Sunteți pe pagina 1din 67

Boala infamatorie pelvină

Vitalie Mămăligă,
Asistent Universitar
Boala infamatorie pelvină (BIP) –
Deniție
 Termen general care se reeră la inecția tractului genital
emenin superior (uter, ovar, trompe uterine, peritoneul
ligamentelor largi).

 CDC (Centrul de Control al Maladiilor) : B! cuprin"e un


spectru "e procese infamatorii ale tractului genital superior,
care inclu"e orice com#inare "intre en"ometrită, salpingită,
a#ces tu#o$ovarian %i pelviperitonită.
Center for Disease Control & Prevention (CDC), Treatment Guidelines 2010

 B! se olose%te pentru a &nlocui termenii vec'i ca


en"ometrită, aneită, salpingită, metroaneită,
pelviperitonită %isau a#ces tu#o$ovarian.

BCCDC Center for Desease Control, 2012


Societatea Internatională de Boli Inecțioase n
!"stetrică #i $inecolo%ie& S' (IIDS!$'S) – Deniția
BIP

 Termenul B! in"ică un proces infamator "e


etiologie inecțioasă care implică, cel puțin,
en"ometrul %isau trompele uterine

Societatea Internatională de Boli Inecțioase n
!"stetrică #i $inecolo%ie& S' (IIDS!$'S)

 *ecoman"ă eliminarea termenului B! %i


&nlocuirea lui cu termenul +inecție a tractului
genital superior (I*$S)+& urmat "e"enumirea
agentului etiologic,
T-, Neisseria ulterior stadiul
gonorrhoeae, sta"iul)#olii (e:
Clasicarea %enerală a inecțiilor pelviene
Boala infamatorie pelvina:
$salpingita acută
(gonococicănegonococică)
- elulita pelvină
- A#cesul tu#o$ovarian
- A#cesul pelvin
Inecțiile puerperale- Inecții asociate cu
avort-
- /upă operație
ce0ariană - elulită post$avort
-
/upă na%tere vaginală - Avort septic incomplet

Perioada Secundare altor


postoperatorie după inecții-
c,irur%ia
%inecolo%ică-
- elulita %i
Inecțiile -
$ Apen"icită
/iverticulită
parametrita
- A#ces al #ontului
pelviene - Tu#erculo0ă

vaginal
- A#ces tu#oovarian
Boala infamatorie pelvină
.ndometrit
a
/

Salpin%ita
!oorita
0

Celulita pelvină
1

"cesul
tu"oovarian 2

Pelviperitonita
3
1pi"emiologie
Prevalența internațională
 2u eistă "ate internaționale speci3ce "espre inci"ența
mon"ială a B!

 4M- estimea0ă 556 milioane "e ca0uri noi "e inecții seual
transmisi#ile anual la emeile cu v7rsta cuprinsă &ntre 89 $5
ani.
 45rul incidenței BIP este atins "e persoanele cu virsta
cuprinsa intre /3 – 02 ani, 3in" rară la emeile
postmenopau0ale. 4 serie "e stu"ii raportea0ă o inci"ență a
a#cesului tu#oovarian su# ;< la emeile &n postmenopau0ă.

 *ata anuală a B! &n țările "e0voltate: 8=$;= ca0uri la 8===


emei "e v7rstă repro"uctivă

Centers for Disease Control and Prevention! #or$ #ortal %l'


e! 2010*+-.1/1!
1pi"emiologie
CDC (Centrul de Control al
Maladiilor):
 Aproimativ 8 milion "e emei "e v7rstă repro"uctivă ac
un episo" "e B! &n 3ecare an

 nci"ența anuală printre emeile active seua: 8$;<

 Centers for Disease Control and Prevention! #or$ #ortal


%l' e! 2010*+-.1/1!
Micro#iologie
 Ma>oritatea ca0urilor ?
etiologie
polimicro#iană (;9$  Microor%anisme
@=<) secundare-

Microor%anisme 
-treptococ non$
primare: M-T 'emolitic grup B
 1. oli

 ar"nerella

 -ta3lococ Aureu

 le#siella

 aemop'ilus

nfuent0ae
Cau6e
7actori de risc
Acceptați !resupu%i
8. menstruația 8. -tatut socio$economic
precar
;. !arteneri seuali ;. Activitate seuală
multipli timpurie

C.
5. Antece"ente
Mala"ii seual "e B! C. Me"iul ur#an "e trai
transmisi#ile 5. oitus recvent
9. Dipsa utili0ării
contraceptivelor "e 9. Utili0area /U
#arieră
@. umat
E. A#u0 "e "rogurialcool

6. "u%urile vaginale
.venimentele declan8atoare

1 9 !erioa"ele menstruale. 1n"ometrul "egenerativ este


un me"iu #un "e cultură.
 09 Actul seual.

 19 1venimenete iatrogene

a9
"9 Avortul
/ilatarelaFi cerere
cureta> sau #iopsia en"ometrială
c9 Montarea sau utili0area /U
d9 nserGia "e tu#uri "e crom la
laparoscopiee.
e9 isterosalpingogra3a
7actori protectori

8. ontraceptive "e #arieră: &n special


spermici"ele
;. ontraceptive orale 'ormonale:
.Mucus cervical "ens (previne
ascensiunea
#acteriilor) spermato0oi0ilor si pătrun"erea
./urata scă0ută a menstruației (scurtarea

timpului avora#il pentru coloni0area


#acteriană)
C. !arteneri unici
5. -arcina
9. Menopau0a
Căi de inoculare-
 alea ascen"entă (cea mai recventă), "e la
nivelul colului agenții patogeni migrea0ă prin
canalul cervical spre cavitatea uterină,
trompe etc

 ematogenă

 Dimatică

 prin contiguitate
Pato%ene6a
B! ? necție ascen"entă Peritonită

Salpingită/Ooforită/

Abces tuboovarian

Endometrită

Cervicită 'ttp:HHH.pitt.e"uIsuper8lecturelec;@888=
89.'tm

89
7i6iopatolo%ie
/9 1n"osalpingita evoluea0ă iniGial cu e"em Fi &n 3nal cu
"istrugerea celulelor luminale, cililor Fi pliurilor mucoase.
Toinele #acteriene sunt cel mai pro#a#il cau0a acestor
le0iuni.

09 necGia se &ntin"e la musculara tu#ară Fi la seroasă. Apoi se


etin"e "irect la cavitatea a#"ominală prin capătul 3m#rilar al
trompei.

19 4oorita se "e0voltă inițial la supraaGa ovarelor Fi apoi &n


acestea se pot "e0volta microa#cese.

29 4oorita "e regulă este secun"ară etin"erii inecGiei "e la


organele a"iacente (e. salpinge). 1piteliul em#rionar "e
&nveli% ovarian repre0intă o #arieră puternică, "eaceea
inectarea se pro"uce, "e o#icei, la nivelul oliculului rupt.
Uneori, &n cavitatea c'isturilor oloculare ovariene se pot
"e0volta microa#cese, care confuea0ă %i ormea0ă a#ces
ovarian (pioovar).
7i6iopatolo%ie

 /iagnosticul unui proces infamator purulent


ovarian i0olat este practic imposi#il, "eoarece
&n ma>oritatea ca0urilor pioovarul se asocia0ă
cu piosalpinul,
infamatorie su# aspect "e tumoră
aneială.
Ji0iopatologie
 1tin"ere limatică prin parametru:
$ MKcoplasma
$ Microorganisme secun"are
 -peci3că pentru inecțiile post$partum, post$

avort sau "upă inserția /U, re0ultă &n


celulită parametrală etraperitoneală

HHH.gloHm.com
Ji0iopatologie
 alea 'ematogenă:
$ rară
$ tu#erculo0a pelvină

HHH.gloHm.com
Ji0iopatologie
 alea "irectă prin contiguitate:
$ "e la structurile a"iacente
$ apen"icită, colecistită, etc.

HHH.gloHm.com
Jorme clinice ale B!

BIP acută (:1; -!atogeni cervicali (2. onorr'ea, 'lamK"ia,


6ile) MKcoplasma genitalium)
-Vagino0a #acteriană (peptostreptococcus,
#acteroi"es, M 'ominis, Ureaplasma Urealiticum,
lostri"ium)
-!atogeni respiratori (aemop'ilus nfuen0ae,
-treptococcus pneumoniae, streptococ "e grup A,
sta3lococ aureu)
- !atogeni intestinali (1. oli, Bacteroi"es ragilis,
streptococ "e grup B, campilo#acter)

BIP su"clinică $ 2. onorr'ea


$ 'lamK"ia trac'omatis

BIP cronică (<1; MKco#acterium tu#erculosis


-
6ile) ActinomKces
-

Brunham RC et al. N Engl J Med 2!"#$%2:2$&'2.


Dia%nostic-
!entru a putea pune "iagnosticul "e B! avem nevoie "e C
criterii o#ligatorii %i criterii a"iționale.

Criterii o"li%atorii-
 "urerea &n eta>ul a#"ominal inerior

 sensi#ilitate aneială (la tu%eul vaginal)

 sensi#ilitate la mo#ili0area colului (la tu%eul vaginal)

 Preenta semnelor susnumite, in lisa unei altei


atologii gine3ologi3e, este o indi3atie entru initierea
unui tratament emiri3 al BP la toate a3ientele se4ual
a3tive de virsta rerodu3tiva
Dia%nostic-
Criterii adiționale-
 Deucoree patologică

 ipertermie LC6

 Deucocito0ă

 V- crescut
!roteina  reactivă crescută (!*)
 on3rmarea #acteriologică a inecției cervicale

"eterminate "e gonococi, tric'omona"e, c'lami"ii


Dia%nostic-
Criterii ma=ore
◦ 1n"ometrita 'istologic con3rmată prin #iopsie "e
en"ometriu
◦ 1amen ultrasonogra3c transvaginal care in"ica
&ngro%area pereților trompelor uterine, pre0enta
unui lic'i" li#er in spatiul /ouglas sau a unei
ormatiuni tu#o$ovariene
◦ -c'im#ari macroscopice &n ca"rul B! vi0uali0ate
laparoscopic
Stadiali6area BIP-
!entru a aprecia gravitatea unei B! se propun "ouă
sta"iali0ări ale acesteia. 4 sta"iali0are propusă "e
/ (enters or /isease ontrol) care propune 5
sta"ii %i o sta"iali0are ăcută cu oca0ia laparoscopiei
care are C sta"ii.
Stadiali6area propusă de CDC-
8. -unt pacientele care &n"eplinesc criteriile minime %i
au cel puțin un criteriu a"ițional. 2u pre0intă
peritonită, nu au antece"ente "e inecții "e tract
genital superior cu agenți patogeni transmi%i seual.
;. !aciente care &n"eplinesc criteriile "e "iagnostic %i
au asociată peritonita
C. !acienta la care se o#iectivea0ă a#cese tu#o$
ovariene
5. A#cese tu#o$ovariene rupte
Stadiali6area BIP-
Stadiali6area acută cu oca6ia laparoscopiei-

8. 4vare "e aspect normal, minimă colecție lic'i"iană &n


/ouglas, u%oară congestie peritoneală. Apare
congestie tu#ară vasculari0ație mo"i3cată "ar
mo#ilitatea normală.
;. On acest sta"iu se evi"enția0ă secreții purulente prin
ori3ciul tu#ar, apar a"erențe care se li0ea0ă u%or,
trompele sunt rigi"e pe toată &ntin"erea lor.

C. Apar a"erențe etinse &ntre organele genitale %i


etragenitale (anse intestinale, peritoneu), apare a#cesul
tu#ar sau tu#o$ovarian, congestie peritoneală etinsă.
Clasicarea morolo%ică a ormațiunilor tu"o
ovariene infamatorii purulente
P.Q. RSWX, Y.Z. [X\]\Xa, Q.^. Z_S`_ ;==
b.

 !iosalpin ? aectarea prepon"erentă a


trompei uterine
 !ioovar ? aectarea prepon"erentă a ovarului

 A#ces tu#o$ovarian
.>aminări paraclinice-
 V-, !*, leucocite
 eaminări #acteriologice (col, a#ces tu#o$ovarian, etc)

 eaminări serologice (pentru 'lamK"ia)

 ecogra3a (evi"enția0ă elemente patologice cum ar 3 un

a#ces tu#ar, 'i"rosalpin)


 laparoscopia (este consi"erată %old standard &n
"iagnosticul B!). Av7n" &n ve"ere că este o eaminare
minim inva0ivă se olose%te &n ca0ul &n care apar
complicațiile B! (a#ces tu#ar, 'i"rosaplin, a#ces tu#ar
rupt) sau &n ca0ul &n care nu avem un "iagnostic "upă
epui0area celorlalte mi>loace "e "iagnostic "escrise mai
sus
Dia%nostic dierențial-

 cau0e "e a#"omen acut c'irurgical


(apen"icita acută, colecistită acută, -1U$
sarcină etrauterină, c'ist ovarian torsionat
sau rupt)

 cau0e "e a#"omen acut me"ical (colică


renală, pielonerite, colite)
Complicațiile BIP-

 complicații acute (piosalpin, a#ces tu#ar, a#ces


tu#ar rupt, a#ces al /ouglasului, pelviperitonită)

 complicații cronice (sterilitatea, cre%te riscul "e


-1U, metroragii, "urerea pelviană cronică, sin"rom
a"erențial, sin"rom Jit0$ug'$urtis$repre0intă
ormarea "e a"erențe peri'epatice %i tre#uie luat &n
calcul la pacientele care au avut &n antece"ente B! %i
care au "ureri &n eta>ul a#"ominal superior)
Piosalpin>
 colecGie cu puroi &n interiorul trompei uterine
"cesul tu"oovarian
 A#cesul tu#oovarian "e3neFte infamaGia Fi inecGia
concomitentă a trompei uterine Fi a ovarului, "atorată
etin"erii infamaGiei cu puroi "e la trompă , re0ult7n" o
masă aneială "e natură infamatorie.
 A#cesul tu#o$ovarian repre0intă un sta"iu 3nal &n
evoluția B! acute (/3?), se "eclan%ea0ă ca o consecință

a salpingitei
anatomic acute
creat cu colecție structurilor
"e a"erențele "e puroi &ntr$un spațiu
care implică
trompele allopiene, ovarele, uterul %i uneori intestinele.
"cesul tu"oovarian
 A#cesul tu#o$ovarian "etermină recvent "istrucție
ovariană %i tu#ară ireversi#ilă %i astel pune &n pericol
ertilitatea. !oate 3 acompaniat "e complicații cum este
durerea pelvină incapacitantă& ruptura a"cesului #i
o"strucția intestinală9
 A#cesul este unilateral &n ;9$9=< "in ca0uri
"cesul tu"oovarian
 Jormarea unui a#ces alături "e #oala infamatorie pelvină
cre%te mor#i"itatea %i riscul "e insu3ciență la tratament %i
intervenție ulterioară

prin ruptură
Astă0i &n ciu"a
a#cesului
tratamentului
este 9$8=<,
me"ical
cel mo"ern
mai multmortalitatea
ca re0ultat
al "e0voltării sindromului de detresă respiratorie acută

 Mor#i"itatea asociată a#cesului tuno$ovarian este


semni3cativă "in cau0a complicațiilor care inclu"
inertilitatea, sarcina ectopică, "urerea pelvină cronică,
trom#ofe#ita pelvină %i trom#o0a venelor ovariene.
.tiolo%ie

 A#cesul tu#o$ovarian repre0intă o inecție


polimicro#iană aero#ă %i anaero#ă

 2eisseria gonorr'oeae %i 'lamK"ia


trac'omatisare sunt rareori i0olate "in a#cesul
tu#o$ovarian
 ele mai recvente microorganisme i0olate "in
a#cesul tu#o$ovarian sunt .sc,eric,ia coli %i
Bacteroides
*a"loul clinic
@n evoluția clinică a ormațiunilor infamatorii
purulente tu"oovariene distin%em următoarele
entități-

 -in"rom "e intoicare (cealee, encealopatie toică)


 -in"rom
-in"rom "olor
inecțios (e#ră, rison, leucocito0ă, alterarea
stării generale)
 -in"rom nerotic ('i"roureter, 'i"ronero0ă)

 -in"rom "e "ereglări 'emo"inamice ("ereglări


volemice, microcirculatorii)
 -in"rom "e infamație a organelor a"iacente (omentită,

apen"icită secun"ară, parametrită, a#cese pelvine)


 -in"rom meta#olic ('ipoproteinemie, "isproteinemie,

aci"o0ă, 'ipoie, pertur#area meta#olismului celular)


*a"loul clinic
*ipic pacientele cu tumori tu"oovariene
infamatorii purulente pre6intă-

 /urere pelvină acută


 -ecreție vaginală sau cervicală anormală, "e culoare

gal#enă, maronie sau ver0uie



Je#ră peste C6,C gra"e . Totu%i, uneori e#ra poate lipsi
 ealee
 reață, vărsături

 /ispareunie

 -7ngerări menstruale neregulate

 /isurie

 Masă aneală

 Mo"i3cări ale scaunului


*a"loul clinic

 On ca0uri severe pacienta se poate pre0enta


cu o#strucția ureterului %i 'i"ronero0ă,
o#strucție intestinală sau "urere sciatică.
*a"loul clinic al a"cesului rupt
 Simptomul ma=or $ "urerea pelvină acută care se agravea0ă,
iar pacienta poate sta#ili cu preci0ie locul %i momentul rupturii.

 1amenul 30ic: ta,icardie& e"ră& a"domen distensionat&


6%omote intestinale a"sente& semne de peritonită
%enerali6ată& ri%iditate musculară9


4 masă pelvină este "etectată &n 9=< "in ca0uri.

 ocul se poate "e0volta "atorită acumulării lic'i"elor &n


țesuturile perierice %i a lipsei mecanismelor vasoconstrictorii
compensatorii.

 !acienta poate 3 ae"rilă& iar leucocito6a poate  a"sentă9

 Aeucopenia severă este un semn omnipre0ent.


Complicațiile a"cesului tu"o
ovarian
 !erorațiaruptura a#cesului. A#cesul se poate
rupe spontan in rect, sigmoi", ve0ica sau spatiu
peritoneal, "ar nicio"ata intr$un vagin intact

 !elviperitonita

 !eritonita (locali0ată, "iu0ă, generali0ată),


sepsis

 A#ces pelvin

 Aectarea organelor a"iacente (a#cese


interintestinale, etc)
Dia%nostic

 storic me"ical, ta#loul clinic


 1amen 30ic, eamen pelvin


1amene
1cogra3e"e la#orator
pelvină
 *M2

 Daparoscopie

 1amen 'istologic
*este paraclinice
 .c,o%raa pelvină. Tipic a#cesul apare la U- ca o
ormatiune multiloculata, elongată, cu margini groase
care conține lic'i" tur#i", cu re0istență re"usă la fu la
ec'o /oppler.
 Da scanarea C* cel mai comun aspect al a#cesului este

al unei mase pelvine c'istice tu#ulare cu grosime


uniorma a peretilor si cu pier"erea planurilor "intre masa
si organele pelvine a"iacente.


*este paraclinice

 Mul este o mo"alitate ra"iologică


ecelentă &n "e3nirea le0iunilor %i
"ierențierea
ovariene. &ntre le0iunile tu#are %i cele
 Culdocente6a poate 3 o te'nică utilă "e

"iagnostic. Totu%i prin "isponi#ilitatea


ec'ogra3ei aceasta este o te'nica mai puțin
olosită.
*este paraclinice

 Daparoscopia este in"icată %i este consi"erată


standardul de aur &n "iagnosticul Fi
tratamentul (piosalpin,
infamatorie maselor aneiale "e natură
a#ces tu#oovarian,
'i"rosalpin).

 ontrain"icaGia o constituie a#cesul


tu#oovarian complicat cu ruptură &n cavitatea
peritoneală.
Aaparoscopia dia%nostică
Piosalpin>- trompa "ilatată, peretele trompei
'ipermiat, &ngroFat, rigi", porGiunea 3m#rială
o#turată.
"ces tu"oovarian- con%lomerat cu multilpe
camere isolate pline cu puroi, "elimitat printr$o
capsulă groasă.

Aspect laparoscopic al a#cesului tu#oovarian A#ces tu#oovarian pe secțiune,


piesă
postoperatorie
Mana%ementul BIP

 Du&n" &n consi"eraGie aptul că practic nici


un preparat anti#acterian nu este activ
&mpotriva tuturor agenGilor inecGioFi ai B!$
ului, principiul alegerii me"icamentului se
#a0ea0ă pe o com"inaie a mai multe
anti"iotice cu scopul acoperirii &ntregului
spectru "e agenGi inecGioFi
Mana%ementul BIP
Măsuri %enerale-

 *epaosul la pat este recoman"at pacientelor cu orme severe "e B!


(C )
 1ectuarea testului "e sarcină este recoman"ată pacientelor "e v7rstă
ertilă (C)
 4 analge0ie a"ecvată tre#uie să 3e asigurată pacientelor cu orme
severe "e B! (C)
 a0urile mo"erate sau u%oare "e B! se recoman"ă să 3e tratate &n
con"iții am#ulatorii per os (#, A)
 Terapia intravenoasă este recoman"ată pacientelor cu orme severe
"e B! ( I4&C)
 Terapia intravenoasă tre#uie să 3e continuată ;5 ore "upă
ameliorarea clinică, 3in" ulterior trecută la a"ministrare per os. ( I4&C)
 /urata optimă a tratamentului nu este cunoscută, ma>oritatea
stu"iilor clinice raport7n" un răspuns a"ecvat la 8=$85 0ile "e
tratament.
 2u s$au "emonstrat "ierențe &n e3cacitatea regimurilor recoman"ate
"e tratament a B!
Mana%ementul BIP

 !entru tratarea B! avem la "ispo0iție un


tratament me"icamentos %i un tratament
c'irurgical (este olosit "oar &n momentul &n
care nu avemsaurăspuns
me"icamentos la tratamentul
atunci c7n" avem B!
complicată).
.tapa de am"ulator
 etriaonă 9== mg im "o0ă unică (sau ceoitin ; gr
im "o0ă unică plus pro#eneci" 8 gr per os), urmată "e
/oaciclină 8== mg d ; ori pe 0i plus metroni"a0ol
9== mg d ; ori pe 0i timp "e 8=$85 0ile (a, A)


4foacină 5== mg d ; ori pe 0i per os plus
metroni"a0ol 9== mg d ; ori pe 0i per os timp 85 0ile
(a, A)

 4foacina poate 3 &nlocuită cu Devofoacina 9== mg


pe 0i (#, A)

2!2 Euro*ean +uideline ,or the Management o, Pelvi-


n/ammator0 Di1ea1e. 5une, 2012
Criterii pentru internarea n spital a unei
paciente cu BIP-

 B! la o emeie &nsărcinată


 pacientă imuno"eprimată

 inecție cu V

 imposi#ilitatea a"ministrării terapiei anti#iotice orale

lipsa "e răspuns la anti#ioterapia orală (E; ore


tratament)
 pre0ența sau suspiciunea complicațiilor acute

 "iagnostic incert

 nu poate 3 eclusă o altă cau0ă "e a#"omen acut

c'irugical (-1U, apen"icită acută)


.tapa de staionar
eoitin ;g id 5 ori pe 0i iv (sau eotetan ; g d ; ori pe 0i iv sau
cetriaone 8 gr pe 0i ivim) plus /oKcKcline 8==mg d ; ori pe 0i iv ,
urmate "e /oaciclină 8== mg d ; ori pe 0i per os plus Metroni"a0ol 5==
mg d ; ori pe 0i p7nă la 85 0ile (a, A)

lin"amicină == mg d C ori pe 0i iv plus gentamicină ; mgg "o0a "e


atac, urmatp "e 8,9 mgg d C ori pe 0i , urmate "e lin"amicină 59=
mg d 5 ori pe 0i per os (sau "oaciclină 8== mg d ; ori pe 0i ) plus
Metroni"a0ol 5== mg d ; ori pe 0i per os p7n& la 85 0ile (a, A)

e%imuri alternative
4foacină 5== mg d ; ori pe 0i iv plus Metroni"a0ol 9== mg d C ori pe 0i
timp "e 85 0ile (#, B)
iprofoacină ;== mg d ; ori pe 0i iv plus /oaciclină 8== mg d ; ori pe
0i per os plus Metroni"a0ol 9== mg d C ori pe 0i iv timp "e 85 0ile (#, B)
etriaonă 9== mg "o0ă unică im plus A0itromicină 8 gr per os "o0ă
unică, urmată "e a "oua "o0ă "e A0itromicină 8 gr peste o săptăm7nă
(a, A)
Moifoacină 5== mg pe 0i per os timp "e 85 0ile (a, A)
2!2 Euro*ean +uideline ,or the Management o, Pelvi- n/ammator0 Di1ea1e. 5une,

2012
*ratamentul c,iru%ical al BIP-
 -e in"ică &n ca0ul &n care pacienta nu răspun"e la
tratamentul me"icamentos, avem peritonită sau
a#cese tu#are rupte. Asociat tratamentului c'irugical
vom avea &n continuare %i un tratament anti#iotic. On
uncție "e severitate sau "e locali0area colecțiilor
purulente putem opta
c'irugicale. pentru "ierite te'nici
/intre acestea amintesc:
 Daparoscopia

 Daparotomie

 olpotomia posterioară

 !uncția g'i"ată ecogra3c


*ratamentul c,irur%ical al BIP
n"icaGii pentru tratament c,irur%ical paliativ $
"renare prin puncGie ori colpotomie
(P.Q.R_WhW], [.Q. ^Sj_WX, ;==8):

8. pre0enGa unui a#ces cu iminenGă "e ruptură &n cavitatea


a#"ominală sau &ntr$un organ cavitark
;. pelvioperitonită acută pe on"alul careia o intervenGie
c'irurgicală este contrain"icatăk
C. intoicaGie septică gravă.
*ratamentul c,irur%ical al BIP
n"icaGii pentru tratament c,irur%ical laparoscopic
(P.Q.R_WhW], [.Q. ^Sj_WX, ;==8)

8. lipsa unui eect terapeutic &n urma tratamentului


conservativ &n ca0ul
pelvioperitonitei salpingitei purulente Fi a
acutek
;. salpingită purulentă la nulipare.
*ratamentul c,irur%icalal BIP
n"icaGii pentru tratament c,irur%ical a"dominal
desc,is (P.Q.R_WhW], [.Q. ^Sj_WX, ;==8)

8. a#ces ovarian, piosalpin, a#ces tu#o$ovarian


;. lipsa eectului terapeutic "upă "renarea laparoscopică a
#a0inului mic
C. peritonită "iu0ă Fisau generali0ată
5. nee3cienGa unui tratament empiric conservativ &n ;5 ore
la sta#ilirea "iagnosticului "e a#ces tu#o$ovarian sau
pelvioperitonită purulentă acută
9. iminenGă "e perorare a a#cesului tu#o$ovarian &n
cavitatea a#"ominală, intestinul rect, ve0ica urinară
@. Foc septic
*ratamentul "cesului *u"oovarian
 Tratamentul a#cesului tu#ar Fi tu#o$ovarian "in punct "e
ve"ere istoric iniGial era eclusiv c'irurgical, ma>oritatea
emeilor 3in" supuse 'isterectomiei totale a#"ominale cu
salpingo$ovarectomie #ilaterală.
 On ultimele trei "ecenii, con"uita a#cesului tu#ar Fi tu#o$

ovarian a suerit mo"i3cări "ramatice, o "ată cu intro"ucerea


anti"ioticelor de spectru lar% Fi a evoluat cu aplicarea
 te,nicilor
Da momentul deactual,
drenare .
managementul me"ical cu anti#iotice cu
spectru larg "e acțiune este consi"erat tratamentul inițial "e
elecție pentru a#cesele tu#o$ovariene neperorate.
 -tu"iile au "emonstrat o rată de succes a tratamentului

conservativ al a#cesului tu#ar Fi tu#ovarian ce varia0ă &ntre


/EF3?, ma>oritatea cercetărilor in"ic&n" o rată "e succes
mai are "e E=<.

6!7! 89eet! :naero$i3aero$i3 elvi3 infe3tion and elvi3 a$s3ess! !7! 89eet, !8! Gi$$s (;ds!), nfe3tious diseases
of the female genital tra3t (.th ed!), 7iin3ott %illiams & %ilins, 2001, ! 1<=20>
 2012 ;uroean Guideline for the #anagement of Pelvi3 n?ammator' Disease! 5une, 2012
*ratamentul "cesului
tu"oovarian
 *ratamentul de primă intenie a ost comutat "e la
tratamentul c'irurgical la tratamentul antimicro"ian,
intervenGia c'irurgicală 3in" re0ervată pentru pacienGii cu
suspiciune "e a#ces tu#ovarian erupt sau care au un răspuns
re0ervat la anti#iotice.

G@elland Ai 3oaut6
a"ministrat au revi0uit
anti#iotice 3Fele
Fi cărora a C=;li pacienGi
ulterior care"rena>
s$a eectuat au
transvaginal ec'og'i"at. Tratamentul s$a sol"at cu succes &n
C,5< ca0uri, la @;,C< a ost &nregistrată "ispariGia completă
a sin"romului algic &n 56 ore "e la primul "rena>, iar
temperatura s$a normali0at la EE,5< pacienGi. i "oar la @<
emei a ost necesară intervenGia c'irurgicală.
! G@elland, ;! ;erhovd, 8! Gran$erg! Transvaginal ultrasoundguided asiration for treatment of tu$oovarian a$s3ess- a
stud' of /02 3ases! :m 5 $stet G'ne3ol, 1/ (200+), ! 1/2/=1//0
 2012 ;uroean Guideline for the #anagement of Pelvi3 n?ammator' Disease! 5une, 2012
*ratamentul "cesului
tu"oovarian

 /eoarece ma>oritatea pacientelor cu a#ces


tu#o$ovarian sunt "e v7rstă ertilă,
managementul acceptat este cel conservativ,
3e me"ical, c'irurgical sau com#inat, pentru
păstrarea ertilității

 2012 ;uroean Guideline for the #anagement of Pelvi3 n?ammator' Disease! 5une, 2012
Indicațiile pentru tratament
c,irur%ical al a"cesului tu"o
ovarian

8. *uptura intraa#"ominală a a#cesului


;. ra" &nalt "e suspiciune a altor urgențe c'irurgicale,

C. ca apen"icita
Dipsa răspunsului la tratamentul cu anti#iotice timp
"e 56$E; ore

Tratamentul 3hirurgi3al este ne3esar n 2+E din


a$3esele tu$oovariene
*ratamentul a"cesului tu"o
ovarian

ratamentul -hirurgi-al vi0ea0ă următoarele scopuri:


a. &nlăturarea ocarului "e inecGie (re0ecGia parGială sau
etirparea organului aectat)k
#. lava>ul minuGios al cavităGii peritonealek
c. "rena>ul cavităGii peritoneale va asigura evacuarea
colecGiilor.
*ratamentul c,irur%ical

Daparoscopie
 Procedurile ce pot  olosite
Daparotomie
*ratamentul c,irur%ical
 Daparoscopia este o te'nică e3cientă %i #ene3că "e
tratare a B! %i a a#cesului aneial. 1a permite
vi0uali0area le0iunilor %i prelevarea esu"atelor, un
tratament complet %i su3cient "e sigur, inclu07n"
c'irurgia reconstructivă tu#ară, cu avanta>e "eose#ite

pentru prognosticul "e ertilitate Fi pentru calitatea vieGii


pacientei

 Alegerea instrumentului este oarte importantă.


esuturile inectate sunt oarte ria#ile %i s7ngerea0ă.
/isecția #oantă %i 'i"rosecția sunt cele mai importante
"ouă te'nici atraumatice %i sigure &n ca0ul acestor
paciente. 1lectrocoagularea se olose%te rar &n ca0ul
a"erențelor acute.
*ratamentul c,irur%ical
 !entru a "rena un piosalpin este necesară o inci0ie
tu#ară longitu"inală. u electro"ul monopolar pe
marginea antime0enterică a trompei se practică o
salpingotomie. olecția purulentă este aspirată %i lumenul
trompei a#un"ent irigat.
*ratamentul c,irur%ical al a"cesului tu"o
ovarian nerupt
 On ca0ul unui a#ces unilateral #ine "ierențiat se practică un
a#or" conservator cu aneectomie unilaterală "acă se
"ore%te păstrarea ertilității %i pro"ucția "e 'ormoni.

 Atunci c7n" a#cesul nu permite salpingoooorectomie


unilaterală, tratamentul "e elecGie este 'isterectomia
a#"ominală totală, salpingo$ooorectomia #ilaterală Fi
"rena>ul cavităGii pelvine.

 -imilar, "rena>ul a#cesului su# g'i"a> ec'ogra3c sau T


poate 3 ectuat transvaginal (prin colpotomie) sau
transa#"ominal (prin laparotomie)
*ratamentul c,irur%ical al
a"cesului tu"oovarian rupt
 4perația i"eală inclu"e nlăturarea puroiului&
a"cesului& trompelor #i a ovarelor.

 /acă a#cesul implică "oar o singură aneă, atunci


salpingo$ooorectomia unilaterală poate 3 &ncercată la o
pacientă t7nără, "e%i menținerea uterului cre%te riscul "e
recurență la trompa neaectată. n aceste ca0uri
'isterectomia tre#uie consi"erată $ "e o#icei o
,isterectomie supracervicală.
0;/0 .uropean $uideline or

t,e Mana%ement o Pelvic


InfammatorG Disease

/ate: une ;=8;