F1.MO13.

PP 3/29/2019

PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

REGIONAL: __________________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: _______________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: _______________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _______________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:______________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:_____________________________________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

Alimento de alto valor

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
Nutricional

Mujeres gestantes y madres en periodo

Leche de vaca entera en polvo

Harina de maiz amarillo

FECHA DE INGRESO FECHA DE

Pastas alimenticias

Avena en hojuelas
Huevos de gallina
DEL USUARIO ENTREGA

Harina de trigo
Aceite vegetal

Atún en agua
Arroz blanco

Bienestarina
Nº ORDEN

(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE DEL FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA

Lenteja
Panela
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Nº IDENTIFICACION RPP Nº IDENTIFICACION

6 a 11 meses

Frijol
de lactancia
USUARIO RACION

1 a 2 años

3 a 5 años
(Aplica únicamente (DD/MM/AAAA)
para la primera
entrega de la RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.

1
MARITZA ISABEL PARRA ULTENGO 1081395904 MARITZA ISABEL PARRA ULTENGO 1081395904
2
CLARITA CRUZ ANDRADE 1004248284 CLARITA CRUZ ANDRADE 1004248284
3
OFELIA MILDRED SANCHEZ MUÑOZ 1002938322 OFELIA MILDRED SANCHEZ MUÑOZ 1002938322
4
YAMILE ULTENGO ROJAS 1078749672 YAMILE ULTENGO ROJAS 1078749672
5
AYLEN SOFIA ANDRADE PARRA 1076516278 HEIDY KATHERINE PARRA ULTENGO 1007490161
6
THAEL JULIETA SANCHEZ OMEN 1081424980 GREISY LORENAOMEN CRUZ 1081414896
7
YEIMI ALEJANDRA ROJAS OSSA 1081424490 DELY YENID OSSA CAMAYO 55130192
8
NICHOLL ALEJANDRA CRUZ QUINTERO 1145831691 YOANA PATRICIA QUINTERO ROJAS 1081398285
9
DILAN STIVEN SANCHEZ MUÑOZ 1028844491 OFELIA MILDRED SANCHEZ MUÑOZ 1002938322
10
VALERY SOFIA CALDON RICARDO 1145430 MARIA LOURDES RICARDO ANDRADE 1081401664
11
LAURA VALENTINA ANDRADE CRUZ 1083928617 LINA PATRICIA ANDRADE CRUZ 1004250365
12
LICETH ESTEFANIA CALDON MOSQUERA 1084266654 NORMA CONSTANZA MOSQUERA RENGIFO 1081404027
13
MARIA ALEJANDRA SANCHEZ MUÑOZ 1081422029 ROSA ELVIRA SANCHEZ MUÑOZ 1004247779
14
SHARICK NICOLLE SANCHEZ CABRERA 1145830793 LEIDY JOHANA CABRERA ROJAS 1081401469
15
TANIA BRILLID CALDON CRUZ 1077244622 SANDRA LILIANA CRUZ ANDRADE 1081397782
16
YOHAN ALEXIS CAMPO ULTENGO 1145831528 LEIDA MERCEDES ULTENGO ROJAS 1081395135
17
JUNIOR ALEXANDER PARRA SANCHEZ 1145831631 MARTHA ISABEL PARRA SANCHEZ 1081395135
18
DAVID ALEJANDRO ULTENGO SANCHEZ 1145831075 DORA LILIA SANCHEZ MUÑOZ 1081404009
19
KEVIN ARBEY CALDON MOSQUERA 1080265899 NORMA CONSTANZA MOSQUERA RENGIFO 1081404027

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: _____________________________________________ Representante Legal EAS o su delegado

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA
INFANCIA
Clasificación de la Información:
Pública
ITEM DESCRIPCION
REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio

CENTRO ZONAL Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio

NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o intercultural.

TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio.

Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual, la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
RACIÓN:
este caso especifique la razón de entrega.

FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar

MES DE ENTREGA Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para preparar

NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

NOMBRE DE LA UDS Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio

No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario.

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento
ALTO VALOR NUTRICIONAL/
para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
ALTO VALOR NUTRICIONAL: condiciones para la recepción, almacenamiento y control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

No DE IDENTIFICACION Registrar el número de identificación del usuario

FECHA DE INGRESO DEL USUARIO Hace referencia a la fecha en que el usuario se vinculó al servicio.
El diligenciamiento de esta columna aplica únicamente en la primera entrega, y no anula el formato entregado previamente por la
(DD/MM/AAAA)
EAS con el inicio de la atención.

FECHA DE ENTREGA MENSUAL DE LA RPP

se refiere a la fecha de la entrega efectiva de la RPP al usuario por parte de la EAS.
(DD/MM/AAAA)

Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según
GRUPO POBLACIONAL se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses.

Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de
acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los cuales no corresponde la entrega.
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
/Alimento de alto valor Nutricional
Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la estructura general.

Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la registrada corresponde con la recibida.

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario y quien recibe la ración para preparar.
USUARIO
No DE IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del responsable.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
ALIMENTARIO Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete alimentario

OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete.

FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte de la EAS/UDS

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO Firma del representante legal de la EAS o su delegado.

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