UNIVERSITATEA DIMITRIE CANTEMIR

STUDII MASTERALE
CONSILIERE ŞI PSIHOTERAPIE

RELAŢIA DINTRE ADHD ŞI COMORBIDITĂŢI

ANDRÁSI MELINDA
TÂRGU-MUREŞ
25.04.2010.

1
 DEFINIŢIE ŞI PREZENTARE GENERALĂ

ADHD (Deficit de atenţie şi tulburare

hiperkinetică) este una dintre cele mai frecvente
tulburări comportamentale întâlnite la copii şi
adolescenţi. Un procent de 5% din copiii de vârsta
şcolară prezintă simptome ADHD (1-2 din copiii dintr-o clasă de 30).
ADHD debutează în copilărie şi poate persista şi la vârsta adultă. Deşi la unii copii
simptomele ADHD dispar odată cu înaintarea în vârsta, în jur de 60% pot prezenta simptome
şi la vârsta adultă.1
Simptomele copilului care îi pot duce cu gândul pe părinţi la aceasta tulburare
sunt: note şi scoruri mici la testele de aptitudini, slabe abilităţi de organizare şi planificare a
actului de învăţare, probleme de socializare, imagine de sine negativă şi impresia că e respins
de colegi.

CAUZE

Cauza exactă a ADHD este necunoscută. În momentul de faţă, se consideră că etiologia

este cel mai probabil de natura genetică. ADHD se transmite genetic, de la părinţi la copii. Un
copil cu un părinte care prezintă simptome de ADHD are şanse în proporţie de 25% de a avea
ADHD. Istoricul familial de alcoolism şi de tulburări afective pare să se asocieze cu un risc
crescut de ADHD.
În afară cauzelor genetice există şi alţi factori de mediu şi medicali care pot produce
simptome asemănătoare celor prezente în ADHD. Studii epidemologice au ajuns la concluzia
că ereditatea explică, în medie, majoritatea comportamentelor de tip ADHD pe care le
manifesta copiii, în timp ce factorii de mediu nu explică decât aproximativ 20% din acest tip
de comportament . Interacţiunea părinte-copil este considerată că fiind un factor favorizant.
Un mediu familial stresant (evenimentele din familie precum şi aspectele particulare ale
funcţionalitătii ei) contribuie la instalarea simptomelor de ADHD.

PERCEPŢII GREŞITE
1
M. Döpfner, S. Schürmann, G. Lehmkuhl – Copilul hiperactiv şi încăpăţânat, Editura ASCR, Cluj-Napoca,
2004 ( p. 11)

2
 În trecut, încertitudinea legată de cauzele ADHD a creat un climat fertil pentru diverse
speculaţii. Au fost emise numeroase teorii - printre care unele îi învinovăţeau într-o anumită
măsură pe părinţi pentru comportamentul necontrolat al copilului lor. Ulterior s-a stabilit că
aceste teorii sunt nefondate.

Iată câteva dintre cele mai frecvente percepţii cu privire la cauzele ADHD, deşi acestea nu
sunt documentate ştiinţific:

• Alimentaţia/dieta
• Atitudinea parentală deficitară
• Urmărirea excesivă emisiunilor TV sau preocuparea excesivă faţ de jocurile video
• Hormonii

Studiile riguroase, atent concepute, nu au reuşit să stabilească relaţia cauzală dintre aceşti
factori şi ADHD şi nici faptul că vreunul dintre aceşti factori influenţează simptomele ADHD.
De exemplu, contrar convingerilor părinţilor, zahărul nu îi face pe copii semnificativ mai
hiperactivi. De fapt, s-a constatat că nici o dietă nu ameliorează simptomatologia specifică
ADHD. Simptomele nu au fost ameliorate prin aplicarea unor anumite tehnici parentale. S-a
constatat că, de fapt, frustrarea părinţilor este un efect, şi nu o cauză a ADHD. Excesul în
urmărirea programelor de televiziune şi jocurile video reprezintă de fapt un simptom, şi nu o
cauză a ADHD. Acestea constituie o formă de stimulare care îi ajută pe copiii cu ADHD să-şi
menţină concentrarea şi să-şi controleze sentimentul interior de agitaţie prin intermediul unui
mecanism similar celui care acţionează în cazul medicaţiei.

A devenit din ce în ce mai clar că ADHD este o tulburare neurobiologică care necesită
diagnostic şi tratament medical.

FORME

Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR),

simptomele ADHD se împart în trei categorii: inatenţie , hiperactivitate şi impulsivitate ,
putând surveni şi în forma combinată.

Tipul inatent

3
 o Copilul inatent nu se poate concentra, face adesea greşeli din neglijenţa, nu
ascultă până la capăt atunci când i se adresează cineva, nu finalizează sarcinile,
nu respectă instrucţiunile, evită efortul intelectual susţinut.

Tipul hiperactiv-impulsiv

o Simptomatologia include vorbire excesivă, agitaţie fizică în momente

nepotrivite, intreruperea persoanelor care vorbesc şi dificultatea în a-şi aştepta
rândul.

Tipul combinat

o simptomatologia cuprinde elemente specifice atât timpului inatent cât şi celui

hiperactiv-impulsiv.

Toţi copiii se comportă în moduri care ar putea fi interpretate ca inatenţie, hiperactivitate

sau impulsivitate , simptome centrale ale ADHD. De fapt, toţi visăm cu ochii deschişi, îi
intrerupem pe alţii, răspundem neântrebaţi, ne pierdem răbdarea sau suntem agitaţi, dar nu toţi
suferim de ADHD.

Specialiştii stabilesc diagnosticul de ADHD numai atunci când un copil:

• A manifestat comportamente inadecvate nivelului sau de dezvoltare.

• A prezentat unele simptome înainte de vârsta de şapte ani.
• Este afectat de aceste simptome în activităţile curente, în mai mult decât un singur
context, de exemplu la şcoală şi acasă.
• Prezintă simptome care nu sunt explicate mai bine de o altă boală.

MANIFESTARE

Simptomele de inatenţie

• Adeseori ignora detaliile; greşeşte din neglijenţa.

• Adeseori îşi menţine cu greutate concentrarea la lucru sau la joacă.
• Adeseori pare să nu asculte atunci când cineva i se adresează direct.
• Adeseori nu respectă instrucţiunile, nu termină ceea ce a început.

4
 • Adeseori are dificultăţi în a-şi organiza sarcinile şi activităţile.
• Adeseori evita activităţile care necesită efort intelectual susţinut.
• Adeseori pierde lucruri de care are nevoie.
• Adeseori este distras de zgomote exterioare.
• Adeseori este uituc în activităţile cotidiene.

Simptomele de hiperactivitate-impulsivitate

Hiperactivitatea

• Adeseori se agita sau se foieşte.

• Adeseori trebuie să se ridice de pe scaun.
• Adeseori aleargă sau se caţără atunci când nu ar trebui.
• Adeseori are dificultăţi în desfăşurarea activităţilor de timp liber nezgomotoase.
• Adeseori este în mişcare, parcă ar fi animat de un motor.
• Adeseori vorbeşte excesiv.

Impulsivitatea

• Adeseori răspunde înainte ca intrebările să fie complete.

• Adeseori are dificultăţi în a-şi aştepta rândul.

• Adeseori întrerupe sau deranjează alte persoane. 2

COMORBIDITATE

2
M. Döpfner, S. Schürmann, I. Frölich – Program terapeutic pentru copii cu probleme comportamentale de
tip hiperchinetic şi opozant, Editura RTS, Cluj-Napoca 2006

5
 Mulţi copiii cu ADHD suferă şi de alte boli care pot complica diagnosticul şi
tratamentul. Cele mai frecvente afecţiuni care pot coexista cu ADHD sunt:

• Tulburări specifice de dezvoltare a abilităţilor şcolare

• Tulburarea de tip opoziţie – sfidare
• Tulburarea de conduită
• Depresia
• Ticurile- sindromul Tourette
• Probleme de coordonare
• Sindromul obsesiv – compulsiv
• Tulburarea bipolară maniaco - depresivă
• Tulburările afective şi anxioase

ADHD nu provoacă tulburarea de tip opoziţie sfidare, dislexia sau ticurile, dar pur şi
simplu e probabil ca elev să coexiste.

Deoarece aceste probleme asociate apar la peste jumătate dintre ei cu ADHD, mare
parte din ceea ce se înţelege sub definiţia de ADHD este, de fapt, o afecţiune comorbidă.

Este important să se recunoaştem aceste probleme comune întrucând sunt necesare tratamente
diferite pentru fiecare dintre ele.

Tulburări specifice de dezvoltare a abilităţilor şcolare

Aproximativ 50% dintre copiii cu ADHD suferă şi de anumite dificultăţi de învăţare.

O problemă de învăţare specifică implică faptul că un copil cu ADHD va manifesta o
discrepanţă semnificativă între inteligenţa lui testată şi performanţa obţinută în anumite
domenii specifice. Cele mai frecvente discrepanţe se manifestă în cazul cititului, al
ortografiei, scrisului, vocabularului şi matematicii.

Prezenţa ADHD la un copil nu cauzează dificultăţile de învăţare, dar face remedierea acestora
mai greu de realizat. Tratamentul ADHD cu medicamente nu influenţează direct tulburările de
învăţare, dar medicaţia poate ajuta copilul să stea jos, să se liniştească, să se concentreze şi să
îşi manifeste disponsibilitatea de a învăţa.

6
 Ştim că ADHD este o afecţiune care se transmite ereditar,la fel ca deficienţele de
învăţare. Cea mai mare parte dintre copiii cu probleme severe de citit are o rudă apropiată care
scrie şi citeşte cu dificultate. Părinţii copiilor cu tulburări de limbaj spun că nu au antecedente
similare în familie, dar felul în care comunică ei înşişi este atât de alambicat, încât ne putem
da seama cu uşurinţă că sunt chiar ei aceia pe care îi moştenesc copiii.

Tulburarea de tip opoziţie – sfidare ( ODD)

Procentajele obţinute în America de Nord indică faptul că între 40-60% dintre copiii
cu ADHD suferă de tulburarea de tip opoziţie- sfidare. Copiii cu ADHD pot fi impulsivi şi
necugetaţi, dar în urma unui eveniment în care scapă de sub control, le pare sincer rău.
Aceasta nu se întâmplă în cazul copiilor cu tulburare de tip opoziţie-sfidare care pot să fie
indignaţi şi să se simtă complet justificaţi în ceea ce au făcut.

Copilul ostil cu ODD este „tupeist” şi pare să salute lumea cu un gest obraznic. Copiii
pot avea ODD fără ADHD, dar atunci când se combină, această asociere de sfidare şi de
comportament nechibzuit şi exploziv crează o situaţie greu de ţinut sub control.

Când copii cu ODD ajung la vârsta adultă, în general viitorul le va fi destul de

favorabil. Mulţi le fac zile amare părinţilor lor, dar sunt fermecător în prezenţa străinilor ( „ pe
afară înger – acasă diavoli” ).

Deseori se face confuzie între comportamentele necugetate specifice ADHD şi

reacţiile deliberat sfidătoare ale ODD. Părinţii se plâng că medicamentele prescrise pentru
ADHD nu-şi fac efectul. De fapt caracteristicle ADHD au răspuns bine la tratament, dar
comportamentele asociate de ODD peristă. Nu există nici un tratament medicamentos pentru
ODD. Acesta poate fi controlat printr-o abordare cmportamentală, care se realizează treptat şi
are un succes limitat. Tratarea ADHD asociat face copilul cu ODD să se concentreze mai mult
şi să fie mai previzibil, dar în cazul unora, aceasta nu face decât să le sublinieze capacitatea de
a fi iritabili.

Tulburarea de conduită ( CD )

7
 Aceasta este o afecţiune asociată pe care niciun părinte nu vrea s-o întâlnească.
Prezenţa tulburării de conduită împreună cu ADHD are o influenţă dramatică asupra
deznodământului. Simptomele sale pot fi mai puţin agresive, moderate sau severe. Cei cu cele
mai grave forme de CD sunt destinaţi puşcăriilor, dependenţei de droguri, accidentelor grave,
abuzului de alcool,decesului timpuriu sau unor disfuncţii sociale majore.

Tulburare d conduită poate să existe izolat, fără să apară în combinaţie cu ADHD, iar în
această formă declanşarea ei se face cel mai adesea în adolescenţă. Când CD se asociază cu
ADHD acest lucru se întâmplă, de regulă, de la o vârstă fragedă, cu o prezentare severă a
simptomele ODD, înainte ca principalele caracteristici specifice tulburării de conduită să se
impună, cam între şapte şi zece ani.

Se crede că un copil cu ADHD care nu a avut simptomele tulburării de conduită până

la vârsta de 12 ani e improbabil să mai facă această boală ulterior. Acest lucru sugerează că ar
putea exista o portiţă de scăpare pentru a schimba cursul catastrofal al bolii, viitorul copilului
putând fi în joc în primii ani de viaţă. Deşi aproape toţi copii cu ADHD şi cu tulburare de
conduită au şi simptome severe de ODD, majoritatea celor cu ODD nu progresează până la
punctul de a dezvolta CD.

Factorii care cresc riscul de apariţie a tulburăilor de conduită sunt disensiunile

familiale, o atitudine ostilă şi critică a părinţilor şi probabil un tratament prost al ADHD în
primii ani de viaţă. Există cu certitudine şi un factor ereditar care influenţează această
afecţiune. Acest lucru este extrem de îngrijorător, întrucând copii proveniţi din asemenea
relaţii ajung în mod frecvent să fie daţi spre adopţie. Adesea un părinte adoptiv cu cele mai
bune intenţii poate să descopere că are în grijă un copil extrem de dificil.

Depresia

Nu este ceva neobişnuit, nici pentru copiii, nici pentru adulţi să fie depresivi indiferent
dacă au sau nu ADHD. Depresia este rareori o problemă, până în momentul în care copiii
încep să se compare şi să fie în competiţie cu ceilalţi în timpul şcolii primare. Copiii cu
ADHD tânjesc să se poarte, să înveţe şi să fie acceptaţi la fel ca ceilalţi copii de aceeaşi
vârstă, dar pur şi simplu nu ştiu cum să facă acest lucru. Este normal să fie deziluminaţi, dar
acest sentiment nu oferă premisele diagnosticării cu depresie patologică.

8
 Copilul depresiv alunecă într-o stare cronică în care este capricios, preocupat, trist şi
îşi doreşte să se închidă în sine. Unii se prefac că sunt mai curajoşi decât par, în timp ce alţii
îşi manifestă supărarea devenind mai iritaţi şi enevanţi. Diagnosticul nu e uşor de descris în
cuvinte , dar părinţii ar trebui să se îngrijoreze atunci când simt la copilul lor o schimbare de
personalitate, o reţinere de la activităţile obişnuite, o dificultate în comunicare deschisă, o
stare profundă de tristeţe sau dacă remarcă o diminuare a activităţii şcolare. Atunci când
depresia şi ADHD coexistă, prima ar trebui tratată prioritar.Antidepresivele SSRI ( inhibitorii
selectivi ai recaptări serotoninei) sunt uneori perscrise împreună cu medicamentele
stimulente.Câteodată, unul dintre antidepresivele mai vechi, care au şi un efect de
îmbunătăţire a simptomelor ADHD, poate fi ales.

Grupările anti-ADHD susţin că stimulentele le induc depresie copiilor cu

ADHD.Atunci când psihostimulentele încep să fie administrate într-o doză prea mare sau se
prescrie un preparat greşit, copiii pot deveni plângăcioşi , retraşi.Acesta este o reacţie pe
termen scurt a unei medicaţii de probă, care trece după 4 ore.Există o mare diferenţă între
aceste reacţii şi starea depresivă cronică.Mulţi copii cu ADHD le spun tuturor că „ lumea e
grea”. Aceasta este părerea lor sinceră şi nu un semn de depresie.

Ticurile- sindromul Tourette

Spasmele minore şi mişcările involuntare sunt frecvente la nivelul populaţiei, dar au o

frecvenţă crescută la cei cu ADHD. Ticurile se referă la convulsii minore şi involuntare, de
regulă în jurul ochilor sau al feţei, dar uneori presupune şi dresul vocii, o mişcare a gâtului sau
ridicatul umerilor. Forma extremă a ticurilor, sindromul Tourette constă în zgomote din gât,
alte mişcări involuntare majore, şi uneori rostirea unor cuvinte nepotrivite. Atât ticurile , cât şi
sindromul Tourette sunt afecţiuni aociate ale ADHD.

Când un copil cu ticuri are dificultăţi, de obicei ADHD-ul coexistent cauzează

problemele respective,nu ticul. Este important de reţinut acest lucru în momentu în care
stabilim tratament. Ticurile şi sindromul Touretet nu mai reprezintă contraindicaţii în
momentul adoptării tratamebtului cu stimulente. Dacă ADHD cauzează probleme
semnficative trebuie să beneficieze de tratament.

9
Probleme de coordonare

Dificultăţile de coordonare, planificarea motrică, scrierea şi maturitatea neurologică

târzie sunt asociate cu ADHD. Când acest sindrom şi stângăcia coexistă, unii terapeuţi văd
doar problemele de motricitate, denumind această „ tulburarea copilului neândemânatic”.

Comportamentul obsesiv – compulsiv ( OCD )

Există o vagă asociere între ADHD şi comportamentele obsesive, aproape ritualice ale
OCD. Incidenţa acestora este mai ridicată atunci când copilul cu ADHD are şi ticuri.

Cei cu OCD manifestă o atitudine de concentrare excesivă sau o fixaţie exagerată.

Lucrurile trebuie să se întâmple într-o anumite ordine: de exemplu: ei pot avea o obsesie faţă
de spălatul pe mâni, murdărirea hainelor, sau închiderea uşilor. Acestea sunt diferite de
neintegrarea socială şi problemele de limbaj care însoţesc obsesiile celor care suferă de
autism. Nu este acelaş lucru ca în cazul comportamentelor care se manifestă prin fixaţii, în
care mulţi copii cu ADHD urmăresc o problemă trivială până la moarte.

Tulburarea bipolară maniaco - depresivă

Dacă cineva analizează biografia lui Winston Churchill, comportamentele lui din
copilărie şi rapoartele şcolare, va remarca un caz clasic de ADHD. Dar se ştie, de asemenea că
Churchill suferea de depresie, care se credea că este tulbrarea bipolară.

Cercetări recente demonstrează o asociere clară între ADHD şi tulburarea bipolară.

Prezenţa tulburării bipolare face ca tratamentul ADHD să aibă rezultate mult mai proaste,
crescând riscul unor acţiuni necugetate, al izolării sociale şi al deprinderii vicilor spre –
exemplu , alcoolismul.

Copiii cu ADHD pot fi dezlănţuiţi, necugetaţi şi îşi pot ieşi din fire, în timp ce copiii
cu tulburare bipolară au accese de furie intense. Copiii care suferă de sindromul bipolar par să
fie predispuşi spre aceste schimbări bruşte şi explozive de dispoziţie, în tip ce în cazul
adulţilor apar fluctuaţii ale stărilor de spirit care se pot întinde pe o perioadă de până la câteva
zile sau săptămâni. Diagnosticul şi tratamentul tulburării bipolare se fac strict de către
psihiatri.

10
Tulburările afective şi anxioase

Copiii cu ADHD au risc mai mare de a dezvolta probleme privitoare la anxietate sau
depresie , deşi este posibil ca aceste tulburări afective să nu se manifeste înainte de
adolescentă sau de vârsta adultă. Indiferent de originea tulburărilor, mulţi experţi consideră că
unele consecinţe ale comportamentelor cauzate de ADHD pot să producă prin ele însele
anxietate sau depresie şi pot reduce stima de sine. Atunci când sunt prezente, tulburările
afective sau anxioase necesită tratament specific, suplimentar faţă de ADHD.

Boala pe care o numim ADHD se manifestă prin diferite combinaţii de tulburări, mai
mult sau mai puţin severe. Peste jumătate dintre aceaşi copiii cu ADHD sunt apoi afectaţi de
una sau mai multe dintre tulburările comorbide care produc probleme psihiatrice, neurologice
sau ale învăţării suplimentare. Greşeala de a nu vedea asocierea între ADHD şi aceste boli
rămâne una dintre cele mai frecvente cauze ale înţelegerii eronate şi ale acordării unui
tratament incorect.

Tratamentul trebuie individualizat pentru fiecare pacient

Medicii specialişti care pot pune diagnosticul sau aplică tratamentul medicamentos
ADHD sunt: medicul de familie, pediatrul, psihiatrul, neurologul. Specialiştii care nu sunt
abilităţi să prescrie tratament medicamentos dar pot acorda servicii de psihoterapie şi
consiliere psihologică sunt următorii: psihologul - care frecvent poate pune diagnosticul de
ADHD, psihoterapeutul comportamental, asistentul social, specialistul în consiliere
psihologică, terapeutul de familie.

Se va apela numai la persoane competente să evalueze simptomatologia şi să stabilească

diagnosticul corect de ADHD. Diagnosticul nu poate fi pus în pripa, ci doar după o atentă
examinare a copilului şi un interviu amănunţit cu părinţii. Acurateţea diagnosticului şi
stabilirea tratamentului necesită o observare atentă pe parcursul mai multor vizite repetate la
specialist. 3

3
3. Dr. C. Green, DR. K. Chee – Să înţelegem ADHD – Deficitul de atenţie însoţit de tulburare hiperkinetică,
Editura Aramis,Bucureşti 2009 ( p. 55-64 )

11
Bibliografie:

1. M. Döpfner, S. Schürmann, G. Lehmkuhl – Copilul hiperactiv şi încăpăţânat, Editura

ASCR, Cluj-Napoca, 2004 ( p. 11)
2. M. Döpfner, S. Schürmann, I. Frölich – Program terapeutic pentru copii cu probleme
comportamentale de tip hiperchinetic şi opozant, Editura RTS, Cluj-Napoca 2006
3. Dr. C. Green, DR. K. Chee – Să înţelegem ADHD – Deficitul de atenţie însoţit de
tulburare hiperkinetică, Editura Aramis,Bucureşti 2009 ( p. 55-64 )

12