Sunteți pe pagina 1din 18

1

5. TUBERCULOZA

1. EPIDEMIOLOGIE
- CEA MAI FRECVENTĂ BOALĂ INFECTO-CONTAGIOASĂ!
- Problemă majoră de sănătate publică deoarece:
1. Provoacă suferință majoră si complicații
2. Determină sechele invalidante
3. Determină incapacitate de muncă
4. Are mortalitate ridicată
5. Are un impact socio-economic deosebit

Astfel, ” The Global Plan to Stop TB 2006-2015” își propune ca:


1. Până în 2015- reducerea dramatică a poverii globale generate de TB
2. Până în 2050- eliminarea TB ca problemă de sănătate publică (< 1caz/1,000,000 loc)
3. Îmbunătățirea stării de sănătate a populației prin reducerea mortalității și morbidității
prin TB
4. Limitarea cât mai rapidă a răspândirii infecției si bolii tuberculoase
5. Accentuarea luptei comune împotriva HIV, TB și a malariei
6. Accentuarea depistării TB la nivelul medicinii primare și angajarea largă a furnizorilor
de servicii medicale in controlul TB
7. Promovarea standardelor internaționale de control a TB

- Raportul OMS din 2012 => ENDEMIE MONDIALĂ SEVERĂ DE TUBERCULOZĂ dar în scădere
lentă cu următoarele caracteristici:
CN (2011)- 8,7 mil- din care 13% coninfectați HIV
CN (2008)- 9,4 mil
95% din cazuri se găsesc în tările în curs de dezvoltare din care 80% din cazuri sunt
concentrate în 22 de tări din Asia, Africa, America de Sud iar 5% din cazuri sunt în
“regiunea Europa”
Mortalitatea prin TB- 1,4 milioane de persoane/an din care 1 milion decese la HIV- iar
430,0000 la pacienți HIV+
Creșterea MDRTB (= bacili tuberculoși rezistenți la izoniazidă și rifampicină)
- În 27 de țări în care există MDRTB existinsă- 60,000 de cazuri de MDR dintre
care 9% sunt XDRTB (= bacili TB rezistenți la izoniazidă, rifampicină, la o
quinolonă și la aminoglicozide)
Cauze:
- Criza economică- determină menținerea unor zone în condiții de sărăcie
- Creșterea accelerată a populației- creșterea nevoilor legate de sănătate
- Nerespectarea recomandărilor OMS legate de diagnosticul si tratamentul TB
2
- Creșterea pandemiei de HIV/SIDA
- Creșterea MDRTB: dat lipsei de cooperare a pacienților, tratamentului incorect-
doză/regim antibiotic/ durata/ ritm de administrare/ lipsa medicației antiTB din
linia II
- Creșterea FDR pt. TB (factori care determină scăderea imunității celulare)- fu-
mat, consum de alcool și droguri, poluare, boli respiratorii cronice (BPOC, can-
cer, silicoză, diabet, tumori, tratament cronic cu citostatice/cortizonice, sărăcie
avansată, calamități naturale, războaie, migrații, etc.)

ENDEMIA TUBERCULOASĂ DIN ROMÂNIA


- Estea cea mai severă din EU
- Incidență globală:
• În 2002- 142,2 la 10,000
• În 2011- 82,6 la 10,0000 => în scădere cu 42%
- Mortalitate:
• În 2002- 10 la 10,000
• În 2011- 6 la 10,000
- Rata de succes terapeutic:
• În 2002- 78,8 %
• În 2009- 86,0%
- Chimiorezistența- 13,3% în CN și 33% în R
- MDRTB
• 2,9% la CN și 10,7% la R
• 11,4% din cazuri sunt cazuri de XDRTB

2. ETIOLOGIE
- MICOBATERIILE TUBERCULOASE- bacili G-, ușor incurbați, neramificați, imobili, nesportulați,
neîncapsulați, aerobi, cu multiplicare lentă în 24 de ore, AAR
(dat. ac. micolici din peretele celular- coloratie Ziehl Neelsen)

TIPICE (TUBERCULOASE) ATIPICE (NON-TUBERCULOASE)


- fac parte din “complexul tuberculos” al genu- - determină imbolnăviri asemănătoare TB
lui Mycobacterium - Sunt larg răspândite în mediu (sol, apa, aer,
1. M. Tuberculosis- TB la om plante, alimente, tegumente, mucoase)
- NU se transmit de la om la om, parazitarea
2. M. Bovis- TB la bovidee și om omului o fac ca și saprofiți nepatogeni/
3. BCG- derivatul vaccinal al M.bovis (atenuat condiționat patogeni
dar cu capacitate imunogenică) - Au patogenitate redusă comparativ cu BK
dau au rezitență nativă la antituberculoasele
clasice
3

Obs! Micobateriile non-tuberculoase determină îmbolnăviri cu forme clinice pulmonare/ extrapul-


monare cu evoluție lentă în condiții care reduc imunitatea generală (HIV/SIDA, citostatice) sau locală
(bronșiectazii, silicoză, BPOC, CBP, fibroză, anomalii scheletale, MVZ). Totodată, acestea pot compli-
ca intervenții chirurgicale dificile din sfera oftalmologică, cardio-vasculară, estetică și chirugia de
transplant.
Obs! Micobateriile sunt distruse de antibiotice, razele UV, lumină solară directă, căldură, subst. anti-
septice.
- Pentru profilaxia infecțiilor se recomandă:
- Măsuri generale- spălarea pe mâini, etc.
- Chimioterapie antiTB- cel mai important mijloc de profilaxie

3. PATOGENEZĂ
! La om, infecția tuberculoasă NU este însoțită întotdeauna și de îmbolnăvire
- Factorii care determină progresia infecției către boală sunt dependenți de:
Caracterul sursei (bogăția în germeni)
Transmise (calea aeriană, durată lungă și intimă a contactului, igienă deficitară a mediului)
Condițiile care scad capacitatea de reacție și apărare a organismului= factorii de risc:
• Interni- HIV/SIDA, hemopatii maligne, CBP și alte tumori, tratamentele cu corticoizi/
chimioterapia/anti TNFalfa, colagenoze, insuficiența renală, boli respiratorii cronice
• Externi- carențe alimentare, alcoolism, tabagism, consum de droguri, surmenaj, igienă
precară, sărăcia, mediul carceral, migrații, războaie.
- Etapele fiziopatologice:
Pacient “bacilifer”

BK aerieni (prin tuse/strănut)

Plămân
- eliminare prin clearence muco-ciliar
- cantonare alveolară

1. Multiplicarea locală a BK => FOCAR


GOHN
TUBERCULOZA PRIMARĂ 2. Fagocitarea BK de către Mf alveolare
- 95% din cazuri- controlul 3. Transp. limfatic al Mf încărcate cu BK =>
LIMFANGITĂ DE LEGĂTURĂ
4. Cantonare în ggl. loco-regionali =>
ADENOPATIE SATELITĂ
4
Fagocitarea BK de către Mf alveolare (CPA)

Prelucrarea și exprimarea antigenelor (epitopilor)

Prezentarea epitopilor către LyT antigen speficife - CD4 (induc și ajută RI) și
- CD8 ( supresoare și citotoxice, recunosc ATG și
determină necroza de cazeificare)

Sensibilizarea LyT (Th0CD4- LyT naive)

Proliferare

Ly T secretoare LyTCD4 cu memorie imunitară și viață lungă

LIMFOKINE (fact. de inh, a migr. Mf, fact. act.al Mf, fac. chemotactici, IFNgamma)

Activarea Mf

Central- necroză
cazeoasă +
1-2cel.Langhans
GRANULOM TUBERCULOS Strat de celule epitelioide
= elementul specific care permite “ Brâu” de Ly
diagnosticul și identif. TB Periferic- fibroblaste

Evoluție
- FAVORABILĂ- izolarea BK -> distrugerea germenului -> fibrozare (cu depunere de calciu)
- NEFAVORABILĂ -> confluare -> extindere -> distrugere tisulară avansată
5
4. MANIFESTĂRI CLINICE
- TB determină în:
• Majoritatea cazurilor- forme pulmonare
• 10% din cazuri- pleurezie tuberculoasă
• 5% din cazuri- forme extrapulmonare

A. Tuberculoza primară
- Aspectul (macroscopic/radiologic) este tipi de “complex primar tuberculos (Ranke)”:
• Afect primar parenchimatos
• Limfangită de legatură
• Adenopatie hilo-mediastinală
- Simptomatologia- poate lipsi/ se poate exprima prin simptome generale/ locale de diferite grade
de intensitate
• Simptome generale- au debut si evoluție lentă și sunt reprezentate de: inapetență, scădere în
greutate (>10% în ultimele 3 luni), astenie, scăderea performanțelor școlare, stare subfebrilă
prelungită, transpirații
• Simptome locale- pot fi absente iar dacă există sunt reprezentate de: tuse uscată (>3 săp-
tămâni, rebelă la antitusive clasice), rar la sugar poate apărea sindromul de insuficiență repi-
ratorie (dispnee, tiraj, cornaj) și adenopatii voluminoase.
• Poate asocia manifestări mediate imunologic- eritem nodos, eritem polimorf, keratoconjunctiv-
ită flictenulară, nefrite, purpure hemoragice.
• General vorbind, simptomele sunt nespecifice, însă gruparea lor și mai ales trenanța obligă la
suspicionarea unei TB și declanșarea investigațiilor
- Ddx.- hepatita virală, RAA, afecțiuni cronice de focar, malnutriție, parazitoze intestinale,
hipertiroidismul, debutul unor afecțiuni hematologice/neoplazice.
- Vindecarea este spontană, cu excepția formelor care asociază complicații (mai frecvente la sugarii
din focare bacilifere) de tipul: perforația traheo-bronșică, atelectazie, pleurezie sero-fibrinoasă,
bronhopneumonie cazeoasă sau diseminări hematogene și TB miliară.

B. Diseminarea limfo-hematogenă
- Apare în perioada primară, dar se poate întâlni la orice vârstă
- Diseminările micronodulare pot fi- discrete/ masive; pulmonare/extrapulmonare, generalizate
- Forma generalizată- impregnare bacilară cu febră înaltă (septică), tuse seacă/mucopurulentă
rozată, insuficiență respiratorie, hepato-splenomegalie, ascită, iritație meningeală (40% din cazuri),
poliserozită (15% din cazuri). Sub tratament, nodulii fie se resorb fie se fibrozează (persistă).
Presupune realizarea unui ddx.- septicemia cu germeni nespecifici, carcinomatoza, co-
lagenozele imune în formele acute iar în formele cronice cu pneumoconiozele, sarcoidoza
sau fibrozele de expunere ( la subst. chimice, plămânul de fermier, radiații, droguri etc.).
6
- TB miliară cronică- se datorează unor diseminări hematogene discrete pulmonare/extrapul-
monare, localizate mai frecvent la nivelul: vârfurilor pulmonare, rinichiului, CSR, oaselor spon-
gioase, trompelor uterine, epididimului, prostatei, peritoneului, ganglionilor, etc..
Simptomatologia- foarte discretă/ lipsește
Evoluția- fibrozare cu persistența BK dormanți cu potențial de reactivare (astfel se explică
ftiziogeneza endogenă cu dezvoltarea TB secundare).

C. TUBERCULOZA SECUNDARĂ
- Apare pe un organism sensibilizat în prealabil de către infecția primară (la un interval variabil)- fie
imediat (la imunodeprimați/ în infecțiile masive), fie la 1-3 ani de la prima infecție, fie după mai
mulți ani (reactivare tardivă).
- Ftiziogeneza- endogenă (reactivarea unor focare primare de disemniare limfo-hematogenă)
- exogenă (expunere repetată la cantități mari de bacili)
- mixtă
- Forme anatomo-clinico-radiologice: nodulare, infiltrative, cavitare, tuberculomul (circum., încaps.),
TB endobronșică
- Tablou clinic:
• semne generale de impregnare bacilară, tuse (inițial seacă apoi mucopurulentă, posibil he-
moptizie), uneori dificultăți în echilibrarea unui DZ, amoneree nejustificată, anemie, cașexie.
• În formele avansate- semnele complicațiilor- dispnee prin IR, pleurezie sero-fibrinoasă/em-
piem, PTX, cașexie, fibroză pumonară extinsă, bronșiectazii, amiloidoză, hipofuncții glandu-
lare, CPC.
• NU asociază adenopatii satelite!
- Vindecarea- NU se produce spontan
- Evoluția- cronică cu pusee și remisiuni
- fiecare nou puseu este mai grav decât precedentul și este grevat de riscul complicațiilro și
chimiorezistenței germenilor.

5. EXPLORĂRI PARACLINICE cuprind: ex. bacteriologic, ex. HP, expl. imagistice, IDR2PPD, QFT-G

b) EX. BACTERIOLOGIC cuprinde- microscopie în col. Ziehl-Neelsen, însămânțarea pe medii de


cultură (Lowenstein- Jensen/ medii rapide lichide Bactec), antibiograma, tehnici de biologie mole-
culară (PCR)
- Principala metodă pentru diagnosticul TB
- Produsele recoltabile- spută, lichid de lavaj bronho-alveolar, lichid pleural, lichid pericardic, LCR,
lichid gastric (obținut prin tubaj gastric la copiii mici), puroi fistular, urina, triturat tisular bioptic, ma-
terii fecale, etc.
- Identificare speciilor- costisitoare, necesită culturi pe medii speciale, teste enzimatice și de serodi-
agnostic, cromatografie, PCR.
7
b) EX. HP
- Are în prim plan evidențierea granuloamelor tuberculoase
- Presupune realizarea de biopsii- endoscopice (fibrobronhoscopie, pleuroscopie, gastroscopie, rec-
to-colonoscopie, artroscopie, laparoscopie, cistoscopie) sau chirurgicale.

c) IMAGISTICA (Rx, CT, ecografie)


- Utilă în diagnosticul TB pulmonare cât și extrapulmonare
- Sensibilitate crescută dar specificitate redusă
- Rx conferă criterii solide în TB neconfirmată bacteriologic și este utilă în screeningul persoanelor
cu risc/ al contacțiilor

d) IDR2PPD
- Este un marker al infecției naturale/ al imunizării vaccinale.
- NU CERTIFICĂ BOALA!
- Util:
• În scop diagnostic la copiii simptomatici/ la pacienții din focare TB cu ocazia anchetei epidemio-
logice,
• La pacienții cu HIV,
• La copiii care intră în centrele de plasament/ cămine
• Pt. aprecierea eficienței vaccinării
- Interpretare:
“ O reacție TCT pozitivă (≥ 10 mm), la o persoană vaccinată BCG, care provine dintr-o țară cu
incidență înaltă, este considerată indicație de infecție TB “
• Reacție POZITIVĂ= r. inflamatorie/ indurație ≥ 10 mm ce apare la 72 h de la injectare sau:
Real- reacția pozitivă se definește în funcție de mărimea indurației corelată la gr. de risc
- La imunocompetenți (în țările în care se practică vaccinarea BCG la naștere):
- R<9 mm= alergie post-vaccinală/ infecție cu MNT (atipice)
- R între 10-17 mm (moderată) = infecție (naturală) cu M. tuberculosis/bovis
- R >18 mm (hiperergie) + flictene/ulcerații= NU semnifică infecție acută ci doar
probabilitatea unei infecții cu risc evolutiv
crescut.
• Reacție NEGATIVĂ (anergie)= lipsa de răspus la PPD, se întâlnește în mai multe situații:
- Organismul testat este neinfectat
- Oraganismul este infectat dar se află sub influența unor condiții anergizante (tratamente
de lungă durată cu cortizonice/chimioterapice, radioterapie, hemopatii maligne, sar-
coidoză, insuficiență renală și dializă cronică, DZ, intervenții chirurgicale recente, lăuzie,
vârste înaintate, cașexie, boli infecțioase anergizante, TB miliară, TB gravă (“anergie
pozitivă”).
8
e) QUANTIFERON TEST GOLD ȘI T-SPOT TB
- Teste de tip IGRA (Interferon Gamma Releasing Assay)
- Măsoară valoarea IFNgamma eliberat de Ly la persoane sensibilizate de prezența infecției
- Utile în diagnosticul infecției și auxiliare în TB boală, însă ex. Bacteriologic alături de RxTP sunt
necesare pentru a diferenția între TB boală și TB activă
- Avantaj față de IDR2PPD- nu dă reacții fals pozitive la cei infectați cu MNT sau vaccinați BCG re-
cent
- Dezavantaje:
• Rezultate fals negative in 20% din cazuri (la imunodeprimați)
• Scump
• Date limitate la copiii <17 ani, la contacții recenți/ pacienții cu imunodepresie majoră.
=> În absența bolii la persoanele cu test pozitiv și risc crescut se va realiza CHIMIOPROFI-
LAXIE iar în caz de:
- Test negativ dar contact recent cu sursă baciliferă- repetare test peste 8-10 săpt.
- Test negativ la pacienții < 5 ani/ imunocompromiși cu contact recent și la pacienții
aflați în fereastra de anergie- chimioprofilaxie + control pentru excludere

6. DIAGNOSTICUL TB

a) Criterii de diagnostic pentru TB primară


- Absolute: ex. Bacteriologic + ex. HP
- De mare probabilitate:
• Epidemiologic- contact cu o sursă baciliferă + FDR pentru scăderea imunității
• Clinic- sindromul de impregnare bacilară (astenie, transpirații-nocturne, scăderea
apetitului, scădere în greutate, paloare, subferbrilități, oboseală), tuse, dispnee, ane-
mie (pot lipsi).
• Radiologic- adenopatie hilo-mediastinală
- congestii perifocale, atelectazii prin compresii bronșice, perforații ganglio-
bronșice, posibile diseminări hematogene miliare (în formele complicate)
• IDR2PPD- frecvent pozitiv; negativ în perioada antealergică sau la pacienții imuno-
compromiși
• Ex. Bacteriologic- rar pozitiv
- se efectuează din: spută indusă, lavaj gastric matinal, aspirat
brohoalveolar bronhoscopic (în perforația ggl-bronșică, TB miliar
sau la pacienții HIV +)
• Proba terapeutică- pozitivă sub medicație antiTB
9
b) Criterii de diagnostic pentru TB secundară:
- Clinic- impregnarea bacilară accentuată, tuse trenantă, hemoptizie, simptomele
complicațiilor
- Radiologic se pot observa leziuni polimorfe, predominant în regiunile apicale și dorsale
bilateral, asimetric, neomogene sub formă de:
- opacități nodulare, infiltrative nesistematizate
- cavități în diferite stadii evolutive, cu remanieri fibroase, asociate cu sechele
primare și eventuale semne ale unor complicații (pleurezie, PTX, bronșiectazii,
diseminări bronhogene și hematogene, retracții)
Obs! Dinamica radiologică este LENTĂ (atât spontan cât și sub tratament), evoluția este staționară
sub antibioticele nespecifice și favorabilă sub antibioticele antiTB. Vindecarea sub tratament se real-
izează frecvent cu sechele fibroase.
c) Criterii de diagnostic pentru asocierea morbidă HIV/SIDA
- Pacienții HIV+ au un risc de 20-30x mai mare de îmbolnăvire TB decât cei HIV -
- TB accelerează evoluția naturală a infecției HIV => vor fi testate HIV toate cazurile de TB
pulmonară sau extrapulmonară iar toți pacienții HIV+ vor fi investigați bacteriologic pt. BK și
radiologic (pentru depistare precoce)

d) Crterii de diagnostic pentru TB extrapulmonară


- Este responsabilitatea specialistului de organ, dg fiind susținut în special de ex. HP si
bacteriologic
- În localizările multiple, dintre care cel puțin una pulmonară, primează diagnosticul de
TB pulmonară
- Cele mai frecvente localizări sunt: pleura, sistemul limfatic (limfadenita TB), sistemul osteo-
articular, sistemul uro-genital, pericardul, peritoneul, sistemul GI, laringele, ochiul, urechea,
CSR (asociază și boală Addison), pielea (TB cutanată), meningele (meningita TB cu/fără TB
miliară).

7. COMPLICAȚII
- Sunt numeroase în absența diagnosticului și tratamentului precoce
- Cele mai importante sunt:
• hemoptizia,
• PTX spontan,
• pleurezia sero-fibrinoasă, empiemul tuberculos,
• bronșiectaziile,
• supurațiile secundare cu floră nespecifică/fungi (aspergiloame intracavitare),
• tulburări endocrine (ICSR cronică, hipofuncție tiroidiană și gonadică),
• tulburările metabolice prin inflamație cronică și diseminări sistemice (tulburări hepatice, renale,
nervoase, anemie, cașexie, etc.),
• insuficiență respiratorie și CPC.
10
a) Hemoptizia= eliminarea de sânge pe nas/gură din căile respiratorii/ plămâni
- Apare atât în TB primară (prin perforații ganglio-bronsice, cazeificarea afectelor primare, pneu-
monie cazeoasă) cât și in TB secundară (infiltrativă și cavitară).
- Are debut brusc, fără prodrom și:
• Inițial- senzație de căldură retrosternală
• Ulterior- gâlâieli, tuse, evacuarea sângelui, însoțită de anxietate, dispnee, hTA, paloare (prin
anemie/ șoc hemoragic)
• Se repetă și se termină LENT cu spute hemoptoice cu sânge brun.
- Bolnavul este anxios, pletoric (posibil HTA asociată)/ palid
- Auscultatoric- raluri bronșice ronflante, subcrepitante și alveolare crepitante supra-adăugate leziu-
nilor preexistente.
- Tratamentul- se efectuează în condiții de urgență, cu internare in spital:
• Repaus psihic, fizic, vocal, poziție semișezândă, decubit lateral (pentru ușurarea expecto-
rației)
• Interzicerea alimentelor fierbinți => alimentație ușoară, semilichidă, rece (permisă la câteva
ore după episodul acut)
• Pungi cu gheață pe torace
• Tratament etiologic- antiTB, hipotensor, antibiotice nespecifice
• Antihemoragice- vitamina K, etamsilat, adrenostazin, vitamina C, calciu gluconic, cortizonice,
aport de factori de coagulare (sânge/plasmă proaspătă)
• Tratamentul bronhoscopic/chirurgical este rezervat hemoptiziilor mari.
• Permite- cauterizarea zonelor hemoragice, aspirarea secrețiilor stagnante (produc at-
electazii, suprainfecții), irigare cu soluții saline înghețate, administrare de hemostatice
(trombină, vasoconstrictoare- adrenalină, bureți de gelatină (Gelfoam) sau fibrină),
laser coagulare, electrocauterizare, tamponament cu pense, compresie cu tub metalic
rigid/ sondă cu balonaș, inserția de tub endotraheal cu dublu lumen.
b) Pneuomotoraxul
- Se datorează perforării intrapleurale fie a unui focar cazeos subpleural fie a unei caverne superfi-
ciale
- Poate fi: închis/deschis/ cu supapă
- Clinic- junghi toracic, tuse seacă, dispnee, hipersonoritate pulmonară, absența MV
- Radiologic- hipertransparență (între peretele toracic și pleura viscerală) fără desen vascular.
- leziuni caracteristice pentru TB
- Tratament:
• PTX mic/parțial/ închis- medical, conservativ- etiologic, repaus, antitusive
• PTX mare/cu empiem/cu leziuni pulmonare sechelare- tratament chirugical ce prespune:
- Pleurotomie minimă cu drenaj aspirativ continuu
- Toracotomie cu fistulecotmie/decorticare și drenaj sau rezecție pulmonară în caz de
leziuni extinse.
11
c) Pleurezia TB
- Poate fi sero-fibrinoasă/ empiem
- De regulă este UNILATERALĂ
- Debutul - inisdios- impregnare bacilară și tuse
- acut- sindrom pleural tipic (junghi toracic, tuse seacă, febră); dispneea apare ulterior
- Clinic- matitate/ submatitate bazală delimitată superior de o linie oblică de jos în sus spre exterior
- frecătură pleurală și diminuarea până la abolire a MV, uneori suflu pleuretic
- Radiologic- opacitate omogenă în sinusul costo-diafragmatic, cu contur supero-intern concav
- opacitate intensă ce cuprinde tot hemitoracele cu deplasarea mediastinului de partea
opusă (în colecțiile masive)
- în formele închistate/ în caz de empiem se recomandă efectuarea unui CT
- Diagnostic pozitiv:
• Criterii de certitudine:
- Prezența de BK la microscopie/cultură/ PCR în spută, lichid pleural sau în piesa de
biopsie pleurală (percutană, prin toracoscopie/toracotomie)
- Examen HP ce evidențează granuloame TB specifice
• Criterii de probabilitate:
- Vârsta tânără <40 de ani; AP de TB pulmonară/ contaminare recentă
- Context clinico-radiologic de TB activă
- IDR2PPD pozitiv/ care devine pozitiv după tratament
- Exudat pleural- clar, bogat în Ly (>75%), sărac în celule mezoteliale (<2,5%),
glicopleurie< 80 mg%, ADA (adenozin dezaminaza) >70 U/L, IFNgamma >2 U/ml,
lizozim pleural/lizozim plasmatic >2

8. TUBERCULOZA EXTRARESPIRATORIE

c) TB ganglionară
- afectează de regulă un singur grup ganglionar (laterocervical, axilar, inghinal, profund) UNILAT-
ERAL
- Inițial- ggl sunt moi-> periadenită-> aspect pseudotumoral-> colicvează-> fistulizare la piele-> exte-
riorizare de cazeum (prin orificiile fistulare)-> inchidere spontană în timp-> cicatrici retractile care
determină “gât scrofulos”
Obs! Ganglionii se pot afla în diferite stadii evolutive (unii sunt moi, alții fistulizează, alții fermi cicat-
ciali)
- IDR2PPD- pozitiv
- Examenul bacteriologic din puroiul cazeos- pozitiv în 50% din cazuri pt. M.bovis
- Examenul HP (pe piesa de biopsie excizională)- granuloame TB și permite realizarea ddx
(mononucleoză, adenite nespecifice, bruceloză, actinomicoză, limfoame, leucemii, metastaze tu-
morale, sarcoidoză- granuloame epitelioide necazeoase, tumori benigne/maligne salivare.
- Tratament- MIXT- chirurgical + regimuri standar de antibiotice antiTB
12

b) Afectarea SNC
- Se produce prin diseminarea hematogenă a BK în:
• Plexurile coroide
• Substanța subcorticală- determină meningită/encefalită
• MS- determină mielită
• Rar în plin parenchim cerebral- tuberculom cerebral
- Clinic- debut LENT, insidios cu impregnare bacilară, posibile semne de HIC (cefalee, vărsături,
convulsii, tulburări de conștiență, comă) și semne neurologice (durere, fotofobie, contractură,
semne de focar).
- LCR - clar, ușor xantocrom, cu văl fibrinos
- ex. Bacteriologic- rar pozitiv (10-20% microscopic, 50-80% cultura, PCR- dg. rapid)
- va fi efectuat și pentru flora nespecifică
- la pacienții HIV + se va efectua și testare micologică alături de teste
pentru toxoplasma și criptoccocus
- citologia relevă Ly numeroase (>75)
- examenul biochimic- P>200-300 mg%, Glc< 60mg%, pH scăzut, reacția
la triptofan intens pozitivă, QFT-G pozitiv.
- Se impune căutarea BK în spută iar examenul se completează de o RxTP (prezintă leziuni de TB,
mai ales în forma miliară în >50% din cazuri)
- Ex. Ofalmologic (prin oftalmoscopie) evidențiază tuberculi coroidieni cu edem papilar
- CT-ul poate evidenția semne de edem cerebral/ tuberculoame.

c) TB oste-oarticulară
- Frecvent, se manifestă prin forme mixte (atât osoase cât și articulare- osteo-articulare), la nivelul
articulațiilor mari suprasolicitate/ supuse traumatismelor minore (sacro-iliace, coxo-femurale, ge-
nunchi, gleznă, coloană vertebrală- “Morbul lui Pott”
- Simptomatologia- durere maximă în punct fix, exacerbată de presiune și mișcare, predominant
nocturnă, cedează la repaus și imobilizare, iradiază la nivelul nervilor.
- Obiectiv- semne celsiene (tumefiere- edem articular si periatricular, tegumente palide, insufciență
funcțională) și poziții antalgice vicioase, hipotrofie musculară.
Obs! În formele severe, avansate local- fistule/abcese osifluente prin care se scurge cazeum gălbui
(BK+)
- Imagistic:
• Rx/CT- osteoporoză locală, distrugerea compactei osoase, zone de necroză cu cavități bine
delimitate și sechestre în interior, îngustarea spațiului articular, distrugerea cartilajului articu-
lar, lichid articular în exces, subluxații, deplasări, fracturi, îngroșări ale capsulei, tumefierea
părților moi, tardiv- abcese para-articulare.
• IRM- util în formele incipente și în cele profunde (când accesul la produsele patologice este
dificil)
13
- Examenul bacteriologic- BK poate fi pozitiv în abcesul fistulizat/ în lichidul de puncție articulară
(PCR este util în identificarea acestuia)
- Ex. HP- biopsia din sinovială/din sechestrele osoase- granuloame TB
- Permite ddx cu osteomielita și osteoartrita, RAA/RACr., traumatismele osteo-articulare,
tumorile maligne, chisturile osoase, malformațiile congenitale, lues.
- Tratament- medicamentos= antibiotice antiTB în regimuri standard
- chirurgical în abcesele reci osifiante, fracturi patologice cu compresiuni, corecția unor
anchiloze/ deformări.

d) TB uro-genitală
- Clinic- polakiurie (mai ales nocturnă), leucociturie și hematurie microscopică, piurie cu urini tulburi,
durere pre și post-micțională, tenesme vezicale.
- La bărbați (forma genitală)- orhiepididimită
- La femei (forma genitală) - anexite +/- piosalpinx, abcese ovariene, sechele tubare/uterine cu
sterilitate, sarcini extrauterine/ avorturi habituale.
- Ecografia și urografia IV:
- Se completează cu ecografie scrotală (la bărbat) sau intravaginală (la femei)
- Relevă rinichi mai mic, cu contur neregulat, uneori calcifieri, și leziuni pielo-caliciale de
tipul:
• Ulcearții papilare, balonizări/amputații/alungiri papilare, stricturi fibroase, caverne
parenchimatoase
• Bazinet cu ulcerații/ stricturi ale joncțiunii pielo-caliceale cu hidronefroză și dilatare
- În fazele avansate- retracții mutilante ale rinichiului (“rinichi mic mastic” mut urografic),
ureter dilatat, alungit, sinuos, hipertrofiat (datorită stenozelor subadiacente), reflux VU,
VU mică și scleroasă; prostata poate prezenta cavități.
- Cistoscopia- permite recoltarea de biopsii pt ex. HP și diferențierea de tumori
- Examenul bacteriologic- de urină (repetat) poate evidenția BK (se recomandă PCR)
- urocultura pentru flora nespecifică este negativă
- Tratament - medicamentos= regimuri standard de antiTB
- chirurgical în formele complicate (cu rinichi/ testicul complet distruse).

e) TB digestivă
- Localizată predominant în regiunea ileo-cecală, poate afecta însă orice nivel al tubului digestiv
- Examenul clinic evidențiază:
- dureri abdominale vagi (postprandial) sau dureri vii (în cazul ocluziei intestinale prin bride/
stenoze)
- tulburări de tranzit (costipație +/- diaree)
- palparea unor mase abdominale
- posibilă ascită cu hepatomegalie
- degete hipocratice
14
- cașexie
- adenopatie mezenterică
- scaune patologice cu mucus, material cazeos și sânge,
- fistule peritoneale
- Cultura pentru BK este pozitivă din - mucoasa digestivă, materiile fecale și ggl mezenterici
- Investigația de elecție= RECTO-COLONOSCOPIA cu ex. HP prin biopsie- evidențierea de granu-
loame specifice (în submucoasă, cu tendință la confluare).
- Ddx- boală Chron (granuloame mici, la nivelul mucoasei, fără necroză cazeoasă, fără tendință la
confluare), tumorile intestinale, RUH, polipoza intestinală, sarcoidoză digestivă.

f) TB peritoneală
- Poate îmbrăca două forme:
• Adezivă fibroplastică- cu constipație, abdomen escavat, dureros, cu “coardă mezenterică” și
complicații ocluzive frecvente
• Ascitică- balonare, matitate cu concavitatea superioară ce ulterior se închistează
- Ecografia si CT abdominal- ascita și îngroșările peritoneale
- Lichidul peritoneal- exudat clar, fibrinos, uneori hemoragic/chiliform, bogat în Ly, cu BK pozitiv (mai
ales în cultură)
- Laparoscopia/ laparotomia- noduli miliari pe epiplon cu examen HP pozitiv (granuloame TB)
- Tratament- medical= antibiotice și droguri antiTB
- chirurgical pentru formele cu ocluzie și formele tumorale.

9. TRATAMENTUL TB
a) Scop: - vindecarea pacienților
- reducerea riscului de recidive
- prevenirea deceselor
- prevenirea instalării chimiorezistenței
- prevenirea complicațiilor
- limitarea răspândirii infecției
b) Principii de tratament:
- Administrarea antibioticelor se va face după stabilirea diagnosticului și după înregistrarea
pacientului în evidența activă;
- Tratamentul se face în regimuri standardizate (cu cel puțin 4 antibiotice la cazurile noi și 5 la
recidivă);
- Terapie este etapizată (regimuri bifazice):
• Fază de atac- zilnică, regimuri 7/7 (intensivă cu 4-5 medicamente)
• Fază de continuare- regim intermitent 3/7 (cu 2-3 medicamente)
- Tratamentul se adiministrează regulat pe toată perioada de 6-8-12 luni (în funcție de forma
de boală) fără omisiuni de prize ;
15
- Terapia se individualizează numai în condiții de chimiorezistență, MNT, reacții adverse ma-
jore, boli asociate și interacțiuni medicamentoase, la gravide;
- Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice pentru toți pacienții;
- Tratament sub directă observație pe toată durata tratamentului;
- Doză unică matinală și calculată pe kg/corp;
- Reevaluare periodică a funcției hepatice, renale și audiogramă.

c) Clasficarea medicamentelor antituberculoase:

1. Antituberculoase de primă linie (esențiale)


- Au acțiune bactericidă, capacitate de sterilizare, capacitate de a preveni instalarea chimiorezis-
tenței
- Repr.: izoniazidă(H), rifampicină (R), pirazinamidă (Z), etambutol (E), streptomicină (Sm)
Medicament Formă de Mod de acțiune Cale de
prezentare administrare

Izoniazidă Tb de 100 și 300 mg BACTERICID oral/im


Sol. Apoasă 100 mg/
ml
Rifampicină cps. 150/300 mg BACTERICID Oral
Etambutol tb. 400 mg, cps. 250 BACTERIOSTATIC Oral
mg
Streptomicină sol. Apoasă fiole 1 g BACTERICID im, iv
Pirazinamidă tb. 500 mg BACTERICID ORAL

2. Antituberculoase de linia a doua (de rezervă)


- Sunt recomandate doar în MDRTB și XDRTB
Medicament Reprezentanți

Grupul 1 (medicamente orale de linia 1) pirazinamidă, etambutol, rifabutin


Grupul 2 (injectabile) kanamicină, amikacină, capreomicină,
viomicină, streptomicină
Grupul 3 (fluoroquinolone) levofloxacină, moxifloxacină, ofloxacină
Grupul 4 (bacteriostatice orale de linia a Acid para-amino-salicilic (PAS),
doua) cicloserină, terizidon, etionamidă,
protionamidă
16

Medicament Reprezentanți

Grupul 5 (neomologate, cu rol încă clofazimină, linezolid, amoxicilină+acid


neclar în MDRTB) clavulanic, thioacetazonă,
imipenem+cilastatin, doze mari de
izoniazidă, claritromicină

d) Regimuri de tratament
Regim de Formă de TB Asociere de medicamente
tratament

Faza de atac 7/7 Faza de continuare


3/7
I - Pulmonară, caz - 2 HRZE sau 2 - 4 HR
nou HRZS - La cazurile severe,
- Extrapulmonară, - La cazurile cu faze de continuare se
caz nou frotiu pozitiv la T2- prelungește la 8-12
3HRZE(S) luni
II - Pulmonară cu M+ - 2 HRZSE+ 1 - 5 HRE
la prim HRZE - La cazurile
retratament - Sunt necesare severe, faza de
- Recidive la cazuri antibiograme continuare se
la care nu s-a fiabile prelungește la 12
confirmat preterapeutice si luni
chimiorezistența la cazurile încă
- Recidive la care pozitive la T3
s-a confirmat
chimiorezistența
- Eșec al
tratamentului
inițial
- Tratament dupa
abandon
Individualizat - Cazuri de TB - Pentru această categorie sunt
MDR/XDR recomandate regimuri individualizate
- Reacții adverse (se vor derula prin centrele de
severe la chimiorezistență naționale și DPF
medicamente de teritoriale după ABG fiabile)
linia I - Tratamentele vor fi prelungite după caz
- Mono/ la 18-24 de luni
polirezistență
- Micobacterioze
atipice
17

e) Tratamentul TB în situații speciale

1. Meningita TB
- tratamentul se prelungește la 9-12 luni, etambutolul se înlocuiește cu streptomicină
- Se asociază corticoterapie 1mg/kgc/zi pentru diminuarea inflamației exudative și a proliferărilor
fibroase ce pot duce la sechele neurologice
2. În pericardita TB- se asociază corticoterapie 0,5 mg/kgc/zi primele 2 luni apoi se descrește doza
3. TB osteo-articulară - tratamentul se prelungește la 9-12 luni și se asociază tratamentul ortopedic/
chirurgical
4. TB ganglionară- tratamentul se prelungește 9-12 luni, după caz se asociază și tratament chirurg.
5. TB și bolile hepatice
- Terapia standard include regimul HRSE- izoniazidă, streptomicină, rifampicină și etambutol
- Izoniazida (H), rifampicina (R) și pirazinamida (Z)- hepatotoxice (mai ales la pacienții cu afecțiuni
preexistente sau alcoolism cronic)
- Dacă în timpul tratamentului apare citoliză hepatică ( TGO,TGP ≥ 5x la pacient asimptomatic sau
≥3x la pacientul simptomatic) se întrerupe tratamentul antiTB până la normalizarea transami-
nazelor
- Tratamentul se prelungește 9-12 luni.

6. TB asociată cu sarcina - prespune excluderea streptomicinei (este ototoxică pentru făt). Trata-
mentul se poate administra și pe parcursul alăptării.

7. TB asociată cu infecția HIV- dacă se utilizează antiretrovirale noi (inhibitori de proteaze, inhibitorii
revers-transcriptazei non-nucleozidice) care nu prezintă interacțiuni potențiale cu Rf tratamentele se
adiminstrează concomitent 12 luni iar daca există interacțiuni se amână tratamentul antiviral.

8. Micobacteriozele- se tratează individualizat pe baza ABG, 6-12 luni după negativarea culturilor.

9. Cazuri de MDRTB:
- se internează în centrele de tratament al TB chimiorezistente (București și Bisericani) sau în
unitățile autorizate să efectueze tratamente cu medicamente de linia a II-a.
- În faza de atac (primele 8 luni) - 4 medicamente la care germenii sunt sensibili sau minim 3 care
nu au fost administrate bolnavului încă. Schema de tratament va cuprinde medicamente din grupul
1-5 în ordine ierarhică bazată pe eficiență (Z+FQ+ 1 medicament injectabil de linia a II-a + Eto/Pto
+Cs/PAS)
- În faza de continuare se administrează oral 4 medicamente la care sensibilitatea este păstrată
- Durata tratamentului - 18 luni de la conversia în cultură, cu măsuri adjuvante de tratament chirur-
gical, suport social și psihologic.
18

f) Depistarea pasivă a TB (prin simptome)


- Pacienții care se prezintă din proprie inițiativă la medic și care prezintă: tuse seacă/ slab produc-
tivă, subfebrilitate, astenie fizică, inapetență, paloare, transpirații nocturne, insomnie, nervozitate,
scădere ponderală (toate cu o vechime de 2-3 săptămâni) = suspecți TB și trebuiesc îndrumați
către DPF teritoriale, unde vor fi investigați pentru precizarea diagnosticului.
- Pacientul cu TB confirmată bacteriologic/ histopatologic sau bolnavul neconfirmat, dar la care
medicul pneumolog decide începerea tratamentului antiTB (pe baza argumentelor clinice, epi-
demiologice, imagistice, bioumorale) = cazul de TB
- Declararea TB este obligatorie către DPF teritorial căruia îi este arondat pacientul

g) Depistare intensivă a TB
- Constă în:
• Identificarea suspecților prin control clinic repetat, urmată de evaluarea acestora prin examen
bacteriologic al sputei pentru BK și examen radiologic
• Este responsabilitatea serviilor de asistență medicală primară, a medicilor școlari, a medicilor
care asigură supravegherea stării de sănătate a angajațiilor, a medicilor specialiști care au în
îngrijire grupul de risc pentru TB, rețeaua de asistenți comunitari, mediatori sanitari, etc.
- Se adresează următoarelor grupuri vulnerabile:
• Contacții bolnavilor de TB;
• Pauperii extremi, persoanele fără adăpost, asistații sociali, etilicii cronici, utilizatorii de droguri;
• Infecții HIV/SIDA;
• Populația din penitenciare/ instituții corecționale;
• Persoanele spitalizate în unitățile de psihiatrie;
• Cazurile de neoplasm, DZ, hepatită cronică sau ciroză cu virus B/C în tratamente specifice, pa-
cienții dializați;
• Persoane care urmează tratamente imunosupresive;
• Transplantații de organe și colagenoze tratate cu imunodepresoare (anti- TNF alfa);
• Personalul care lucrează în unitățile sanitare, muncitorii expuși noxelor coniotice și de pe
șantierele de construcții, cei cazați în dormitoare comune;
• Navetiștii;
• Persoanele din cămine bătrâni, din căminele spital.