los gases más frecuentes en la mina, tales como: oxígeno, metano, monóxido
de carbono y ácido sulfhídrico son monitoreados diariamente y varias veces
durante cada turno de trabajo, con empleo de multidetectores y metanómetros,
y sus resultados registrados en bitácoras que se mantienen al día. El bióxido

de carbono, el SO​2 ​y los gases nitrosos no se miden.

Cabe señalar que aunque existen estaciones de medición, éstas son escasas,
no están claramente señaladas identificadas físicamente en las vías de la mina
ni señaladas en el plano de ventilación. Tampoco existen los tableros en los
cuales el controlador de gases debe registrar el porcentaje de metano hallado
antes de iniciar cada turno, indicando la fecha y la hora en que se hizo a
medición. El tablero sirve, además para que la supervisión y los mineros inicien
con confianza sus labores.
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❖ ​Clima bajo tierra

Sólo se miden las temperaturas secas, acompañadas de la velocidad del aire,

por consiguiente no se calcula la temperatura efectiva, que es finalmente la
que define el clima reinante en subterráneo y que indica la sensación de
comodidad que experimenta el trabajador. Aunque las temperaturas secas
registradas son altas, no se puede concluir si el clima al interior de la mina es
satisfactorio o no.

❖ ​Material particulado

Hay carencia de mediciones que involucren tanto los polvos de carbón como
los de roca existentes en la atmósfera de la mina, por tanto no se conocen sus
concentraciones, su finura ni su peligrosidad tanto para posibles explosiones
de polvo de carbón como para la salud del personal expuesto a ellos.

❖ ​Sistema Eléctrico

Existen dos circuitos de alimentación de alta tensión (13,2 y 6.0 Kv), para cada
uno de los transformadores internos. Al interior de la mina hay tres
transformadores de los cuales dos son a prueba de explosión y uno es
convencional (ubicado en el inclinado de acceso). Las instalaciones eléctricas
en general son seguras aunque hay algunas partes que requieren mejorarse.

❖ ​Observaciones

Para todos los mantos que conforman el yacimiento, se desconoce el

contenido específico de metano, el índice de explosividad de los polvos y su
índice de neutralización o inertización para hacerlos insensibles a la llamarada
de una eventual explosión de metano.

Las medidas adoptadas por la mina para evitar las posibles inflamaciones de
metano y polvo de carbón actualmente son débiles, tanto para evitar que se
produzcan como para evitar que se propaguen a otros sectores de la mina.

5. ANTECEDENTES
En este capítulo se mencionan los datos y antecedentes recogidos por la comisión
investigadora, que se consideran relevantes y que por lo tanto puedan aportar
información valiosa para la construcción de los eventos que conllevaron al
accidente y para la identificación de los factores causales.
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Además de las entrevistas a los trabajadores, la comisión investigadora entrevistó
a funcionarios de Ingeominas y de la Gobernación con el objetivo de conocer todo
lo relacionado con la parte de fiscalización y cumplimiento de legislación de la
compañía Carbones San Fernando.

5.1 Antecedentes - Visitas de fiscalización y seguimiento año

2008

5.2 Antecedentes - Visitas de fiscalización año

2009
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5.3 Antecedentes - visitas de fiscalización año 2009 /
2010

5.4 Antecedentes - accidentes significativos Carbones San

Fernando
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5.5 Antecedente reporte visita de Tomas Charris – Consultor Ingeominas
(Junio 9, 2010).

Se reportaron buenas condiciones de seguridad en las áreas visitadas (varios

sitios del túnel, cruzada a la sobreguía del manto 2 y metros abajo de la cruzada
anterior). La mínima velocidad fue de 0.5 m/s. La concentración de metano no
superó 0.25% y en los primeros 300 metros del inclinado San Joaquín fue del 0%.
El Oxigeno estuvo por encima del 19.8%, el Monóxido de Carbono por debajo de 3
ppm y del ácido sulfhídrico no se registraron trazas.

❖ ​Recomendaciones de la visita

➢ Hacer levantamiento de la presión total, estática y dinámica en toda la red de

los dos ductos de ventilación, acoplados a dos ventiladores de 63 Kw. Estos se
encontraron muy bien instalados, con fugas normales y con una presión total que
los mantenía bien inflados.

➢ Tener un perfil de las presiones total, estática y dinámica, con el objeto de

valorar las pérdidas de aire y presión en toda la línea de red de estos dos ductos.

➢ Iniciar un programa de evaluación de explosividad de los carbones. Se observó

polvo de carbón en la parte superior de los ductos mencionados que hacía
necesario neutralizarlo con agua a presión, a la que se le podía añadir polvo de
caliza a 200 mallas.

➢ Trabajar en forma urgente para que la mina tuviera otra bocamina adicional a
las existentes para mejorar la
ventilación.

➢ Mantener trabajando normalmente todos los ventiladores instalados en la mina,

paralelo a los controles de gases bajo tierra, especialmente el
metano.

6.
EVIDENCIAS
6.1 Evidencias relevantes operacionales

➢ Se presentó un incendio en abril 26 del 2009 en un cruce entre la diagonal

principal y la bajada hacia Apique 4 que hizo modificar el sistema de ventilación de
la mina de aspirante a soplante/aspirante, con retorno de parte del aire viciado por
la ruta de recorrido del personal de la mina.
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➢ Existe registro en los últimos 6 días antes de la explosión de niveles de
temperatura seca de entre 29 y 33 grados en diferentes sitios de la
mina.

➢ Se presenta una falla electromecánica en uno de los ventiladores denominados

mellizos, localizados en la sobreguía en días anteriores a la eventualidad. En la
bitácora del día 16 de junio se hace alusión a que está pendiente instalar dicho
ventilador.

➢ Se han encontrando “​fallas satélites​” con presencia de metano en los frentes

de desarrollo, preparación y
explotación.

➢ Las voladuras se hacen con ANFO e Indugel, con fulminante de aluminio # 8,

mecha lenta, la cual se inicia con mechero de gas. En el tajo se realizan 2
perforaciones en zigzag, de 43 mm de diámetro por cada canal, para un total de
96 canales. En los frentes de desarrollo y preparación se realizan 8 perforaciones
distribuidas en el frente. Para confinar el material explosivo se utiliza arcilla. Estos
explosivos no cumplen con las regulaciones existentes para su uso en minería
bajo tierra de carbón, aunque son adquiridos debidamente, con las autorizaciones
pertinentes.

➢ El día del accidente, el frente del tambor 13 presentó una falla geológica.
Después de perforar, unos barrenos marcaron niveles de metano de 8%, 3% y
4%. Siguiendo el procedimiento, el machinero esperó que los niveles bajaran
antes de hacer la voladura a las 3pm.
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➢ En el turno de la tarde (3pm – 11pm) se tenía programada otra voladura en el
mismo frente. Se presume que ésta debió realizarse porque los rescatadores, al
recuperar el cuerpo del machinero, no encontraron los explosivos.

6.2 Evidencias
relevantes

La recopilación de las evidencias encontradas esta agrupada en cinco aspectos

(personas, entorno, equipos, procedimientos & documentos y factores
organizacionales).

❖ ​PERSONAS

Estudio de Clima Organizacional realizado en 2009

revela:

➢ Mayoría empleados siente que las condiciones de seguridad son buenas

➢ Existe un programa de inducción y entrenamiento, el cual requiere

mejoramiento

➢ Existe buena comunicación a nivel administrativo con oportunidad de mejora a

nivel
operativo.

➢ Empleados son conscientes de riesgos existentes; esporádicamente se

presentan actos inseguros que indican que no hay un 100% interiorización. La
empresa ha promovido un programa de auto cuidado para construir cultura de no
tolerancia.

➢ Existe cultura de consumo de alcohol en la región. La empresa tiene una

política estricta de no tolerancia al
respecto.

➢ La duración de las jornadas laborales o tiempo de trabajo dentro de la mina no

 está unificada, mineros 8 hrs e inspectores de seguridad
12hrs.

➢ El nivel promedio de escolaridad de los mineros es de primaria.

❖ ​ENTORNO

Posición en que quedaron los equipos y elementos en el

interior:

➢ Ventiladores en superficie sin daño; ductos de ventilación destruidos; ventilador

de tambor 2, destruido; los de las bandas transportadoras, daños considerables en
la estructura y los elementos.
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➢ Malacates eléctricos: superficie y sector cruce, no sufrieron daños; tambor 17,
destruido; sobreguia, buenas
condiciones.

➢ Panzer china 1: desplazada de su posición original de operación, Panzer china

2: parcialmente comprometida en sus
elementos.

➢ Equipo perforación y minador, sin daños; bombas, captador de polvo del

minador y transformadores, en buen estado; vía férrea, sin
daños.

➢ Sistema de comunicación: Daño en aparatos telefónicos y destrucción de la

línea; timbres, pulsadores y elementos de señalización
destruidos.

➢ A lo largo de la mina se encontraron residuos metálicos, plásticos, madera,

rodillos, material de roca de techo y talabordones, y presencia de carbón en el piso
de nivel banda, tambor 17, pieza de tajo y a lo largo del tajo.

➢ Durante las acciones de salvamento, se registraron concentraciones de gases

por fuera de los límites permisibles (CO​2 ​entre 0 y 4.0 %, CO entre 0 y 7040 ppm,
​
H​2​S entre 0 y 8 ppm, CH​4 ​entre 0 y 4.5 %, O​2 ​entre 10 y 20%).

➢ Iluminación: el sistema eléctrico interno quedó fuera de funcionamiento.

➢ Temperatura: Los registros arrojan lecturas entre 23​o ​y 34​o ​C.

➢ Presencia de agua: No se detectaron caudales significativos al interior.

➢ Durante el evento se alcanzaron temperaturas superiores a 1000 grados

centígrados en algunas áreas de la mina, según análisis de laboratorio de la
Facultad de Minas de la Universidad Nacional, con pruebas recogidas del interior
de la mina.
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❖ Evidencias en Bocamina
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❖ Evidencias en el inclinado de acceso
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❖ Evidencias en el sector Tambor 20 (desde cruce con el inclinado de acceso
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❖ Sector Malacate (Cruce del Inclinado de acceso con Bajada 9000)
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❖ Sector Nivel Banda Primeros 200 m

❖ Sector nivel Bandas (Banda 7)

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❖ Sector Nivel Bandas (Panzer China 1)
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❖ ​EQUIPOS E IMPLEMENTOS

➢ Ventiladores: Hay 2 ventiladores soplantes en superficie, e internamente

existen ventiladores auxiliares de diferente
potencia.

➢ Algunos de los motores eléctricos no son a prueba de explosiones

(ventiladores, bandas, transformador, taladros,
compresor).

➢ Instrumentos de medición utilizados: Multidetectores (M40) 6 unidades,

metanòmetros (CSE 102, CD210) 10 unidades.

➢ Los equipos utilizados para medición de gases no son calibrados con una
frecuencia
estandarizada.

➢ La mina no cuenta con equipo de monitoreo continuo de gases (la actual

regulación colombiana no lo
prescribe).

❖ ​PROCEDIMIENTOS

➢ Los incidentes de impacto que ocasionan lesión a las personas, daños a los
equipos, o algún riesgo muy alto, son reportados. Existe oportunidad de mejora en
el reporte de eventos menores que pueden conducir a un incidente de impacto.

➢ Existen procedimientos para los trabajos de minería. Hay una oportunidad de

mejora en su divulgación al personal. No está claro si se cuentan con protocolos
para las mediciones del metano y de cómo se hace cuando los túneles son altos y
el techo no es alcanzable con la mano del operario.

➢ Los trabajadores deben entregar su carné en la portería de entrada a las

oficinas, pero no hay control de ingreso para entrar a trabajar a la
mina.
➢ Las medidas que se reportan en la bitácora de gas presente en los frentes de
la mina, corresponden a un promedio o valor
máximo.

➢ Hay conciencia en el personal sobre los riesgos derivados según los niveles de
concentración de gases, aunque no se encontró una total unificación de criterios
en cuanto al significado e importancia de estos niveles.

➢ En frentes de desarrollo y preparación las voladuras se hacen al fin del turno.

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➢ El seguimiento y control de análisis de trabajo seguro es realizado por 8
inspectores de seguridad (2 por turno). Los inspectores llevan un detector multigas

M40 (miden 4 gases CO, H​2​S, O​2 ​y CH​4​).

➢ La medida para controlar el polvo es con agua - aspersores en el tajo, en las

bandas y aplicar cal en las
vías.

➢ En el proceso de perforación, se utiliza taladro helicoidal rotativo, martillo

neumático de compresor, y cuando se llega a una falla se debe utilizar mecha no
eléctrica (Nonel).

❖ ​FACTORES ORGANIZACIONALES

➢ Se percibe compromiso con la seguridad por parte de la Gerencia de la

compañía aunque existen todavía oportunidades para mejorar la gestión global de
la compañía en este sentido.

➢ Hay una reunión diaria del Comité Técnico donde se discuten temas de
seguridad, medidas de ventilación y temperatura, accidentes
ocurridos.

➢ El panorama de factores de riesgo no se ha divulgado e interiorizado en todos

los niveles de la organización. Hay oportunidad en el reconocimiento
pormenorizado de los factores de riesgo a que están expuestos los distintos
grupos de trabajadores de la mina, determinando los efectos que pueden
ocasionar a su salud e integridad.

➢ La duración de las jornadas laborales o tiempo de trabajo dentro de la mina no

está unificada, mineros 8 hrs e inspectores de seguridad
12hrs.

➢ Algunas de las regulaciones existentes no se están cumpliendo en forma

estricta
.
6.3 Relación de personas
entrevistadas

PERSONA ENTREVISTADA DESCRIPCION DE CARGO ​Miguel Antonio Quicazan Director

de salud ocupacional CSF Pedro Moreno Superintendente de Seguridad y Salud
Ocupacional CSF Luis Carlos Usuga. Inspector de seguridad de la mina CSF Ferney Largo
Puerta Minero avanzador CSF Freddy Quiroz Minero Machineador CSF Carlos Alberto
Pisco Jefe de preparación y sostenimiento CSF Jesús Emilio Castrillon Minero Machineador
CSF
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David Alejandro Jaramillo Minero avanzador CSF Milvia Torres Directora de recursos
humanos CSF Mario Álzate Superintendente de Planeación y Operaciones CSF Juan
Montalvo y otros Gerente y cuerpo directivo de CSF Fernando Rodríguez Rodríguez
Ingeniero de Salvamento Minero de Ingeominas Jaime Alberto Niño Cardenas Secretaria
de Minas de la Gobernación de Antioquia Nicolás López Correa Secretario de Minas de
la Gobernación de Antioquia María Inés Restrepo Morales Coordinadora grupo regional
de Ingeominas Medellín Jairo Emilio Vélez Villada Secretario de fiscalización Minera

7. PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS Y ANÁLISIS DE

CAUSALIDAD

Probable causa del

accidente

La explosión se causó por la combustión de metano, combinada con polvo de

carbón. La explosión inicial de metano causó que el polvo de carbón de las
paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo la
explosión de polvo de carbón. Para presentarse la explosión, debió darse lo
siguiente:

➢ Niveles de concentración de metano entre 5-14%

➢ Acumulación mayor de 1 mm de espesor de polvo de carbón en las paredes

➢ Medio de ignición, que pudo darse por una chispa eléctrica, llama abierta,
fricción de metales o explosivos que no son de
seguridad.

Posibles fuentes de emanación de metano e ignición

Se evaluaron 9 posibilidades de fuentes de emanación de metano y se

seleccionaron las 3 más probables:

➢ Frente del tambor 13 ➢ Comunicación entre el tambor 15

con la cabecera del tajo ➢ Frente de sobreguia del tajo.
Se evaluaron 10 fuentes de ignición y posibles sitios donde se produjo la explosión
inicial, y se seleccionaron los más probables:

➢ Voladura frente tambor 13 ➢ Ventilador sobreguia tajo, con motor

convencional (sin seguridad intrínseca).
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➢ Ventilador cruce tambor 15 con nivel intermedio bandas, con motor
convencional (sin seguridad intrínseca).
➢ Acto inseguro al prender una llama

Con base en este análisis de posibilidades se plantean tres principales hipótesis

de la forma como pudo haber ocurrido el accidente, sin que esto excluya que
puedan plantearse otras hipótesis en la medida que hubiese mas información o un
mayor número de evidencias.

O​currencia del incidente - hipótesis # 1

La explosión pudo haberse iniciado en el frente del tambor 13, basado en la

evidencia de que allí estaba programada una voladura, la cual es probable que se
haya realizado y que ella diera inicio a la explosión, ocasionada por el explosivo o
por la llama de alguna de las mechas. La explosión inicial de metano causó que el
polvo de carbón de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire,
favoreciendo así explosiones de polvo de carbón en algunos sectores de la mina,
desprendiendo gases asfixiantes y tóxicos. Cabe anotar que en el turno de 7:00am
a 3:00pm se presentaron en este frente algunas señales, indicativas de una
proximidad a una zona de falla, que pudiera haber dado origen a una fuerte
emanación de metano.

Ocurrencia del incidente - hipótesis # 2

La energía de la posible voladura del tambor 13 hizo que se aumentara la

emanación de metano en la falla que se había cortado en la sobreguia, y este
metano al hacer contacto con una chispa o llama generada en el cruce con el
tambor 12, dio origen a la explosión inicial. Esta explosión inicial de metano causó
que el polvo de carbón de las paredes y el piso de la mina quedara suspendido en
el aire, favoreciendo así explosiones de polvo de carbón en algunos sectores de la
mina, desprendiendo gases asfixiantes y tóxicos.
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Ocurrencia del incidente - hipótesis # 3

Las emanaciones de metano descritas en las hipótesis 1 y 2, al integrarse a la

corriente principal de ventilación y al pasar por el ventilador del tambor 15
produjeron la explosión de metano, que se propagó en tres direcciones: una, hacia
el tambor 15, que ya tenía metano, dos, por el nivel intermedio y tres, por la
diagonal 13. La explosión inicial de metano causó que el polvo de carbón de las
paredes y el piso de la mina quedara suspendido en el aire, favoreciendo así
explosiones de polvo de carbón en algunos sectores de la mina, desprendiendo
gases asfixiantes y tóxicos.
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Secuencia de Eventos
(hipótesis)

Correlacionando las evidencias suministradas por el personal de salvamento y las

encontradas por la comisión, con las hipótesis de posibles sitios de explosión, se
formula la siguiente hipótesis de cómo se propagó la explosión:

• ​Según Hipótesis 1 y 2: ​Al ocurrir la explosión se generó una onda explosiva

y un frente de llama que se propagó en dos direcciones, una hacia la parte
superior y otra hacia la parte inferior.

La primera siguió preferencialmente la ruta de menor resistencia

(sobreguía). En esta vía la onda explosiva levanta polvo de carbón presente
en las paredes y piso, generando posibles explosiones de polvo, con los
consecuentes derrumbes en esta vía. Al llegar al diagonal del tambor 20,
con la sobreguía, la onda llega con gran fuerza impactando con el ventilador
ubicado en este sitio; continúa la onda explosiva y el frente de llama por el
tambor 20, generando daños en el sostenimiento y quemando el ducto de
ventilación; la onda explosiva y frente de llama al llegar al cruce de la
bajada principal de acceso, se propaga en dos sentidos, con mayor fuerza
hacia bocamina donde hay liberación total de la energía contenida en ese
frente de onda, causando gran impacto en esos sitios con daños en la
estructura de sostenimiento (caída de arcos de acero) y derrumbe parcial
del talud de entrada y con menor fuerza hacia el nivel de banda, bajando
por el cruce y continuando por el nivel bandas.
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El frente de onda que se propagó hacia la parte inferior, bajó por el tajo,
(sitio en el cual se pudo disipar la onda por el sector explotado), recorrió el
nivel repartidora, el nivel intermedio bandas, llegando al nivel bandas a
través de la diagonal No. 17. En su recorrido la onda arrastra a su vez el
polvo acumulado en paredes y piso, generando condiciones propicias para
que explote en varios sitios como la panzer china No. 1, donde desplaza el
cabezote de esta panzer y produce un derrumbe en el cruce del nivel
bandas con el nicho para la banda No. 8. La onda continúa su recorrido por
el nivel bandas encontrándose con el 1er. frente de onda en cercanías del
grupo motor de la banda No. 7, donde chocan los dos frentes y se
desvanecen.

• ​Según hipótesis No. 3: ​Al presentarse la explosión en el cruce del tambor

No. 15 con el nivel intermedio bandas, se genera igual que en el caso anterior
dos frentes de onda.

El 1er. frente desciende por la diagonal 13 y llega al nivel bandas chocando

contra la panzer china No. 1 y el nicho para la banda No. 8 y continúa por el
nivel bandas en sentido ascendente, llegando cerca del grupo motor de la
banda No. 7 donde se encuentra con el frente de onda que viene en sentido
contrario.

El 2° frente corre por el nivel intermedio (banda No. 9), llega a la diagonal
No. 18 donde golpea con fuerza y produce daños al coche y a las personas
que se encontraban allí laborando. Sube por el nivel repartidora, pasa por el
tajo, llega a la sobreguía y retorna por ésta hasta el tambor No. 20, donde
golpea el ventilador que se encontraba en la parte superior del tambor.
Luego desciende por el tambor No. 20, desciende a la bajada San Joaquín
y se produce el fenómeno ya descrito para las hipótesis anteriores 1 y 2.

Análisis de
Causalidad

Para que el accidente se haya dado, deben estar presentes factores causales en
cada una de las cuatro categorías siguientes:
❖ ​Factores organizacionales o latentes

➢ Algunas de las regulaciones existentes no se están cumpliendo en forma

estricta. ➢ Los mecanismos internos y externos para monitorear cumplimiento de
regulaciones requieren ser más efectivos. ➢
Presencia de metano en la cuenca carbonífera.
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❖ ​Condiciones ambientales

➢ Emanación de metano que ocasionó una concentración entre 5-14% en el

momento del accidente. Aunque no se puede determinar con certeza, se presume
que la emanación debió haber sido significativa porque aún horas después de la
explosión se registraron altos niveles de metano. ➢ Presencia de polvo de carbón.

❖ ​Posibles acciones individuales

➢ Posible encendido de una llama ➢ Posible apagado de un

ventilador ➢ Posible producción de chispa eléctrica de motor
convencional ➢ Posible inicio de voladura sin monitoreo previo
de metano

❖ ​Defensas fallidas o ausentes

➢ No uso de explosivos seguros ➢ Motores de algunos equipos

no son a prueba de explosiones ➢ No existen monitores
continuos de gas (no requeridos por ley)

8.
CONCLUSIONES

❖ Se percibe un compromiso de la Gerencia de la compañía con la seguridad,

aunque existen todavía oportunidades para mejorar la gestión global en ese
sentido. ❖ Aunque hay conciencia del riesgo de explosión en el interior de la
mina, dicha conciencia no estaba totalmente interiorizada y no se veía como una
posibilidad real. ❖ Para las voladuras se usan explosivos que no son de
seguridad, los cuales son
debidamente adquiridos con las autorizaciones legales pertinentes. ❖ Para el
cálculo del caudal de aire que debe circular en la mina, se ha tenido en cuenta la
norma existente sobre el número de personas, pero no se tienen los soportes de
diseño del caudal necesario para la dilución de los gases nocivos presentes en la
atmósfera. ❖ Existen algunos equipos bajo tierra que no son protegidos contra
explosiones
de metano. ❖ La empresa tiene elaborado su panorama de riesgos. Sin
embargo, el proceso
de preparación y divulgación debe ser mejorado. ❖ La empresa actúa sobre los
requerimientos hechos por las autoridades regulatorias, pero algunos no son
resueltos con la celeridad que se requiere.
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❖ Existen normas, procedimientos y estándares, sin embargo su proceso de
divulgación e interiorización debe ser reforzado. ❖ Existe un proceso de
inducción pero el proceso de entrenamiento periódico en
aspectos de seguridad debe ser
reforzado

9. RECOMENDACIONES PARA LA MINA SAN

FERNANDO
(Requeridas para reiniciar operaciones)

1. Reforzar y racionalizar el sistema de ventilación, que cumpla cabalmente

con la normatividad vigente, el cual deberá ser avalado por la autoridad
competente. Considerar que al acercarse a fallas geológicas, frentes de
preparación o sitios donde se puedan presentar emanaciones de metano, la
ventilación debe ser reforzada para garantizar la dilución apropiada del
metano. 2. Hacer voladuras sólo con explosivos y medios de ignición de
seguridad. 3. Diseñar e implementar un sistema de medición continuo de
metano. 4. Utilizar sólo motores protegidos contra explosiones. 5. No utilizar
elementos o equipos que puedan producir llama abierta. 6. Evaluar la
posibilidad de dotar a todo el personal que ingrese a la mina con
equipos de autorescate. 7. Reforzar medidas para el manejo del polvo de carbón
(perforar en húmedo, inyectar agua al macizo de carbón antes de arrancarlo,
utilizar aspersores, recoger los depósitos de polvo fino que se acumulan en las
galerías, neutralizar o inertizar los polvos depositados en los pisos o paredes
con polvo fino de caliza o pasta de cloruro de magnesio). 8. Sellar
herméticamente los sectores ya explotados de la mina. 9. Revisar el panorama
de riesgos de la mina haciendo énfasis en los eventos
catastróficos de baja
probabilidad.

10. RECOMENDACIONES ADICIONALES PARA LA MINA SAN

FERNANDO

❖ Establecer un proceso formal de auditorias internas. ❖ Mejorar el proceso de

evaluación de riesgos (mayor participación de personal de base, mejorar proceso
de divulgación, reporte de condiciones inseguras, charla seguridad al inicio del
turno). ❖ Establecer un Comité de Seguridad corporativo que se reúna
periódicamente
para liderar toda la gestión global de la compañía. ❖ Adelantar procesos
educativos que permitan generar un cambio en la cultura
de consumo de alcohol y estupefacientes en la población trabajadora. ❖
Implementar procedimiento efectivo de control de ingreso al interior de la mina. ❖
Formalizar el entrenamiento periódico en seguridad para todo el personal
minero
.
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❖ Revisar la estructura organizacional con el fin de reforzar el control operacional
y de seguridad al interior de la mina. ❖ Revisar el número y tipo de equipos de

monitoreo de gases (incluir CO​2​,

nitrosos) ❖ Estandarizar los procedimientos para el control de la ventilación
(cantidad y
calidad)
.

11. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL SECTOR

MINERO

1. Reforzar mecanismos existentes para verificar el cumplimento de la

regulación vigente y para el el control de la seguridad minera (número y
duración de visitas, capacitación de inspectores, procesos sancionatorios). 2.
Adelantar las acciones necesarias para facilitar la disponibilidad de
explosivos y elementos de ignición seguros. 3. Promover programas de
capacitación con énfasis en seguridad minera a todos los niveles (autoridades
regulatorias, gerentes, ingenieros, supervisores y mineros). 4. Adelantar
estudios con el fin de conocer índices de explosividad e
inertización de carbones. 5. Proveer equipos y personal necesario para la
prevención y atención de
emergencias 6. Fortalecer estaciones de salvamento minero como centros de
prevención
de accidentes 7. Conocer cuencas carboníferas en cuanto a metano y adelantar
programas
de drenaje 8. Promover la integración de áreas de pequeñas explotaciones 9.
Reforzar la investigación de todos los tópicos relacionados con la seguridad
minera

13. LECCIONES
APRENDIDAS

❖ Cualquier inversión que se haga en seguridad es mínima contra lo que implica

 una tragedia humana de estas características. ❖ El liderazgo a todos los niveles
es fundamental para crear una Cultura Total de
Seguridad. ❖ Es necesario que las empresas mantengan un sentido constante
de
vulnerabilidad. ​❖ ​Aunque exista una normatividad, no sirve de nada si no se
cumple. Se requiere
reforzar los mecanismos de aseguramiento internos y el control
externo.